分離性焦慮障礙的診斷與心理治療

分離性焦慮障礙的診斷與心理治療北京回龍觀醫(yī)院李艷麗一、相關概念分離之傷是如此普遍·采葛》篇的”一日不見，如三秋兮，到屈原的送美人兮ft“，整個文學史都彌漫著分離的焦灼、憂慮與哀愁。關于“焦慮”，在《說文解字》中焦從火，隹聲，本意指用火烤熟鳥獸，后引申為著急、煩燥的意思。慮從思，虍聲，是對猛獸侵襲的擔憂。焦慮成為一個詞語，首次見于溫庭筠的勞神焦慮，消日忘年。而英文的anxiety源于拉丁語anxius“窒息”，是“擔憂、憤怒、痛苦、折磨”的意思。無論從中文還是英文詞源學的角度來看，焦慮指的是由緊張、焦急、憂慮、擔憂和恐懼等感受交織而成的一種復雜情緒反應。（一）定義和珍惜，甚至會催生出美好的詩句，而不會導致社會功能的整體損傷。如哭泣、身體不適、逃避及采取獲得安全的行為。這種焦慮會嚴重影響患者的日常行為和發(fā)（二）涉及的人群其實一生中的每一個發(fā)展階段都可能會涉及到分離焦慮問題二、流行病學有關分離性焦慮障礙的流行病學研究主要聚焦于兒童和青少年DSM-IV提供的數(shù)據(jù)表明，兒童的患病率大約是4%，新西蘭的研究表明，在11歲兒童中病程超過一年的發(fā)病率大約是3.5%，在15歲兒童中大約是2%。波多黎各的數(shù)據(jù)表明，4-16歲兒童中患病率大約是4.7%，我國蘇林雁團隊的研究中，6-13歲兒童的患病率大約是1.24%。1987年美國的一個研究結果，表明分離性焦慮障礙的患兒約占門診精神科患兒的33%。三、病因與發(fā)病機制（一）自身因素遺傳因素：患焦慮癥父母的子女，焦慮癥的發(fā)生率明顯高于正常父母的子女。焦慮癥患兒一級親屬中約15%有焦慮表現(xiàn)。單卵雙生的焦慮患病率為50%。有研究發(fā)現(xiàn)，遺傳對女孩的影響比對男孩大，并且遺傳的影響隨著年齡的增加而增加，但也有相反觀點。人格因素：幼兒自身氣質類型及人格。主要包括難養(yǎng)育型氣質：拒絕任何行為習慣（二）親子關系反之就會讓兒童無所適從，而處于矛盾和焦慮的狀態(tài)。和發(fā)出的各種信號極為敏感，鼓勵孩子進行探究，樂意跟孩子進行親密接觸?；乇芤缿傩?，母親是拒絕型，孩子回避型。不安全依戀嬰兒的媽媽有多種類絕孩子的人。反抗型，這類母親是心事重重型，而孩子是反抗矛盾型。反抗型不安全依戀（三）應激事件初次上幼兒園、新學期開始、轉學等促使發(fā)病。逐漸降低，共同環(huán)境對雙胞胎的影響更大，但也有相反的觀點。（四）發(fā)病機制BowlbyMyquel則認為，孩子對母親情感的有（五）與其他疾病的關系合癥的一個潛在危險因素，這一點已經有相當多的研究資料能夠證明。此外，近20％的神經性厭食或神經性易餓病人有童年期分離焦慮史。四、臨床表現(xiàn)（一）不同年齡段的表現(xiàn)1.0-3慮。2.3-6她納入熟人圈內，父母離開后也不會產生明顯的分離焦慮。3.6-24個月的寶寶：處于依戀關系單一化階段，并在24個月時到達高峰，寶貝在熟老師非常排斥，分離焦慮最厲害。4.24-36個月的寶寶：寶貝開始有能力把依戀對象伙伴化，能夠容忍與媽媽暫時的分離，如果告訴他，他能明白媽媽走了還會回來。但焦慮情緒仍比較嚴重。5.36兒園的分離之“痛”要輕一些。（二）疾病程度的臨床表現(xiàn)分離性焦慮障礙常出現(xiàn)在幼兒（≤6歲）與所依戀的親人分離時?；純簱鷳n或害怕親表現(xiàn)如淡漠、退縮。狀，病程可持續(xù)幾個月，甚至幾年。（三）值得注意的征兆（四）系統(tǒng)評估的步驟和方法青少年精神病協(xié)會提出的步驟和方法進行系統(tǒng)的評估。對分離性焦社會生活事件、學校史和當前的功能、外傷史。需要格外注意個體的氣質類型、精神狀態(tài)及某些焦慮癥狀行為，如坐立不安、咬指甲、避免目光接觸和說話的聲音很小等。此外，(達75％)()及某種軀體癥狀()。-途徑收集信息，進行綜合判斷。五、分離性焦慮障礙的診斷標準（一）DSM-IV診斷標準精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊4（DSM-IV）是目前廣泛采用的診斷標準，它從癥狀、病程、嚴重程度及排除標準等方面，對分離性焦慮障礙進行了規(guī)定。8項以上：當離開或預期要離開家或重要的依戀對象時，反復出現(xiàn)過度的焦慮。持續(xù)和過度的擔心失去重要依戀對象，或擔心重要依戀對象會被傷害。持續(xù)和過度的擔心發(fā)生不幸的事件，并因之導致和重要的依戀對象分離（失或被綁架。出于對分離的恐懼，持續(xù)的不情愿或者拒絕去學?；蛘咂渌胤?。一起在家，或者在其他場景但沒有重要依戀對象的陪伴。重復做主題為分離的噩夢。在和重要依戀對象分離或者預期分離的時候，反復出現(xiàn)軀體癥狀（痛、惡心或者嘔吐。4周。18歲之前。這種困擾造成了臨床上的顯著痛苦，或者造成了社會、學業(yè)（職業(yè))能領域的損害。這種困擾并不唯獨出現(xiàn)在一種廣泛性發(fā)展障礙、精神分裂癥或者其他精神病性障礙（6）（二）ICD-10診斷標準ICD-10DSM-IV類型的分離性焦慮障礙排除在外。（通常是父母或其它家庭成員度焦慮，不單單是針對許多場合的廣泛性焦慮的一部分。焦慮可表現(xiàn)為以下形式：得他（她）與主要依戀之八分離。因害怕分離而總是不愿或拒不上學（不是由于其它原因如害怕學校里的事。沒有主要依戀之人在側總是不愿或拒不就寢。持久而不恰當?shù)睾ε陋毺?，或白天沒有主要依戀之人陪同就害怕呆在家里。反復出現(xiàn)與離別有關的惡夢。當與主要依戀之人分手，如離家去上學時，反復出現(xiàn)軀體癥狀（嘔吐等。在與主要依戀之人分離前、分離中或分離后馬上出現(xiàn)過度的、反復發(fā)作的苦惱（現(xiàn)為焦慮、哭喊、發(fā)脾氣、痛苦、淡漠或社會性退縮。學步期和學齡前期兒童當實際或可能與他們所依戀的人離別時出現(xiàn)某種程度的焦慮是（間超長，超出了通常的特定年齡段，并且社會功能也伴有明顯的問題。不存在功能之人格發(fā)育的普遍紊亂；如果存在這種紊亂，就應考慮編碼F40-F49。發(fā)（如少年期的離別障礙的異常延續(xù)。（三）CCMD-3診斷標準CCMD-3的診斷即兒童分離性焦慮癥，它的診斷標準也和DSM-IV接近，并且該診斷標準只覆蓋了6歲以前的兒童。3項：過分擔心依戀對象可能遇到傷害，或害怕依戀對象一去不復返。過分擔心自己會走失、被綁架、被殺害，或住院，以致與依戀對象離別。因不愿離開依戀對象而不想上學或拒絕上學。非常害怕一人獨處，或沒有依戀對象陪同絕不外出，寧愿呆在家里。沒有依戀對象在身邊時不愿意或拒絕上床就寢。反復做噩夢，內容與離別有關，以致夜間多次驚醒?？藓啊l(fā)脾氣、痛苦、淡漠，或退縮。與依戀對象分離時反復出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等軀體癥狀，但無相應軀體疾病。嚴重標準為日常生活和社會功能受損。病程標準應起病于6歲前，符合癥狀標準和嚴重標準至少已1個月。排除標準為不是由于廣泛發(fā)育障礙、精神分裂癥、兒童恐懼癥及具有焦慮癥狀的其他疾病所致。（四）鑒別診斷與發(fā)育水平相稱、癥狀持續(xù)時間以及嚴重程度是否對學習和生活造成了影響。其他焦慮障礙：兒童分離性焦慮障礙常常與其他焦慮障礙共病，如單純性恐怖癥和（或）社交恐怖癥、學?？植腊Y、抑郁癥等。不肯離開父母是因為害怕被小朋友欺負、害怕小朋友不和他玩，則應診斷社交焦慮障礙。六、治療（一）治療原則關于分離性焦慮障礙的治療，尤其是兒童青少年分離性焦慮的治療，有三個基本原則：全程綜合治療原則，以社會心理治療為主，藥物治療為輔，早期識別及全程干預。療史、有無并發(fā)癥等，進行個體化的治療。共同參與原則，要把對患兒父母、學校的心理教育納入到治療計劃中來。（二）心理治療支持性心理治療礙的信心。精神分析療法通過專業(yè)化的技術幫助患者認識其潛意識的內容異常行為，同時能更好地處理一些應激性境遇。(CBT)CBT的理論基礎是：人的認知會影響其情緒及行為，是治療分離焦慮的最好方法。認練；自我激勵；解決問題技能訓練。（三）家庭治療分母的焦慮，進行親子關系的調整，對家庭進行知識教育。（四）治療藥物5-HT再攝取抑制劑35-10mg/d360mg/d。5-HT1A受體部分激動劑：丁螺環(huán)酮，坦度螺酮。苯二氮?類藥物：地西泮、阿普唑侖、勞拉西泮。有中重度的軀體癥狀時可以短期低劑量的合并使用，一般建議連續(xù)用藥時間不要超過2-4周。七、預防（一）家庭心理教育讓孩子做自己能做的事情，使他感受到成就感，知道自己能行。睡覺，認識自己的物品等。孩子對幼兒園產生向往和期待。不舍。外玩耍，這樣幼兒可能會懷念在幼兒園玩耍的情景，有更強的動力去幼兒園。指導家長克服自身的焦慮。（二）學校咨詢和干預八、特殊分離焦慮（一）母親分離焦慮40年代起，人們就開始關注母親分母照看孩子的卷入程度及所體驗到的“母親分離焦慮”水平之間都存在著顯著的負相關。（二）患者分離焦慮患者分離焦慮，主要是指精神分析的醫(yī)患關系中，患者很容易形成對精神分析師的情探討怎樣使患者學會處理與分析師定期分離時的無助感隨著研究的進展對分離性焦慮障礙的研究視野將更廣闊，不僅局限于疾病或障礙的水九、未來研究展望研究手段將更多樣更先進。分離焦慮是一種廣泛存在的情緒體驗，一方面它會激發(fā)人們去彼此想念和珍惜，加深彼此的情誼，催生美好的詩句。另一方面，如果對它缺乏了解，正確的應對，就可能發(fā)展惡化