植骨技術課件

植骨技術福建中醫(yī)藥大學骨傷學院林慶賓《骨科學總論》第五章植骨：將骨移植到患處，填充缺損，加強固定，促進愈合的手術。供體：提供骨組織的個體受體：接受骨組織的個體活體移植：植入物始終保持活力結構性移植：植入物提供組織框架。一般為結構性移植第一節(jié)概述基本概念發(fā)展歷史1688年荷蘭醫(yī)生Job實施了第1例骨移植術，用犬顱骨修復人的顱骨，不成功1820年Philip進行了第1例自體骨移植1878年Macewen實施第1例同種骨移植1919年Albee報道了1600例骨移植成功宋·《夷堅志》記載了邢氏同種異體骨移植頜骨成功病例植骨的適應癥1、骨折不愈合。2、骨缺損：外傷性、良性骨腫瘤，先天性骨不連。3、關節(jié)融合：如脊柱關節(jié)融合術。4、骨阻擋：髖關節(jié)脫位髖臼加蓋移植骨的愈合過程：爬行替代遺留基質成骨細胞移植骨細胞壞死--------→骨塊周圍血腫機化--------→蔓延成骨細胞骨樣組織--------→占據(jù)--------→血腫、骨塊表面及全破骨細胞持續(xù)部鈣化骨化--------→至吞噬骨塊形成新骨?！羌毎窃毎撬枨弧峭饽ぁ乒羌毎晒羌毎ㄈ┕钦T導：骨形態(tài)發(fā)生蛋白（BMP）等

1934年Levander骨的乙醇提取液肌肉內(nèi)注射，產(chǎn)生肌肉內(nèi)異位骨化現(xiàn)象，首次提出骨誘導1965年Urist將經(jīng)鹽酸處理過的脫礦骨埋入肌肉內(nèi)，三周以后發(fā)現(xiàn)植入部位有大量軟骨及骨組織形成可誘導成骨前體細胞（間充質干細胞）骨原細胞成骨細胞骨細胞誘導骨誘導條件：①有誘導物，BMP等②植骨床環(huán)境良好③組織中尋在具有成骨潛能的活性細胞，如未分化的間充質細胞，多位于小血管尤其是毛細血管周圍理想的骨移植物最好同時具備：骨生成細胞、骨傳導基質和骨誘導因子。

影響植骨術效果的因素（一）受體床情況：血液循環(huán)、軟組織情況、成骨細胞活力（二）堿性成纖維細胞因子：早期出現(xiàn)的細胞因子，bFGF可促進軟骨和骨的生成（三）炎癥反應：血小板衍生生長因子PDGF、轉化生長因子TGF、白介素-1，研究的熱點（四）載荷影響：Wolff定律（五）全身情況Wolff定律骨骼的功能是承受活動期間骨組織的機械應變。骨骼具有適應這些功能需要的能力，這一現(xiàn)象在一個世紀前就被認識到，現(xiàn)在稱之為Wolff定律（伍爾夫定律）。wolff定律指出：骨骼的生長會受到力學刺激影響而改變其結構。用之則強，廢用則弱。

1638年伽利略首先發(fā)現(xiàn)負重與骨形態(tài)的關系。1834年Bell指出骨可以使用盡可能少的材料來承擔載荷。1838年Ward報告增加壓縮載荷可以增加骨的形成。1867年瑞士HermanVonMeyer教授報告骨的內(nèi)部結構與外部形態(tài)與所承受載荷的大小及方向有直接關系。1892年德國醫(yī)學博士Wolff提出了關于骨變化的定律，即Wolff定律提示：適當?shù)募儔簯梢源龠M骨愈合移植骨的來源（1）自體骨：取髂骨或腓骨。（2）同種異體骨：外科手術或創(chuàng)傷死者的骨骼。（3）異種骨：小牛骨去掉有機成分后使用自體骨：來源有限，無排斥反應。同種異體骨：來源較多，有排斥反應。異種骨：來源廣，排斥反應大。移植骨的結構取材優(yōu)點缺點皮質骨強度高；植骨塊具有支撐作用。爬行替代緩慢。松質骨生長速度快支撐作用差第二節(jié)植骨技術與適應癥一、上蓋植骨法適應癥：任何長管狀骨骨不連。達到植骨和固定的雙重目的。

（1）單片上蓋骨移植（2）雙重上蓋骨移植（3）帶松質骨上蓋骨移植二、滑動植骨法a、適應癥：骨缺損。b、要點：①切長方形骨塊：較長的骨折斷端切取2/3，從短端切取1/3②旋轉180度：遠近端互換位置。③固定。三、嵌入植骨術a、適應癥：小于2.5cm的骨缺損。b、要點：①在缺損處嵌入松質骨②固定。四、腓骨段植骨術a、適應癥：大段移植修復尺骨缺損，就近修復脛骨缺損b、缺點：造成新的缺損五、帶血運的骨移植術a、適應癥：骨缺血性壞死、一般植骨術難以奏效時。b、要點：吻合血管，保存血運六、充填植骨術利用松質骨充填空腔，如腫瘤切除后的空腔七、表面植骨術將松質骨條或顆粒移植于骨表面。主要用于骨折延遲愈合或椎體融合第三節(jié)自體植骨一、特點優(yōu)點：自體植骨是骨移植的金標準。效果可靠，無免疫排斥反應。無傳染其它疾病的可能，保留生長因子和骨生成細胞，骨誘導和骨生成作用好。缺點：增加患者的創(chuàng)傷、延長手術時間，特別是取骨量有限。二、自體植骨的采取法

（一）皮質骨：脛骨前內(nèi)側、腓骨中段、十二肋骨。（二）松質骨：髂骨、股骨大粗隆。腓骨植骨塊的切取運用：肱骨或脛骨缺損，骨端的關節(jié)再造。帶血管蒂腓骨術前準備：一般準備專用器械：線鋸、骨鉆、骨鋸麻醉：硬外麻體位：側臥位手術步驟1、切口與顯露（1）入路：腓骨頭上方10cm的股二頭肌腱后緣，沿腓骨后緣至小腿中下1/3交界處。（2）顯露：腓總神經(jīng)比目魚肌前緣與腓骨長短肌間（3）注意保護腓總神經(jīng)、脛前動脈2、截骨剝離骨膜后截骨骨刀截骨、線鋸截骨、擺鋸截骨3、創(chuàng)口處理與縫合注意事項1、防止損傷腓總神經(jīng)2、保留腓骨遠端1/4，以免影響踝關節(jié)穩(wěn)定性3、不要切斷腓骨肌肉4、近端切除后要將股二頭肌腱和腓側副韌帶及鄰近軟組織縫合5、小心保護脛前動脈脛骨植骨塊的切取例如：脛骨取骨術如下（1）切開，剝離骨膜，顯露脛骨（2）電鋸取骨。（3）在原位上鉆好螺孔后取用（4）骨刀取骨注意事項1、保留脛骨的前緣及內(nèi)側緣，盡量不影響脛骨的強度2、兒童的骨膜要單獨縫合髂骨取骨術1、切口與顯露（1）入路：沿髂骨嵴切開皮膚（2）顯露髂骨：切開骨膜，在髂骨內(nèi)外骨膜下剝離。（3）取骨：薄層骨片、全厚層骨塊、一側骨皮質骨片、松質骨、髓芯：（4）創(chuàng)口處理及縫合髂骨翼松質骨采取法：1、切口與暴露：剝離骨膜，顯示髂骨。2、切取骨片：電動擺鋸切取髂骨取出骨塊：注意事項1、注意修復剝離組織，防治腹疝2、注意保護局部神經(jīng)及血管3、慎用明膠海綿及骨臘止血4、合理運用骨刀及電鋸第四節(jié)同種異體骨移植一、概述因免疫排斥反應使用受到限制，20世紀60年代，Herdon發(fā)明冷凍處理法后取得進展二、采集（一）活體采集外科手術中的廢棄骨，如髖關節(jié)成形術取下的股骨頭、胸部手術取下的肋骨。

死亡供體一般要求在6-12h內(nèi)取骨（二）禁忌采集骨腫瘤全身或骨骼系統(tǒng)感染肝炎性病和HIV陽性吸毒者系統(tǒng)結締組織病變代謝性骨病長期應用激素三、骨組織處理（一）冷凍法（二）凍干法（三）煮沸和高壓消毒法（四）化學藥物法（五）放射線照射法四、轉歸I型：愈合過程與自體骨移植相似，16周后骨連接，約20%II型：愈合緩慢，約60%III型：移植骨被吸收，約20%五、臨床中要注意的問題（1）放置引流，放置皮下積液和污染（2）常規(guī)應用抗生素2周（3）適當固定六、同種異體骨的免疫性冷凍法和凍干法處理的異體骨免疫原性較小。進行組織相容性配型能減少免疫排斥七、骨庫主要保存冷凍骨和凍干骨第五節(jié)骨形態(tài)發(fā)生蛋白與人工骨一、骨形態(tài)發(fā)生蛋白(BMP)作用：誘導間充質細胞、骨髓細胞成骨分化。小牛皮質骨提取BMP二、骨移植替代物①具有良好的組織相容性②降解速與骨再生速度相適宜③空隙和三維結構④可塑性⑤有一定強度（一）生物陶瓷（二）生物材料：膠原、纖維蛋白等（三）高分子材料：多聚乳酸等，降解物為乳酸，無毒（四）復合材料三、復合與重組骨形態(tài)發(fā)生蛋白生物材料將BMP與載體復合、重組，形成復合植骨材料四、鉭金屬第六節(jié)軟骨移植骨性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎、大骨節(jié)病等疾病的主要病理改變?yōu)殛P節(jié)軟骨損傷軟骨修復能力差，主要采取保守治療，口服氨基葡萄糖，物理治療。后期采取關節(jié)置換。從生理學的角度上看，關節(jié)軟骨實際上是一種孤立的組織，沒有單獨的血液和淋巴供應。它主要依賴軟骨下骨組織提供軟骨下部近1/3的血供，其余依賴滑膜周圍毛細血管的滲入。成年以后骨骺閉合，軟骨營養(yǎng)主要依賴關節(jié)液。軟骨移植：將完整的正常關節(jié)軟骨植入軟骨缺損區(qū)。一、自體軟骨移植髕骨、股骨后髁二、異體軟骨移植三、同種胎兒軟骨移植免疫原性低，修復能力強四、異種軟骨移植豬肩胛骨典型病例患者，男，38；因車禍致左脛骨開放性骨折，于當?shù)蒯t(yī)院行清創(chuàng)，鋼板螺釘內(nèi)固定術，術后因軟組織缺損、骨外露合并感染而兩次行清創(chuàng)術；取出內(nèi)固定物以雙臂單邊單平面AO管形外固定架固定；典型病例

三個月后行一期開放植骨術，清創(chuàng)術后小腿中段前方呈“干河床樣”軟組織和骨缺損于脛骨骨缺損部植入大量自體髂骨骨條典型病例

術后6天X線片示脛骨中段6.5cm骨缺損已被松質骨填充典型病例術后6個月,X線片示脛骨中段植骨區(qū)成骨良好，骨折愈合；去除外固定架；術后16個月感染無復發(fā)；研究熱點——間充質干細胞間充質干細胞(MSCs)是屬于中胚層的一類多能干細胞，主要存在于結締組織和器官間質中，以骨髓組織中含量最為豐富，由于骨髓