抑郁癥的治療技術(shù)

治療抑郁癥（TRD）的治療技術(shù)TRD的定義用現(xiàn)有的兩種或兩種以上不同化學(xué)結(jié)構(gòu)的抗抑郁藥，經(jīng)足劑量、足療程治療，仍無效或收效甚微者稱之為難治性抑郁癥（TRD）,這是一個(gè)比較寬松的定義，臨床上約10%~15%的病例屬TRD。TRD的評(píng)估：在確診TRD之前，需要對(duì)病人進(jìn)行重新評(píng)估1、診斷是否準(zhǔn)確？若是精神分裂癥誤診為抑郁癥，用抗抑郁藥物治療不僅無效，有時(shí)還會(huì)導(dǎo)致癥狀加重；若是繼發(fā)性抑郁癥，如腦囂質(zhì)性疾病和軀體疾病所致抑郁癥狀應(yīng)以治療原發(fā)疾病為主，若原發(fā)疾病未控制，繼發(fā)抑郁則難治。若繼發(fā)于焦慮障礙，需要聯(lián)合心理治療才有較持久的療效，否則，病情就反反復(fù)復(fù)。被抑郁掩蓋的原發(fā)性焦慮障礙常被漏診，臨床上，很多〃抑郁癥〃久治不愈，常常是因?yàn)檫@個(gè)原因，但這種現(xiàn)象至今未受到臨床醫(yī)生的重視。2、何種類型抑郁癥？是雙相抑郁？單相抑郁？躁狂抑郁混雜狀態(tài)？快速循環(huán)型？雙重抑郁等？不同的類型，是否采用相應(yīng)的治療方案？病人是否伴有精神病性癥狀？此時(shí)，應(yīng)聯(lián)用抗精神病藥物，單用抗抑郁藥物則療效不好。有無共病？共病焦慮？共病人格障礙？共病酒精依賴？等若存在這些共病，治療難度增大，應(yīng)有相應(yīng)的處理。病人是否得到適當(dāng)治療？如：劑量是否過大？過??？療程是否夠長(zhǎng)？治療方案是否考慮到病人的各種特殊情況？有無根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原理制訂治療方案？6、藥物使用方式是否合適？如早晨用具有振奮作用的抗抑郁藥物，晚上用具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥物，可起到事半功倍的效果，否則就是事倍功半了。多種藥物之間有無不良相互作用？我曾去某醫(yī)院會(huì)診過一個(gè)跳樓自殺的抑郁癥病人，該病人聯(lián)用異煙肼（抑制單胺氧化酶1氟西汀（抑制多種肝藥酶）、激素、還有多種抗生素和抗結(jié)核病藥物，他自殺不是因?yàn)橐钟舭Y狀，而是因?yàn)樗幬镏g的相互作用產(chǎn)生被害妄想，因被害妄想而自殺。不良反應(yīng)是否影響到有效治療劑量？因藥物副作用，劑勤口不上去，因而沒有相應(yīng)療效，如何預(yù)防和處理藥物副作用是醫(yī)生需要熟練掌握的一項(xiàng)關(guān)鍵性技術(shù)。病人的依從性是否好？有無按醫(yī)囑服藥？有無按時(shí)作息等？良好依從性有賴于良好醫(yī)患關(guān)系的建立，良好醫(yī)患關(guān)系有賴于醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)和對(duì)病人負(fù)責(zé)的精神。治療效果是如何評(píng)價(jià)的？在何時(shí)采用何種標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)估？抗抑郁藥物通常需2-3周才起效，4-6周才療效充分，SSRIs則更慢。有的病人需用了多種藥物治療，但每一種藥物都未用夠時(shí)間，所以，此時(shí)的無效并不表示用夠時(shí)間也無效。是否存在影響療效的軀體疾病或精神病性障礙？如合并肝炎、貧血等常影響治療效果，需仔細(xì)排除，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)檢查。10、是否存在其它干擾治療的因素？如病人長(zhǎng)期存在婚姻感情問題、婆媳關(guān)系緊張、下崗、家人患慢性嚴(yán)重疾病等問題得不到解決。雙相抑郁病人的甲狀腺功能處于正常下限時(shí)容易復(fù)發(fā)。有的家屬堅(jiān)信中醫(yī)中藥、針灸、氣功等方法，反對(duì)病人服用抗抑郁藥物，因這方面因素導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)和自殺的病例還不少。正確的觀點(diǎn)應(yīng)該是：對(duì)于中、重度抑郁癥，以抗抑郁藥物治療為主，以心理治療為輔；中醫(yī)中藥可能有幫助，但絕對(duì)不能替代抗抑郁藥物。經(jīng)過以上分析和處理，真正的TDR只是極個(gè)別病例，有學(xué)者指出:對(duì)于抑郁癥病人，理論上總可以找到一種或一組適合他的藥物。因此，在大多數(shù)情況下，不是病人難治，而是醫(yī)生的治療不規(guī)范、不科學(xué)。TRD的處理：大劑量單一用藥有些病例的肝藥酶是快速代謝型，常規(guī)劑量治療無效，如個(gè)別TRD病人的怡諾思要用到600mg/日或以上才有效，而一般病例用75mg~150mg/日就可以了。足療程用藥目前整個(gè)社會(huì)都有些浮躁，急功近利，這也反映在我們的治療上。對(duì)TRD的處理，不僅醫(yī)生要沉得住氣，還要通過醫(yī)生耐心的解釋和教育，讓病人和病人家屬也沉得住氣，若無特殊情況，每一種藥物至少要用到1個(gè)月左右，無效才考慮換藥。3、換用另一種抗抑郁藥通常認(rèn)為應(yīng)選用不同類型的藥物，其實(shí)，這種觀點(diǎn)并沒有得到循證醫(yī)學(xué)的支持，應(yīng)結(jié)合藥物特點(diǎn)、病人的具體情況和醫(yī)生的用藥經(jīng)驗(yàn)選用。電休克治療（ECT）ECT往往是治療的最后一招，這里我想指出的是：有的病人先用ECT治療無效，經(jīng)藥物治療后再用ECT治療就有效了；有的病人單用ECT或藥物治療無效，聯(lián)用ECT和藥物治療才有效。精神外科手術(shù)治療在美國(guó)，精神外科手術(shù)的適應(yīng)癥只有2個(gè)：一個(gè)是給病人帶來巨大痛苦的難治性強(qiáng)迫癥，另一個(gè)就是自傷自殺傾向嚴(yán)重的TRD。由于手術(shù)會(huì)病人腦組織帶來不可逆的損害，而醫(yī)學(xué)的高速發(fā)展，明天就可能有治療抑郁癥的突破性進(jìn)展，外科手術(shù)只有在萬般無奈之下才考慮使用。睡眠剝奪療法對(duì)有頑固性失眠的抑郁癥患者，睡眠剝奪療法可能是一個(gè)快速起效的方法，這需要病人和家屬的大力配合。7、聯(lián)合治療聯(lián)合心理治療：從廣義上講，不管采用何種治療方式，從接觸病人的第一面開始，心理治療就貫穿整個(gè)治療過程；從狹義上講，聯(lián)合認(rèn)知行為治療得到了最強(qiáng)循證醫(yī)學(xué)的支持，但我國(guó)心理醫(yī)師對(duì)精神分析情有獨(dú)鐘，美國(guó)心理醫(yī)生使用認(rèn)知行為治療要多一些，這可能部分與美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)第三方支付制度有關(guān)。合并鋰鹽治療:有的單相抑郁也要用到鋰鹽才有效通常為中小劑量；單用鋰鹽治療抑郁癥時(shí)，需要較大劑量。若用鋰鹽治療雙相障礙，研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)T4處于正常范圍四分之一下限的治療效果比FT4處于正常范圍四分之一上限的效果要差。有學(xué)者指出，對(duì)于治療效果不好的患者，若FT4處于正常范圍四分之一下限，可加甲狀腺素治療，以使FT4處于正常范圍四分之一上限。甲狀腺素輔助治療：25-50ig/dT3。有些老年女性患者用某些新型抗抑郁藥效果不好，聯(lián)用雌激素時(shí)可提高療效；有些以抑郁癥狀為主的周期性精神病，單用抗抑郁藥無效，也需要聯(lián)用激素。TCA與SSRI:國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍反對(duì)這種聯(lián)用方式，但我有不少病人使用這種聯(lián)用，用得好的話，可提高療效并減少副作用，但要小心5-HT綜合征。SSRI與SSRI：較少研究支持。安非他酮+SSRISSRI+文拉法辛/欣百達(dá)瑞波西汀+SSRI米氮平+SSRI/TCA文拉法辛/欣百達(dá)+TCA上述5種聯(lián)用方式是希望利用藥物各自的優(yōu)勢(shì)，在療效上產(chǎn)生協(xié)同作用，在副作用上產(chǎn)生拮抗作用，如安非他酮、瑞波西汀、氟西汀、文拉法辛和欣百達(dá)有激活內(nèi)在動(dòng)力作用；瑞波西汀、安非他酮和米氮平對(duì)性功能影響較小，有的病人還可以改善性功能；賽樂特、文拉法辛、氯丙咪嗪等抗抑郁、抗焦慮和抗強(qiáng)迫作用強(qiáng)大，米氮平和Mesyrel對(duì)失眠效果較好等。TCA與MAOI的合用SSRI與MAOI這兩種聯(lián)用方式很危險(xiǎn)，但對(duì)某些TRD病人，不典型抑郁癥病人，遲滯型抑郁病人效果較好。由于我國(guó)醫(yī)患關(guān)系緊張，這種聯(lián)用方式需要醫(yī)生膽大而心細(xì)，需要病人知情而同意，且只有住院病人才考慮使用。聯(lián)用非典型抗精神病藥物目前研究和經(jīng)驗(yàn)支持較多的是氯氮平、舒必利、奧氮平和思瑞康，不管有無精神病性癥狀