壓瘡的識(shí)別課件

壓瘡的識(shí)別

主講人：孫菊

壓瘡的識(shí)別評(píng)估分類(lèi)、方法定義原因特征目的步驟測(cè)量記錄系統(tǒng)評(píng)估一、傷口的定義

正常皮膚（組織）在外界致傷因子如手術(shù)、外力、熱、電流、化學(xué)物質(zhì)、低溫以及機(jī)體內(nèi)在因素如局部血液供應(yīng)障礙等作用下導(dǎo)致的損害。致傷原因分類(lèi)

物理?yè)p傷性傷口電源損傷性傷口輻射線(xiàn)損傷性傷口化學(xué)損傷性傷口

溫度損傷性傷口血管病變損傷性傷口a、急性傷口b、慢性傷口a、紅色傷口b、黃色傷口c、黑色傷口d、粉色傷口e、混合傷口a、表皮傷口b、深度傷口c、洞穴型傷口a、清潔傷口b、污染傷口c、感染傷口（一）以致傷原因分類(lèi)1.物理?yè)p傷性傷口：由于受打擊和長(zhǎng)期受壓等物理因素所致的傷口。2.電源損傷性傷口：由于電傳導(dǎo)所致神經(jīng)、肌肉、血管及骨頭等的傷口，很?chē)?yán)重的傷口。4.化學(xué)損傷性傷口：由于特殊的化學(xué)物品直接接觸到皮膚所致的損傷。常見(jiàn)于抗腫瘤的化療藥物、強(qiáng)酸、強(qiáng)堿，或長(zhǎng)期接觸肥皂、洗衣粉、大小便等。6.血管病變損傷性傷口：由于動(dòng)靜脈不同原因引起的血管機(jī)能不全所致潰瘍，常見(jiàn)于靜脈、動(dòng)脈、神經(jīng)性潰瘍。1.以傷口愈合時(shí)間分類(lèi)

a.急性傷口:突然形成且愈合較快的傷口。

b.慢性傷口：各種原因所致的皮膚組織受傷，其愈合過(guò)程>8周。2、以傷口的顏色分類(lèi)a.紅色傷口：傷口基底部為健康的紅色肉芽組織。b.黃色傷口：傷口基底部為脫落細(xì)胞和死亡細(xì)菌.c.黑色傷口：傷口有黑色的壞死組織和黑痂.e.混合傷口：傷口內(nèi)混有健康或不健康的腐肉或結(jié)痂組織。3、以皮膚的生理結(jié)構(gòu)分類(lèi)a.表皮傷口：皮膚損失只涉及表皮或深入到部分真皮

沒(méi)有涉及到皮下脂肪組織。c.洞穴型傷口：比較深，大多是慢性傷口，所累及的人體組織已腐爛。4.根據(jù)傷口被細(xì)菌污染程度分類(lèi)a.清潔傷口：指未受細(xì)菌感染的傷口，多指無(wú)菌手術(shù)切口，縫合后，一般能I期愈合。c.感染傷口：包括繼發(fā)性感染的手術(shù)切口，損傷后時(shí)間較長(zhǎng)，傷口內(nèi)已有細(xì)菌繁殖，引起感染和化膿，包括縫合后繼發(fā)感染的傷口，外觀(guān)有腐敗炎性分泌物。如充分引流傷口分泌物，去除壞死組織，加強(qiáng)換藥處理，減輕感染，促進(jìn)傷口肉芽生長(zhǎng)后愈合，屬于‖期愈合。

三.傷口的評(píng)估（一）傷口評(píng)估的目的

傷口評(píng)估是最佳傷口處理方案的起始步驟，只有定期對(duì)傷口狀況做系統(tǒng)、準(zhǔn)確的觀(guān)察、測(cè)量、記錄、回顧及反思，才能保障傷口處理科學(xué)、準(zhǔn)確的實(shí)施。

（二）傷口評(píng)估的步驟

傷口評(píng)估步驟致傷因素評(píng)估個(gè)人因素評(píng)估全身因素評(píng)估局部因素評(píng)估傷口局部測(cè)量12345壓瘡高危者的評(píng)估1.若存在下列情況，則高度懷疑局部感染：兩周無(wú)愈合跡象；脆弱的肉芽組織；異味；壓瘡處疼痛加重；壓瘡周?chē)M織溫度升高；傷口引流量增多；傷口引流物性狀不佳（如，再發(fā)血性引流，膿性引流)；傷口壞死組織增多；創(chuàng)面形成口袋狀或橋接狀肉芽。當(dāng)壓瘡的細(xì)菌負(fù)荷及感染負(fù)荷嚴(yán)重，則傷口愈合延遲和/或發(fā)生異常。2.如有如下跡象，則高度疑似有感染可能：有壞死組織或異物；壓瘡已存在很長(zhǎng)時(shí)間；面積大或深度深；有可能反復(fù)被污染（如：接近肛門(mén)）。3.有下列疾病患者高度疑似局部傷口感染：糖尿??；營(yíng)養(yǎng)不良；缺氧或組織灌注不足；自體免疫疾??；免疫抑制。4.下列跡象表明高度懷疑生物膜存在：壓瘡已存在4周以上；過(guò)去2周內(nèi)無(wú)任何愈合跡象；臨床上表現(xiàn)出炎癥的癥狀體征；抗菌治療無(wú)效

（三）傷口測(cè)量及記錄1.常用測(cè)量傷口的工具a.常用紙尺、敷料包裝袋附著的格紙、塑料尺、皮尺等測(cè)量傷口的長(zhǎng)、寬。b.常用探針、止血鉗、鑷子或帶有無(wú)菌手套的手指測(cè)量傷口的深度。c.常用塑料透明外包裝皮，無(wú)菌面放置傷口上描繪傷口的形狀、大小。也用彩色筆描繪傷口的各種顏色。d.用相機(jī)直接拍攝傷口。2.測(cè)量傷口的方法a.傷口長(zhǎng)寬的測(cè)量b.傷口深度的測(cè)量c.測(cè)量傷口的潛行、竇道、瘺管3.傷口測(cè)量的注意事項(xiàng)a.傷口測(cè)量結(jié)束，需要填寫(xiě)傷口評(píng)估表或護(hù)理病歷。b.測(cè)量傷口需要注意每人每次測(cè)量時(shí)使用同種方法及工具，使用相同的記錄方法，每次測(cè)量時(shí)患者使用同一種姿勢(shì)。c.傷口拍照需注意的問(wèn)題相機(jī)設(shè)置為中近景模式，對(duì)比光亮度，校對(duì)并顯示日期。保持拍攝區(qū)域無(wú)雜物，拆除敷料、傷口清潔、貼附敷料前后各拍一次，傷口測(cè)量尺在傷口下方。每次拍攝時(shí)應(yīng)注意同一體位、角度、高度。4.傷口描述的內(nèi)容：包括傷口的部位、形狀、長(zhǎng)寬、深度、顏色、滲出液的量與性質(zhì)、邊緣、基地壞死組織、分泌物、氣味、周?chē)つw情況等。a.描述傷口床的顏色：常用25%、50%、75%、100%來(lái)描述紅、黃、黑占得比例。比如25%黑色組織，75%黃色組織，還可添加大于或小于，比如小于25%黃色組織，大于75%紅色組織。b.傷口滲出液的量：常以衡量敷料的干、濕做評(píng)估。滲出物的顏色和成分用漿液性、血性、膿性、混合性來(lái)描述。無(wú)滲出：指24h內(nèi)更換的紗布不潮濕。少量滲出：指24h內(nèi)滲出量少于5ml，每天更換紗布不超過(guò)1塊（紗布大小為10cmХ10cm）。中等量滲出：指24h的滲出量在5~10ml，每天至少需要一塊紗布，但不超過(guò)3塊。大量滲出：指24h內(nèi)的滲出量超過(guò)10ml，每天需要更換3塊或更多的紗布。c.傷口滲出液的性質(zhì)

d.描述傷口周邊狀況：比如有無(wú)紅斑、蒼白、壞死、浸漬、皮炎、水腫、硬度、色素沉著等。5.傷口描述的方法a.簡(jiǎn)圖描述法b.文字描述法：以一例壓瘡傷口為例位置：左坐骨大粗隆大?。?cmХ4cmХ1cm潛行：9點(diǎn)至10點(diǎn)鐘間，長(zhǎng)度2cm傷口內(nèi)部（傷口床）：a.底部中央：25%黃腐肉0.3cmХ0.3cmb.底部周?chē)核闹芗s0.5cm環(huán)繞有黃腐肉c.引流滲液：中量級(jí)淺黃粉紅，傷口內(nèi)填充敷料被沾濕50%，外側(cè)覆蓋敷料全干

6.傷口評(píng)估記錄表姓名:___性別：——年齡：——病區(qū)/床號(hào)：——住院號(hào)：——評(píng)估日期：——傷口評(píng)估：傷口類(lèi)型：外科傷口/壓瘡/糖尿病潰瘍/靜脈潰瘍/動(dòng)脈性潰瘍/癌性傷口/放射性損傷/瘺管/其他——程度日期：—部位：——范圍：——潛行：——傷口清潔程度：清潔傷口/污染傷口/感染傷口傷口基底部顏色：紅色組織%黃色組織%黑色組織%傷口滲液：量：少量；中等；大量顏色：清澈；血水樣；黃膿；綠黃膿；褐色；——?dú)馕叮簾o(wú)味；有異味；有臭味傷口周?chē)つw情