居民健康檔案在慢病防治管理上居民健康檔案在慢課件

健康檔案信息在社區(qū)慢病

防治管理中的應用青島市疾病預防控制中心慢病科?健康檔案信息在社區(qū)慢病

防治管理中的應用青島市疾病預防控制中1內(nèi)容概述居民健康檔案的目的居民健康檔案的利用居民健康檔案在高血壓防治中的作用?內(nèi)容概述?2概述居民健康檔案的建立對象居民健康檔案的組成內(nèi)容居民健康相關信息居民健康信息的意義影響健康的主要因素社區(qū)衛(wèi)生服務的信息需求?概述居民健康檔案的建立對象?3概述居民健康檔案的建立對象健康檔案是指一個人從出生到死亡整個生命過程中，其健康狀況的發(fā)展變化情況以及所接受的各項衛(wèi)生服務記錄的總和。建立居民健康檔案的對象為轄區(qū)內(nèi)實際居住的所有人員。?概述居民健康檔案的建立對象?4概述居民健康檔案組成內(nèi)容主檔案部分：包括家庭基本情況和個人基本情況兩部分子檔案部分：是指社區(qū)衛(wèi)生服務中心在掌握居民基本情況后為其開展的各項疾病防治和預防保健工作的情況?概述居民健康檔案組成內(nèi)容?5概述居民健康相關信息——家庭基本情況——個人基本情況、——出生信息（出生率，出生嬰兒健康狀況）、兒童、婦女、老齡人口——行為危險因素信息（吸煙，飲食，靜坐）——疾病信息（高血壓、糖尿病、腫瘤患病率，發(fā)病率等）——殘疾人群信息——死亡信息（死亡率）?概述居民健康相關信息?6概述居民健康信息的意義——死亡信息—反映過去人群的總體健康狀況——疾病信息—反映現(xiàn)在人群的總體健康狀況——危險因素信息—預示將來人群的總體健康狀況?概述居民健康信息的意義?7概述影響健康的主要因素——環(huán)境因素（物理，化學，社會，經(jīng)濟，文化等）——生活方式（行為危險因素）——精神因素（精神緊張）——醫(yī)療衛(wèi)生服務（醫(yī)療設施，政策和利用等）——生物遺傳?概述影響健康的主要因素?8概述社區(qū)衛(wèi)生服務的信息需求——決策：社區(qū)人群結(jié)構和健康狀況社區(qū)人群的主要健康問題——服務：正常人群，高危人群，患病人群重點服務人群——服務對象：社會環(huán)境的變化個體健康狀況隨時間的變化?概述社區(qū)衛(wèi)生服務的信息需求?9居民健康檔案的目的背景——傳染性疾病得到有效控制，慢性非傳染性疾病問題顯突出來——人民生活水平提高，對健康需求越來越高——衛(wèi)生服務模式改變，社區(qū)衛(wèi)生機構功能轉(zhuǎn)變?居民健康檔案的目的背景?10居民健康檔案的目的面臨的問題（或社區(qū)疾病防治的切入點）——社區(qū)有哪些主要健康問題？——社區(qū)有那些需要提供醫(yī)療保健服務的人群？——什么是優(yōu)先要控制的疾?。俊鐓^(qū)需要配置多少衛(wèi)生資源？——如何評價社區(qū)疾病防治效果？?居民健康檔案的目的面臨的問題（或社區(qū)疾病防治的切入點）?11居民健康檔案的目的需要基本的信息（社區(qū)診斷）——死亡監(jiān)測（過去的健康狀況）——疾病監(jiān)測（現(xiàn)在的健康狀況）——行為危險因素監(jiān)測（將來的健康狀況）——專題調(diào)查（特殊健康問題）?居民健康檔案的目的需要基本的信息（社區(qū)診斷）?12居民健康檔案的目的居民健康檔案是一個以人群為基礎的社區(qū)健康信息系統(tǒng)——以人群為基礎：對象為全社區(qū)的居民——社區(qū)：信息收集的范圍——健康信息：信息收集的內(nèi)容?居民健康檔案的目的居民健康檔案是一個以人群為基礎的社區(qū)健康信13居民健康檔案的目的居民健康檔案是社區(qū)開展疾病（慢性非傳染性疾?。╊A防和控制的信息平臺——社區(qū)：使用者——疾病的預防和控制：用途——信息平臺：為衛(wèi)生服務提供信息?居民健康檔案的目的居民健康檔案是社區(qū)開展疾?。苑莻魅拘约?4居民健康檔案的目的居民健康檔案是以健康相關問題為中心，以入戶個體訪談形式的調(diào)查——健康相關問題：不僅僅是疾病信息——入戶個體訪談形式：主動性調(diào)查，信息是自報的?居民健康檔案的目的居民健康檔案是以健康相關問題為中心，以入戶15居民健康檔案的利用社區(qū)慢性病預防和控制——社區(qū)診斷——社區(qū)綜合防治規(guī)劃制定——社區(qū)疾病和危險因素的流行監(jiān)測——社區(qū)干預——社區(qū)綜合防治的評價?居民健康檔案的利用社區(qū)慢性病預防和控制?16居民健康檔案在社區(qū)診斷中利用社區(qū)診斷——確定社區(qū)主要公共衛(wèi)生問題——探索可能的原因和影響因素——確定社區(qū)綜合防治優(yōu)選項目——確定社區(qū)重點干預對象和原因

?居民健康檔案在社區(qū)診斷中利用社區(qū)診斷?17居民健康檔案在社區(qū)診斷中的利用問題的原因和因素重點人群問題確定優(yōu)選項目重要原因居民健康檔案人口學患病信息行為信息環(huán)境信息?居民健康檔案在社區(qū)診斷中的利用問題的原因和因素18居民健康檔案在社區(qū)診斷中利用社區(qū)診斷的作用識別社區(qū)居民中主要死因識別社區(qū)居民中主要的慢性疾病識別社區(qū)居民中主要不良生活方式識別社區(qū)居民中健康意識識別社區(qū)居民中的健康環(huán)境?居民健康檔案在社區(qū)診斷中利用社區(qū)診斷的作用?19居民健康檔案在社區(qū)診斷中利用社區(qū)綜合防治規(guī)劃制定——規(guī)劃制定的原則：綜合性—多部門參與，多樣化措施計劃性—綜合防治的有序性科學性—循證基礎可評價性—重視基礎信息和過程信息針對性—針對主要公共衛(wèi)生問題?居民健康檔案在社區(qū)診斷中利用社區(qū)綜合防治規(guī)劃制定?20制定目標動機因素確定部門健康公共衛(wèi)生促成因素確定人群信息問題激勵因素干預方法評價方法

規(guī)劃制定社區(qū)綜合防治規(guī)劃制定?

21居民健康檔案在社區(qū)診斷中利用社區(qū)疾病和危險因素流行監(jiān)測——通過系統(tǒng)的收集有關信息，有序的匯總和管理這些信息，分析，解釋，評價這些信息?！康模好枋黾膊∧Ｊ?，確定主要衛(wèi)生問題確定疾病的危險因素和高危人群評價干預效果?居民健康檔案在社區(qū)診斷中利用社區(qū)疾病和危險因素流行監(jiān)測?22居民健康檔案在社區(qū)診斷中利用社區(qū)疾病和危險因素流行監(jiān)測——居民健康檔案用作監(jiān)測的特點：粗略估計社區(qū)疾病的人群分布和動態(tài)變化情況估計社區(qū)危險因素流行現(xiàn)狀和動態(tài)變化情況?居民健康檔案在社區(qū)診斷中利用社區(qū)疾病和危險因素流行監(jiān)測?23居民健康檔案在社區(qū)診斷中利用社區(qū)疾病和危險因素流行監(jiān)測——居民健康檔案的優(yōu)勢和不足（和其他疾病監(jiān)測比較）：優(yōu)勢：一定范圍的人群全覆蓋（抽樣的問題）信息綜合性可直接用于社區(qū)衛(wèi)生服務?居民健康檔案在社區(qū)診斷中利用社區(qū)疾病和危險因素流行監(jiān)測?24居民健康檔案在社區(qū)診斷中利用社區(qū)疾病和危險因素流行監(jiān)測——居民健康檔案的優(yōu)勢和不足（和其他疾病監(jiān)測比較）：不足：啟動時資源投入較多信息連續(xù)，但時效較差?居民健康檔案在社區(qū)診斷中利用社區(qū)疾病和危險因素流行監(jiān)測?25居民健康檔案在社區(qū)診斷中利用社區(qū)干預指充分利用社區(qū)資源，在社會各部門的參與下，針對不同目標人群，在不同場所開展疾病防治和健康促進活動，通過改變生活方式和生活環(huán)境，使個體和社區(qū)增強控制影響健康因素的能力，以創(chuàng)造有利于健康的環(huán)境，預防疾病，提高健康水平。?居民健康檔案在社區(qū)診斷中利用社區(qū)干預?26居民健康檔案在社區(qū)診斷中利用社區(qū)干預——社區(qū)干預的特點：一體化干預（多因一病，一因多病）一級，二級，三級預防結(jié)合多部門，多策略?居民健康檔案在社區(qū)診斷中利用社區(qū)干預?27居民健康檔案在社區(qū)診斷中利用一級預防：具有行為危險因素的人群識別形成行為危險因素原因的識別確定社區(qū)主要的行為危險因素確定社區(qū)目標干預人群確定行為危險因素干預場所制定和實施行為危險因素干預的策略干預人群信息跟蹤?居民健康檔案在社區(qū)診斷中利用一級預防：?28居民健康檔案在社區(qū)診斷中利用二級預防：高危人群的識別高危人群病因?qū)W分析篩查條件的評估篩查對象確定制定和實施疾病早發(fā)現(xiàn)篩查方案篩查對象信息跟蹤?居民健康檔案在社區(qū)診斷中利用二級預防：?29居民健康檔案在社區(qū)診斷中利用三級預防：目標患病人群的識別目標患病人群病因識別患者健康促進方案制定患者醫(yī)學照顧隨訪患者信息跟蹤?居民健康檔案在社區(qū)診斷中利用三級預防：?30居民健康檔案在社區(qū)診斷中利用社區(qū)綜合干預評價遠期效果評估需求評估計劃制定居民健康檔案計劃執(zhí)行過程評估近期效果評估

?居民健康檔案在社區(qū)診斷中利用社區(qū)綜合干預評價遠期效果評31社區(qū)綜合干預評價需求評估健康問題的嚴重程度政府關注市民關注社會資源衛(wèi)生資源社會可利用資源可行性政策可行性技術可行性

?社區(qū)綜合干預評價需求評估?32社區(qū)綜合干預評價過程評估：干預活動開展情況目標人群范圍波及范圍目標人群滿意度工作質(zhì)量?社區(qū)綜合干預評價過程評估：?33社區(qū)綜合干預評價近期效果：知、信、行改變遠期效果：疾病和死亡得到控制?社區(qū)綜合干預評價近期效果：?34慢病社區(qū)綜合防治做什么？圍繞重點慢病防治（高血壓、糖尿病、傷害、腫瘤）怎么做？高血壓防治方案糖尿病防治方案?慢病社區(qū)綜合防治做什么？?35社區(qū)居民健康檔案在高血壓

防治中的應用?社區(qū)居民健康檔案在高血壓

防治中的應用?36高血壓流行病學我國高血壓流行的特點“三高”患病率高、死亡率高、殘疾率高“三低”知曉率低、治療率低、控制率低?高血壓流行病學我國高血壓流行的特點?37患病率高患病率高，患病人數(shù)眾多2002年“中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查”成人高血壓患病率為18.8%，估計全國患病人數(shù)1.6億多。 青島市15歲以上人群高血壓患病率37.7% 青島市35歲以上高血壓患者超過100萬?患病率高?38死亡率高、殘疾率高靶器官受損普遍，并發(fā)癥危害嚴重

因高血壓導致腦卒中的患者有近150萬人/年，死亡率為120萬/年。全國目前有腦卒中患者約500～600萬；由此而致殘致死者為世界之最。

?死亡率高、殘疾率高靶器官受損普遍，并發(fā)癥危害嚴重?39高血壓的危害位置常見并發(fā)癥心冠心病、左心室肥厚，心臟擴大和心力衰竭腦一過性腦缺血、腦卒中（缺血性和出血性）腎腎小動脈硬化、腎萎縮和腎功能不全周圍血管動脈粥樣硬化眼眼底出血、失明?高血壓的危害位置常見并發(fā)癥心冠心病、左心室肥厚，心臟擴大和心40高血壓的危害?高血壓的危害?41“三低” 1991年 2002年知曉率 26.6% 30.2%治療率 12.2% 24.7%控制率 2.9% 6.1%?“三低” 1991年 20042我國高血壓流行的其他特點發(fā)病率北方高于南方35歲以前男性高于女性，35歲以后女性高于男性農(nóng)村高血壓患病率上升迅速，城鄉(xiāng)差距已不明顯。年輕人比老年人患病率增加趨勢更加明顯?我國高血壓流行的其他特點發(fā)病率北方高于南方?43高血壓的危險因素超重、肥胖過量飲酒膳食高鹽、低鉀、低鈣、低動物蛋白質(zhì)吸煙、暴飲暴食、脂肪攝入過多、缺少運動和精神壓力過大?高血壓的危險因素超重、肥胖?44高血壓防治對策高血壓社區(qū)防治策略指充分利用社區(qū)資源，在社會各部門的參與下，針對不同目標人群，在不同場所開展疾病防治和健康促進活動，通過改變生活方式和生活環(huán)境，使個體和社區(qū)增強控制影響健康因素的能力，以創(chuàng)造有利于健康的環(huán)境，預防疾病，提高健康水平。

?高血壓防治對策高血壓社區(qū)防治策略?45高血壓防治對策高危人群和全人群相結(jié)合一般人群：大眾宣傳和健康促進為手段的綜合干預，培養(yǎng)或保持健康的生活方式。高危人群：建立健康的環(huán)境，改變不良生活方式，采取有針對性的干預措施，提高人群高血壓篩撿，防止或延緩疾病發(fā)生。疾病人群：采取病人管理照顧，生活方式指導，康復咨詢結(jié)合的方式，延緩疾病發(fā)展，防止并發(fā)癥的發(fā)生。?高血壓防治對策高危人群和全人群相結(jié)合?46高血壓防治對策病人管理和危險因素干預相結(jié)合政府行為——政策和環(huán)境改造個人行為——改變不良的行為培養(yǎng)健康的生活方式?高血壓防治對策病人管理和危險因素干預相結(jié)合?47健康檔案在高血壓防治中的作用人群的分類既往史——高血壓病人既往史、體檢——高血壓疑似病人家族史、體檢、行為危險因素——高危人群?健康檔案在高血壓防治中的作用人群的分類?48健康人群高血壓疑似病例危險因素評估健康信息診斷高血壓病人YYNN一級管理二級管理三級管理隨訪就診高危人群YN健康檔案在高血壓人群分類中的作用?健康人群高血壓疑似病例危險健康信息診斷高血壓病人YYNN高危49健康檔案在高血壓防治中的作用社區(qū)診斷和危險因素監(jiān)測流行病學診斷——高血壓患病率、每年新發(fā)病例行為和環(huán)境監(jiān)測——了解是否存在不合理膳食結(jié)構、缺乏體育鍛煉、人口老齡化加速、人們對高血壓的知識缺乏、高血壓病人對醫(yī)囑的依從性差等。

?健康檔案在高血壓防治中的作用社區(qū)診斷和危險因素監(jiān)測?50人群的分類管理?人群的分類管理?51高血壓病人早期診斷和規(guī)范治療分析具有的危險因素病人健康教育和危險因素干預定期的臨床復查To:延緩疾病的進程，防止并發(fā)癥的產(chǎn)生。最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險。延長生命，提高生活質(zhì)量，減少失能。?高血壓病人早期診斷和規(guī)范治療?52高血壓高危人群健康教育針對性的行為干預建立健康的環(huán)境定期的健康檢查To:減輕危險因素的危害防止高血壓的發(fā)生和早期發(fā)現(xiàn)高血壓病人保持健康的生命質(zhì)量?高血壓高危人群健康教育?53健康人群健康教育保持健康的生活方式和行為建立健康的環(huán)境To:提高高血壓防治知識保持健康的生命質(zhì)量?健康人群健康教育?54高血壓病人管理?高血壓病人管理?55高血壓病人的來源通過建立青島市居民健康檔案核心表，在既往史部分有確診高血壓的對象。社區(qū)衛(wèi)生服務中心已經(jīng)登記管理的高血壓病人。35歲首診測壓工作發(fā)現(xiàn)的高血壓病人。通過青島市心腦血管防治監(jiān)測網(wǎng)絡發(fā)現(xiàn)的高血壓病人。高血壓普查發(fā)現(xiàn)的高血壓病人。

?高血壓病人的來源通過建立青島市居民健康檔案核心表，在既往史部56管理級別的分類血壓（mmHg）其他危險因素和病史1級

SBP140-159或

DBP90-992級

SBP160-179或

DBP100-1093級

SBP≥180或

DBP≥110I無其他危險因素低危中危高危II1-2個危險因素中危中危很高危III≥3個危險因素或靶器官損害或糖尿病高危高危很高危IV并存臨床情況很高危很高危很高危?管理級別的分類血壓（mmHg）其他危險因素和病史1級

SBP57管理內(nèi)容建立高血壓患者管理卡、隨訪卡血壓測量方法高血壓的藥物治療特殊人群的處理高血壓患者健康教育內(nèi)容高血壓患者健康處方冠心病和腦卒中的預防以及急性腦卒中的處理腦卒中和心肌梗塞和康復護理?管理內(nèi)容建立高血壓患者管理卡、隨訪卡?58社區(qū)傷害防治工作?社區(qū)傷害防治工作?59傷害的定義

凡因為能量（機械能、熱能、化學能等）的傳遞或干擾超過人體的耐受性造成組織損傷，或窒息導致缺氧，影響了正?；顒?，需要醫(yī)治或看護，稱之為傷害。?傷害的定義凡因為能量（機械能、熱能、化學能等）的傳60傷害分類非故意傷害：指無目的（無意）造成的傷害，包括交通傷害、中毒等

故意傷害：有目的有計劃地自害或加害于他人所造成的傷害，包括自殺、他殺等?傷害分類非故意傷害：指無目的（無意）造成61傷害干預措施社區(qū)全人群干預高危人群干預傷害病人檔案管理隨訪管理康復護理指導

?傷害干預措施社區(qū)全人群干預?62

社區(qū)全人群干預

社區(qū)全人群干預指積極做好社區(qū)宣傳教育和健康促進，廣為傳播健康的生活方式。各社區(qū)衛(wèi)生服務中心、站應利用各種渠道在社區(qū)全體人群中廣泛宣傳傷害防治知識，提高廣大社區(qū)人群自我保健意識，倡導健康生活方式，旨在預防和控制傷害的各種危險因素。?

社區(qū)全人群干預

社區(qū)全人群干預指積極做好社區(qū)宣傳教63

高危人群干預

高危人群的來源與登記高危人群管理?

高危人群干預

?64

傷害病人檔案管理

對本社區(qū)發(fā)現(xiàn)的傷害患者建立《青島市社區(qū)傷害患者管理卡》（首頁），隨訪填寫《青島市社區(qū)傷害患者管理卡》（隨訪記錄）。重點管理對象和一般管理對象的管理卡均由社區(qū)衛(wèi)生服務中心、站保存，并分類存放。社區(qū)衛(wèi)生服務中心、站應將管理信息按時錄入計算機，即時上報區(qū)（市）疾控中心。?

傷害病人檔案管理

對本社區(qū)發(fā)現(xiàn)的傷害患者建立《青島市社區(qū)傷65隨訪管理

隨訪內(nèi)容建議對患者每三個月進行隨訪，了解患者治療執(zhí)行情況；健康教育；提出合理營養(yǎng)的建議；指導家屬掌握自我護理的方法。隨訪要求隨訪醫(yī)師應根據(jù)患者的臨床情況，指導其掌握自我管理的技巧，改變不良生活方式。隨訪醫(yī)師應根據(jù)利民便民的原則安排隨訪，?隨訪管理

隨訪內(nèi)容?66

康復護理指導

對象：發(fā)生傷害的患者。內(nèi)容（1）指導患者轉(zhuǎn)診；（2）針對不同患者的病情特點開展護理指導；（3）適時建立家庭病床，指導患者及家屬掌握傷害康復和護理基本技能。?

康復護理指導

對象：發(fā)生傷害的患者。?67謝謝大家！?謝謝大家！?68勿以小惡而為之，勿以小善而不為之。11月-2211月-22Monday,November7,2022我的崗位處于良好的受控狀態(tài)嗎。00:07:3300:07:3300:0711/7/202212:07:33AM來料檢驗按標準，產(chǎn)品質(zhì)量有保證。11月-2200:07:3300:07Nov-2207-Nov-22嚴格要求安全在，松松垮垮事故來。00:07:3300:07:3300:07Monday,November7,2022安全連著親戚朋友，安全連著妻子兒女。11月-2211月-2200:07:3300:07:33November7,2022全員實動，開張大吉，銷售創(chuàng)意，呼喚奇跡。2022年11月7日12:07上午11月-2211月-22消除安全隱患，確保生產(chǎn)安全。07十一月202212:07:33上午00:07:3311月-22ISO9000—效率、效益之源。十一月2212:07上午11月-2200:07November7,2022杜絕一切不合格是質(zhì)量保證的基本要求。2022/11/70:07:3300:07:3307November2022堅持質(zhì)量第一原則，確保體系有效運行。12:07:33上午12:07上午00:07:3311月-22造高樓，打基礎，保安全，抓班組。11月-2211月-2200:0700:07:3300:07:33Nov-22堅持經(jīng)常別嫌煩，忽視出事后悔晚。2022/11/70:07:33Monday,November7,2022把生命注入到產(chǎn)品中去，產(chǎn)品就會在市場上活起來。11月-222022/11/70:07:3311月-22謝謝大家！勿以小惡而為之，勿以小善而不為之。11月-2211月-22W69健康檔案信息在社區(qū)慢病

防治管理中的應用青島市疾病預防控制中心慢病科?健康檔案信息在社區(qū)慢病

防治管理中的應用青島市疾病預防控制中70內(nèi)容概述居民健康檔案的目的居民健康檔案的利用居民健康檔案在高血壓防治中的作用?內(nèi)容概述?71概述居民健康檔案的建立對象居民健康檔案的組成內(nèi)容居民健康相關信息居民健康信息的意義影響健康的主要因素社區(qū)衛(wèi)生服務的信息需求?概述居民健康檔案的建立對象?72概述居民健康檔案的建立對象健康檔案是指一個人從出生到死亡整個生命過程中，其健康狀況的發(fā)展變化情況以及所接受的各項衛(wèi)生服務記錄的總和。建立居民健康檔案的對象為轄區(qū)內(nèi)實際居住的所有人員。?概述居民健康檔案的建立對象?73概述居民健康檔案組成內(nèi)容主檔案部分：包括家庭基本情況和個人基本情況兩部分子檔案部分：是指社區(qū)衛(wèi)生服務中心在掌握居民基本情況后為其開展的各項疾病防治和預防保健工作的情況?概述居民健康檔案組成內(nèi)容?74概述居民健康相關信息——家庭基本情況——個人基本情況、——出生信息（出生率，出生嬰兒健康狀況）、兒童、婦女、老齡人口——行為危險因素信息（吸煙，飲食，靜坐）——疾病信息（高血壓、糖尿病、腫瘤患病率，發(fā)病率等）——殘疾人群信息——死亡信息（死亡率）?概述居民健康相關信息?75概述居民健康信息的意義——死亡信息—反映過去人群的總體健康狀況——疾病信息—反映現(xiàn)在人群的總體健康狀況——危險因素信息—預示將來人群的總體健康狀況?概述居民健康信息的意義?76概述影響健康的主要因素——環(huán)境因素（物理，化學，社會，經(jīng)濟，文化等）——生活方式（行為危險因素）——精神因素（精神緊張）——醫(yī)療衛(wèi)生服務（醫(yī)療設施，政策和利用等）——生物遺傳?概述影響健康的主要因素?77概述社區(qū)衛(wèi)生服務的信息需求——決策：社區(qū)人群結(jié)構和健康狀況社區(qū)人群的主要健康問題——服務：正常人群，高危人群，患病人群重點服務人群——服務對象：社會環(huán)境的變化個體健康狀況隨時間的變化?概述社區(qū)衛(wèi)生服務的信息需求?78居民健康檔案的目的背景——傳染性疾病得到有效控制，慢性非傳染性疾病問題顯突出來——人民生活水平提高，對健康需求越來越高——衛(wèi)生服務模式改變，社區(qū)衛(wèi)生機構功能轉(zhuǎn)變?居民健康檔案的目的背景?79居民健康檔案的目的面臨的問題（或社區(qū)疾病防治的切入點）——社區(qū)有哪些主要健康問題？——社區(qū)有那些需要提供醫(yī)療保健服務的人群？——什么是優(yōu)先要控制的疾?。俊鐓^(qū)需要配置多少衛(wèi)生資源？——如何評價社區(qū)疾病防治效果？?居民健康檔案的目的面臨的問題（或社區(qū)疾病防治的切入點）?80居民健康檔案的目的需要基本的信息（社區(qū)診斷）——死亡監(jiān)測（過去的健康狀況）——疾病監(jiān)測（現(xiàn)在的健康狀況）——行為危險因素監(jiān)測（將來的健康狀況）——專題調(diào)查（特殊健康問題）?居民健康檔案的目的需要基本的信息（社區(qū)診斷）?81居民健康檔案的目的居民健康檔案是一個以人群為基礎的社區(qū)健康信息系統(tǒng)——以人群為基礎：對象為全社區(qū)的居民——社區(qū)：信息收集的范圍——健康信息：信息收集的內(nèi)容?居民健康檔案的目的居民健康檔案是一個以人群為基礎的社區(qū)健康信82居民健康檔案的目的居民健康檔案是社區(qū)開展疾病（慢性非傳染性疾?。╊A防和控制的信息平臺——社區(qū)：使用者——疾病的預防和控制：用途——信息平臺：為衛(wèi)生服務提供信息?居民健康檔案的目的居民健康檔案是社區(qū)開展疾病（慢性非傳染性疾83居民健康檔案的目的居民健康檔案是以健康相關問題為中心，以入戶個體訪談形式的調(diào)查——健康相關問題：不僅僅是疾病信息——入戶個體訪談形式：主動性調(diào)查，信息是自報的?居民健康檔案的目的居民健康檔案是以健康相關問題為中心，以入戶84居民健康檔案的利用社區(qū)慢性病預防和控制——社區(qū)診斷——社區(qū)綜合防治規(guī)劃制定——社區(qū)疾病和危險因素的流行監(jiān)測——社區(qū)干預——社區(qū)綜合防治的評價?居民健康檔案的利用社區(qū)慢性病預防和控制?85居民健康檔案在社區(qū)診斷中利用社區(qū)診斷——確定社區(qū)主要公共衛(wèi)生問題——探索可能的原因和影響因素——確定社區(qū)綜合防治優(yōu)選項目——確定社區(qū)重點干預對象和原因

?居民健康檔案在社區(qū)診斷中利用社區(qū)診斷?86居民健康檔案在社區(qū)診斷中的利用問題的原因和因素重點人群問題確定優(yōu)選項目重要原因居民健康檔案人口學患病信息行為信息環(huán)境信息?居民健康檔案在社區(qū)診斷中的利用問題的原因和因素87居民健康檔案在社區(qū)診斷中利用社區(qū)診斷的作用識別社區(qū)居民中主要死因識別社區(qū)居民中主要的慢性疾病識別社區(qū)居民中主要不良生活方式識別社區(qū)居民中健康意識識別社區(qū)居民中的健康環(huán)境?居民健康檔案在社區(qū)診斷中利用社區(qū)診斷的作用?88居民健康檔案在社區(qū)診斷中利用社區(qū)綜合防治規(guī)劃制定——規(guī)劃制定的原則：綜合性—多部門參與，多樣化措施計劃性—綜合防治的有序性科學性—循證基礎可評價性—重視基礎信息和過程信息針對性—針對主要公共衛(wèi)生問題?居民健康檔案在社區(qū)診斷中利用社區(qū)綜合防治規(guī)劃制定?89制定目標動機因素確定部門健康公共衛(wèi)生促成因素確定人群信息問題激勵因素干預方法評價方法

規(guī)劃制定社區(qū)綜合防治規(guī)劃制定?

90居民健康檔案在社區(qū)診斷中利用社區(qū)疾病和危險因素流行監(jiān)測——通過系統(tǒng)的收集有關信息，有序的匯總和管理這些信息，分析，解釋，評價這些信息?！康模好枋黾膊∧Ｊ?，確定主要衛(wèi)生問題確定疾病的危險因素和高危人群評價干預效果?居民健康檔案在社區(qū)診斷中利用社區(qū)疾病和危險因素流行監(jiān)測?91居民健康檔案在社區(qū)診斷中利用社區(qū)疾病和危險因素流行監(jiān)測——居民健康檔案用作監(jiān)測的特點：粗略估計社區(qū)疾病的人群分布和動態(tài)變化情況估計社區(qū)危險因素流行現(xiàn)狀和動態(tài)變化情況?居民健康檔案在社區(qū)診斷中利用社區(qū)疾病和危險因素流行監(jiān)測?92居民健康檔案在社區(qū)診斷中利用社區(qū)疾病和危險因素流行監(jiān)測——居民健康檔案的優(yōu)勢和不足（和其他疾病監(jiān)測比較）：優(yōu)勢：一定范圍的人群全覆蓋（抽樣的問題）信息綜合性可直接用于社區(qū)衛(wèi)生服務?居民健康檔案在社區(qū)診斷中利用社區(qū)疾病和危險因素流行監(jiān)測?93居民健康檔案在社區(qū)診斷中利用社區(qū)疾病和危險因素流行監(jiān)測——居民健康檔案的優(yōu)勢和不足（和其他疾病監(jiān)測比較）：不足：啟動時資源投入較多信息連續(xù)，但時效較差?居民健康檔案在社區(qū)診斷中利用社區(qū)疾病和危險因素流行監(jiān)測?94居民健康檔案在社區(qū)診斷中利用社區(qū)干預指充分利用社區(qū)資源，在社會各部門的參與下，針對不同目標人群，在不同場所開展疾病防治和健康促進活動，通過改變生活方式和生活環(huán)境，使個體和社區(qū)增強控制影響健康因素的能力，以創(chuàng)造有利于健康的環(huán)境，預防疾病，提高健康水平。?居民健康檔案在社區(qū)診斷中利用社區(qū)干預?95居民健康檔案在社區(qū)診斷中利用社區(qū)干預——社區(qū)干預的特點：一體化干預（多因一病，一因多?。┮患墸?，三級預防結(jié)合多部門，多策略?居民健康檔案在社區(qū)診斷中利用社區(qū)干預?96居民健康檔案在社區(qū)診斷中利用一級預防：具有行為危險因素的人群識別形成行為危險因素原因的識別確定社區(qū)主要的行為危險因素確定社區(qū)目標干預人群確定行為危險因素干預場所制定和實施行為危險因素干預的策略干預人群信息跟蹤?居民健康檔案在社區(qū)診斷中利用一級預防：?97居民健康檔案在社區(qū)診斷中利用二級預防：高危人群的識別高危人群病因?qū)W分析篩查條件的評估篩查對象確定制定和實施疾病早發(fā)現(xiàn)篩查方案篩查對象信息跟蹤?居民健康檔案在社區(qū)診斷中利用二級預防：?98居民健康檔案在社區(qū)診斷中利用三級預防：目標患病人群的識別目標患病人群病因識別患者健康促進方案制定患者醫(yī)學照顧隨訪患者信息跟蹤?居民健康檔案在社區(qū)診斷中利用三級預防：?99居民健康檔案在社區(qū)診斷中利用社區(qū)綜合干預評價遠期效果評估需求評估計劃制定居民健康檔案計劃執(zhí)行過程評估近期效果評估

?居民健康檔案在社區(qū)診斷中利用社區(qū)綜合干預評價遠期效果評100社區(qū)綜合干預評價需求評估健康問題的嚴重程度政府關注市民關注社會資源衛(wèi)生資源社會可利用資源可行性政策可行性技術可行性

?社區(qū)綜合干預評價需求評估?101社區(qū)綜合干預評價過程評估：干預活動開展情況目標人群范圍波及范圍目標人群滿意度工作質(zhì)量?社區(qū)綜合干預評價過程評估：?102社區(qū)綜合干預評價近期效果：知、信、行改變遠期效果：疾病和死亡得到控制?社區(qū)綜合干預評價近期效果：?103慢病社區(qū)綜合防治做什么？圍繞重點慢病防治（高血壓、糖尿病、傷害、腫瘤）怎么做？高血壓防治方案糖尿病防治方案?慢病社區(qū)綜合防治做什么？?104社區(qū)居民健康檔案在高血壓

防治中的應用?社區(qū)居民健康檔案在高血壓

防治中的應用?105高血壓流行病學我國高血壓流行的特點“三高”患病率高、死亡率高、殘疾率高“三低”知曉率低、治療率低、控制率低?高血壓流行病學我國高血壓流行的特點?106患病率高患病率高，患病人數(shù)眾多2002年“中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查”成人高血壓患病率為18.8%，估計全國患病人數(shù)1.6億多。 青島市15歲以上人群高血壓患病率37.7% 青島市35歲以上高血壓患者超過100萬?患病率高?107死亡率高、殘疾率高靶器官受損普遍，并發(fā)癥危害嚴重

因高血壓導致腦卒中的患者有近150萬人/年，死亡率為120萬/年。全國目前有腦卒中患者約500～600萬；由此而致殘致死者為世界之最。

?死亡率高、殘疾率高靶器官受損普遍，并發(fā)癥危害嚴重?108高血壓的危害位置常見并發(fā)癥心冠心病、左心室肥厚，心臟擴大和心力衰竭腦一過性腦缺血、腦卒中（缺血性和出血性）腎腎小動脈硬化、腎萎縮和腎功能不全周圍血管動脈粥樣硬化眼眼底出血、失明?高血壓的危害位置常見并發(fā)癥心冠心病、左心室肥厚，心臟擴大和心109高血壓的危害?高血壓的危害?110“三低” 1991年 2002年知曉率 26.6% 30.2%治療率 12.2% 24.7%控制率 2.9% 6.1%?“三低” 1991年 200111我國高血壓流行的其他特點發(fā)病率北方高于南方35歲以前男性高于女性，35歲以后女性高于男性農(nóng)村高血壓患病率上升迅速，城鄉(xiāng)差距已不明顯。年輕人比老年人患病率增加趨勢更加明顯?我國高血壓流行的其他特點發(fā)病率北方高于南方?112高血壓的危險因素超重、肥胖過量飲酒膳食高鹽、低鉀、低鈣、低動物蛋白質(zhì)吸煙、暴飲暴食、脂肪攝入過多、缺少運動和精神壓力過大?高血壓的危險因素超重、肥胖?113高血壓防治對策高血壓社區(qū)防治策略指充分利用社區(qū)資源，在社會各部門的參與下，針對不同目標人群，在不同場所開展疾病防治和健康促進活動，通過改變生活方式和生活環(huán)境，使個體和社區(qū)增強控制影響健康因素的能力，以創(chuàng)造有利于健康的環(huán)境，預防疾病，提高健康水平。

?高血壓防治對策高血壓社區(qū)防治策略?114高血壓防治對策高危人群和全人群相結(jié)合一般人群：大眾宣傳和健康促進為手段的綜合干預，培養(yǎng)或保持健康的生活方式。高危人群：建立健康的環(huán)境，改變不良生活方式，采取有針對性的干預措施，提高人群高血壓篩撿，防止或延緩疾病發(fā)生。疾病人群：采取病人管理照顧，生活方式指導，康復咨詢結(jié)合的方式，延緩疾病發(fā)展，防止并發(fā)癥的發(fā)生。?高血壓防治對策高危人群和全人群相結(jié)合?115高血壓防治對策病人管理和危險因素干預相結(jié)合政府行為——政策和環(huán)境改造個人行為——改變不良的行為培養(yǎng)健康的生活方式?高血壓防治對策病人管理和危險因素干預相結(jié)合?116健康檔案在高血壓防治中的作用人群的分類既往史——高血壓病人既往史、體檢——高血壓疑似病人家族史、體檢、行為危險因素——高危人群?健康檔案在高血壓防治中的作用人群的分類?117健康人群高血壓疑似病例危險因素評估健康信息診斷高血壓病人YYNN一級管理二級管理三級管理隨訪就診高危人群YN健康檔案在高血壓人群分類中的作用?健康人群高血壓疑似病例危險健康信息診斷高血壓病人YYNN高危118健康檔案在高血壓防治中的作用社區(qū)診斷和危險因素監(jiān)測流行病學診斷——高血壓患病率、每年新發(fā)病例行為和環(huán)境監(jiān)測——了解是否存在不合理膳食結(jié)構、缺乏體育鍛煉、人口老齡化加速、人們對高血壓的知識缺乏、高血壓病人對醫(yī)囑的依從性差等。

?健康檔案在高血壓防治中的作用社區(qū)診斷和危險因素監(jiān)測?119人群的分類管理?人群的分類管理?120高血壓病人早期診斷和規(guī)范治療分析具有的危險因素病人健康教育和危險因素干預定期的臨床復查To:延緩疾病的進程，防止并發(fā)癥的產(chǎn)生。最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險。延長生命，提高生活質(zhì)量，減少失能。?高血壓病人早期診斷和規(guī)范治療?121高血壓高危人群健康教育針對性的行為干預建立健康的環(huán)境定期的健康檢查To:減輕危險因素的危害防止高血壓的發(fā)生和早期發(fā)現(xiàn)高血壓病人保持健康的生命質(zhì)量?高血壓高危人群健康教育?122健康人群健康教育保持健康的生活方式和行為建立健康的環(huán)境To:提高高血壓防治知識保持健康的生命質(zhì)量?健康人群健康教育?123高血壓病人管理?高血壓病人管理?124高血壓病人的來源通過建立青島市居民健康檔案核心表，在既往史部分有確診高血壓的對象。社區(qū)衛(wèi)生服務中心已經(jīng)登記管理的高血壓病人。35歲首診測壓工作發(fā)現(xiàn)的高血壓病人。通過青島市心腦血管防治監(jiān)測網(wǎng)絡發(fā)現(xiàn)的高血壓病人。高血壓普查發(fā)現(xiàn)的高血壓病人。

?高血壓病人的來源通過建立青島市居民健康檔案核心表，在既往史部125管理級別的分類血壓（mmHg）其他危險因素和病史1級

SBP140-159或

DBP90-992級

SBP160-179或

DBP100-1093級

SBP≥180或

DBP≥110I無其他危險因素低危中危高危II1-2個危險因素中危中危很高危III≥3個危險因素或靶器官損害或糖尿病高危高危很高危IV并存臨床情況很高危很高危很高危?管理級別的分類血壓（mmHg）其他危險因素和病史1級

SBP126管理內(nèi)容建立高血壓患者管理卡、隨訪卡血壓測量方法高血壓的藥物治療特殊人群的處理高血壓患者健康教育內(nèi)容高血壓患者健康處方冠心病和腦卒中的預防以及急性腦卒中的處理腦卒中和心肌梗塞和康復護理?管理內(nèi)容建立高血壓患者管理卡、隨訪卡?127社區(qū)傷害防治工作?社區(qū)傷害防治工作?128傷害的定義

凡因為能量（機械能、熱能、化學能等）的傳遞或干擾超過人體的耐受性造成組