無抽搐電休克治療流程

無抽搐電休克治療流程及質(zhì)控點(diǎn)（試行） 2電休克治療術(shù)前準(zhǔn)備 ....11無抽搐電休克治療流程（試行）為了進(jìn)一步規(guī)范我院MECT的操作流程，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，現(xiàn)制定以下工作流程。一、術(shù)前準(zhǔn)備（一）醫(yī)生1、完善術(shù)前檢查體格檢查內(nèi)容：肺部、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)體檢等。病史詢問：是否存在新近骨折病史，是否存在麻醉藥品過敏史。輔助檢查：心電圖、血鉀、生化檢查、視情況完成胸部攝片檢查。藥物調(diào)整：根據(jù)MECT治療操作規(guī)范調(diào)整藥物（見附件）。2、術(shù)前討論科室討論：一、二、三醫(yī)師必須參加術(shù)前討論，全面分析患者病情，討論內(nèi)容包括MECT適應(yīng)癥及禁忌癥（見附件）、麻醉適應(yīng)癥及禁忌癥（見附件）、軀體狀況、注意事項(xiàng)。擴(kuò)大討論：患者軀體疾病等特殊情況時(shí)，病區(qū)可以邀請(qǐng)治療師、麻醉師及院內(nèi)會(huì)診醫(yī)師參與術(shù)前討論。術(shù)前討論記錄：經(jīng)管醫(yī)師認(rèn)真做好術(shù)前討論記錄（具體見附件）。3、告知經(jīng)管醫(yī)師要詳細(xì)告知患者監(jiān)護(hù)人相關(guān)事項(xiàng)，內(nèi)容包括治療適應(yīng)指征、治療技術(shù)介紹、可能存在不良反應(yīng)、療效評(píng)估等，消除家屬緊張恐懼心理，征得家屬理解與合作?；颊叻ǘūO(jiān)護(hù)人需要簽署知情同意書、麻醉藥物使用知情同意書。針對(duì)門診MECT病人，接診醫(yī)生還應(yīng)詳細(xì)告知術(shù)前準(zhǔn)備事項(xiàng)，如治療前6小時(shí)內(nèi)禁飲食，4小時(shí)內(nèi)禁飲等，并簽署知情同意書。4、醫(yī)囑及交班治療前一天，醫(yī)生向護(hù)理交班，做好術(shù)前準(zhǔn)備（具體內(nèi)容見護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備）。治療當(dāng)天醫(yī)生應(yīng)在晨會(huì)上就接受治療患者交班。（二）護(hù)理病區(qū)值班護(hù)士：治療前6小時(shí)內(nèi)禁飲食，4小時(shí)內(nèi)禁飲。每次治療前應(yīng)測體溫、脈搏、呼吸與血壓。首次治療患者需測體重。術(shù)前要將測量結(jié)果報(bào)告給經(jīng)治醫(yī)師。特別是患者檢查結(jié)果異常時(shí)應(yīng)提醒經(jīng)治醫(yī)師。（三）MECT治療室數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)：每天下午統(tǒng)計(jì)次日接受治療的病人數(shù)。術(shù)前訪視病人：治療師與麻醉師在每天下午到各病區(qū)訪視病人，包括次日即將接受治療的病人和已經(jīng)接受治療病人的療效，并參與特殊病人的術(shù)前討論。備注：門診MECT病人接診醫(yī)生須在門診病歷中書寫術(shù)前討論記錄、及相關(guān)告知書。（四）病人交接1、待治療區(qū)：設(shè)置專人護(hù)理，針對(duì)興奮躁動(dòng)病人，可保護(hù)性約束于治療床上。根據(jù)目前我院待治療區(qū)硬件及人員配備不夠完善現(xiàn)狀，原則上控制待治療病人數(shù)，由接診人員按次序到病區(qū)一對(duì)一（一位病人需至少一名工作人員）接待治療病人。2、接送患者時(shí)要與病區(qū)值班護(hù)士辦理交接手續(xù)。二、術(shù)中1、治療前排空大、小便，取下活動(dòng)假牙、發(fā)卡，解開衣帶、領(lǐng)扣。治療前靜注阿托品0.5mg，治療時(shí)患者平躺到治療床上，開放靜脈，腦電圖、血壓、心電、脈搏、血氧飽和度監(jiān)測，安放刺激電極（連接處須清洗）。2、按照患者年齡、體重計(jì)算給予0.15-0.3mg/kg乙托咪酯，待患者角膜反射遲鈍，給予琥珀膽堿0.5-1.5mg/kg靜脈注射，一般2-3分鐘后，患者肌肉松弛，腱反射消失或減弱，面部及全身出現(xiàn)肌纖維震顫，給予通電2-3秒。同時(shí)給予15-20次/分輔助呼吸，高濃度大流量加壓給氧l?2分鐘（血氧飽和度保持在100%）。第一次治療時(shí)能量百分比按患者年齡的1/2-3/4計(jì)算，在以后的治療中，雙側(cè)ECT的患者接受大約超過發(fā)作閾值5%到10%的電刺激，如果出現(xiàn)發(fā)作失敗或發(fā)作不完全，在以后的治療還應(yīng)逐級(jí)增加電量直至發(fā)作完全。3、腦電發(fā)作結(jié)束，（或按不同電休克機(jī)要求，給予適當(dāng)?shù)碾姶碳ぃ?，如果血氧降低，給予加壓給氧（血氧飽和度保持在99%）。觀察至呼吸恢復(fù)平穩(wěn)。留觀室內(nèi)監(jiān)測血氧、脈搏，低流量吸氧（血氧飽和度保持在95%?100%）。治療后測血壓、脈搏、呼吸并記入治療單。安裝電極的部位用水或酒精擦去導(dǎo)電劑。觀察約20分鐘至病人意識(shí)恢復(fù)完全，并測查血壓、脈搏、體溫，離開治療室。備注：治療室應(yīng)配備必要的搶救設(shè)備及藥品。如果治療過程中遇到癲癇持續(xù)發(fā)作，應(yīng)立即靜推安定，中止發(fā)作，監(jiān)測生命體征持續(xù)給氧等，并通知病區(qū)病情，討論下次是否執(zhí)行MECT治療?？紤]患者禁食時(shí)間過長，避免患者出現(xiàn)術(shù)后低血糖癥狀，每天上午十點(diǎn)以后接受治療患者可以留置靜脈針，術(shù)后繼續(xù)給予支持治療。三、術(shù)后1、意識(shí)完全恢復(fù)前，應(yīng)將保護(hù)帶約束于腰部以防病人興奮躁動(dòng)，從床上跌下，亦需防止個(gè)別病人發(fā)生第二次抽搐發(fā)作。但最好不要將四肢牢固約束，以防抽搐時(shí)引起骨折，并留人觀察。2、醒復(fù)標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后必須嚴(yán)密觀測30分鐘，意識(shí)，呼吸完全恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)，肌張力恢復(fù)，躁動(dòng)平靜。3、觀察室工作要求，患者在治療床上醒復(fù)，安排專職護(hù)理人員，護(hù)理術(shù)后患者。觀察內(nèi)容包括患者的呼吸、意識(shí)、行為、肌力等情況。4、護(hù)送回病房要求，由專職人員護(hù)送患者回病房，針對(duì)肌力恢復(fù)不完全的患者需用輪椅護(hù)送，以防跌倒。5、病區(qū)護(hù)理，治療后，讓病人去枕安睡休息以減輕頭痛、頭昏癥狀。治療后兩小時(shí)內(nèi)勿進(jìn)食和飲水，如果很渴，可以用水濕潤一下；當(dāng)日午餐應(yīng)進(jìn)食面條湯等半流體食物，不要進(jìn)食煮雞蛋、饅頭等固體食物。6、經(jīng)治醫(yī)生查看患者，觀察治療后可能出現(xiàn)的副反應(yīng)等，每次治療后需在病歷中記錄相關(guān)情況。質(zhì)控要點(diǎn)一、治療前質(zhì)控1、病區(qū)嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論制度及家屬知情同意。2、MECT治療師在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行檢查審核是否符合治療條件。二、治療中質(zhì)控1、對(duì)電休克治療的有效發(fā)作的確認(rèn)：腦電圖提示癲癇發(fā)作波，發(fā)作時(shí)間在25秒以上，治療時(shí)觀測到患者肢體出現(xiàn)細(xì)微抽搐，治療后記錄單顯示抑制指數(shù)高于80%。2根據(jù)患者在電休克治療中發(fā)作情況，如患者抽搐表現(xiàn)，發(fā)作時(shí)間低于25秒，未顯示癲癇發(fā)作波，抑制指數(shù)低于80%等，將調(diào)整增加電量，使之為有效發(fā)作。對(duì)發(fā)作時(shí)間超過180秒要分析原因，必要時(shí)調(diào)整減少電量。3、嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范，特檢科主（副）任對(duì)術(shù)中操作情況進(jìn)行檢查，建立質(zhì)控檢查登記本。三、治療后質(zhì)控1、特檢科要登記未達(dá)到有效發(fā)作的病人，并告知病區(qū)未達(dá)到有效發(fā)作可能的原因。每個(gè)月統(tǒng)計(jì)分析MECT治療中存在的缺陷。2、治療師對(duì)患者是否達(dá)到醒復(fù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)控。3、病區(qū)嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)后護(hù)理規(guī)范。MECT治療術(shù)前藥物調(diào)整參考（1）在ECT治療之前降低或者停用精神科藥物以避免不良交互作用；藥物盡量單一使用。治療軀體疾病的藥物也要進(jìn)行調(diào)整，很多心血管藥物和抗返流藥物可在治療當(dāng)天ECT前使用。但口服藥時(shí)所用水量一定要小。（2）苯二氮卓類藥物增加發(fā)作閾值，減少發(fā)作時(shí)間，同時(shí)可能降低療效。所以在ECT治療前苯二氮卓類藥物一定要減量或停用這類藥物。（3）鋰鹽：在ECT前減量或停用鋰鹽。（4）抗癲癇藥物：增加發(fā)作閾值，需停用。（5）三環(huán)類抗抑郁藥：ECT前停用或減量使用這類藥物。（6）心血管疾?。焊哐獕夯颊咧委熐把獕罕仨毐３址€(wěn)定，140mmhg＞收縮壓＞90mmhg,90mmhg＞舒張壓＞50mmhg。（7）呼吸系統(tǒng)疾病：采用茶堿藥物治療的哮喘應(yīng)將該藥盡量減到最低量，以減少該藥的癲癇誘發(fā)作用。（8）糖尿?。夯颊哐强刂撇黄椒€(wěn)時(shí)，術(shù)前30分鐘需查血糖，以確?；颊咴诔榇ぐl(fā)作期間沒有低血糖。MECT治療適應(yīng)證禁忌證【適應(yīng)證】1）嚴(yán)重抑郁，有強(qiáng)烈自傷、自殺行為或明顯自責(zé)自罪者；2）極度興奮躁動(dòng)、沖動(dòng)傷人者；3）拒食、違拗和緊張性木僵者；4）精神藥物治療無效或?qū)λ幬镏委煵荒苣褪苷摺o抽搐電痙攣治療無絕對(duì)禁忌證。盡管如此，有的疾病可增加治療的危險(xiǎn)性（即相對(duì)禁忌證）必需引起高度注意。具體如下：1）大腦占位性病變及其它增加顱內(nèi)壓的病變。2）最近的顱內(nèi)出血。3）心臟功能不穩(wěn)定的心臟病。4）出血或不穩(wěn)定的動(dòng)脈瘤畸型。5）視網(wǎng)膜脫落。6）嗜銘細(xì)胞瘤。7）導(dǎo)致麻醉危險(xiǎn)的疾?。ㄈ鐕?yán)重呼吸系統(tǒng)與肝腎疾病等，包括以下禁忌癥截癱，上下運(yùn)動(dòng)元神經(jīng)損傷，大面積燒傷，高血鉀，骨骼畸形，青光眼，視網(wǎng)膜脫落，白內(nèi)障摘除，低血漿膽堿酯酶的病人如肝功能明顯減退，嚴(yán)重貧血，有機(jī)磷中毒的病人及電解質(zhì)紊亂者，對(duì)酯類過敏的患者，妊娠等）。癲癇持續(xù)狀態(tài)【病史采集】.有無上呼吸道感染、高熱、先天性腦發(fā)育障礙、產(chǎn)傷、顱腦外傷、各類腦炎、腦膜炎、腦及全身寄生蟲病、腦瘤、開顱手術(shù)等病史。.既往有無抽搐發(fā)作史。.抽搐時(shí)有無視力障礙、頭痛、尖叫等先兆。.抽搐時(shí)有無意識(shí)障礙、尿失禁、舌咬傷史等?！驹\斷】典型的癲癇發(fā)作連續(xù)發(fā)作不斷，發(fā)作間期意識(shí)無恢復(fù)或一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上稱為癲癇持續(xù)狀態(tài)?！局委煛?1)患者置臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。并用開口器將上下齒分開，避免舌咬傷。(2)吸氧。(3)立即給予安定10mg肌注，并給予安定50?100mg稀疏于生理鹽水500ml中緩慢滴注(成人24小時(shí)安定總量三100mg為宜)。(4)為彌補(bǔ)安定失效較快的缺點(diǎn)，根據(jù)病情，應(yīng)補(bǔ)以長效藥物：魯米那0.2mg肌注1次/8小時(shí)或氯硝安定1?4mg靜注1次/日。苯妥英鈉500?1000mg靜滴1次/日。(5)采用以上治療1小時(shí)后癲癇持續(xù)狀態(tài)仍不能控制應(yīng)考慮全身麻醉(已醚、硫噴妥鈉等)。也可用利多卡因50mg靜脈推注。(6)如抽搐過久，應(yīng)靜注甘露醇及地塞米松防治腦水腫。(7)防止缺氧，吸氧、吸痰保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管切開。(8)注意水、電解質(zhì)紊亂，及時(shí)糾正酸中毒。麻醉意外情況處理預(yù)案⑴停止應(yīng)用麻醉藥。⑵面罩吸氧，必要時(shí)氣管插管控制呼吸，以保證氧供。⑶用苯二氮卓類等藥物如安定、咪唑安定等，甚或硫噴妥鈉及肌肉松弛藥以控制驚厥。(4)應(yīng)用升壓藥、抗心律失常藥等支持循環(huán)功能。⑸如呼吸、心跳停止，則按心、肺、腦復(fù)蘇處理。呼吸暫停1)立即經(jīng)面罩人工呼吸。2）必要時(shí)可在肌松藥輔助下插入氣管導(dǎo)管人工呼吸。3）上呼吸道梗阻1）托起下頜，頭偏向一側(cè)，適用于舌下墜而引起上呼吸道梗阻。2）置口咽或鼻咽通氣道。3）如無效插入合適的喉罩，必要時(shí)氣管內(nèi)插管，人工呼吸。4）如因喉痙攣引起上呼吸道梗阻，或反流物引起，應(yīng)立即用肌肉松弛藥，氣管插管，人工呼吸。誤吸綜合征綜合1）立即將患者頭偏向一側(cè)，充分吸引中咽部胃液和食物殘?jiān)取?）氣管插管后立即氣管內(nèi)吸引，在纖支鏡下吸引和沖洗。3）大劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用。4）大劑量抗生素應(yīng)用。5）呼吸支持。心跳停止按心肺腦復(fù)蘇進(jìn)行處理。電休克治療術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備1、醫(yī)生1）告知患者或者監(jiān)護(hù)人需要簽寫知情同意書，及使用麻醉藥物知情同意書，術(shù)前討論及三級(jí)醫(yī)生簽字。醫(yī)師要充分告知患者及其監(jiān)護(hù)人有關(guān)該治療的可能療效和不良反應(yīng)、治療前后注意事項(xiàng)等方面的內(nèi)容。應(yīng)向病人解釋，解除緊張恐懼，爭取合作。2）檢查應(yīng)詳細(xì)查體和做必要的理化檢查，包括心電圖、血鉀、生化檢查、胸部X線。如果遇到興奮躁動(dòng)病人無法完成上述檢查情況，病區(qū)上級(jí)醫(yī)師要對(duì)病人進(jìn)行認(rèn)真體檢評(píng)估。醫(yī)生將體檢及檢查報(bào)告填寫在治療申請(qǐng)單中。3）術(shù)前討論二、三醫(yī)師必須參加術(shù)前討論，全面分析患者病情，包括軀體狀況，對(duì)治療適應(yīng)癥把關(guān)，病歷中要有相關(guān)記錄。患者軀體存在特殊情況，病區(qū)可以邀請(qǐng)治療師、麻醉師參與術(shù)前討論。術(shù)前討論應(yīng)嚴(yán)格把握治療適應(yīng)癥，認(rèn)真填寫治療申請(qǐng)單。104）藥物調(diào)整（1）在ECT治療之前降低或者停用精神科藥物以避免不良交互作用；藥物盡量單一使用。治療軀體疾病的藥物也要進(jìn)行調(diào)整，很多心血管藥物和抗返流藥物可在治療當(dāng)天ECT前使用。但口服藥時(shí)所用水量一定要小。（2）苯二氮卓類藥物增加發(fā)作閾值，減少發(fā)作時(shí)間，同時(shí)可能降低療效。所以在ECT治療前苯二氮卓類藥物一定要減量或停用這類藥物。（3）鋰鹽：在ECT前減量或停用鋰鹽。（4）抗癲癇藥物：增加發(fā)作閾值，需停用。