最新版重癥肌無力管理國(guó)際共識(shí)指引：2020更新

最新版《重癥肌無力管理國(guó)際共識(shí)指南:2020更新》2020年11月3日，神經(jīng)病學(xué)雜志Neurology在線發(fā)表了《重癥肌無力管理國(guó)際共識(shí)指南：2020更新》［1］，這是繼2016年發(fā)表首個(gè)重癥肌無力管理國(guó)際共識(shí)指南后第一次更新。讓我們一起搶先看一下2020版共識(shí)指南的重點(diǎn)內(nèi)容。此次共識(shí)指南依舊由美國(guó)重癥肌無力基金會(huì)(theMyastheniaGravisFoundationofAmerica,MGFA)任命的工作組專家來制定，與2016年指南制定時(shí)不同，此次工作組增加了一名來自南美的新成員。新共識(shí)指南更新的推薦主題根據(jù)2013年以來發(fā)表的重癥肌無力(myastheniagravis,MG)治療研究篩選出來。工作組專家對(duì)各個(gè)主題進(jìn)行了3輪匿名電子郵件投票，每項(xiàng)推薦內(nèi)容均進(jìn)行打分，滿分9分。其中，1-3分：不適當(dāng)；4-6分：不確定；7-9分：適當(dāng)。因此這版指南中我們可以看到每項(xiàng)推薦內(nèi)容后面均附有專家打分的中位數(shù)和范圍。本次指南更新的6個(gè)主題如下：胸腺切除眼肌型重癥肌無力利妥昔單抗甲氨蝶呤伊庫麗單抗免疫檢查點(diǎn)抑制劑（由于證據(jù)質(zhì)量低，體育鍛煉這一主題被排除了）我們將以問答的形式介紹各個(gè)主題的新增推薦意見，以便大家理解這些推薦意見背后的臨床問題有更多認(rèn)識(shí)和思考。Q1記躺腺瘤乙酰膽堿受體（AChR-Ab）陽性的全身型MG患者有必要切除胸腺嗎？應(yīng)該該選擇哪種胸腺切除方式？AChR-Ab陰性或者其他抗體陽性的MGW呢？指南對(duì)“胸腺切除”的推薦1a.年齡18-50歲的非胸腺瘤AChR-Ab陽性的全身型MG患者，應(yīng)當(dāng)在疾病早期考慮進(jìn)行胸腺切除來改善臨床結(jié)局，進(jìn)而使免疫治療需求和疾病惡化導(dǎo)致的住院需求最小化。（中位評(píng)分：9,范圍：2-9）1b.AChR-Ab陽性的全身型MG患者如果最開始的足量免疫抑制治療無反應(yīng)或者發(fā)生難以耐受的治療副反應(yīng)，強(qiáng)烈考慮胸腺切除術(shù)。（中位評(píng)分：9,范圍：5-9）.MG患者進(jìn)行胸腺切除是擇期的，并且應(yīng)當(dāng)在患者穩(wěn)定、安全的時(shí)候進(jìn)行，因?yàn)樾g(shù)后的疼痛和機(jī)械因素可能限制呼吸功能。 （中位評(píng)分：9，范圍：9）下列推薦與2016年指南相同.內(nèi)鏡和機(jī)器人進(jìn)行行胸腺切除術(shù)的實(shí)施逐漸增多，在有經(jīng)驗(yàn)的中心有良好的安全性追蹤隨訪記錄。RCT研究數(shù)據(jù)目前不可獲得?；诓煌芯恐g的比較，侵襲性減少的胸腺切除方式可能與侵襲性的方式產(chǎn)生的效果類似。（中位評(píng)分：9,范圍：4-9）.如果AChR-Ab陰性的全身型MG患者對(duì)免疫抑制（immunosuppressive,IS）治療無充分反應(yīng)，或者為了避免/最小化IS治療不可耐受的副反應(yīng)，可以考慮進(jìn)行胸腺切除。目前的證據(jù)尚不支持MuSK抗體、LRP4抗體或聚集蛋白（agrin）抗體陽性作為MG患者進(jìn)行胸腺切除的指征。（中位評(píng)分:9,患者進(jìn)行胸腺切除的指征。（中位評(píng)分:9,范圍：6-9）Q2:眼肌型MG患者推薦用藥的次序是什么？皮質(zhì)類固醇的劑量議使用多少？是否也應(yīng)考慮的胸腺切除？指南對(duì)“眼肌型MG”的推薦.眼肌型MG患者如果眼肌麻痹或眼瞼下垂對(duì)膽堿酯酶抑制劑無反應(yīng)，癥狀影響功能或者對(duì)患者來說十分不便，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行IS治療。（中位評(píng)分：9,范圍：7-9）.皮質(zhì)類固醇應(yīng)當(dāng)作為眼肌型MG患者初始的IS制劑。當(dāng)單獨(dú)使用皮質(zhì)類固醇無效、有禁忌或者不能耐受時(shí)，可能需要考慮非類固醇IS制劑。（中位評(píng)分：9,范圍：6-9）.來自一項(xiàng)小型RCT研究的數(shù)據(jù)顯示眼肌型MG患者使用低劑量皮質(zhì)類固醇可能是有效的，并且或許可以避免大劑量皮質(zhì)類固醇相關(guān)的副反應(yīng)。（中位評(píng)分：9,范圍：4-9）.AChR-Ab抗體陽性的眼肌型MG患者，如果對(duì)乙酰膽堿酯酶抑制劑反應(yīng)不充分，并且也不愿意接受IS治療或者有禁忌，或者對(duì)IS制劑抵抗時(shí)，可以考慮進(jìn)行胸腺切除。（中位評(píng)分：8,范圍：5-9）Q3:何時(shí)可以考慮使用利妥昔單抗？指南對(duì)“利妥昔單抗”的推薦推薦1與2016年指南相同。.MuSK-Ab陽性的MG患者如果對(duì)最初的免疫治療反應(yīng)不佳，應(yīng)當(dāng)將利妥昔單抗作為早期治療選擇。（中位評(píng)分：9,范圍：4-9）.對(duì)于難治性AChR-Ab陽性的MG患者，利妥昔單抗的療效還不十分確切。若果患者對(duì)其他IS治療無反應(yīng)或不能耐受，可以將利妥昔單抗作為選項(xiàng)。（中位評(píng)分：8,范圍：4-9）Q4:何時(shí)可以考慮使用甲氨螺呤？指南對(duì)“甲氨螺呤”的推薦1.盡管缺乏來自RCT的證據(jù)，不耐受或者沒有更好的RCT證據(jù)支持對(duì)非類固醇制劑反應(yīng)的全身型MG患者，口服甲氨蝶呤可考慮作為非類固醇制劑（中位評(píng)分：9,范圍：5-9）Q5:伊庫麗單抗用于哪類患者？是否應(yīng)當(dāng)考慮腦膜炎的預(yù)防？.伊庫麗單抗可以考慮用來治療嚴(yán)重的、難治性的 AChR-Ab陽性的全身型MG患者。（中位評(píng)分：9,范圍：2-9）.伊庫麗單抗治療MG的作用可能隨著時(shí)間延長(zhǎng)而變化。只有更深入的研究證據(jù)出現(xiàn)時(shí)才能比較與其他治療的花費(fèi)和療效問題；如果其他的免疫治療不能成功的達(dá)到治療目標(biāo)，可以考慮使用伊庫麗單抗。（中位評(píng)分：9,范圍：5-9）.在患者使用伊庫麗單抗治療之前，免疫實(shí)踐咨詢委員會(huì)的推薦或者其他關(guān)于腦膜炎球菌性腦膜炎的地方指南應(yīng)當(dāng)被遵循。（中位評(píng)分：9，范圍：8-9）.未來的研究應(yīng)當(dāng)包括評(píng)估達(dá)到和維持治療目標(biāo)所需要的的伊庫麗單抗的療程，伊庫麗單抗在其他MG人群中（伴有胸腺瘤、血清陰性的MG患者）以及其他疾病階段的MG患者中（MG危象，惡化，非難治性的AChR-Ab陽性的MG患者的早期治療）的療效。（中位評(píng)分：8，范圍：4-9）Q6:進(jìn)行免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ImmuneCheckpointInhibitors,ICIs）治療的患者M(jìn)G的發(fā)生率大概是多少？如何與進(jìn)行ICIs治療的患者進(jìn)行溝通？進(jìn)行ICIs治療的患者如果發(fā)生了乂6如處置？當(dāng)前，ICIs治療是腫瘤領(lǐng)域的熱點(diǎn)問題，例如大家已經(jīng)耳熟能詳?shù)腜D-1抑制劑。已經(jīng)有研究注意到，接受ICIs治療的患者，有發(fā)生MG的可能性。指南新增對(duì)接受ICIs治療患者發(fā)生MG相關(guān)問題的解釋和推薦，可謂此次指南的亮點(diǎn)。指南綜合既往研究的數(shù)據(jù)，指出 PD-1抑制劑治療的患者中，預(yù)計(jì)MG的發(fā)病率為0.12%-0.2%[1]。指南對(duì)“ICIs”的推薦.應(yīng)當(dāng)與擬接受ICIs治療的患者討論MG和其他免疫介導(dǎo)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病的風(fēng)險(xiǎn)。（中位評(píng)分：9,范圍：5-9）.目前為止，沒有證據(jù)支持或反對(duì)非MG患者在開始ICIs治療前進(jìn)行AChR-Ab檢測(cè)。（中位評(píng)分：8,范圍：7-9）3.ICIs相關(guān)的MG通常是嚴(yán)重的，有較高的呼吸危象的發(fā)生率。（中位評(píng)分：8,范圍：5-9）.至少對(duì)于控制良好（最少癥狀狀況或者更好）的患者，先前存在MG不是ICIs的絕對(duì)禁忌癥；然而，這些患者：a.也許應(yīng)當(dāng)避免聯(lián)合治療（抗-CTLA-4聯(lián)合抗-PD1/PD-L1單克隆抗體），因?yàn)榭赡苡休^高的嚴(yán)重免疫相關(guān)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。b.必須進(jìn)行嚴(yán)密的臨床監(jiān)測(cè)，尤其是對(duì)于呼吸功能和延髓功能來說更是這樣。c.盡管對(duì)ICIs的治療反應(yīng)對(duì)于接受免疫抑制治療的患者來說似乎很少令人滿意，但MG治療應(yīng)當(dāng)繼