腹部帶蒂皮瓣醫(yī)學(xué)課件

腹部皮瓣移植的護理

1腹部皮瓣移植的護理1皮瓣應(yīng)用的原則局部轉(zhuǎn)移帶蒂轉(zhuǎn)移游離皮瓣

2皮瓣應(yīng)用的原則局部帶蒂游離2皮瓣類型隨意皮瓣:皮瓣內(nèi)無知名血管，血液供應(yīng)完全依賴于蒂部的真皮下血管網(wǎng)、真皮內(nèi)血管網(wǎng)和真皮乳頭層血管。（局部皮瓣、鄰指皮瓣、遠位皮瓣、管型皮瓣）軸型皮瓣:以直接皮動脈或深部動脈干為軸心血管所形成的皮瓣，稱為軸型皮瓣。

（腹股溝皮瓣、臂內(nèi)側(cè)皮瓣、島狀皮瓣、游離皮瓣復(fù)合組織皮瓣（肌皮瓣、足背帶肌腱皮瓣、帶骨組織皮瓣、踇趾甲皮瓣組合組織移植（皮瓣、骨、足趾組織）3皮瓣類型隨意皮瓣:皮瓣內(nèi)無知名血管，血液供應(yīng)完全依賴于蒂部的皮瓣血供示意圖(鐘世鎮(zhèn))4皮瓣血供示意圖(鐘世鎮(zhèn))4腹部皮瓣的幾個概念腹部皮瓣可以修復(fù)手和前臂任何部位。腹部大面積皮瓣，可包繞整個前臂皮膚缺損傷，是腹部皮瓣的最大優(yōu)點。供區(qū):提供皮膚和皮下組織來源的區(qū)域稱為皮瓣的供區(qū).接受皮瓣轉(zhuǎn)位被覆蓋的區(qū)域稱為受區(qū)。

受區(qū):

蒂:在切取皮瓣過程中，保留一部分組織，與自體相連稱為皮瓣的蒂，皮瓣的營養(yǎng)由蒂部供應(yīng)。5腹部皮瓣的幾個概念腹部皮瓣可以修復(fù)手和前臂任何部位。腹部大面66皮瓣的選擇與設(shè)計以局部鄰近皮瓣選擇皮膚質(zhì)地顏色近似的部位為供皮瓣區(qū)應(yīng)盡可能避免不必要的“延遲”及間接轉(zhuǎn)移皮瓣設(shè)計面積大小應(yīng)比經(jīng)切除疤痕松解后的實際創(chuàng)面還要大20％左右應(yīng)盡量多選用血運豐富的軸型皮瓣或島狀皮瓣移植CompanyLogo7皮瓣的選擇與設(shè)計以局部鄰近皮瓣選擇皮膚質(zhì)地顏色近似的部位為供腹部皮瓣手術(shù)設(shè)計注意事項在腹部側(cè)方形成單蒂皮瓣時，遠端不應(yīng)跨過腹中線皮瓣內(nèi)如不包含軸血管，皮瓣不宜過長對肥胖病人在修剪皮瓣時，蒂部不宜過薄。修剪時，不過多破壞皮下脂肪球，否則常引起脂肪液化、壞死而皮瓣感染

皮瓣轉(zhuǎn)移完成后，注意包扎壓力不宜過大8腹部皮瓣手術(shù)設(shè)計注意事項在腹部側(cè)方形成單蒂皮瓣時，遠端不應(yīng)跨腹部皮瓣手術(shù)皮瓣的蒂部處理皮瓣的蒂部處理十分重要，是皮瓣成活的關(guān)鍵，應(yīng)注意皮瓣的方向、張力、旋轉(zhuǎn)角度、包扎壓力等項，蒂部應(yīng)該完全封閉，不留腔隙和不能開放創(chuàng)面。用逆轉(zhuǎn)法設(shè)計皮瓣，按樣布切取，切至深筋膜淺層。如皮下脂肪太厚，可根據(jù)受區(qū)需要的厚度加以修剪，如腹部皮膚很松弛，皮瓣面積不大時，供區(qū)多可直接縫合。術(shù)后，要將上臂、前臂與胸、腹接觸部位用棉墊隔開，用寬膠布講肩關(guān)節(jié)固定在內(nèi)收位，并將前臂與胸、腹部加以固定手術(shù)操作要點9腹部皮瓣手術(shù)皮瓣的蒂部處理皮瓣的蒂部處理十分重要，是皮瓣成活皮瓣移植的并發(fā)癥皮瓣血運障礙

皮瓣壞死皮下血腫皮膚撕脫：固定肩關(guān)節(jié)內(nèi)收位皮瓣感染并發(fā)癥10皮瓣移植的并發(fā)癥皮瓣血運障礙

皮瓣壞死皮下血腫皮膚撕脫：固定腹部皮瓣斷蒂將橡皮筋環(huán)繞皮管蒂部，阻斷血管。如能持續(xù)1-2h，皮管不發(fā)紫、不蒼白、不水腫腸鉗阻斷法，用腸鉗夾持皮蒂，蒂部需要加紗布襯墊，避免損傷皮蒂

斷蒂的方法11腹部皮瓣斷蒂將橡皮筋環(huán)繞皮管蒂部，阻斷血管。如能持續(xù)1-2h皮瓣感覺恢復(fù)順序

最先恢復(fù)痛覺

其次恢復(fù)觸覺

最后恢復(fù)溫度覺

溫度覺恢復(fù)大約要術(shù)后1年以上感覺12皮瓣感覺恢復(fù)順序最先恢復(fù)痛覺其次恢復(fù)觸覺

最后恢腹部皮瓣的圍手術(shù)期護理術(shù)前護理術(shù)后護理出院指導(dǎo)功能鍛煉13腹部皮瓣的圍手術(shù)期護理術(shù)前護理術(shù)后護理出院指導(dǎo)功能鍛煉13術(shù)前護理

1心理護理2皮膚護理3術(shù)前宣教4病房準備14術(shù)前護理

1心理護理2皮膚護理3術(shù)前宣教4病房準備14急性創(chuàng)面的患者慢性創(chuàng)面的患者心理護理

術(shù)前宣教

病房準備

術(shù)前護理皮膚護理

生理上痛苦，心理上的壓力對手術(shù)創(chuàng)傷有恐懼感皮瓣的治療不了解，擔(dān)心皮瓣的成功率病程長，輾轉(zhuǎn)就診，以往療效欠佳

對手術(shù)存在悲觀、消極態(tài)度15急性創(chuàng)面的患者慢性創(chuàng)面的患者心理護理術(shù)前宣教病房準備術(shù)123介紹手術(shù)成功范例，展示成功病例術(shù)前術(shù)后照片對比.介紹手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平，消除不良情緒，增強治療信心，以最佳心態(tài)接受手術(shù)心理護理

術(shù)前宣教病房準備

術(shù)前護理皮膚護理

心理護理措施根據(jù)患者的心態(tài)，用積極語言進行良好溝通16123介紹手術(shù)成功范例，展示成功病例術(shù)前術(shù)后照片對比.介紹手術(shù)前加強換藥，注意有無感染跡象固定姿勢鍛煉心理護理

術(shù)前宣教

病房準備

術(shù)前護理皮膚護理

17術(shù)前加強換藥，注意有無感染跡象心理護理術(shù)前宣教病房準備心理護理

術(shù)前宣教

病房準備

術(shù)前護理皮膚護理

禁煙皮膚準備兩便訓(xùn)練禁食禁飲18心理護理術(shù)前宣教病房準備術(shù)前護理皮膚護理禁煙心理護理

術(shù)前宣教病房準備

術(shù)前護理皮膚護理

病房安靜、清潔、舒適。室溫維持在25℃

床旁備心電監(jiān)護儀，毛巾，烤燈，吸氧裝置等物品19心理護理術(shù)前宣教病房準備術(shù)前護理皮膚護理19術(shù)后護理

1血容量的監(jiān)測2皮瓣的觀察3影響血循環(huán)因素及護理4用藥護理

5基礎(chǔ)護理20術(shù)后護理

1血容量的監(jiān)測2皮瓣的觀察3影響血循環(huán)因素及護理4心電監(jiān)護重視尿量的變化及記錄CVP的監(jiān)測忌用升壓藥物Introduction皮瓣觀察

血液循環(huán)

用藥護理基礎(chǔ)護理術(shù)后護理血容量

21Introduction皮瓣觀察血液循環(huán)用藥護理基礎(chǔ)護皮瓣觀察

血液循環(huán)

用藥護理

基礎(chǔ)護理

術(shù)后護理血容量

毛細血管充盈情況局部出血和水腫皮瓣顏色觀察皮溫測定針刺出血試驗

皮瓣的觀察22皮瓣觀察血液循環(huán)用藥護理基礎(chǔ)護理術(shù)后護理血容量毛細（1）正常的皮瓣顏色應(yīng)紅潤，皮溫在33-35攝氏度或較健側(cè)溫差在0.5-2.0攝氏度上下,色澤較健側(cè)相同或稍紅于健側(cè)；輕微腫脹，常于術(shù)后3—7d逐漸消退；毛細血管充盈時間為1—2s。具體方法為：用食指指腹或棉簽均衡按壓皮瓣，其顏色變蒼白，壓迫解除后皮色在1—2s內(nèi)轉(zhuǎn)紅潤。23（1）正常的皮瓣顏色應(yīng)紅潤，皮溫在33-35攝氏度或較健側(cè)溫錯誤方法CompanyLogo重輕尖24錯誤方法CompanyLogo重輕血管危象的原因煙塵及空氣尼古丁影響體位不適、大小便不適術(shù)后血容量不足溫度過低創(chuàng)面條件差精神及心理因素25.7%19.9%17.1%13.7%16.6%6.9%血管危象25血管危象的原因煙塵及空氣尼古丁影響體位不適、大小便不適術(shù)后血血管危象的觀察動脈危象：皮瓣色澤由紅潤變蒼白或淺灰色，皮溫下降、張力低，毛細血管反應(yīng)變慢或消失，皮瓣創(chuàng)緣不出血，提示發(fā)生了動脈痙攣或栓塞。靜脈危象：皮瓣色澤由紅潤變紫紅、暗紅或暗紫、花紫，皮溫下降，皮瓣張力明顯增高，出現(xiàn)張力性水泡，皮瓣創(chuàng)緣出血活躍，毛細血管反應(yīng)由正常變?yōu)樯钥?、快、過速直至逐漸消失，表示發(fā)生了靜脈栓塞

動靜脈危象26血管危象的觀察動脈危象：皮瓣色澤由紅潤變蒼白或淺灰色，皮溫下皮瓣觀察

血液循環(huán)

用藥護理

基礎(chǔ)護理術(shù)后護理血容量

影響血循環(huán)的因素及護理病室環(huán)境臥位保暖傷口滲血情況

疼痛飲食

重視腹脹的發(fā)生27皮瓣觀察血液循環(huán)用藥護理基礎(chǔ)護理術(shù)后護理血容量影響護理上注意的是：1、術(shù)后48h內(nèi)病人的血供觀察要密切注意，高度重視，不能機械地根據(jù)醫(yī)囑觀察，而應(yīng)隨時觀察并及時匯報；2、提高觀察皮瓣血供正常與非正常的判斷能力。28護理上注意的是：28觀察血循環(huán)指標觀察方法：望、測、按、對比皮溫皮瓣色澤皮瓣腫脹程度毛細血管充盈時間29觀察血循環(huán)指標觀察方法：望、測、按、對比皮溫皮瓣色澤29CompanyLogo皮瓣溫度觀察

比正常低1-2℃或溫度相等突然皮溫低于健側(cè)3℃以上，提示有動脈栓塞兩側(cè)溫差逐漸增大，24-28h后皮溫差3℃則提示靜脈栓塞皮溫維持在33-35℃屬正常30CompanyLogo皮瓣溫度觀察皮膚顏色紅潤、光澤、指腹飽滿

---正常紅紫/紫紅（伴腫脹）

---靜脈回流障礙蒼白/灰白（伴皮溫下降，指腹癟陷）

---動脈危象花斑

---動、靜脈危象可能31皮膚顏色31腫脹的描述

皮紋正常用（－）表示

皮紋變淺有腫脹用（+）表示

皮紋消失皮膚發(fā)亮用（++）表示極度腫脹張力高，伴有水泡用（+++）表示32腫脹的描述32毛細血管返流測定方法：指壓皮膚或甲床結(jié)果：立即復(fù)原為正常,1-2秒返流快---靜脈回流障礙返流慢---動脈危象可能無---動、靜脈均有危象33毛細血管返流測定方法：指壓皮膚或甲床33CompanyLogo動靜脈危象處理動脈危象

放平患肢，檢查敷料是否過緊，用解痙、止痛藥物，保暖。必要時立即手術(shù)探查。靜脈危象抬高患肢，清除傷口積血，拆除1~2針切口縫合線，可行拔甲或遠端側(cè)方小切口放血處理。34CompanyLogo動靜脈危象處注意藥物的半衰期用藥指導(dǎo)無痛注射Introduction皮瓣觀察

血液循環(huán)

用藥護理

基礎(chǔ)護理

術(shù)后護理血容量

罌粟堿每6小時一次，肌內(nèi)注射肝素鈉12小時一次，靜脈推注抗菌素12小時一次，以便維持24小時藥物有效濃度35注意藥物的半衰期Introduction皮瓣觀察血液循環(huán)正確使用藥物

——

觀察副反應(yīng)

36正確使用藥物

——觀察副反應(yīng)

36肝素一、不良反應(yīng)自發(fā)性出血為主。處理方式：1mg魚精蛋白中和100U的肝素鈉二、禁忌癥對肝素過敏、有自發(fā)性出血傾向者、血友病、紫癜、血小板減少者、潰瘍病、肝功能不良者等37肝素一、不良反應(yīng)37罌粟堿一、不良反應(yīng)a

肝功能受損b

注射部位疼痛，腫脹，發(fā)紅c

視力模糊，復(fù)視，嗜睡d

體位性低血壓，呼吸加深，血壓加快38罌粟堿一、不良反應(yīng)38二、禁忌癥完全性房室傳導(dǎo)阻滯，肝功能不良三、注意事項a

定期監(jiān)測肝功能b

青光眼定期測眼壓c

嚴防心律失常的發(fā)生39二、禁忌癥39低分子右旋糖酐一、不良反應(yīng)

皮膚瘙癢、蕁麻疹等皮膚過敏反應(yīng)過敏性休克（極少）發(fā)熱皮膚粘膜出血二、禁忌癥

充血性心力衰竭血容量過多出血性疾病少尿或者無尿者40低分子右旋糖酐一、不良反應(yīng)40調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)食物中應(yīng)富含維生素，蛋白質(zhì)每日飲水6-8杯（約2000-3000ml)水果、蔬菜各半斤忌：咖啡、濃茶、酒等辛辣刺激性食物41調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)食物中應(yīng)富含維生素，蛋白質(zhì)41生活護理基礎(chǔ)護理Introduction皮瓣觀察

血液循環(huán)