冠心病(5年制)課件

冠心病

(CoronaryHeartDisease,CHD)長(zhǎng)沙市第四醫(yī)院心內(nèi)一科申國璋

1、掌握心絞痛型和心肌梗死型冠心病的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷及其防治措施；

2、熟悉冠心病的危險(xiǎn)因素、發(fā)生機(jī)制；

3、了解無癥狀型心肌缺血、缺血性心肌病以及猝死型冠心病的概念及其處理原則。講授目的和要求冠心病的基本概念冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis)狹窄痙攣血栓形成心肌缺血、缺氧冠心病冠心病分型冠心病急性冠脈綜合征慢性冠脈病不穩(wěn)定型心絞痛ST段抬高心肌梗死非ST段抬高心肌梗死穩(wěn)定型心絞痛無癥狀型冠心病缺血性心肌病猝死型冠心病冠脈正常的心絞痛RiskfactorsforCHD冠心病是一多因素疾病，由遺傳基因異常與環(huán)境因素的相互作用所致。多因素（multifactors）=危險(xiǎn)因素（riskfactors）=病因（Causes）。危險(xiǎn)因素主要有：hypercholesterolemia、smoking、hypertension、diabetes、體力活動(dòng)減少、肥胖、A型性格、高纖維蛋白原血癥、geneticfactors、年齡、性別。Hansson,NK.EnglJMed2005;352:1685-95.Hansson,NK.EnglJMed2005;352:1685-95.血栓形成：閉塞性血栓DaviesMJ,ThomasAC:Plaquefissuring:thecauseofacutemyocardialinfarction,suddenischaemicdeath,andcrescendoangina.Br.HeartJ53:363-373,1985.閉塞性血栓脂質(zhì)堆積閉塞性血栓

NEnglJMed,2005冠心病的實(shí)質(zhì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、血栓性狹窄心肌缺血或/和壞死急性冠脈綜合征

（acutecoronarysyndrome，ACS）冠脈內(nèi)粥樣斑塊破裂

出血和血栓形成冠脈阻塞UAPAMISCDNSTEMISTEMI穩(wěn)定型心絞痛

（stableanginapectoris，SAP)定義：是在冠狀動(dòng)脈固定性嚴(yán)重狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧的臨床綜合征。特點(diǎn)：陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛或憋悶感，主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)和左上肢尺側(cè)，常發(fā)生于勞力負(fù)荷增加時(shí)，持續(xù)數(shù)秒鐘至數(shù)分鐘，休息或使用硝酸酯后可緩解。發(fā)病機(jī)制冠脈循環(huán)的特點(diǎn)：心肌平時(shí)對(duì)血液中氧的攝取已接近最大量（65％－75％），主要依靠增加冠脈血流量提供血氧；正常冠脈的血流量?jī)?chǔ)備很大；冠脈病變時(shí)，其擴(kuò)張性減弱，血流量減少，冠脈對(duì)心肌供血量相對(duì)地較固定。心肌耗氧量指標(biāo)：心率×收縮壓冠脈供血減少和/或心肌耗氧增加冠脈的供血不能滿足心肌代謝的需要（供需失衡）心肌耗氧心肌氧耗=心率×收縮壓（心肌張力、心肌收縮力）心肌從血中提取65％－75%的氧

——氧需求增加時(shí)，就只能依靠血流量的增加心絞痛冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強(qiáng)循環(huán)血量減少冠脈狹窄固定

冠脈痙攣臨床表現(xiàn)以發(fā)作性胸痛為主要表現(xiàn)，特點(diǎn)如下：部位：胸骨上或中段之后、心前區(qū)，手掌大小范圍，界限不清。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)、頸、咽或下頜部。性質(zhì)：難描述，多為壓迫、發(fā)悶、壓榨或緊縮感，病人難受。誘因：勞累、情緒激動(dòng)、飽食、受寒和急性循環(huán)衰竭等。持續(xù)時(shí)間：多為3-5分鐘，1-15分鐘（95%）。緩解因素：休息或含服硝酸甘油。體征多無明顯異常發(fā)現(xiàn)。可有表情焦慮、皮膚冷或出汗。少數(shù)可有心率快、血壓升高。偶有心臟聽診異常發(fā)現(xiàn)：S3、S4、心尖區(qū)收縮期雜音。實(shí)驗(yàn)室和其它檢查心臟X線檢查：可無異常發(fā)現(xiàn)，如伴發(fā)缺血性心肌病可見心影增大，肺充血，無特異性。心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖運(yùn)動(dòng)心電圖運(yùn)動(dòng)前運(yùn)動(dòng)中運(yùn)動(dòng)后運(yùn)動(dòng)中V3、V4、V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移≥0.1mv持續(xù)2min以上動(dòng)態(tài)心電圖:紀(jì)錄24小時(shí),顯示活動(dòng)和癥狀出現(xiàn)時(shí)的心電圖變化。3個(gè)“1”—ST段下移1mm，持續(xù)時(shí)間1min，間隔時(shí)間1minUCG：UCG局限性室壁運(yùn)動(dòng)異常提示冠心病多層螺旋X線計(jì)算機(jī)斷層顯像，冠狀動(dòng)脈二維或三維重建：提供參考冠狀動(dòng)脈造影明確冠狀動(dòng)脈狹窄情況：管腔狹窄≥50%有意義，狹窄≥70%%以上嚴(yán)重影響血供。目前認(rèn)為該方法是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但有一定的局限性。正常冠狀動(dòng)脈圖像冠心病造影圖像心絞痛分級(jí)根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會(huì)分類分級(jí)：Ⅰ級(jí)：極強(qiáng)體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛Ⅱ級(jí)：較強(qiáng)體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛Ⅲ級(jí)：一般體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛Ⅳ級(jí)：靜息狀態(tài)下可發(fā)生心絞痛心絞痛的診斷根據(jù)典型心絞痛的發(fā)作特點(diǎn)和體征，休息或含服硝酸甘油后緩解，結(jié)合年齡和存在冠心病的高危因素，除外其它原因所致的心絞痛，一般可診斷。心絞痛的鑒別診斷心臟神經(jīng)癥急性心肌梗死其它心臟病引起的心絞痛肋間神經(jīng)痛不典型疼痛：消化系統(tǒng)疾病、頸椎病等冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強(qiáng)循環(huán)血量減少冠脈狹窄固定

冠脈痙攣心絞痛的治療β受體阻滯劑(B)

硝酸酯(C)地爾硫卓類鈣拮抗劑介入或手術(shù)治療心絞痛的治療—發(fā)作期

立即停止體力活動(dòng)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、硝酸異山梨酯擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈→心肌供血↑擴(kuò)張靜脈→減輕心臟前、后負(fù)荷→心肌氧耗↓心絞痛的治療—緩解期

1、硝酸酯類制劑：基礎(chǔ)治療，主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷，同時(shí)有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的作用2、β-B：HR↓、BP↓，心肌收縮力↓→心肌氧耗↓勞力型心絞痛首選3、鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴(kuò)張血管降低心臟前后負(fù)荷→心肌氧耗↓；擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈→增加心肌血供；變異型心絞痛首選4.抑制血小板聚集：aspirin、抵克立得、氯吡格雷5.抗凝治療：低分子肝素或肝素預(yù)防血栓形成6.調(diào)脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL—穩(wěn)定粥樣斑塊7.曲美他嗪：通過抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代謝，改善心肌代謝8.中醫(yī)中藥治療：“活血化瘀”等9.介入治療：PCI—經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療10.外科手術(shù)：冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）PCI（percutaneouscoronaryintervention）

經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)＋支架植入術(shù)[percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty（PTCA）＋stent]適應(yīng)證：心絞痛藥物治療效果不佳者，有單支、孤立的局限性或不完全性狹窄>75%。右冠狀動(dòng)脈中段90％彌漫性狹窄，植入支架后血管狹窄消失CABGCABG(coronaryarterybypassgraft)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)適應(yīng)證：左冠狀動(dòng)脈主干病變；多支冠脈病變不適合進(jìn)行PCI者

嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄者需進(jìn)行擇期PCI或冠脈搭橋手術(shù)；提高生活質(zhì)量和延長(zhǎng)患者壽命CABG冠心病危險(xiǎn)因素干預(yù)飲食治療：保持理想體重，低膽固醇、低脂攝入。改善生活方式：戒煙，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)降脂治療：應(yīng)用他汀類降脂藥物治療使LDL-C降至2.6mmol/L以下?？刂聘哐獕??？刂蒲恰？寡“逅幬锇⑺酒チ郑号R床試驗(yàn)證實(shí)有效劑量：75-325mg/d；國內(nèi)常用劑量為：100mg/d噻氯吡啶（抵克力得）：250mg/d氯吡格雷（波立維）：75mg/d調(diào)脂藥物他汀類藥物：阿托伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、瑞舒伐他汀等。貝特類：吉非貝齊、非諾貝特、苯扎貝特。穩(wěn)定型心絞痛治療指南（ACC/AHA1999）Aspirinandanti-anginalsBetablockerandbloodpressureCholesterolandcigarettesDietanddiabetesEducationandexercise不穩(wěn)定型心絞痛

（unstableanginapectoris--UAP）定義：勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）發(fā)生機(jī)制：動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成冠脈痙攣血液流變學(xué)異常臨床表現(xiàn)胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點(diǎn)之一：

1、原為穩(wěn)定型，在一個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)、誘發(fā)因素變化，硝酸類藥物難以緩解

2、一個(gè)月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕的負(fù)荷誘發(fā)

3、休息或輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)ST段抬高

4、AMI后早期再次發(fā)生心絞痛ST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高不穩(wěn)定型心絞痛的臨床危險(xiǎn)分層心絞痛類型發(fā)作時(shí)ST段下降幅度（mm）持續(xù)時(shí)間（min）

TnI或TnT低危組初發(fā)、惡化勞力型，無靜息時(shí)發(fā)作≤1＜20正常中危組A：1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛，但48小時(shí)內(nèi)無發(fā)作者＞1＜20正常或B:梗死后心絞痛輕度升高高危組A:48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作心絞痛＞1＞20升高B:梗死后心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛的防治防治原則：病情發(fā)展常難以預(yù)料，必須在醫(yī)生的監(jiān)控下動(dòng)態(tài)觀察，疼痛發(fā)作頻繁、難以緩解者需住院治療，除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣處理UAP的治療目的在于減輕癥狀，控制反復(fù)發(fā)作的心肌缺血，改善心室功能和預(yù)防AMI與猝死。UAP一經(jīng)確診應(yīng)住院臥床休息，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)（心電圖、心肌酶變化）和積極治療。UAP的治療1、休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛；2、緩解疼痛：吸入或含化硝酸類藥物，必要時(shí)靜脈注射，變異型心絞痛可用鈣通道阻滯劑；盡早應(yīng)用β受體阻滯劑。UAP的治療抗栓不溶栓：（l）抗血小板：阿司匹林或氯吡格雷、血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（2）抗凝：普通肝素或低分子量肝素介入治療的應(yīng)用：早期PTCA主要用于這類患者的高危亞組，即胸痛發(fā)作時(shí)心電圖有ST段明顯壓低、TnT/TnI升高或血壓降低的病人。積極降脂治療：

急性心肌梗死

（acutemyocardialinfarction，AMI）定義：心肌缺血性壞死；冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死概述：

冠心病的嚴(yán)重類型發(fā)病率逐年上升死亡率極高，我國年發(fā)病率0.2‰～0.6‰冠脈AS→冠脈狹窄且側(cè)枝循環(huán)尚未充分建立→急劇減少或中斷→心肌持久缺血達(dá)1小時(shí)以上不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血，急性血栓形成，或冠狀動(dòng)脈持續(xù)痙攣，使冠狀動(dòng)脈完全閉塞病因和發(fā)病機(jī)制促使斑塊破裂及血栓形成的誘因6Am～12Am

交感活性增加時(shí)飽餐重體力活動(dòng)，情緒激動(dòng)或用力大便時(shí)休克、脫水、出血等AMI可發(fā)生在無心絞痛病史的患者！冠狀動(dòng)脈病變

AS+閉塞性血栓（96%

）病理

心肌病變

冠脈閉塞后20～30min少數(shù)壞死

1～2h絕大部分呈凝固性壞死肌溶解→肉芽形成

Q波心肌梗死常見心室破裂或室壁瘤形成陳舊性或愈合性心肌梗死壞死組織在6～8周形成瘢痕愈合

病理演變血流動(dòng)力學(xué)變化左心室舒張和收縮功能障礙所致

EF值、SV、CO、Bp

、心律失常心室重構(gòu)

心壁變薄、心腔擴(kuò)大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭（Killip分級(jí)）

Ⅰ級(jí)無明顯心衰Ⅱ級(jí)左心衰，肺部啰音＜50％肺野

Ⅲ級(jí)有急性肺水腫Ⅳ級(jí)有心源性休克病理生理

先兆

以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出

癥狀

1.疼痛:程度重、時(shí)間長(zhǎng)、休息或含化硝酸甘油無效

2.全身癥狀:發(fā)熱、心動(dòng)過速

3.胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛

4.心律失常:最多見，尤其室性早搏，房室傳導(dǎo)阻滯

5.低血壓和休克:在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要為心肌廣泛壞死>40%，心排血量急劇下降所致

6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫臨床表現(xiàn)

體征

心臟體征:

心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢；第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音血壓:一般都降低，且可能不再恢復(fù)其他:可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征

特征性改變

有Q波心肌梗死者

1.病理性Q波

2.ST段抬高,呈弓背向上型

3.T波倒置

無Q波心肌梗死者

無病理性Q波

相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1mV心電圖表現(xiàn)

動(dòng)態(tài)性改變

有Q波心肌梗死者

超急性期起病數(shù)小時(shí)內(nèi)無/高大T波

急性期數(shù)小時(shí)～2天內(nèi)

ST段抬高單相曲線病理性Q波

亞急性期數(shù)日～2周左右

ST段逐漸回到基線T波平坦或倒置

慢性期數(shù)周～數(shù)月“冠狀T”形成

心電圖分期心肌梗死ECG的演變及分期 分期時(shí)間心電圖表現(xiàn)早期（超急性期）數(shù)分鐘ST抬高T高大無Q波急性期小時(shí)→日→周T下降→倒置

ST抬高→下降

Q波出現(xiàn)近期（亞急性期）數(shù)周→月ST段正常Q波

T波改變陳舊期（愈合期）

3～6月后ST-T正?；騎稍異常Q波

無Q波心肌梗死者

其中心內(nèi)膜下心肌梗死：

ST段普遍性壓低→T波倒置但始終不出現(xiàn)Q波

ST-T改變持續(xù)存在1～2天以上心電圖表現(xiàn)

急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖定位診斷

根據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波I、aVL—高側(cè)壁II、III、aVF—下壁V1～V3—前間壁V3～V5—局限前壁V1～V6—廣泛前壁V5～V6—前側(cè)壁V7～V9—正后壁V3R～V5R—右室實(shí)驗(yàn)室檢查

一般化驗(yàn)檢查

白細(xì)胞血沉

血清心肌酶含量增高

CK/CK-MB

肌酸激酶/同功酶

AST/GOT

天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶

LDH

乳酸脫氫酶

血清肌鈣蛋白I/T（TnI/TnT）增高

CK-MB、TnI/TnT——血清心肌壞死標(biāo)記物血清心肌酶及壞死標(biāo)記物水平的動(dòng)態(tài)變化

超聲心動(dòng)圖

了解室壁活動(dòng)（階段性運(yùn)動(dòng)異常）、左室功能診斷室壁瘤/乳頭肌功能不全

放射性核素

心肌顯象/血池掃描

心向量圖

其它檢查心肌梗死診斷典型的臨床表現(xiàn)缺血性胸痛特征性心電圖改變心肌酶/壞死性標(biāo)記物的動(dòng)態(tài)變化

新的AMI診斷指南：

心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（CK-MB、TnT/I

)

并且具有下述一項(xiàng)即可診斷

1、新出現(xiàn)的病理性Q波

2、ST-T動(dòng)態(tài)改變

3、典型胸痛癥狀

4、冠脈介入治療后

心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高

心絞痛急性心包炎急性肺動(dòng)脈栓塞急腹癥急性主動(dòng)脈夾層心肌梗死鑒別診斷心絞痛和急性心肌梗死的鑒別診斷要點(diǎn)心絞痛急性心肌梗死疼痛1.部位胸骨上/中段之后相同，但可腹部2.性質(zhì)壓榨性/窒息性相同，但性質(zhì)重3.誘因勞力/情緒激動(dòng)不常有4.時(shí)限短，小于15分鐘長(zhǎng)，大于30分鐘5.頻率頻繁發(fā)作不頻繁6.硝酸甘油療效顯著緩解作用差或無效氣喘或肺水腫極少可有血壓升高或不變化可降低／休克心包摩擦音無可有心絞痛和急性心肌梗死的鑒別診斷要點(diǎn)心絞痛急性心肌梗死壞死物質(zhì)吸收表現(xiàn)1.發(fā)熱無常有2.WBC↑無常有3.ESR↑無常有4.心肌壞死標(biāo)記物無有心電圖變化無或暫時(shí)性ST/T變化有特征性和動(dòng)態(tài)性變化乳頭肌功能失調(diào)或斷裂高達(dá)50%，二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全心臟破裂

<1周，少見心包填塞—心室游離壁室間隔缺損—室間隔破裂栓塞心室壁瘤

5%～20%，主要見于前壁MI

可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后綜合征表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎心肌梗死并發(fā)癥保護(hù)和維持心臟功能，挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥心肌梗死治療原則1、監(jiān)護(hù)和一般治療:

休息、吸氧、監(jiān)測(cè)、護(hù)理2、解除疼痛:度冷丁/嗎啡，硝酸酯類，CCB

心肌再灌注療法可有效地解除疼痛3、再灌注療法:是一種積極的治療措施3～6小時(shí)內(nèi),療效最佳4、消除心律失常5、控制低血壓、休克6、治療心力衰竭心肌梗死的再灌注治療

原則：盡早恢復(fù)梗死相關(guān)冠脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護(hù)心功能方法：

1、溶栓治療(thrombolysistherapy)2、介入治療(percutaneouscoronaryintervention,PCI)溶栓治療

對(duì)STEMI的患者，只要無溶栓禁忌證，應(yīng)盡早接受溶栓治療，并同時(shí)進(jìn)行抗栓治療和抗心肌缺血治療。

DefibrillationHemodynamicmonitoringBetablockadeThrombolysisPTCA不同時(shí)期心肌梗死患者的死亡率溶栓治療時(shí)間窗口起病時(shí)間＜12小時(shí)，最佳時(shí)間＜6小時(shí)溶栓時(shí)間越早，冠脈再通率越高距癥狀發(fā)作時(shí)間做溶栓治療對(duì)死亡率的影響，早期受治病人受益最大ACC/AHA,1999;ESC,1996;Lancet,1994,344:633-8.

個(gè)/1000例次溶栓時(shí)間就是心??！時(shí)間就是生命！①病后6h內(nèi)，含化或靜脈滴注硝酸甘油胸痛持續(xù)不能緩解，心電圖至少相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mv，年齡≤70歲②發(fā)病雖超過6h（6～18h之間），但胸痛持續(xù)不緩解，ST段仍持續(xù)抬高者③年齡雖>70歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者1.溶栓適應(yīng)證2.溶栓禁忌證絕對(duì)禁忌證①活動(dòng)性內(nèi)出血和出血傾向②懷疑主動(dòng)脈夾層③長(zhǎng)時(shí)間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇④近期腦外傷和出血性腦血管意外病史⑤孕婦⑥活動(dòng)性消化性潰瘍⑦血壓>200/120mmHg⑧糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病3.常用藥物及用法①尿激酶：靜脈給藥，100～150萬

U，30min～1h滴注完②重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：靜脈給藥，先推注10mg，繼而50mg1h滴完，再40mg2h滴完4.冠狀動(dòng)脈再通指標(biāo)①胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失②2h內(nèi)抬高的ST段迅速回降>50%或恢復(fù)至等電位③血清心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h以內(nèi)④2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失常或傳導(dǎo)阻滯等）⑤冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)原來閉塞的血管恢復(fù)前向血流（限于冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療者）介入治療

以完全疏通梗死相關(guān)動(dòng)脈，迅速恢復(fù)和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty，PTCA）和支架（stent）植入術(shù)

冠脈內(nèi)溶栓、PTCA及支架術(shù)同“心絞痛”所述，但有急診/延遲PTCA之別急診PTCA（直接PTCA、補(bǔ)救性的PTCA）及支架術(shù)、延遲PTCA及支架術(shù)急性心肌梗死介入治療方法

心肌梗死再灌注療法

急診PCI術(shù)再灌注治療后肝素的應(yīng)用無論是溶栓還是PCI后，均需應(yīng)用肝素治療尿激酶溶栓：12小時(shí)后低分子肝素rt-PA:溶栓前7000U肝素,之后5000～7000U/h維持PCI:低分子肝素的應(yīng)用消除心律失常

必須及時(shí)消除，以免引起猝死

VPBs/VT：Lidocaine

立即iv

Vf:非同步直流電除顫

緩慢性心律失常:Atropine或臨時(shí)心臟起搏控制休克

補(bǔ)液/升壓藥物/IABP+PTCAorCABG

治療心力衰竭

急性心肌梗死治療流程圖非ST段抬高心肌梗