早期胃癌ESD治療課件

早期胃癌ESD治療1整理課件早期胃癌ESD治療1整理課件①②③④腹腔鏡胃癌根治術(shù)腹腔鏡內(nèi)鏡聯(lián)合全層切除+前哨淋巴結(jié)切除內(nèi)鏡下切除術(shù)外科開腹手術(shù)胃癌根治早期胃癌的治療2整理課件①②③④腹腔鏡腹腔鏡內(nèi)鏡內(nèi)鏡下切除術(shù)外科開腹早期胃癌的治療2浸潤深度粘膜癌粘膜下癌UL(－)UL(＋)≤SM1,＞SM1≤2cm,＞2cm≤3cm,＞3cm≤3cm,＞3cm高分化低分化絕對內(nèi)鏡相對內(nèi)鏡爭議？外科手術(shù)內(nèi)鏡治療的適應(yīng)癥3整理課件浸潤深度粘膜癌粘膜下癌UL(－)UL(＋)≤SM1,＞SM1確定病灶范圍標記環(huán)周切開粘膜下剝離創(chuàng)面處理標本處理處理ESD的基本操作4整理課件確定病灶范圍標記環(huán)周切開粘膜下剝離創(chuàng)面處理標本處理處理ESD難易胃不同部位ESD的操作方法操作難易程度取決于病灶的大小、部位、是否合并潰瘍、是否有瘢痕形成賁門胃底、胃體上后壁、幽門、胃體下小灣胃竇、胃體下后壁、胃體中前壁大彎5整理課件難易胃不同部位ESD的操作方法操作難易程度取決于病灶的賁門胃操作簡單安全，初學(xué)者從胃竇開始胃竇前壁腺瘤并高級別瘤變6整理課件操作簡單安全，初學(xué)者從胃竇開始胃竇前壁腺瘤并高級別瘤變6整理胃角高級別上皮內(nèi)瘤變7整理課件胃角高級別上皮內(nèi)瘤變7整理課件胃角ESD8整理課件胃角ESD8整理課件胃角未分化癌9整理課件胃角未分化癌9整理課件胃壁最薄弱部位，只能倒鏡操作，穿孔風險大充分粘膜下注射，不斷調(diào)整切割方向，出現(xiàn)穿孔及時閉合賁門胃底病變ESD10整理課件胃壁最薄弱部位，只能倒鏡操作，穿孔風險大賁門胃底病變ESD1病變中心有潰瘍形成賁門癌11整理課件病變中心有潰瘍形成賁門癌11整理課件ESD術(shù)后病理：高分化腺癌，突破粘膜肌層賁門癌12整理課件ESD術(shù)后病理：高分化腺癌，突破粘膜肌層賁門癌12整理課件解剖改變，操作空間狹小，操作難度增加調(diào)節(jié)鏡身，變換角度殘胃ESD操作13整理課件解剖改變，操作空間狹小，操作難度增加殘胃ESD操作13整理課胃竇、球部病灶(腺瘤)14整理課件胃竇、球部病灶(腺瘤)14整理課件早期胃癌(腫瘤較大：7×12cm)15整理課件早期胃癌(腫瘤較大：7×12cm)15整理課件疤痕粘連、操作難度大病變識別困難ESD術(shù)后復(fù)發(fā)再次ESD16整理課件疤痕粘連、病變識別困難ESD術(shù)后復(fù)發(fā)再次ESD16整理課件賁門早癌ESD術(shù)后復(fù)發(fā)17整理課件賁門早癌ESD術(shù)后復(fù)發(fā)17整理課件改善ESD技術(shù)的技巧止血夾掛線技術(shù)經(jīng)皮提拉技術(shù)磁控技術(shù)體外鉗夾技術(shù)體內(nèi)提拉技術(shù)雙鉗道內(nèi)鏡內(nèi)鏡外路徑技術(shù)改善ESD技術(shù)的技巧18整理課件改善ESD止血夾經(jīng)皮磁控技術(shù)體外體內(nèi)雙鉗內(nèi)鏡改善ESD技術(shù)的止血夾掛線19整理課件止血夾掛線19整理課件滑輪技術(shù)20整理課件滑輪技術(shù)20整理課件體外提拉21整理課件體外提拉21整理課件體外鉗夾技術(shù)22整理課件體外鉗夾技術(shù)22整理課件體內(nèi)提拉技術(shù)23整理課件體內(nèi)提拉技術(shù)23整理課件內(nèi)鏡外途徑24整理課件內(nèi)鏡外途徑24整理課件標本處理25整理課件標本處理25整理課件達到完全切除(水平及垂直切緣均為陰性)，無血管、淋巴侵犯，且同時符合以下任一標準：1)無潰瘍性病變，>2cm的分化型黏膜內(nèi)癌2)合并潰瘍，≤3cm的分化型黏膜內(nèi)癌3)無潰瘍性病變，≤2cm的未分化型黏膜內(nèi)癌4)≤3厘米的分化型黏膜下癌(黏膜下浸潤深度<500μm)內(nèi)鏡治愈性切除的標準26整理課件達到完全切除(水平及垂直切緣均為陰性)，1)無潰瘍性病變，>ESD分化型占優(yōu)勢VM(0)，LVI-，(1)pT1a，UL-orpT1a，UL+orSM1<3cmHM+，or不確定Re-ESD，手術(shù)，電灼，隨訪隨訪外科手術(shù)未分化占優(yōu)勢VM-，HM-，LVI-，pT1a，UL-，<2cm隨訪外科手術(shù)yesnoyesnoyesESD后的處理27整理課件ESD分化型占優(yōu)勢VM(0)，LVI-，(1)pT1a，UL胃ESD并發(fā)癥出血穿孔氣腹狹窄胃ESD并發(fā)癥28整理課件胃ESD并發(fā)癥出血穿孔氣腹狹窄胃ESD并發(fā)癥28整理課件不可避免預(yù)防比止血更關(guān)鍵小血管直接用電刀電凝，較大血管用電凝鉗術(shù)中出血可以各種電刀、電凝鉗或止血夾止血避免盲目止血ESD過程中出血的處理29整理課件不可避免ESD過程中出血的處理29整理課件體位改變對暴露出血點至關(guān)重要術(shù)中出血的處理30整理課件體位改變對暴露出血點至關(guān)重要術(shù)中出血的處理30整理課件Resolution止血夾止血31整理課件Resolution止血夾止血31整理課件術(shù)后遲發(fā)性出血表現(xiàn)為嘔血或黑糞出血部位以胃竇為多內(nèi)鏡下多能成功止血，但暴露創(chuàng)面出血點困難內(nèi)鏡帶透明帽有助于暴露出血點粘膜隧道內(nèi)出血術(shù)后遲發(fā)性出血32整理課件術(shù)后遲發(fā)性出血表現(xiàn)為嘔血或黑糞出血部位以胃竇為多內(nèi)鏡下多能成創(chuàng)面處理噴灑止血凝膠創(chuàng)面噴灑纖維蛋白原凝膠遲發(fā)性出血的預(yù)防33整理課件創(chuàng)面處理遲發(fā)性出血的預(yù)防33整理課件遲發(fā)性出血34整理課件遲發(fā)性出血34整理課件010203穿孔的發(fā)生率及原因穿孔的危險因素穿孔的處理ESD穿孔的處理35整理課件010203穿孔的穿孔的穿孔ESD穿孔的處理35整理課件發(fā)生率：1%-4%術(shù)中穿孔常見偶見遲發(fā)性穿孔(可能為過度電凝致胃壁全層壞死，往往需手術(shù)治療)穿孔的發(fā)生率及原因36整理課件發(fā)生率：1%-4%穿孔的發(fā)生率及原因36整理課件02040103胃體上部腫瘤直徑＞3cm粘膜下層粘連胃內(nèi)食物殘留胃穿孔的危險因素37整理課件02040103胃體上部腫瘤粘膜胃內(nèi)胃穿孔的危險因素37整理穿孔的處理：外科手術(shù)止血夾閉合穿孔的處理38整理課件穿孔的處理：穿孔的處理38整理課件直接縫合網(wǎng)膜縫合雙重套扎縫合止血夾閉合39整理課件直接縫合網(wǎng)膜縫合雙重套扎縫合止血夾閉合39整理課件荷包縫合止血夾閉合穿孔40整理課件荷包縫合止血夾閉合穿孔40整理課件止血夾閉合穿孔41整理課件止血夾閉合穿孔41整理課件病變位于幽門前區(qū)或賁門部病變范圍超過2/3周病變長度超過5cm胃畸形和狹窄42整理課件病變位于幽門病變范圍病變長度胃畸形和狹窄42整理課件幽門狹窄43整理課件幽門狹窄43整理課件1個月后幽門狹窄44整理課件1個月后幽門狹窄44整理課件6次擴張后45整理課件6次擴張后45整理課件賁門ESD術(shù)后1個月46整理課件賁門ESD術(shù)后1個月46整理課件嚴重狹窄：粘膜下切開+激素注射47整理課件嚴重狹窄：粘膜下切開+激素注射47整理課件病變大體形態(tài)特點病灶位置上19(31.1%)中30(49.2%)下12(19.7%)病灶大小<2cm22(36.1%)2～3c20(32.8%)>3cm19(31.1%)病灶形態(tài)隆起型23(37.7%)平坦型25(41.0%)凹陷型13(21.3%)合并潰瘍否49(80.3%)是12(19.7)長海經(jīng)驗——早癌治療結(jié)果48整理課件病變大體形態(tài)特點病灶位置上19(31.1%)中30(49.2操作結(jié)果及并發(fā)癥病灶切除率整塊切除57(94.4%)分片切除3(5.0%)未切除1(1.6%)R0切除率R0切除率53(86.9%)非R0切除率8(13.1)手術(shù)時間55min(25-180min)遲發(fā)性出血有4(6.6%)無57(94.4%)穿孔無0結(jié)果49整理課件操作結(jié)果及并發(fā)癥病灶切除率整塊切除57(94.4%)分片切除術(shù)后病理特點(60例)病理結(jié)果高級別上皮內(nèi)瘤變26(43.3%)粘膜內(nèi)癌29(48.3%)粘膜下癌5(8.3%)分化程度中高分化24(39.3%)低分化或印戒細胞癌11(18.0%)LVI陰性(20例)結(jié)果50整理課件術(shù)后病理特點(60例)病理結(jié)果高級別上皮內(nèi)瘤變26(43.36例為切緣陽性1例基底陽性(半年后肺轉(zhuǎn)移死亡)3例失訪2例手術(shù)治療2例未行手術(shù)3例未行手術(shù)治療2例手術(shù)治療目前均生存1例，手術(shù)治療高級別瘤變未能切除5例粘膜下癌變者非R0切除者隨訪結(jié)果51整理課件6例為切緣陽性3例未行手術(shù)治療1例，手術(shù)治療高級5例粘膜下癌滿足適應(yīng)癥的早期胃癌行內(nèi)鏡下切除可以根治熟練掌握ESD并發(fā)癥的處理是保障結(jié)論52整理課件滿足適應(yīng)癥的早期胃癌行內(nèi)鏡下切除可以根治結(jié)論52整理課件泮托拉唑在早期胃癌

ESD治療中的應(yīng)用價值53整理課件泮托拉唑在早期胃癌

ESD治療中的應(yīng)用價值53整理課件中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會.中國早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識意見.中華消化雜志.2014;34(7):433-448.ESD相關(guān)潰瘍治療ESD術(shù)后HP根除出血并發(fā)癥管理PPI(持續(xù)足量治療2-4周)注：HP感染是潰瘍復(fù)發(fā)的危險因素，術(shù)后HP根除可減少異時性胃癌的發(fā)生率PPI在ESD中應(yīng)用的三種常見情況：

出血并發(fā)癥防治是ESD治療成功的關(guān)鍵之一54整理課件中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會.中國早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識意見ShinJM,etal.Gastroenterology.2002;123(5):1588-97.泮托拉唑除與Cys813位點結(jié)合外，同時還與質(zhì)子泵深處Cys822位點結(jié)合，能不可逆的抑制H+-K+-ATP酶泮托拉唑與質(zhì)子泵的深度結(jié)合使其抑酸作用更穩(wěn)定，使胃酸分泌恢復(fù)時間更長，約是奧美拉唑的1.5倍胃酸分泌恢復(fù)所需的半數(shù)時間(小時)泮托拉唑與質(zhì)子泵特異性深度結(jié)合

抑酸作用更持久55整理課件ShinJM,etal.Gastroenterolo泮托拉唑輸注后45min（中位數(shù)）胃內(nèi)pH值即可達到6輸注后72小時的胃內(nèi)平均pH值維持在5.6-7.1876543210胃內(nèi)pH04812162024283236404448525660646872時間(小時)ZargarSA,etal.JGastroenterolHepatol.2006Apr;21(4):716-21.泮泮托拉唑可穩(wěn)定持久的維持胃內(nèi)pH值56整理課件泮托拉唑輸注后45min（中位數(shù)）胃內(nèi)pH值即可達到687657整理課件57整理課件ChahinNJ,etal.UEGW.2006.一項評估內(nèi)鏡止血后泮托拉唑靜脈給藥提高消化性潰瘍患者療效的隨機對照研究納入164例經(jīng)內(nèi)鏡確診的上消化道出血患者，隨機分為泮托拉唑組(80mg+8mg/h，n=81)和奧美拉唑組(n=83)，治療3天*泮托拉唑在中國的說明書中治療上消化道出血的用法為40mg-80mg，1-2次/日，詳細信息見產(chǎn)品說明書?；颊弑壤?%)121086420住院天數(shù)(天)P=0.022P<0.001泮托拉唑(n=81)奧美拉唑(n=83)再出血手術(shù)需求死亡住院時間PAN-SS-1152-2015-3-26泮托拉唑針劑可顯著降低潰瘍再出血發(fā)生率并縮短住院時間58整理課件ChahinNJ,etal.UEGW.2006.一不同PPIs之間的臨床療效幾乎無差別藥物相互作用風險是處方PPIs的重要考慮因素，尤其對于多重用藥(如老年)或使用治療窗窄的藥物患者泮托拉唑是經(jīng)充分驗證藥物相互作用風險低的PPIsWedemeyerRS,etal.Drug

Saf.

2014Apr;37(4):201-11.藥物相互作用風險是選擇PPI的重要考慮因素59整理課件不同PPIs之間的臨床療效幾乎無差別WedemeyerRSLiXQ,etal.DrugMetabDispos.2004;32(8):821-7.PPIs對人CYP2C19的Ki值(μM)PPIs對人CYP2C19的Ki值一項體外研究，比較PPIs對人類肝臟微粒體(HLM)中CYP2C19及重組CYP2C19(rCYP2C19)的抑制作用Ki(μM)：表觀抑制常數(shù)，即酶-抑制劑復(fù)合物的離解常數(shù)，表示的是抑制劑與酶的親合性，數(shù)值越大表示對酶的抑制作用越小，藥物相互作用潛在可能性越小雷貝拉唑硫醚為雷貝拉唑代謝的中間產(chǎn)物泮托拉唑?qū)YP2C19的親和力最低，抑制作用小60整理課件LiXQ,etal.DrugMetabDispoRocheVF,etal.AmJPharmEduc.

2006Oct15;70(5)101...泮托拉唑獨特的II相代謝61整理課件RocheVF,etal.AmJPharmEdWedemeyerRS,etal.Drug

Saf.

2014Apr;37(4):201-11.泮托拉唑藥物間相互作用少62整理課件WedemeyerRS,etal.Drug

Saf.AngiolilloDJ,etal.ClinPharmacolTher.2011;89:65-74.與單用氯吡格雷比較，VASP-PRI*增加百分比(%)C+O：氯吡格雷+奧美拉唑(a)：同時服用(b)：間隔12h服用(c)：氯吡格雷劑量增加一倍C+P：氯吡格雷+泮托拉唑四項隨機對照交叉研究，納入282例健康受試者，考察氯吡格雷(首劑300mg，75mg/d維持)是否與奧美拉唑(80mg/d)和泮托拉唑(80mg/d)存在相互作用*VASP-PRI：血管擴張刺激磷蛋白磷酸化血小板活性指數(shù)(%)P<0.0001P<0.0001P<0.0001P=0.3319泮托拉唑藥物相互作用少，不影響氯吡格雷療效63整理課件AngiolilloDJ,etal.ClinPhaJuurlinkDN,etal.CMAJ.2009;180(7):713-8.使用氯吡格雷治療的心肌梗死患者，合用泮托拉唑不增加心肌梗死的復(fù)發(fā)，而合用其他PPI會增加心肌梗死的再次復(fù)發(fā)使用氯吡格雷治療的患者，當需合用PPI時，應(yīng)優(yōu)先考慮泮托拉唑出院后使用氯吡格雷合用或不合用PPI治療的患者30天內(nèi)心肌梗死的復(fù)發(fā)風險合用泮托拉唑組未合用PPI治療組合用其他PPI組1.001.02(0.70-1.47)1.40(1.10-1.77)校正后OR(95%Cl)增加40%OR：比值比；其他PPI：奧美拉唑和雷貝拉唑泮托拉唑不增加再次心肌梗死的發(fā)生64整理課件JuurlinkDN,etal.CMAJ.2009;18泮托拉唑用于腎功能不全患者無需調(diào)整劑量一項隨機、交叉研究，納入終末期腎衰患者(n=8，肌酐清除率<5ml/min)，接受常規(guī)透析，所有患者在常規(guī)透析前一天接受一劑泮托拉唑40mg，并在常規(guī)透析日進行透析前接受一劑泮托拉唑40mg血漿濃度(mg/L)或(mgEq/L)*時間(小時)M2：泮托拉唑代謝產(chǎn)物*泮托拉唑的血漿濃度單位為mg/L，M2的血漿濃度單位為mgEq/L泮托拉唑，無透析泮托拉唑，透析M2，無透析M2，透析KliemV,etal.NephrolDialTransplant.1998;13(5):1189-93.65整理課件泮托拉唑用于腎功能不全患者無需調(diào)整劑量一項隨機、交叉研究，納年齡對PPI藥代動力學(xué)的影響老年人與成年人對比；a影響待定藥物奧美拉唑泮托拉唑雷貝拉唑總清除率降低無顯著變化降低消除半衰期升高無顯著變化升高aKlotzU.ClinPharmacokinet.2000Mar;38(3)243-70.泮托拉唑在老年人群中代謝不受影響66整理課件年齡對PPI藥代動力學(xué)的影響老年人與成年人對比；a影響待定藥總結(jié)努力發(fā)現(xiàn)早癌是基礎(chǔ)掌握切除技術(shù)是關(guān)鍵處理并發(fā)癥是保障謝謝67整理課件總結(jié)努力發(fā)現(xiàn)早癌是基礎(chǔ)謝謝67整理課件早期胃癌ESD治療68整理課件早期胃癌ESD治療1整理課件①②③④腹腔鏡胃癌根治術(shù)腹腔鏡內(nèi)鏡聯(lián)合全層切除+前哨淋巴結(jié)切除內(nèi)鏡下切除術(shù)外科開腹手術(shù)胃癌根治早期胃癌的治療69整理課件①②③④腹腔鏡腹腔鏡內(nèi)鏡內(nèi)鏡下切除術(shù)外科開腹早期胃癌的治療2浸潤深度粘膜癌粘膜下癌UL(－)UL(＋)≤SM1,＞SM1≤2cm,＞2cm≤3cm,＞3cm≤3cm,＞3cm高分化低分化絕對內(nèi)鏡相對內(nèi)鏡爭議？外科手術(shù)內(nèi)鏡治療的適應(yīng)癥70整理課件浸潤深度粘膜癌粘膜下癌UL(－)UL(＋)≤SM1,＞SM1確定病灶范圍標記環(huán)周切開粘膜下剝離創(chuàng)面處理標本處理處理ESD的基本操作71整理課件確定病灶范圍標記環(huán)周切開粘膜下剝離創(chuàng)面處理標本處理處理ESD難易胃不同部位ESD的操作方法操作難易程度取決于病灶的大小、部位、是否合并潰瘍、是否有瘢痕形成賁門胃底、胃體上后壁、幽門、胃體下小灣胃竇、胃體下后壁、胃體中前壁大彎72整理課件難易胃不同部位ESD的操作方法操作難易程度取決于病灶的賁門胃操作簡單安全，初學(xué)者從胃竇開始胃竇前壁腺瘤并高級別瘤變73整理課件操作簡單安全，初學(xué)者從胃竇開始胃竇前壁腺瘤并高級別瘤變6整理胃角高級別上皮內(nèi)瘤變74整理課件胃角高級別上皮內(nèi)瘤變7整理課件胃角ESD75整理課件胃角ESD8整理課件胃角未分化癌76整理課件胃角未分化癌9整理課件胃壁最薄弱部位，只能倒鏡操作，穿孔風險大充分粘膜下注射，不斷調(diào)整切割方向，出現(xiàn)穿孔及時閉合賁門胃底病變ESD77整理課件胃壁最薄弱部位，只能倒鏡操作，穿孔風險大賁門胃底病變ESD1病變中心有潰瘍形成賁門癌78整理課件病變中心有潰瘍形成賁門癌11整理課件ESD術(shù)后病理：高分化腺癌，突破粘膜肌層賁門癌79整理課件ESD術(shù)后病理：高分化腺癌，突破粘膜肌層賁門癌12整理課件解剖改變，操作空間狹小，操作難度增加調(diào)節(jié)鏡身，變換角度殘胃ESD操作80整理課件解剖改變，操作空間狹小，操作難度增加殘胃ESD操作13整理課胃竇、球部病灶(腺瘤)81整理課件胃竇、球部病灶(腺瘤)14整理課件早期胃癌(腫瘤較大：7×12cm)82整理課件早期胃癌(腫瘤較大：7×12cm)15整理課件疤痕粘連、操作難度大病變識別困難ESD術(shù)后復(fù)發(fā)再次ESD83整理課件疤痕粘連、病變識別困難ESD術(shù)后復(fù)發(fā)再次ESD16整理課件賁門早癌ESD術(shù)后復(fù)發(fā)84整理課件賁門早癌ESD術(shù)后復(fù)發(fā)17整理課件改善ESD技術(shù)的技巧止血夾掛線技術(shù)經(jīng)皮提拉技術(shù)磁控技術(shù)體外鉗夾技術(shù)體內(nèi)提拉技術(shù)雙鉗道內(nèi)鏡內(nèi)鏡外路徑技術(shù)改善ESD技術(shù)的技巧85整理課件改善ESD止血夾經(jīng)皮磁控技術(shù)體外體內(nèi)雙鉗內(nèi)鏡改善ESD技術(shù)的止血夾掛線86整理課件止血夾掛線19整理課件滑輪技術(shù)87整理課件滑輪技術(shù)20整理課件體外提拉88整理課件體外提拉21整理課件體外鉗夾技術(shù)89整理課件體外鉗夾技術(shù)22整理課件體內(nèi)提拉技術(shù)90整理課件體內(nèi)提拉技術(shù)23整理課件內(nèi)鏡外途徑91整理課件內(nèi)鏡外途徑24整理課件標本處理92整理課件標本處理25整理課件達到完全切除(水平及垂直切緣均為陰性)，無血管、淋巴侵犯，且同時符合以下任一標準：1)無潰瘍性病變，>2cm的分化型黏膜內(nèi)癌2)合并潰瘍，≤3cm的分化型黏膜內(nèi)癌3)無潰瘍性病變，≤2cm的未分化型黏膜內(nèi)癌4)≤3厘米的分化型黏膜下癌(黏膜下浸潤深度<500μm)內(nèi)鏡治愈性切除的標準93整理課件達到完全切除(水平及垂直切緣均為陰性)，1)無潰瘍性病變，>ESD分化型占優(yōu)勢VM(0)，LVI-，(1)pT1a，UL-orpT1a，UL+orSM1<3cmHM+，or不確定Re-ESD，手術(shù)，電灼，隨訪隨訪外科手術(shù)未分化占優(yōu)勢VM-，HM-，LVI-，pT1a，UL-，<2cm隨訪外科手術(shù)yesnoyesnoyesESD后的處理94整理課件ESD分化型占優(yōu)勢VM(0)，LVI-，(1)pT1a，UL胃ESD并發(fā)癥出血穿孔氣腹狹窄胃ESD并發(fā)癥95整理課件胃ESD并發(fā)癥出血穿孔氣腹狹窄胃ESD并發(fā)癥28整理課件不可避免預(yù)防比止血更關(guān)鍵小血管直接用電刀電凝，較大血管用電凝鉗術(shù)中出血可以各種電刀、電凝鉗或止血夾止血避免盲目止血ESD過程中出血的處理96整理課件不可避免ESD過程中出血的處理29整理課件體位改變對暴露出血點至關(guān)重要術(shù)中出血的處理97整理課件體位改變對暴露出血點至關(guān)重要術(shù)中出血的處理30整理課件Resolution止血夾止血98整理課件Resolution止血夾止血31整理課件術(shù)后遲發(fā)性出血表現(xiàn)為嘔血或黑糞出血部位以胃竇為多內(nèi)鏡下多能成功止血，但暴露創(chuàng)面出血點困難內(nèi)鏡帶透明帽有助于暴露出血點粘膜隧道內(nèi)出血術(shù)后遲發(fā)性出血99整理課件術(shù)后遲發(fā)性出血表現(xiàn)為嘔血或黑糞出血部位以胃竇為多內(nèi)鏡下多能成創(chuàng)面處理噴灑止血凝膠創(chuàng)面噴灑纖維蛋白原凝膠遲發(fā)性出血的預(yù)防100整理課件創(chuàng)面處理遲發(fā)性出血的預(yù)防33整理課件遲發(fā)性出血101整理課件遲發(fā)性出血34整理課件010203穿孔的發(fā)生率及原因穿孔的危險因素穿孔的處理ESD穿孔的處理102整理課件010203穿孔的穿孔的穿孔ESD穿孔的處理35整理課件發(fā)生率：1%-4%術(shù)中穿孔常見偶見遲發(fā)性穿孔(可能為過度電凝致胃壁全層壞死，往往需手術(shù)治療)穿孔的發(fā)生率及原因103整理課件發(fā)生率：1%-4%穿孔的發(fā)生率及原因36整理課件02040103胃體上部腫瘤直徑＞3cm粘膜下層粘連胃內(nèi)食物殘留胃穿孔的危險因素104整理課件02040103胃體上部腫瘤粘膜胃內(nèi)胃穿孔的危險因素37整理穿孔的處理：外科手術(shù)止血夾閉合穿孔的處理105整理課件穿孔的處理：穿孔的處理38整理課件直接縫合網(wǎng)膜縫合雙重套扎縫合止血夾閉合106整理課件直接縫合網(wǎng)膜縫合雙重套扎縫合止血夾閉合39整理課件荷包縫合止血夾閉合穿孔107整理課件荷包縫合止血夾閉合穿孔40整理課件止血夾閉合穿孔108整理課件止血夾閉合穿孔41整理課件病變位于幽門前區(qū)或賁門部病變范圍超過2/3周病變長度超過5cm胃畸形和狹窄109整理課件病變位于幽門病變范圍病變長度胃畸形和狹窄42整理課件幽門狹窄110整理課件幽門狹窄43整理課件1個月后幽門狹窄111整理課件1個月后幽門狹窄44整理課件6次擴張后112整理課件6次擴張后45整理課件賁門ESD術(shù)后1個月113整理課件賁門ESD術(shù)后1個月46整理課件嚴重狹窄：粘膜下切開+激素注射114整理課件嚴重狹窄：粘膜下切開+激素注射47整理課件病變大體形態(tài)特點病灶位置上19(31.1%)中30(49.2%)下12(19.7%)病灶大小<2cm22(36.1%)2～3c20(32.8%)>3cm19(31.1%)病灶形態(tài)隆起型23(37.7%)平坦型25(41.0%)凹陷型13(21.3%)合并潰瘍否49(80.3%)是12(19.7)長海經(jīng)驗——早癌治療結(jié)果115整理課件病變大體形態(tài)特點病灶位置上19(31.1%)中30(49.2操作結(jié)果及并發(fā)癥病灶切除率整塊切除57(94.4%)分片切除3(5.0%)未切除1(1.6%)R0切除率R0切除率53(86.9%)非R0切除率8(13.1)手術(shù)時間55min(25-180min)遲發(fā)性出血有4(6.6%)無57(94.4%)穿孔無0結(jié)果116整理課件操作結(jié)果及并發(fā)癥病灶切除率整塊切除57(94.4%)分片切除術(shù)后病理特點(60例)病理結(jié)果高級別上皮內(nèi)瘤變26(43.3%)粘膜內(nèi)癌29(48.3%)粘膜下癌5(8.3%)分化程度中高分化24(39.3%)低分化或印戒細胞癌11(18.0%)LVI陰性(20例)結(jié)果117整理課件術(shù)后病理特點(60例)病理結(jié)果高級別上皮內(nèi)瘤變26(43.36例為切緣陽性1例基底陽性(半年后肺轉(zhuǎn)移死亡)3例失訪2例手術(shù)治療2例未行手術(shù)3例未行手術(shù)治療2例手術(shù)治療目前均生存1例，手術(shù)治療高級別瘤變未能切除5例粘膜下癌變者非R0切除者隨訪結(jié)果118整理課件6例為切緣陽性3例未行手術(shù)治療1例，手術(shù)治療高級5例粘膜下癌滿足適應(yīng)癥的早期胃癌行內(nèi)鏡下切除可以根治熟練掌握ESD并發(fā)癥的處理是保障結(jié)論119整理課件滿足適應(yīng)癥的早期胃癌行內(nèi)鏡下切除可以根治結(jié)論52整理課件泮托拉唑在早期胃癌

ESD治療中的應(yīng)用價值120整理課件泮托拉唑在早期胃癌

ESD治療中的應(yīng)用價值53整理課件中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會.中國早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識意見.中華消化雜志.2014;34(7):433-448.ESD相關(guān)潰瘍治療ESD術(shù)后HP根除出血并發(fā)癥管理PPI(持續(xù)足量治療2-4周)注：HP感染是潰瘍復(fù)發(fā)的危險因素，術(shù)后HP根除可減少異時性胃癌的發(fā)生率PPI在ESD中應(yīng)用的三種常見情況：

出血并發(fā)癥防治是ESD治療成功的關(guān)鍵之一121整理課件中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會.中國早期胃癌篩查及內(nèi)鏡診治共識意見ShinJM,etal.Gastroenterology.2002;123(5):1588-97.泮托拉唑除與Cys813位點結(jié)合外，同時還與質(zhì)子泵深處Cys822位點結(jié)合，能不可逆的抑制H+-K+-ATP酶泮托拉唑與質(zhì)子泵的深度結(jié)合使其抑酸作用更穩(wěn)定，使胃酸分泌恢復(fù)時間更長，約是奧美拉唑的1.5倍胃酸分泌恢復(fù)所需的半數(shù)時間(小時)泮托拉唑與質(zhì)子泵特異性深度結(jié)合

抑酸作用更持久122整理課件ShinJM,etal.Gastroenterolo泮托拉唑輸注后45min（中位數(shù)）胃內(nèi)pH值即可達到6輸注后72小時的胃內(nèi)平均pH值維持在5.6-7.1876543210胃內(nèi)pH04812162024283236404448525660646872時間(小時)ZargarSA,etal.JGastroenterolHepatol.2006Apr;21(4):716-21.泮泮托拉唑可穩(wěn)定持久的維持胃內(nèi)pH值123整理課件泮托拉唑輸注后45min（中位數(shù)）胃內(nèi)pH值即可達到6876124整理課件57整理課件ChahinNJ,etal.UEGW.2006.一項評估內(nèi)鏡止血后泮托拉唑靜脈給藥提高消化性潰瘍患者療效的隨機對照研究納入164例經(jīng)內(nèi)鏡確診的上消化道出血患者，隨機分為泮托拉唑組(80mg+8mg/h，n=81)和奧美拉唑組(n=83)，治療3天*泮托拉唑在中國的說明書中治療上消化道出血的用法為40mg-80mg，1-2次/日，詳細信息見產(chǎn)品說明書。患者比例(%)121086420住院天數(shù)(天)P=0.022P<0.001泮托拉唑(n=81)奧美拉唑(n=83)再出血手術(shù)需求死亡住院時間PAN-SS-1152-2015-3-26泮托拉唑針劑可顯著降低潰瘍再出血發(fā)生率并縮短住院時間125整理課件ChahinNJ,etal.UEGW.2006.一不同PPIs之間的臨床療效幾乎無差別藥物相互作用風險是處方PPIs的重要考慮因素，尤其對于多重用藥(如老年)或使用治療窗窄的藥物患者泮托拉唑是經(jīng)充分驗證藥物相互作用風險低的PPIsWedemeyerRS,etal.Drug

Saf.

2014Apr;37(4):201-11.藥物相互作用風險是選擇PPI的重要考慮因素126整理課件不同PPIs之間的臨床療效幾乎無差別WedemeyerRSLiXQ,etal.DrugMetabDispos.2004;32(8):821-7.PPIs對人CYP2C19的Ki值(μM)PPIs對人CYP2C19的Ki值一項體外研究，比較PPIs對人類肝臟微粒體(HLM)中CYP2C19及重組CYP2C19(rCYP2C19)的抑制作用Ki(μM)：表觀抑制常數(shù)，即酶-抑制劑復(fù)合物的離解常數(shù)，表示的是抑制劑與酶的親合性，數(shù)值越大表示對酶的抑制作用越小，藥物相互作用潛在可能性越小雷貝拉唑硫醚為雷貝拉唑代謝的中間產(chǎn)物泮托拉唑?qū)YP2C19的親和力最低，抑制作用小127整理課件LiXQ,etal.DrugMetabDispoRocheVF,etal.AmJPharmEduc.

2006Oct15;70(5)101...泮托拉唑獨特的II相代謝128整理課件RocheVF,etal