2022年醫(yī)學專題-宮頸癌及相關問題研究進展

武警(wǔjǐnɡ)總醫(yī)院婦產(chǎn)科流行病學與發(fā)病因素

在世界范圍內：女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤之首女性癌癥發(fā)病率第2位,僅次于乳腺癌北美及歐洲：發(fā)病率甚至(shènzhì)低于子宮內膜癌和卵巢癌發(fā)展中國家：女性癌癥發(fā)病率第1位中國：女性癌癥發(fā)病率第2位第一頁，共六十六頁。武警(wǔjǐnɡ)總醫(yī)院婦產(chǎn)科

WHO統(tǒng)計:全世界每年新發(fā)宮頸癌約45萬1999年37.1萬;2000年46.8萬每年20萬人死于宮頸癌中國:新發(fā)病例13.2萬,約占世界的1/3每年8萬人死于宮頸癌

據(jù)估計全球子宮頸高度(gāodù)癌前病變的婦女有1000萬例；低度子宮頸病變的有3000萬例。

流行病學(liúxínɡbìnɡxué)與發(fā)病因素第二頁，共六十六頁。我國宮頸癌主要分布在中部地區(qū)，農村高于城市山區(qū)(shānqū)高于平原構成了秦嶺山脈西段的高發(fā)地帶1990-921973-75第三頁，共六十六頁。年齡(niánlíng)分布呈雙峰狀35-39歲60-64歲第四頁，共六十六頁。武警(wǔjǐnɡ)總醫(yī)院婦產(chǎn)科

早婚、早育、多產(chǎn)(duōchǎn)性交過早、性伴侶多、性衛(wèi)生差、吸煙、避孕藥男性因素：性伴侶多、STD、包莖、陰莖癌HPV感染HSV-Ⅱ感染其它STD感染：CT等遺傳因素：癌基因如c-myc基因擴增RASSF1、P53基因失活錯配修復基因突變

流行病學(liúxínɡbìnɡxué)與發(fā)病因素第五頁，共六十六頁。508-516第六頁，共六十六頁。2008NobelprizeinPhysiologyorMedicineHPVHIV第七頁，共六十六頁。GARDASIL-thefirstcancervaccineHumanpapillomavirusGARDASIL第八頁，共六十六頁。武警(wǔjǐnɡ)總醫(yī)院婦產(chǎn)科

HPV：含8000個堿基對的DNA病毒(bìngdú)具有高度的宿主和組織特異性人類是其唯一宿主嚴格的嗜上皮特點:皮膚和黏膜目前已確定的HPV亞型130余種高危型：16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68低危型:6,11,30,40,42,43,44高危型HPVE6/E7蛋白是宮頸癌的轉化蛋白

病因(bìngyīn):HPV感染第九頁，共六十六頁。武警(wǔjǐnɡ)總醫(yī)院婦產(chǎn)科

多數(shù)為一過性感染，經(jīng)過平均8個月機體(jītǐ)產(chǎn)生免疫后清除少數(shù)持續(xù)感染8-24個月發(fā)展為CIN，平均10年后發(fā)生宮頸癌HPV感染后在上皮細胞內多呈游離狀態(tài),整合到DNA可誘導細胞轉化致癌

關于(guānyú)HPV感染第十頁，共六十六頁。篩查開始時間：性生活開始后3年，不晚于21歲終止(zhōngzhǐ)時間：70歲篩查間隔：﹡傳統(tǒng)細胞涂片1次/年，TCT1次/年。30歲以后，連續(xù)3次正常，可1次/2－3年。﹡HPVDNA檢測開始于30歲，間隔≤3年。宮頸癌的篩查

美國(měiɡuó)（2004年NCCN發(fā)布）第十一頁，共六十六頁。宮頸病變(bìngbiàn)防治和篩查—革命性變化宮頸陰道細胞(xìbāo)涂片技術TCT（液基薄片(báopiàn)技術）CCT(計算機輔助斷層掃描)TBS分類1988年出臺1991年修改2001年重新修正2002年JAMA刊出HPV檢測自動化HPVDNA檢測或雜交捕獲（HC）?。∝酱枰m頸癌的篩查制度和方法第十二頁，共六十六頁。關于(guānyú)細胞學檢查－－－TBS分類

意義不明(bùmínɡ)的不典型鱗狀細胞（ASCUS）不典型(diǎnxíng)鱗狀細胞（ASC）不除外上皮內高度病變的不典型鱗狀細胞（ASC-H）鱗狀上皮癌（SCC）低度鱗狀上皮內病變（LSIL）鱗狀細胞4級｛｝｛高度鱗狀上皮內病變（HSIL）第十三頁，共六十六頁。關于(guānyú)陰道鏡檢查組織學診斷是宮頸(ɡōnɡjǐnɡ)病變診斷的金標準陰道鏡可以(kěyǐ)直接描述可做Reid評分3-5分：CIN23-4分：CIN1〈2分：正常6-8分：CIN3第十四頁，共六十六頁。武警(wǔjǐnɡ)總醫(yī)院婦產(chǎn)科第十五頁，共六十六頁。七、治療CIN消退持續(xù)存在癌變CINⅠ60%退化，10%進展30%持續(xù)1%浸潤CINⅡ40%退化，20%進展40%持續(xù)5%浸潤CINⅢ33%退化進展為浸潤癌>12%【CIN消退(xiāotuì)與轉歸】第十六頁，共六十六頁。CIN1病理學診斷一致性較差，有大樣本臨床試驗顯示，43%符合CINI，41%為正常，13%為CINII或III。另一項研究指出宮頸活檢診斷CINI者，宮頸環(huán)形電切（LEEP）術后有23%-55%診斷為CINII或CINIII。CINI的特點是大部分可自然消退?？梢姴≡睿呵谐?，冷凍或激光治療。無明顯病灶，可先按炎癥處理，隨訪(suífǎnɡ)，2～3月后重復宮頸刮片細胞學檢查，必要時再次活檢。CIN的處理(chǔlǐ)CIN1第十七頁，共六十六頁。有報道稱43%的CINII和32%CINIII會自然消退，35%CINII和56%的CINIII會持續(xù)，而22%的CINII和12%的CINIII會進展。需及時治療。CINⅡ：電凝、冷凍、激光，或錐切。CINⅢ：①年輕、希望生育者或無法手術者可行宮頸錐形切除術（注意切緣！），術后密切(mìqiè)隨訪。②無生育要求者行子宮全切術。建議：先錐切！CIN的處理(chǔlǐ)第十八頁，共六十六頁。有報道稱43%的CINII和32%CINIII會自然消退，35%CINII和56%的CINIII會持續(xù)，而22%的CINII和12%的CINIII會進展。需及時治療。CINⅡ：電凝、冷凍(lěngdòng)、激光，或錐切。CINⅢ：①年輕、希望生育者或無法手術者可行宮頸錐形切除術（注意切緣?。g后密切隨訪。②無生育要求者行子宮全切術。建議：先錐切！CIN的處理(chǔlǐ)第十九頁，共六十六頁。CIN的妊娠期婦女，產(chǎn)后自然降級可能性相對較高達68%，而發(fā)展為浸潤癌的幾率極低，而且(érqiě)即使手術也有很高的殘留病灶可能，有報道妊娠期LEEP治療CINII/III產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)47%有殘留病灶。妊娠期手術出血多及流產(chǎn)率增加。妊娠期CIN的治療僅限于不能排除浸潤癌者。一般觀察至足月分娩后處理。妊娠期CIN的處理(chǔlǐ)第二十頁，共六十六頁。宮頸癌是女性(nǚxìng)生殖器的惡性腫瘤。原位癌高發(fā)年齡為30-35歲，浸潤癌為50-55歲。發(fā)病率和死亡率均明顯下降。子宮頸癌可防、可治。最常見(chánɡjiàn)宮頸癌第二十一頁，共六十六頁。多數(shù)(duōshù)宮頸癌起源于宮頸移行帶。癌前病變(bìngbiàn)原位癌早期(zǎoqī)浸潤癌浸潤癌8～10年第二十二頁，共六十六頁。武警(wǔjǐnɡ)總醫(yī)院婦產(chǎn)科明顯年輕化：生育前及絕經(jīng)前比例增加

1955~1964：56.27±8.45歲3.42%（≤35）1995~2004：43.81±8.90歲24.91%（≤35）臨床早期(zǎoqī)（Ⅰ-Ⅱ期）比例升高非鱗癌的比例升高

宮頸癌發(fā)病(fābìng)的新趨勢第二十三頁，共六十六頁。武警(wǔjǐnɡ)總醫(yī)院婦產(chǎn)科手術、放療、化療以及(yǐjí)多種方式聯(lián)合的綜合治療。宮頸癌的治療(zhìliáo)宮頸癌的臨床實踐指南—

NCCN2009版解讀第二十四頁，共六十六頁。NCCN的組成(zǔchénɡ)21家美國頂尖腫瘤中心組成的學術聯(lián)盟。NCI指定的綜合癌癥中心（NCIdesignatedComprehensiveCancerCenter，NCICCC）和NCI指定的癌癥中心（NCIdesignatedCancerCenter）是在NCI指導下進行工作、代表美國癌癥研究和治療最尖端水平的癌癥中心。宗旨：為醫(yī)生和患者提供當前最佳的治療建議，改善和提高對腫瘤患者的治療水平。NCCN建立了“制訂和定期更新NCCN指南——宣傳(xuānchuán)推廣指南——建立數(shù)據(jù)庫收集臨床反饋——根據(jù)反饋針對性推動臨床應用指南”的體系，來推動臨床腫瘤診治水平的規(guī)范和提高。第二十五頁，共六十六頁。與FIGO指南等一起，成為中國婦瘤醫(yī)生(yīshēng)臨床工作的好幫手推動中國婦瘤臨床診治的規(guī)范化，造福婦瘤患者推動國際先進診療技術和理念，與中國國情及中國專家的技術、經(jīng)驗相結合NCCN中國(zhōnɡɡuó)版指南的目標第二十六頁，共六十六頁。宮頸癌FIGO2009新分期(fēnqī)

0期原位癌（浸潤前癌）I期宮頸癌局限在子宮（擴展至宮體將被忽略）IA鏡下浸潤癌。所有肉眼可見的病灶，包括表淺浸潤，均為IBIA1間質浸潤深度<3mm，水平擴散≤7mmIA2間質浸潤深度3～5mm，水平擴散≤7mmIB肉眼可見癌灶局限于宮頸，或者鏡下病灶>IA2IB1肉眼可見癌灶最大徑線≤4cmIB2肉眼可見癌灶最大徑線>4cm第二十七頁，共六十六頁。II期腫瘤超越子宮，但未達骨盆壁或未達陰道下1/3IIA擴散到陰道，無宮旁浸潤IIA1癌灶最大徑線≤4cmIIA2癌灶最大徑線>4cmIIB有宮旁浸潤III期腫瘤擴展到骨盆壁和/或累及陰道下1/3和/或引起腎盂積水或腎無功能IIIA腫瘤累及陰道下1/3，沒有擴展到骨盆壁IIIB腫瘤擴展到骨盆壁和/或引起腎盂積水或腎無功能IVA腫瘤侵犯膀胱粘膜或直腸粘膜和/或超出真骨盆IVB遠處轉移宮頸癌FIGO2009新分期(fēnqī)

第二十八頁，共六十六頁。臨床(línchuánɡ)分期（CERV-1）

病史和體檢全血細胞計數(shù)(jìshù)，血小板檢宮頸活檢，病理檢查如有指征，行錐切活檢胸片，PET掃描，CT/MRI（≤IB1期者可選擇性做）肝/腎功能檢查選擇性檢查項目（≥IB2期）：麻醉下檢查膀胱鏡/直腸鏡檢查IA1期IA2期IB1期IIA期（≤4cm）部分(bùfen)巨塊型：IB2期，IIA期IIB期IIIA,IIIB期IVA期單純子宮切除術后意外發(fā)現(xiàn)的宮頸浸潤癌見初始治療（CERV-2）見初始治療（CERV-2）見初始治療（CERV-4）見初始治療（CERV-7）檢查臨床分期IB2期IIA期（＞4cm）見初始治療（CERV-2）NCCN第二十九頁，共六十六頁。治療(zhìliáo)分類ⅠA1期ⅠA2期ⅠB1期，ⅡA1(≤4cm)ⅠB2期，ⅡA2(>4cm)ⅡB～Ⅳ期意外(yìwài)發(fā)現(xiàn)浸潤性宮頸癌第三十頁，共六十六頁。IA1期：首次(shǒucì)治療無淋巴血管腔隙浸潤(jìnrùn)：筋膜外子宮切除術有淋巴血管腔隙浸潤：次廣泛子宮切除+盆腔淋巴結切除有生育要求或無法手術：（切緣陰性）錐切后隨訪觀察第三十一頁，共六十六頁。幾個(jǐɡè)概念筋膜(jīnmó)外子宮切除術（Ⅰ型）次廣泛子宮切除術（Ⅱ型）廣泛子宮切除術（Ⅲ型）第三十二頁，共六十六頁。第三十三頁，共六十六頁。IA2期：首次(shǒucì)治療可選擇廣泛子宮切除+盆腔淋巴結切除±主動脈旁淋巴結取樣近距離放療+盆腔放療(A點劑量:75-80Gy)要求(yāoqiú)保留生育功能：廣泛宮頸切除術+盆腔淋巴切除±主動脈旁淋巴結取樣第三十四頁，共六十六頁。淋巴結切除的幾個(jǐɡè)概念盆腔淋巴結切除術主動脈旁淋巴結切除術淋巴結切除(qiēchú)、取樣、活檢第三十五頁，共六十六頁。盆腔(pénqiāng)淋巴結（包括宮旁、骶前淋巴結）主動脈旁淋巴結第三十六頁，共六十六頁。淋巴結手術(shǒushù)的幾個概念切除（清掃）取樣(qǔyàng)活檢第三十七頁，共六十六頁。切除(qiēchú)取樣(qǔyàng)第三十八頁，共六十六頁?；顧z(huójiǎn)第三十九頁，共六十六頁。在NCCN宮頸癌指南(zhǐnán)中盆腔淋巴結——切除(qiēchú)主動脈旁淋巴結——取樣第四十頁，共六十六頁。ⅠB1和ⅡA1期:首次(shǒucì)治療可選擇廣泛子宮切除+盆腔淋巴結切除±主動脈旁淋巴結取樣（Ⅰ類）盆腔放療+近距離放療(A點劑量:80-85Gy)要求保留生育功能（ⅠB1期病灶）：廣泛宮頸(ɡōnɡjǐnɡ)切除術+盆腔淋巴切除±主動脈旁淋巴結取樣未絕經(jīng)＜45歲早期鱗癌：可保留卵巢第四十一頁，共六十六頁。根治性宮頸(ɡōnɡjǐnɡ)切除術適應癥2009NCCN指南重大修訂(xiūdìng)從Ib1<2cm擴大到所有Ib1期（<4cm）！第四十二頁，共六十六頁。ⅠB2期和ⅡA2:首次治療(zhìliáo)可選擇廣泛子宮切除+盆腔淋巴結切除+主動脈旁淋巴結取樣(2B)盆腔放療+順鉑同期(tóngqī)化療+近距離放療(A點劑量≥85Gy)（1類）盆腔放療+順鉑同期化療+近距離放療(A點劑量75-80Gy)+輔助性子宮切除術(3類)第四十三頁，共六十六頁。術后處理(chǔlǐ)：淋巴結陰性觀察原發(fā)腫瘤大、深層間質浸潤和/或淋巴血管腔隙侵犯(qīnfàn)：盆腔放療±順鉑同期化療第四十四頁，共六十六頁。術后處理(chǔlǐ)：盆腔放療+順鉑同期化療(huàliáo)±經(jīng)陰道近距離放療（陰道切緣陽性）盆腔(pénqiāng)淋巴結、切緣、宮旁陽性第四十五頁，共六十六頁。術后處理(chǔlǐ)：主動脈旁淋巴結陽性先做胸部CT/PET無遠處(yuǎnchǔ)轉移：主動脈旁淋巴結放療+順鉑同期化療+盆腔放療±近距離放療有遠處轉移：可疑處活檢活檢陰性：主動脈旁淋巴結放療+順鉑同期化療+盆腔放療±近距離放療活檢陽性：全身治療/個體化放療

第四十六頁，共六十六頁。ⅡB,ⅢA,ⅢB,ⅣA手術分期：腹膜外或腹腔鏡下淋巴結切除直接放療(fànɡliáo)+化療：盆腔放療+近距離放療+順鉑同期化療±主動脈旁放療第四十七頁，共六十六頁。單純(dānchún)子宮切除術時

意外發(fā)現(xiàn)為浸潤性宮頸癌IA1期無淋巴血管腔隙浸潤：隨訪監(jiān)測IA1期有淋巴血管腔隙浸潤或≥IA2期：全身(quánshēn)評估第四十八頁，共六十六頁。單純子宮(zǐgōng)切除術時

意外發(fā)現(xiàn)為浸潤性宮頸癌

IA1期有淋巴血管腔隙浸潤或≥IA2期：全身評估切緣陰性/影像學陰性盆腔放療+近距離放療±順鉑同期化療(huàliáo)宮旁廣泛切除＋陰道上段切除+盆腔淋巴結切除±主動脈旁淋巴結取樣第四十九頁，共六十六頁。單純子宮(zǐgōng)切除術時

意外發(fā)現(xiàn)為浸潤性宮頸癌IA1期有淋巴血管腔隙浸潤或≥IA2期：切緣陽性(yángxìng)影像學淋巴結陰性：盆腔放療+若主動脈旁淋巴結陽性行主動脈旁放療＋順鉑同期化療±經(jīng)陰道近距離放療（陰道切緣陽性）影像學淋巴結陽性：切除淋巴結后盆腔放療+主動脈旁淋巴結放療＋順鉑同期化療±經(jīng)陰道近距離放療（陰道切緣陽性）第五十頁，共六十六頁。宮頸癌的化療(huàliáo)第五十一頁，共六十六頁。宮頸癌化療(huàliáo)主要指征同期(tóngqī)放化療晚期和復發(fā)宮頸癌的綜合治療新輔助化療第五十二頁，共六十六頁。宮頸癌化療(huàliáo)主要指征同期放化療療效(liáoxiào)優(yōu)于單純放療在放療同時應用增加放療敏感性常用順鉑單藥化療文獻：40-50mg/m2，qw×5推薦：30mg/m2，qw×5第五十三頁，共六十六頁。晚期(wǎnqī)復發(fā)宮頸癌化療方案紫杉醇＋順鉑:紫杉醇：135-175mg/m2DDP：60mg/m2紫杉醇單藥周療：80mg/m2，d1、d8、d15

順鉑單藥：40-60mg/m2qw×6-8次第五十四頁，共六十六頁。晚期(wǎnqī)復發(fā)宮頸癌化療方案異環(huán)磷酰胺＋順鉑:2,ivd1-d3

Mesna：1/4IFO用量DDP：50mg/m2,iv或泵入吉西他濱+順鉑吉西他濱：1g/m2，30min，d1，d8順鉑：50-60mg/m2，d1第五十五頁，共六十六頁。晚期(wǎnqī)復發(fā)宮頸癌化療方案博萊霉素+異環(huán)磷酰胺+順鉑BLM：15mg,ivd1-d32,ivd1-d3

Mesna：1/4-1/5IFO用量DDP：30mg/d,或20mg/m2d1-d3注意BLM的終身(zhōngshēn)劑量為250mg/m2，單次劑量﹤30mg第五十六頁，共六十六頁。晚期(wǎnqī)復發(fā)宮頸癌化療方案和美新+順鉑和美新：0.75mg/m2d，iv泵入，d1-d3DDP:50mg/m2,iv，d1和美新周療和美新2-4mg/m2iv，d1、d8、d15

第五十七頁，共六十六頁。宮頸癌新輔助(fǔzhù)化療始于80年代術前或放療(fànɡliáo)前進行2～3療程的化療，再實施根治性手術或放療主要用于巨塊型病灶的術前化療Neoadjuvantchemotherapy,NACT第五十八頁，共六十六頁。新輔助(fǔzhù)化療常用方案5-FU與順鉑:5-FU：4000mg/m2,連續(xù)(liánxù)點滴96hDDP:60mg/m2iv或泵入或30mg/d,d1-d5第五十九頁，共六十六頁。新輔助(fǔzhù)化療常用方案紫杉醇＋順鉑:紫杉醇：135-175mg/m2DDP：60mg/m2紫杉醇單藥周療：80mg/m2，d1、d8、d15