中醫(yī)優(yōu)勢病種培育項目申報表

PAGE5-中醫(yī)優(yōu)勢病種培育項目申報表病種名稱：單位名稱：（蓋章）項目負責(zé)人：通訊地址：郵政編碼：電子郵件：聯(lián)系電話：單位傳真電話：XX市衛(wèi)生健康委員會XX市中醫(yī)藥發(fā)展辦公室2017年9月一、醫(yī)院情況（各項數(shù)據(jù)未特指年份的以2016年度統(tǒng)計）醫(yī)院等級核定床位總數(shù)張年門急診量人次門急診均次費用元年出院人次人次住院均次費用元床位周轉(zhuǎn)率人次/年平均住院日天門診中醫(yī)治療率％病房中醫(yī)治療率％中藥飲片品種種自制中藥制劑品種種年業(yè)務(wù)收入萬元，其中醫(yī)療收入占％，藥品收入占％年藥品收入萬元，其中中藥飲片占％，中藥成藥占％注：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可不填報病房數(shù)據(jù)。二、優(yōu)勢病種情況優(yōu)勢病種基本情況所在科室：是否區(qū)級及以上重點?？?學(xué)科：門診診室：共享：（間）、面積：（M2）/專用：（間）、面積：（M2）病房床位：（張）共享/專用該病種院內(nèi)中藥制劑：種（需獲相關(guān)部門認可）優(yōu)勢病種醫(yī)療業(yè)務(wù)情況優(yōu)勢病種中醫(yī)病名：西醫(yī)病名：中醫(yī)編碼（TCD）：西醫(yī)編碼（ICD）：門診人次人次出院人次人次門診中醫(yī)治療率％病房中醫(yī)治療率％門診優(yōu)勢病種中醫(yī)辨證論治準確率％病房優(yōu)勢病種中醫(yī)辨證論治準確率％門診飲片處方占該病種門診總處方比例％平均住院日天采用非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占該病種門診總?cè)舜蔚谋壤プ≡壕钨M用元出院患者使用中藥飲片人次占該病種出院總?cè)舜蔚谋壤T診均次費用元危重病人收治率％優(yōu)勢病種醫(yī)療特色（中醫(yī)診療方法、自制中藥制劑、中醫(yī)特色護理等）（簡述特色診療技術(shù)、方法和自制中藥制劑的名稱、應(yīng)用范圍、理論依據(jù)、近三年應(yīng)用情況和中醫(yī)特色護理開展情況等）優(yōu)勢病種診療規(guī)范化工作開展情況（簡述優(yōu)勢病種的中醫(yī)診療方案、特色技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量控制工作的建立和近三年應(yīng)用情況）繼承名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗工作開展情況優(yōu)勢病種學(xué)術(shù)研究工作開展情況近五年承擔(dān)科研課題：國家級（項）；部市級（項）；局級（項）；其它（項）近五年主辦學(xué)術(shù)會議：國際（次）；全國（次）；本市（次）近五年承擔(dān)繼續(xù)教育項目：國家級（次）；市級（次）近五年發(fā)表學(xué)術(shù)論文：國內(nèi)核心期刊：（篇）；其它期刊：（篇）優(yōu)勢病種診治團隊結(jié)構(gòu)姓名出生年月學(xué)歷、學(xué)位專業(yè)類別專業(yè)技術(shù)職稱取得該職稱時間優(yōu)勢病種學(xué)術(shù)帶頭人：姓名、所在單位、從事中醫(yī)臨床工作情況、主要學(xué)術(shù)榮譽等（如沒有則不填）優(yōu)勢病種負責(zé)人：姓名、主要學(xué)術(shù)職務(wù)、近五年承擔(dān)局級以上科研課題及獲獎主要情況優(yōu)勢病種學(xué)術(shù)繼承人：姓名、主要學(xué)術(shù)職務(wù)、近五年入選各級人才培養(yǎng)計劃及進修主要情況三、優(yōu)勢病種建設(shè)規(guī)劃詳細敘述優(yōu)勢病種建設(shè)的主要目標(biāo)、重點任務(wù)（如涉及臨床研究或療效評價等則需進一步明確技術(shù)路線）、保障措施、考核指標(biāo)等（重點任務(wù)和考核指標(biāo)要緊扣優(yōu)勢病種建設(shè)標(biāo)準）。四、優(yōu)勢病種建設(shè)進度（2017.10—2019.09）時間節(jié)點建設(shè)內(nèi)容階段考核指標(biāo)（按季度填寫）五、經(jīng)費預(yù)算單位：元一級明細金額二級明細金額三級明細測算依據(jù)明細內(nèi)容申請金額單價數(shù)量預(yù)算編制人（簽名）項目負責(zé)人（簽名）財務(wù)負責(zé)人（簽名）