咖啡因購用審批表

咖啡因購用審批表申購單位名稱地 址法定代表人經(jīng)辦人擬生產(chǎn)產(chǎn)品名稱前次實際購買時間、數(shù)量(千克)

身份證號碼身份證號碼數(shù)量

編號：電話郵編咖啡因含量（千克）前次購買 產(chǎn)品名稱 咖啡因用量 產(chǎn)品數(shù)量本次申請購買數(shù)量（千克）地（市）藥品監(jiān)督管理機構(gòu)審核意見：(蓋章)年 月 日備注：1、申請表必須如實填寫，加蓋申請單位公章有效；2、此申請表只限于非藥品生產(chǎn)企業(yè)申請購買咖啡因?？Х纫蛸徲米C明咖啡因購用證明編號渝 號供應(yīng)單位名稱購用單位名稱批準(zhǔn)購用數(shù)量 萬 仟 百 拾 千克（ 千克）經(jīng)辦人簽字負(fù)責(zé)人簽字有效期

省自治區(qū)直轄市藥品監(jiān)督管理部門蓋 章年 月 日自 年 月 日至 年 月 日位交供應(yīng)單位一份，留存一份。購用時使用原件有效。本證明供應(yīng)單位留存三年備查。------------------- 第一聯(lián) 由省級食品藥品監(jiān)督管理局留存 --------------------編號渝 號供應(yīng)單位名稱購用單位名稱批準(zhǔn)購用數(shù)量 萬 仟 百 拾 千克（ 千克）經(jīng)辦人簽字負(fù)責(zé)人簽字有效期

省自治區(qū)直轄市藥品監(jiān)督管理部門蓋 章年 月 日自 年 月 日至 年 月 日位交供應(yīng)單位一份，留存一份。購用時使用原件有效。本證明供應(yīng)單位留存三年備查。------------------ 第二聯(lián) 由當(dāng)?shù)厥称匪幤繁O(jiān)督管理分局留存 -------------------編號渝 號供應(yīng)單位名稱購用單位名稱批準(zhǔn)購用數(shù)量 萬 仟 百 拾 千克（ 千克）經(jīng)辦人簽字負(fù)責(zé)人簽字有效期

省自治區(qū)直轄市藥品監(jiān)督管理部門蓋 章年 月 日自 年 月 日至 年 月 日位交供應(yīng)單位一份，留存一份。購用時使用原件有效。本證明供應(yīng)單位留存三年備查。------------------- 第三聯(lián) 由省級公安部門留存 --------------------編號渝 號供應(yīng)單位名稱購用單位名稱批準(zhǔn)購用數(shù)量 萬 仟 百 拾 千克（ 千克）經(jīng)辦人簽字負(fù)責(zé)人簽字有效期

省自治區(qū)直轄市藥品監(jiān)督管理部門蓋 章年 月 日自 年 月 日至 年 月 日位交供應(yīng)單位一份，留存一份。購用時使用原件有效。本證明供應(yīng)單位留存三年備查。------------------- 第四聯(lián) 由購用單位留存 --------------------編號渝 號供應(yīng)單位名稱購用單位名稱批準(zhǔn)購用數(shù)量 萬 仟 百 拾 千克（ 千克）經(jīng)辦人簽字負(fù)責(zé)人簽字有效期

省自治區(qū)直轄市藥品監(jiān)督管理部門蓋 章年 月 日自 年 月 日至 年 月 日位交供應(yīng)單位一份，留存一份。購用時使用原件有效。本證明供應(yīng)單位留存三