腹腔感染診斷與治療策略

腹腔感染診斷與治療策略

1目錄復(fù)雜腹腔感染概述復(fù)雜腹腔感染常見致病菌及其特點(diǎn)復(fù)雜腹腔感染診斷與治療2腹腔感染(cIAI)的定義復(fù)雜腹腔感染(ComplicatedIntra-abdominalInfections)：是指因腹腔內(nèi)空腔臟器穿孔或破裂后，感染源侵入腹腔和腹膜后的腹腔感染。復(fù)雜程度可分為：?jiǎn)渭兏骨桓腥竞蛷?fù)雜腹腔感染復(fù)雜腹腔感染是指感染源經(jīng)外科處理后，仍殘留細(xì)菌，需使用抗生素治療。范疇：原發(fā)性自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎

繼發(fā)性

腸道細(xì)菌經(jīng)穿孔或壞死腸壁引起

第三級(jí)

原發(fā)或繼發(fā)48h治療后持續(xù)發(fā)展的重癥腹膜炎任建安.中國(guó)實(shí)用外科雜志.2001;11(3):163-166.3按輕重程度分為：輕癥腹腔感染重癥腹腔感染：伴有嚴(yán)重膿毒癥或感染性休克感染獲得地點(diǎn)：社區(qū)獲得性和醫(yī)院獲得性根據(jù)感染部位分為：急性彌漫性腹膜炎腹腔膿腫（膈下膿腫、盆腔膿腫、腸袢間膿腫）。4復(fù)雜性腹腔感染分類各種不同病理狀態(tài)胃十二指腸潰瘍穿孔膽道感染小腸穿孔復(fù)雜性闌尾炎(膿腫或穿孔)復(fù)雜性憩室炎(膿腫或穿孔)GoldsteinE.ClinInfectDis2002Sep1;35(Suppl1):S106-11.5cIAI死亡率較高，與感染部位密切相關(guān)WEIGELTJAetal.ClevelandclinicjournalofMedicine.2007;74(4):S29-S37膽道系統(tǒng)(50%)胃/十二指腸(21%)

大腸(45%)小腸(38%)闌尾(0.25%)胰腺(33%)腹腔內(nèi)各器官感染相關(guān)死亡率各不相同(%)6目錄復(fù)雜腹腔感染概述復(fù)雜腹腔感染常見致病菌及其特點(diǎn)復(fù)雜腹腔感染診斷與治療7消化道不同部位常見菌群胃幽門螺桿菌乳酸桿菌結(jié)腸類桿菌消化鏈球菌梭狀芽胞桿菌雙歧桿菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌腸桿菌腸球菌葡萄球菌近端小腸鏈球菌腸球菌葡萄球菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌類桿菌遠(yuǎn)端小腸鏈球菌葡萄球菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌腸桿菌類桿菌梭狀芽胞桿菌膽道大腸埃希菌肺炎克雷伯菌腸球菌8腹腔感染的病源分布(1)其他腸桿菌科菌變形桿菌肺炎克雷伯菌大腸埃希菌銅綠假單胞菌其他革蘭陰性菌鏈球菌其他腸球菌屎腸球菌糞腸球菌脆弱類桿菌金黃色葡萄球菌普雷沃菌屬消化鏈球菌梭形桿菌屬其他厭氧菌G-菌G+菌其他類桿菌梭菌屬真桿菌屬厭氧菌SolomkinJSetal:Intra-abdominalinfections.In:SchwartzSI,etal:PrinciplesofSurgery,7thed.NewYork:McGraw-HillBookCo.,1999:1541-42百分比(%)9腹腔感染的病源分布(2)其他腸桿菌科菌陰溝腸桿菌肺炎克雷伯菌大腸埃希菌銅綠假單胞菌鮑曼不動(dòng)桿菌其他非發(fā)酵糖菌氣單胞菌屬屎腸球菌糞腸球菌其他腸球菌金黃色葡萄球菌溶血葡萄球菌表皮葡萄球菌其他葡萄球菌其他陽(yáng)性球菌G-菌G+菌非發(fā)酵糖菌腸桿菌科腸球菌屬葡萄球菌屬楊啟文,等.腹腔感染細(xì)菌流行病學(xué)調(diào)查..中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)(電子版).2009;3:427-433.百分比(%)10混合感染發(fā)病率高，不容忽視(1)混合感染單一感染混合感染發(fā)病率(%)混合感染發(fā)生率為51.9%，高于單一致病菌感染米納斯吉拉斯州醫(yī)院中150例腹腔感染患者微生物培養(yǎng)結(jié)果分析SantosSGetal.AmJInfectControl.2003;31(3):135-4311混合感染發(fā)病率高，不容忽視(2)98%100%穿孔性闌尾炎急性壞死性小腸炎55-91%腹腔膿腫膽道感染41-45%腹腔感染混合感染發(fā)病率(%)需氧菌和厭氧菌的混合感染發(fā)生率高達(dá)86-94%湘雅醫(yī)院的衛(wèi)生部全國(guó)醫(yī)院管理培訓(xùn)中心對(duì)全國(guó)上報(bào)資料中615例腹腔感染的病原菌分析結(jié)果呂新生.腹部外科；2004;17(3):136-13712復(fù)雜腹腔感染的感染部位不同，病原體的種類亦不同復(fù)雜腹腔感染以混合感染多見，其發(fā)生率高于單一致病菌感染，通常以需氧菌和厭氧菌的混合感染為主13目錄復(fù)雜腹腔感染概述復(fù)雜腹腔感染常見致病菌及其特點(diǎn)復(fù)雜腹腔感染診斷與治療早期診斷、液體治療和抗生素的使用時(shí)機(jī)感染源控制措施的選擇抗感染藥物的選擇14早期診斷通過(guò)病史、查體與實(shí)驗(yàn)室檢查基本上可以明確需要進(jìn)一步處理的腹腔感染任建安.中國(guó)實(shí)用外科雜志.2001;11(3):163-166.明顯腹膜炎體征且需立即手術(shù)患者不需要診斷學(xué)檢查不需要立即手術(shù)的患者CT是明確有無(wú)腹腔感染并明確感染部位的首選診斷方法15腹腔感染外科治療根本措施CT及B超引導(dǎo)下對(duì)膿腫及局部積液行經(jīng)皮穿刺引流、腹腔沖洗（高位腸瘺）、腹腔雙套管沖洗引流等控制病灶頭能改善預(yù)后，降低病死率手術(shù)治療：彌漫性腹膜炎：維持患者生命體征，盡早手術(shù)與抗生素治療相結(jié)合可提高治愈率16確保內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡目標(biāo)：CVP-MBP-LAC-尿量恢復(fù)腹腔感染病人的血管內(nèi)容量對(duì)于合并膿毒癥休克的病人，應(yīng)立即開始液體復(fù)蘇對(duì)于無(wú)低血容量的病人，應(yīng)建立靜脈通道，以備后續(xù)的液體治療早期目標(biāo)指導(dǎo)的液體復(fù)蘇任建安.中國(guó)實(shí)用外科雜志.2001;11(3):163-166.17抗生素的使用一旦建立腹腔感染診斷，就應(yīng)盡早開始抗生素治療合并膿毒癥休克盡早使用抗生素?zé)o膿毒癥休克病人在急診室也應(yīng)使用抗生素針對(duì)感染源手術(shù)時(shí)應(yīng)確?？股貪舛热谓ò?中國(guó)實(shí)用外科雜志.2001;11(3):163-166.18經(jīng)驗(yàn)性用藥：送檢病原學(xué)資料，如腹腔膿液培養(yǎng)、血培養(yǎng)等調(diào)整抗生素；細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏結(jié)果、治療反應(yīng)19抗菌治療策略明確致病菌正確的初始經(jīng)驗(yàn)抗菌治療盡早做細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，過(guò)渡到目標(biāo)(針對(duì)性)治療20p<0.05p<0.05正確初始經(jīng)驗(yàn)治療提高臨床療效降低死亡率*Successfuloutcomewasdefinedasresolutionwithnochangeintreatment.DaveyPetal.PresentedattheInternationalSocietyofPharmacoeconomicsandOutcomesResearchSixthAnnualInternationalMeeting,2001.BareMetal.Presentedatthe12thEuropeanCongressofClinicalMicrobiologyandInfectiousDiseases,2002.(n=238)(n=56)(n=290)(n=75)正確的初始經(jīng)驗(yàn)藥物治療的重要性百分比(%)百分比(%)21積極經(jīng)驗(yàn)性治療的益處AnnSurg.1991;214:543-549傷口膿腫二次手術(shù)死亡百分比(%)22空腔臟器穿孔引起腹腔感染致病菌：革蘭陰性細(xì)菌（52.9%）大腸桿菌（45%）結(jié)腸、直腸穿孔（68.7%）闌尾穿孔（77.8%）胃十二指腸穿孔中少見（20.5%）緣園援園豫結(jié)直腸穿孔：42.5%革蘭陽(yáng)性菌19.9%念珠菌，白色念珠菌常見。胃十二指腸穿孔中念珠菌屬陽(yáng)性占41%隨著感染時(shí)間延長(zhǎng)，由革蘭陰性菌所至感染的發(fā)生率降低，革蘭陽(yáng)性菌感染升高23最常見的致病菌：大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌中超廣譜β內(nèi)酰胺酶檢測(cè)率較高社區(qū)獲得性感染：阿米卡星、亞胺培南、頭孢他啶和環(huán)丙沙星敏感。院內(nèi)獲得性感染：亞胺培南、頭孢吡肟、阿米卡星敏感。革蘭陽(yáng)性菌：替考拉寧和萬(wàn)古霉素厭氧菌：甲硝唑、碳?xì)涿赶╊?、三代喹諾酮24輕-中度cIAI重度cIAI單一用藥氨芐西林/舒巴坦鈉替卡西林/克拉維酸厄他培南哌拉西林/他唑巴坦亞胺培南/西司他丁美羅培南聯(lián)合用藥頭孢唑啉，頭孢曲松或孢呋辛

+甲硝唑氟喹諾酮-基礎(chǔ)治療+甲硝唑頭孢噻肟，頭孢曲松，頭孢唑肟，頭孢他啶，頭孢吡肟+甲硝唑氨曲南+甲硝唑氟喹諾酮+甲硝唑+莫西沙星+替加環(huán)素+頭孢西丁+多利培南2010