起搏器植入術(shù)的抗生素應(yīng)用-時(shí)機(jī)、類型及療程

起搏器植入術(shù)的抗生素應(yīng)用—時(shí)機(jī)、類型及療程一、植入器械感染概況二、抗生素的使用原則、時(shí)機(jī)類型、療程內(nèi)容心臟植入電子裝置（cardiacimplantableelectronicdevice,CIED）使用日益增多

適應(yīng)癥擴(kuò)展裝置及植入技術(shù)改進(jìn)

植入單位及醫(yī)生不斷增加由此而引起植入系統(tǒng)感染逐漸增加背景美國心臟植入裝置及感染增長趨勢圖ANDREWVOIGT,etal.PACE.2010;33:414-419CIED增長率CIED感染增長率美國CIED感染率逐年上升5CIED感染年發(fā)生率從2004年后出現(xiàn)明顯增長，2004年1.53%VS2008年2.41%（p＜0.001）Greenspon,etal.JACC.2011;58:1001-6CIED感染發(fā)生率增多的原因CIED植入指征拓寬老年患者比例增加合并其他疾病增多升級及更換比例增加ICD或CRT/D增加Greenspon,etal.JACC.2011;58:1001-6CIED感染三宗罪：高病殘率心力衰竭和心律失常栓塞現(xiàn)象膿腫菌性動(dòng)脈瘤7CIED感染三宗罪：高死亡率發(fā)表時(shí)間病例數(shù)隨訪（年）死亡率Chuaetal20001231.088%DelRioetal2003313.1713%Sohailetal20071890.483.7%Sohailetal2008440.514%TimirS.Bamanetal20092100.518%CIED感染三宗罪：高額醫(yī)療花費(fèi)9Greenspon,etal.JACC.2011;58:1001-62008年全美CIED感染患者平均人均住院費(fèi)增至146000美金，10年間增長了47%CIED感染相關(guān)危險(xiǎn)因素—AHA2010年專家共識免疫抑制（腎功能不全和糖皮質(zhì)激素使用）使用抗凝藥物患者合并其他疾?。ㄌ悄虿?、惡性疾病、心功能不全等）手術(shù)前因素，包括術(shù)前未預(yù)防性使用抗生素起搏器移除或更換留置體內(nèi)設(shè)備的數(shù)量術(shù)者熟練程度血性感染的微生物培養(yǎng)是否陽性10BaddourLM,etal.Circulation.2010;121:458-477CIED感染臨床分型局部感染：-囊袋感染11全身感染：-感染性心內(nèi)膜炎致病菌譜：革蘭氏陽性球菌為主，葡萄球菌屬最多，尤其是凝固酶陰性葡萄球菌，其次為金黃色葡萄球菌CIED感染病原菌特點(diǎn)來源：皮膚微生物群落為主，血行轉(zhuǎn)移較少特點(diǎn)：毒性較低，定植能力強(qiáng)，長期潛伏隨著高效廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用，病原微生物的點(diǎn)亦發(fā)生變化革蘭氏陰性桿菌，多重耐藥菌，真菌逐漸增多多種病原微生物共同定植CIED感染病原菌特點(diǎn)13一、植入器械感染概況二、抗生素的使用原則、時(shí)機(jī)類型、療程內(nèi)容CIED感染平衡假說15DidierKlug,etal.Europace.2010;12:5-6起搏手術(shù)前預(yù)防性使用起搏器感染時(shí)治療性使用CIED的抗生素的應(yīng)用16中國抗生素使用現(xiàn)狀17《Science》關(guān)注中國抗生素濫用問題中國抗生素使用現(xiàn)狀182012年5月8日衛(wèi)生部頒布《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號）規(guī)定（2012年5月8日發(fā)布，自2012年8月1日起施行）：原則上不預(yù)防使用抗菌藥物（介入手術(shù)等）Ⅰ類切口（CIED等）手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)，預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)限不超過24小時(shí)CIED手術(shù)抗生素的預(yù)防性使用原則19首例大型，隨機(jī)，雙盲，安慰劑對照研究連續(xù)入選1000例行CIED植入或更換患者，隨機(jī)分為兩組，Ⅰ組術(shù)前接受頭孢唑啉1.0g靜脈滴注，Ⅱ組術(shù)前接受安慰劑治療。隨訪時(shí)間為術(shù)后10天，1月，3月，6月。入選至649例患者時(shí)提前終止，結(jié)果顯示，接受頭孢唑啉組感染發(fā)生率明顯降低（0.64%VS3.28%，P=0.016）EfficacyofAntibioticProphylaxisBeforetheImplantation

ofPacemakersandCardioverter-Defibrillators20JulioCesardeOliveira,etal.CircArrhythmiaElectrophysiol.2009;2:29-342010年AHA《心血管置入電子裝置感染和處理最新共識》建議：可預(yù)防性使用針對葡萄球菌的抗生素：頭孢唑啉術(shù)前1小時(shí)靜脈注射（Ⅰ，A類）MRSA感染高危患者，可預(yù)防性使用：萬古霉素術(shù)前2小時(shí)靜脈注射（Ⅰ，A類）植入CIED患者進(jìn)行牙科或其他手術(shù)時(shí)，不推薦預(yù)防性使用抗生素以防止CIED感染（Ⅲ，C類）CIED抗生素的預(yù)防性使用：類型21BaddourLM,etal.Circulation.2010;121:458-4772010年AHA《心血管置入電子裝置感染和處理最新共識》建議：抗生素的選擇應(yīng)該基于病原微生物的培養(yǎng)及藥敏（Ⅰ，B類）囊袋感染在CIED移除后抗生素使用10～14天（Ⅰ，C類）血行感染在CIED移除后抗生素使用不少于14天（Ⅰ，C類）嚴(yán)重感染（如感染性心內(nèi)膜炎，感染性血栓性脈管炎或骨髓炎，裝置移除及抗感染治療后血培養(yǎng)持續(xù)陽性者）抗生素使用不少于4周～6周（Ⅰ，C類）CIED感染但不能完全移除裝置，建議長期使用抗生素（Ⅱa，C類），裝置移除者不建議長期使用抗生素（Ⅲ，C）。CIED感染抗生素的治療性使用：療程22BaddourLM,etal.Circulation.2010;121:458-477疑似CIED感染血培養(yǎng)血培養(yǎng)陽性或培養(yǎng)前應(yīng)用抗生素TEE瓣膜贅生物導(dǎo)線贅生物依據(jù)AHA指南治療感染性心內(nèi)膜炎有并發(fā)癥靜脈血栓骨髓炎無并發(fā)癥抗生素治療4～6WTEE陰性非金葡菌金葡菌抗生素治療2W抗生素治療2～4W，如2W需重復(fù)TEE血培養(yǎng)陰性囊袋感染侵蝕發(fā)生器或?qū)Ь€抗生素治療10～14d抗生素治療7～10W起搏系統(tǒng)感染的預(yù)防與處理措施（AHA2010)置入新的CIED血培養(yǎng)（+）TEE（+）血培養(yǎng)（+）TEE（-）囊袋感染/侵蝕發(fā)生器或?qū)Ь€移除CIED后再次血培養(yǎng)瓣膜贅生物只在導(dǎo)線上有贅生物第一次血培養(yǎng)（-）后14d植入新的CIED如果再次血培養(yǎng)（至少72h）陰性，植入新的CIED移除CIED后再次血培養(yǎng)如果再次血培養(yǎng)（72h）陰性，植入新的CIED72h血培養(yǎng)（-）囊袋充分清創(chuàng)后植入新的CIED起搏系統(tǒng)感染的預(yù)防與處理措施(AHA2010）盡早用藥，選擇廣譜，有效，覆蓋主要致病菌革蘭氏陽性球菌，尤其是葡萄球菌屬的抗菌藥物根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果，選擇相對窄譜，針對致病菌的抗菌藥，足量，足療程注意監(jiān)測藥物副作用CIED感染抗生素的選擇基本原則25CIED相關(guān)感染性心內(nèi)膜炎（IE)的抗生素選擇26抗生素劑量及用法使用時(shí)間（周）證據(jù)水平自體瓣膜IE/晚期人工瓣膜IE（瓣膜置換術(shù)后≥12個(gè)月）氨芐西林舒巴坦鈉/阿莫西林克拉維酸鉀+慶大霉素12g/div分4次給藥3mg/kg/div或im分2—3次4-64-6ⅡbCⅡbC萬古霉素+慶大霉素+環(huán)丙沙星30mg/kg/div分2次給藥3mg/kg/div或im分2—3次1000mg/dpo分2次或800mg/div分2次4-64-64-6ⅡbC早期人工瓣膜IE（瓣膜置換術(shù)后＜12個(gè)月）萬古霉素+慶大霉素+利福平30mg/kg/div分2次給藥3mg/kg/div或im分2—3次1200mg/div或po分2次626ⅡbCGilbertHabib,etal.EurHJ.2009;30:2369-2413ESC2009年指南：IE初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療方案CIED相關(guān)感染性心內(nèi)膜炎的抗生素選擇27GilbertHabib,etal.EurHJ.2009;30:2369-2413抗生素劑量及用法使用時(shí)間（周）證據(jù)水平對甲氧西林敏感的葡萄球菌屬氯唑西林或苯唑西林+慶大霉素12g/div分4-6次給藥3mg/kg/div或im分2—6次給藥4-63-5天ⅠB對青霉素過敏或?qū)籽跷髁帜退幍钠咸亚蚓鷮?MRSA)萬古霉素+慶大霉素30mg/kg/div分2次給藥3mg/kg/div或im分2—6次給藥4-63-5天ⅠBESC2009年指南：自體瓣膜性IE（葡萄球菌感染）CIED相關(guān)感染性心內(nèi)膜炎的抗生素選擇28抗生素劑量及用法使用時(shí)間（周）證據(jù)水平對甲氧西林敏感的葡萄球菌屬氯唑西林或苯唑西林+慶大霉素+利福平12g/div分4-6次給藥3mg/kg/div或im分2—3次給藥1200mg/div或po分2次給藥≥62≥6ⅠB對青霉素過敏或?qū)籽跷髁帜退幍钠咸亚蚓鷮伲∕RSA）萬古霉素+慶大霉素+利福平30mg/kg/div分2次給藥3mg/kg/div或im分2—3次給藥1200mg/div或po分2次給藥≥62≥6ⅠBGilbertHabib,etal.EurHJ.2009;30:2369-2413ESC2009年指南：人工瓣膜性IE

（葡萄球菌感染）CIED相關(guān)感染性心內(nèi)膜炎的抗生素選擇29GilbertHabib,etal.EurHJ.2009;30:2369-2413抗生素劑量及用法使用時(shí)間（周）證據(jù)水平對青霉素敏感的肺炎鏈球菌及β-溶血性鏈球菌（標(biāo)準(zhǔn)方案）青霉素G/阿莫西林/頭孢曲松鈉120-180萬U/div分6次100-200mg/kg/div分4-6次2g/dayivorim分1次444ⅠBⅠBⅠB對青霉素敏感的肺炎鏈球菌及β-溶血性鏈球菌（2周方案）青霉素G/阿莫西林/頭孢曲松鈉+慶大霉素/奈替米星120-180萬U/div分6次100-200mg/kg/div分4-6次2g/dayivorim分1次3mg/kg/div或im分1次4-5mg/kg/div分1次22222ⅠBⅠBⅠBⅠBⅠB對β類酰胺類過敏者萬古霉素30mg/kg/div分2次4ESC2009年指南：肺炎鏈球菌及β-溶血性鏈球菌感染（Ⅰ）GilbertHabib,etal.EurHJ.2009;30:2369-2413CIED相關(guān)感染性心內(nèi)膜炎的抗生素選擇30GilbertHabib,etal.EurHJ.2009;30:2369-2413抗生素劑量及用法使用時(shí)間（周）證據(jù)水平對青霉素不敏感的肺炎鏈球菌及β-溶血性鏈球菌（標(biāo)準(zhǔn)方案）青霉素G/阿莫西林+慶大霉素240萬U/div分6次200mg/kg/div分4-6次3mg/kg/div或im分1次442ⅠB對β類酰胺類過敏者萬古霉素+慶大霉素30mg/kg/div分2次3mg/kg/div或im分1次42ⅠCESC2009年指南：肺炎鏈球菌及β-溶血性鏈球菌感染（Ⅱ）CIED相關(guān)感染性心內(nèi)膜炎的抗生素選擇31GilbertHabib,etal.EurHJ.2009;30:2369-2413抗生素劑量及用法使用時(shí)間（周）證據(jù)水平對Β類酰胺類和慶大霉素敏感菌株：根據(jù)藥敏選用阿莫西林+慶大霉素200mg/kg/div分4-6次3mg/kg/div或im分2-3次4-64-6ⅠB或氨芐西林+慶大霉素200mg/kg/div分4-6次3mg/kg/div或im分2-3次4-64-6ⅠB或萬古霉素+慶大霉素30mg/kg/div分2次3mg/kg/div或im分2-3次66ⅠCESC2009年指南：腸球菌屬感染（Ⅰ）CIED相關(guān)感染性心內(nèi)膜炎的抗生素選擇32GilbertHabib,etal.EurHJ.2009;30:2369-2413抗生素劑量及用法使用時(shí)間（周）證據(jù)水平對Β類酰胺類不敏感菌株阿莫西林克拉維酸鉀+慶大霉素12g/div分4次給藥3mg/kg/div或im分2-3次4-64-6ⅠB或氨芐西林舒巴坦鈉+慶大霉素12g/div分4次給藥3mg/kg/div或im分2-3次4-64-6ⅠB或萬古霉素+慶大霉素30mg/kg/div分2次3mg/kg/div或im分2-3次66ⅠCESC2009年指南：腸球菌屬感染（Ⅱ）CIED相關(guān)感染性心內(nèi)膜炎的抗生素選擇33GilbertHabib,etal.EurHJ.2009;30:2369-2413抗生素劑量及用法使用時(shí)間（周）證據(jù)水平多重耐藥菌株（對氨基糖甙類、Β類酰胺類、萬古霉素不敏感）利奈唑烷60