胸水診療規(guī)范課件

胸腔(xiōngqiāng)積液的診斷治療

外一科楊文超第一頁，共三十九頁。胸水診療規(guī)范

正常人胸腔內(nèi)有3~15ml液體，正常人每24小時(xiǎoshí)有500~1000ml的液體自毛細(xì)血管的靜脈端再吸收，其余的液體由淋巴系統(tǒng)回收至血液，濾過與吸收處于動態(tài)平衡。任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，即產(chǎn)生胸腔積液（pleuraleffusion,簡稱胸水）第二頁，共三十九頁。胸水診療規(guī)范

[胸水循環(huán)機(jī)制]

液體從壁層胸膜的毛細(xì)血管進(jìn)入胸腔,而由于臟層胸膜液體移動的壓力梯度接近(jiējìn)零，故胸水主要由壁層淋巴微孔重吸收。

第三頁，共三十九頁。胸水診療規(guī)范第四頁，共三十九頁。胸水診療規(guī)范[病因和發(fā)病機(jī)制]

一、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高

如充血性心力衰竭(xīnlìshuāijié)、縮窄性心包炎

二、胸膜通透性增加

如胸膜炎癥（結(jié)核病、肺炎）、結(jié)締組織病、

胸膜腫瘤

三、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低

如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合癥

四、壁層胸膜淋巴引流障礙

癌癥淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等

五、損傷

主動脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等

六、醫(yī)源性

藥物、放射治療、消化內(nèi)鏡檢查和治療、支氣管動脈栓塞術(shù)、卵巢過度刺激綜合征、液體負(fù)荷過大、冠脈搭橋手術(shù)、骨髓移植、中心靜脈置管穿破和腹膜透析等，都可以引起滲出性或漏出性胸腔積液。第五頁，共三十九頁。胸水診療規(guī)范[臨床表現(xiàn)]

◆年齡、病史、癥狀和體征對診斷均有參考價值。

◆結(jié)核性胸膜炎常伴有發(fā)熱。

◆年輕病人胸膜炎以結(jié)核性為常見；

◆中年以上(yǐshàng)患者警惕惡性腫瘤（一般無發(fā)熱，胸部隱痛，伴消瘦和呼吸道或原發(fā)腫瘤的癥狀）。

◆有心力衰竭者要考慮漏出液，有心功能不全的表現(xiàn)；

◆炎性積液為滲出性，多伴有咳嗽、咳痰、胸痛及發(fā)熱。

◆肝膿腫所伴右側(cè)胸腔積液可為反應(yīng)性胸膜炎，也可為膿胸。

◆積液量少于0.3L時癥狀多不明顯；若超過0.5L，患者漸感胸悶。第六頁，共三十九頁。胸水診療規(guī)范體征

◆少量積液無明顯體征

◆胸膜(xiōngmó)摩擦感及聞及胸膜(xiōngmó)摩擦音

◆中至大量胸腔積液患側(cè)胸廓飽滿

語顫減弱叩呈濁音呼吸音減低或消失

◆肺外疾病第七頁，共三十九頁。胸水診療規(guī)范

[實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查]

一、診斷性胸腔穿刺和胸水檢查

（一）外觀漏出液透明清亮，靜置不凝固，比重(bǐzhòng)<1.016~1.018。滲出液多呈草黃色稍混濁，比重>1.018。膿性胸液若為大腸桿菌或厭氧菌感染有臭味。

血性胸水：腫瘤、結(jié)核、肺栓塞

乳狀胸水：乳糜胸

巧克力色胸水：阿米巴肝膿腫

黑色胸水：曲霉感染

黃綠色胸水：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

第八頁，共三十九頁。胸水診療規(guī)范二、細(xì)胞漏出液細(xì)胞數(shù)常少于100×106/L，以淋巴細(xì)胞與間皮細(xì)胞為主。滲出液的白細(xì)胞常超過500×106/L。膿胸時白細(xì)胞多達(dá)10000×106/L以上。惡性胸液中約有40%-90%可查到惡性腫瘤細(xì)胞，反復(fù)多次檢查可提高檢出率。非結(jié)核性胸液中間皮細(xì)胞超過5%，結(jié)核性胸液中常低于5%。中性粒細(xì)胞增多：急性炎癥淋巴細(xì)胞為主：結(jié)核或腫瘤(zhǒngliú)嗜酸性粒細(xì)胞：寄生蟲感染或結(jié)締組織病紅細(xì)胞超過100×109/L：創(chuàng)傷、腫瘤、肺梗死

第九頁，共三十九頁。胸水診療規(guī)范三、pH

結(jié)核性胸液pH常<7.30；pH<7.00者僅見于膿胸以及食管破裂所致胸腔積液。急性胰腺炎所致胸液的pH＞7.30；

四、病原體胸液涂片查找細(xì)菌及培養(yǎng)，有助于病原(bìngyuán)診斷。第十頁，共三十九頁。胸水診療規(guī)范五、蛋白質(zhì)滲出液的蛋白含量(hánliàng)較高，胸液/血清比值大于0.5。蛋白含量(hánliàng)30g/L時，胸液比重約為1.018.。漏出液蛋白含量(hánliàng)較低（<30g/L）以白蛋白為主。

第十一頁，共三十九頁。胸水診療規(guī)范六、類脂乳糜胸時其胸液中中性脂肪(zhīfáng)、甘油三酯含量較高（>4.52mmol/L）呈乳狀混濁，但膽固醇含量不高，可見于胸導(dǎo)管破裂時。

第十二頁，共三十九頁。胸水診療規(guī)范七、葡萄糖正常人胸液中葡萄糖含量與血中葡萄糖含量相近(xiānɡjìn)，漏出與大多數(shù)滲出液的葡萄糖含量正常；而結(jié)核、惡性、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎性及化膿性胸腔積肥液中葡萄糖含量可＜3.3mmol/L。

第十三頁，共三十九頁。胸水診療規(guī)范八、酶胸液乳酸脫氫酶（LDH）含量增高，大于200U/L，且胸液LDH/血清LDH比值大于0.6時，提示為滲出液。LDH>500U/L常提示為惡性腫瘤或胸液已并發(fā)細(xì)菌感染。

腺苷脫氨酶（ADA）在淋巴細(xì)胞內(nèi)含量較高。結(jié)核性胸膜炎時，因細(xì)胞免疫受刺激，淋巴細(xì)胞明顯增多，故胸液中ADA可高于100U/L（一般(yībān)不超過45U/L）。其診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感度較高。第十四頁，共三十九頁。胸水診療規(guī)范九、免疫學(xué)檢查結(jié)核性與惡性胸腔積液時，T淋巴細(xì)胞增高，尤以結(jié)核性胸膜炎為顯著可高達(dá)且以T4（CD4+）為主。系統(tǒng)性紅斑狼瘡及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引起的胸腔積液中補(bǔ)體C3、C4成分降低，且免疫復(fù)合物的含量增高。

十、腫瘤標(biāo)志物若胸水CEA＞20μg/L或胸水/血清(xuèqīng)CEA＞1，常提示為惡性胸水，其敏感性為40%-60%，特異性為70%-88%。

第十五頁，共三十九頁。胸水診療規(guī)范[影像診斷]

胸腔積液量0.3~0.5L時，X線僅見肋隔角變鈍；更多的積液顯示(xiǎnshì)有向外側(cè)、向上的弧形上緣的積液影。

第十六頁，共三十九頁。胸水診療規(guī)范

CT檢查能根據(jù)胸液的密度不同(bùtónɡ)提示判斷為滲出液、血液或膿液，尚可顯示縱隔、氣管旁淋巴結(jié)、肺內(nèi)腫塊以及胸膜間皮瘤及胸內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤。第十七頁，共三十九頁。胸水診療規(guī)范大量(dàliàng)胸腔積液.兩側(cè)小量(xiǎoliàng)胸腔積液第十八頁，共三十九頁。胸水診療規(guī)范兩側(cè)(liǎnɡcè)胸腔積液右斜裂積液第十九頁，共三十九頁。胸水診療規(guī)范右肺底積液包裹(bāoguǒ)性積液第二十頁，共三十九頁。胸水診療規(guī)范水平(shuǐpíng)裂積液第二十一頁，共三十九頁。胸水診療規(guī)范包裹(bāoguǒ)性積液水平(shuǐpíng)裂積液第二十二頁，共三十九頁。胸水診療規(guī)范[超聲檢查]

可鑒別胸腔積液、胸膜增厚及

液氣胸等。對包裹(bāoguǒ)性積液可提供較準(zhǔn)確的定位診斷，有助于胸腔穿刺抽液。

第二十三頁，共三十九頁。胸水診療規(guī)范[胸膜活檢]

經(jīng)皮胸膜活檢對鑒別有無腫瘤及判定胸膜肉芽腫性病變有一定幫助。

[胸腔鏡或開胸活檢]由于胸膜轉(zhuǎn)移性腫瘤87%在臟層，47%在壁層，故此項(xiàng)檢查(jiǎnchá)有積極的意義。胸腔鏡檢查(jiǎnchá)對惡性胸腔積液的病因診斷率最高，可達(dá)70%-100%，為擬定治療方案提供了依據(jù)。[支氣管鏡]對有咯血或疑有氣道阻塞者可行此項(xiàng)檢查。第二十四頁，共三十九頁。胸水診療規(guī)范[診斷和鑒別診斷]

一、確定有無胸腔積液中量以上的胸腔積液診斷不難，癥狀(zhèngzhuàng)和體征均較明顯。少量積液（0.3L）僅表現(xiàn)為肋膈角變鈍，有時易與胸膜粘連混淆，可行患側(cè)臥位胸片，體征上需與胸膜增厚鑒別，B超、CT等檢查可確定有無胸腔積液。第二十五頁，共三十九頁。胸水診療規(guī)范以上缺乏特異性，因?yàn)樾厮鞍祝?xì)胞數(shù)多少除與原發(fā)病外，還與胸水?dāng)?shù)量及生成速度有關(guān)。Light提出新的鑒別標(biāo)準(zhǔn)：1、胸水中蛋白血清中蛋白2、胸水中LDH血清中LDH3、胸水中LDH水平＞血清正常值高限的2/3此外，診斷滲出液的指標(biāo)還有胸腔積液膽固醇濃度(nóngdù)＞1.56mmol/L,胸腔積液/血清膽紅素比例＞0.6，血清-胸腔積液白蛋白梯度＜12g/L.＞0.5＞0.6第二十六頁，共三十九頁。胸水診療規(guī)范二、區(qū)別(qūbié)漏出液和滲出液1.外觀漏出液：清澈透明、無色或淺黃色，不凝固滲出液：透明或草黃色或棕黃色，或血性，可自行凝固2.比重(bǐzhòng)（1.018為界）蛋白質(zhì)含量（30g/L為界）細(xì)胞數(shù)（500×106/L為界）小于以上界限為漏出液，反之為滲出液第二十七頁，共三十九頁。胸水診療規(guī)范三、尋找胸腔積液的病因(bìngyīn)

類肺炎性胸腔積液（parapneumoniceffusions）系指肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張等感染引起的胸腔積液，如積液呈膿性則稱膿胸。先有炎癥癥狀、體征后有胸腔積液。類肺炎性胸腔積液特征：積液量不多，呈草黃色或膿性，白細(xì)胞明顯升高，以中性粒細(xì)胞為主，葡萄糖和pH降低。膿胸：膿性、粘稠，涂片革蘭染色找到細(xì)菌或膿液培養(yǎng)細(xì)菌陽性。第二十八頁，共三十九頁。胸水診療規(guī)范三、尋找胸腔積液的病因

漏出液的常見病因是充血性心力衰竭、肝硬化、腎病(shènbìnɡ)綜合征、低蛋白血癥、腹膜透析等。在我國滲出液最常見的病因?yàn)榻Y(jié)核性胸膜炎?！锒嘁娪谇鄩涯辍镄赝矗悍e液多后減輕或消失，但出現(xiàn)氣急★結(jié)核中毒癥狀★胸水檢查：淋巴細(xì)胞為主，間皮細(xì)胞<5％，蛋白質(zhì)多>40g/L，沉渣找結(jié)核桿菌或培養(yǎng)陽性（20％）★胸膜活檢陽性（60－80％）★PPD皮試強(qiáng)陽性★老年患者第二十九頁，共三十九頁。胸水診療規(guī)范老年胸膜炎的臨床特征（供參考）（1）癌性多為后期胸痛，結(jié)核則早期胸痛較多（2）癌性胸膜炎多數(shù)不發(fā)熱，病初發(fā)熱者多為TB（3）胸水伴有肺外表現(xiàn)者多為癌性（4）伴肺不張、肺門或肺內(nèi)腫塊多為癌性，伴TB灶多為TB性（5）血性胸水多為癌性（6）抗癆后胸水增多(zēnɡduō)為癌性（7）胸水細(xì)胞學(xué)、PCR檢查有助于診斷第三十頁，共三十九頁。胸水診療規(guī)范三、尋找胸腔積液的病因

惡性腫瘤侵犯胸膜引起惡性胸腔積液。特點(diǎn)：★以45歲以上中老年人多見★胸痛(xiōnɡtònɡ)、血痰、消瘦癥狀★胸水血性、量大、增長迅速，CEA>20ug/L,LDH>500U/L★胸水脫落細(xì)胞檢查、胸膜活檢、胸部影像學(xué)、纖維支氣管鏡、胸腔鏡檢查。第三十一頁，共三十九頁。胸水診療規(guī)范惡性(èxìng)胸液與TB性胸液治療的臨床鑒別要點(diǎn)(供參考)

惡性結(jié)核性40歲以上83.3%38%胸痛特點(diǎn)呈持續(xù)性，隨胸液起病時有胸痛，增多而加劇隨胸液增多而減輕胸痛時發(fā)熱少見多見血性胸水65.8%9%胸水量大中量占74.8%中小量占91.2%結(jié)核菌素3.8%49.3%試驗(yàn)陽性第三十二頁，共三十九頁。胸水診療規(guī)范[治療]

胸腔積液為胸部或全身病癥的一部分，病因治療尤為重要。漏出液常在糾正病因后可吸收。滲出性胸膜炎的常見病因?yàn)?yīnwèi)結(jié)核病、惡性腫瘤和肺炎。

第三十三頁，共三十九頁。胸水診療規(guī)范一、結(jié)核性胸膜炎

1、一般治療(zhìliáo)：休息、營養(yǎng)支持、對癥。2、抽液治療：★應(yīng)盡快抽盡胸腔內(nèi)積液或肋間插細(xì)管引流。可解除肺及心、血管受壓，改善呼吸，防止纖維蛋白沉著與胸膜增厚，使肺功能免受損傷?！锎罅啃匾赫呙恐艹橐?~3次，直至胸液完全吸收。首次抽液不超過700ml，以后每次抽液不應(yīng)超過1000ml，過快、過多抽液可使胸腔壓力驟降，發(fā)生肺水腫或循環(huán)障礙?！镄啬し磻?yīng)：頭暈、心悸、冷汗、面色蒼白、脈細(xì)停止抽液，平臥，必要時0.1%腎上腺素皮下注射?！锍橐汉?，不注入抗結(jié)核藥物，但可注入鏈激酶防止胸膜粘連。第三十四頁，共三十九頁。胸水診療規(guī)范3、抗結(jié)核治療4、糖皮質(zhì)激素：應(yīng)用于下列情況：★嚴(yán)重的全身毒性癥狀★大量的胸腔積液★廣泛的胸膜肥厚糖皮質(zhì)激素應(yīng)在抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)(jīchǔ)上應(yīng)用療程：約4－6周如：強(qiáng)的松10mgtid停藥不宜過快

第三十五頁，共三十九頁。胸水診療規(guī)范二、類肺炎性胸腔積液和膿胸

前者一般