乳腺癌MDT討論ppt參考課件

生命不應“乳”此脆弱12020/3/16晚期乳腺癌(ABC)

ABC是乳腺癌的特殊階段

ABC患者面臨多重負擔ABC是乳腺癌發(fā)展的特殊階段，在治療選擇及療效方面均不同于乳腺癌的其他階段ABC患者面臨著來自疾病本身、心理和經(jīng)濟等多方面的壓力?；颊呓?jīng)常會感到絕望、無所適從，并因無法判斷治療是否帶來益處和是否進行治療而糾結

4%-6%的乳腺癌患者診斷時即為晚期乳腺癌1接受輔助治療的早期患者中30%-40%會發(fā)展為晚期乳腺癌2根據(jù)預后因素，最多30%的淋巴結陰性和70%的淋巴結陽性患者會復發(fā)1晚期乳腺癌自診斷起的中位生存期2-3年，只有約5-10%的患者可生存超過5年2絕大部分晚期乳腺癌不可治愈，治療目標包括：緩解患者癥狀；提高生活質量；延長患者生存期1,21.CardosoF,etal.AnnOncol2011;22(S6):vi25-vi30.2.HuoberJandThurlimannB.BreastCare2009;4:367-372.晚期乳腺癌很難治愈

延長生存是主要治療目標

病例回顧

患者：楊某某，女，51歲。主訴：雙側乳腺腫物伴背部咳嗽、疼痛3月余

就診我院（2017-1-2）否認：高血壓、糖尿病、心腦血管疾病病

史，手術病史。末次月經(jīng)時間：2016-12家族史：否認腫瘤相關疾病遺傳病病史。

病例回顧

入院前：（2016-12-30我院）乳腺彩超：1.雙乳腺大片狀實性病變——BI-RADS5類2.雙乳腺小葉增生3.左側腋窩低回聲病變——腫大淋巴結？4.雙腋窩多發(fā)“小腎樣”病變——淋巴結？入院診斷：雙側乳腺占位性質待定

分期檢查

入院后檢驗檢查:(2017-1-3)腫標：(CA125)86.15U/ml(Cyfra21-1)3.69ng/ml(2017-1-3)女性激素：FSH23.33mIU/ml；E2：44.37pg/ml。（非絕經(jīng)期）(2017-1-5)心臟彩超示：左室舒張功能不全（可疑）分期檢查頭顱CT示：雙側腦室脈絡膜叢及松果體鈣化灶胸部+上腹部CT示：1.雙肺多發(fā)結節(jié)灶，考慮轉移可能，請結合臨床；2.雙側乳腺腫物，考慮惡性可能，請結合臨床；上腹部平掃+增強未見明顯異常；4.胸、腰椎多個椎體及附件、胸骨及部分肋骨多發(fā)結節(jié)狀高密度灶考慮轉移可能，請結合臨床乳腺MRI示:1.雙側乳腺多發(fā)病灶，初步考慮多發(fā)結節(jié)增生伴感染可能（左側為甚，最大6.3*3.6cm），不能除外部分惡性可能，請結合臨床。2.雙側腋窩多發(fā)結節(jié)：考慮淋巴結腫大可能。全身骨掃描示：全身多處骨骼成骨性改變伴骨代謝活躍，考慮全身廣泛腫瘤骨轉移影像E-cad(+);P120(+);CK5/6(-);P63(-);Brca-1(-);ER(10%，1+);PR(-);Her-2(+++);Ki-67增值指數(shù)約30%。結合免疫組化符合浸潤性導管癌E-cad(-);P120(-);CK5/6(-);P63(-);Brca-1();ER(30%,2+);PR(5%，1+);Her-2(-);Ki-67增值指數(shù)約5%。結合免疫組化符合小葉癌左側乳腺右側乳腺(2017-1-3)（病理號1700042）診斷（左乳腺）浸潤性癌；

（右乳腺）浸潤性癌。

病例回顧

入院診斷:左側浸潤性導管癌（LuminalB(Her-2+)）右側浸潤性小葉癌（LuminalA）雙側乳腺癌伴雙肺、多發(fā)骨轉移（c-T4NxM1IV期）治療面臨的問題手術？最佳療程放棄治療？內分泌治療？聯(lián)合治療？靶向？化療？維持治療？

病例回顧

入院診斷:左側浸潤性導管癌（LuminalB(Her-2+)）右側浸潤性小葉癌（LuminalA）雙側乳腺癌伴雙肺、多發(fā)骨轉移（c-T4NxM1IV期）研究設計樣本量PFSOSTAnDEM1H+AVSA103VS1044.8VS2.4P<0.001628.5VS23.9P=0.325EGF300082L+LETVSLET*111VS1088.2VS3.0P=0.01933.3VS32.3*僅HER2+隊列數(shù)據(jù)

HER2+/HR+患者抗HER2治療聯(lián)合內分泌治療延長PFS，但未改善OS僅有骨轉移，腫瘤負荷輕HER2+/HR+患者可以考慮KaufmanE,etal.JClinOncol.2009NOV20;27(18):5529-37Johnsons,etal.JClinOncol.2009NOV20;27(18):5538-46激素受體陽性ABC:疾病進展迅速者需接受一線化療化療更好不確定內分泌治療更好無病間期<1年1-2年>2年內臟轉移較大負荷(內臟危象)中度負荷輕度負荷癥狀較重中度輕微或無CritRevOncolHematol.2016Apr;100:57-68.1年內未接受過既往內分泌治療有癥狀的內臟轉移考慮開始化療疾病因素患者因素

KPS90分無基礎疾病

Biomarker：ER（++）/PR（+），HER-2（+++）腫瘤負荷：

（雙側乳腺多發(fā)腫塊最大接近7cm）癥狀（咳嗽、疼痛）患者意愿：治療愿望強烈年齡：51歲月經(jīng)狀態(tài)：絕經(jīng)經(jīng)濟：可支撐靶向治療醫(yī)保狀態(tài)：城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險

心理狀態(tài)：驚慌、懷疑、憤怒治療選擇：化療+抗HER

2主要終點：ORR次要終點：反應持續(xù)時間，PFS，OS

N=196局部進展性或轉移性HER2IHC2+/3+BC沒有接受過針對晚期乳腺癌的化療紫杉醇(175mg/m2，q3w)+卡鉑(AUC6q3w)+曲妥珠單抗(2mg/kg/w)紫杉醇(175mg/m2，q3w)+曲妥珠單抗(2mg/kg/wR1998-2002RobertN,etal.JClin

Oncol.2006Jun20;24(18):2786-92.PCHvs.PH方案的ORR和PFS顯著優(yōu)勢USOncology：PCH研究設計及結果6個周期結束后曲妥珠單抗周療至疾病進展紫杉醇+卡鉑+曲妥珠單抗

治療回顧

治療方案:2017-1-10～2017-4-11給與“曲妥珠單抗440mgD1QM”2017-1-11～2017-4-11行4周期“紫杉醇270mgD2+卡鉑500mgD3Q21d”治療2周期、4周期化療后療效評價為“PR”化療前2周期后4周期后左乳腺雙乳多發(fā)結節(jié)，左乳為甚（6.3*3.6cm）雙乳腺大片狀實變（5類）外下象限實變（4.5*1.5cm）(4類)；2點實變（1.1*0.8cm）(3類)右乳腺內上象限實變（4.5*1.5cm）（4類）左腋窩雙側多發(fā)結節(jié)(最大1.2x0.9cm)3.2×2.6×1.4㎝(-)右腋窩1.2×0.7×0.6㎝(-)治療回顧：療效評價治療回顧：療效評價治療前基線第二周期第四周期4周期后復查情況CT示：原擬“1、雙肺多發(fā)結節(jié)灶，考慮轉移可能；2、雙側乳腺腫物，考慮惡性可能，請結合臨床；3、上腹部平掃+增強未見明顯異常；4、胸、腰椎多個椎體及附件、胸骨及部分肋骨多發(fā)結節(jié)狀高密度灶，考慮轉移可能?！睆筒椋?.雙肺多發(fā)結節(jié)灶及雙側乳腺腫物較前減少縮小，請結合臨床；2.雙側腋窩多發(fā)淋巴結較前縮小；3.掃描范圍內示雙側肱骨頭、雙側肩胛骨、胸、腰椎多個椎體及附件、胸骨及部分肋骨見多發(fā)結節(jié)狀高密度灶較前相仿，考慮轉移可能，請結合臨床及其他檢查；4.雙腎小囊腫同前。HR0.91，p=0.046HR0.64，p<0.001GennariA,etal.JClinOncol2011;29(16):2144-2149.系統(tǒng)回顧性薈萃分析，選擇的研究均為已發(fā)表的隨機對照研究，研究內容為對比晚期乳腺癌患者一線化療時間。短期治療組治療周期為3-6個周期，長期治療組為10-18周期或至疾病進展

2011年薈萃分析證實：

延長治療可以延長ABC患者生存期PFSOS

治療回顧

治療方案:2017-1-10～2017-4-11給與“曲妥珠單抗440mgD1QM”（5-8周期）2017-1-11～2017-4-11行4周期“紫杉醇270mgD2+卡鉑500mgD3Q21d”治療（5-8周期）6周期、8周期化療后療效評價為“SD”化療前6周期后8周期后左乳腺雙乳多發(fā)結節(jié)，左乳為甚（6.3*3.6cm）3點中強回聲病變(2.3*1.2cm)(4b類）；4點實變(0.5*0.5cm)（3類）；1點液變（0.9*0.7cm）(2類）2-4點實變（4.3*2.2cm）（6類）；2點實變（0.7*0.6cm）（3類）右乳腺(-)11-3點實變（4.5*2.1cm）（6類）；9-10點混變（0.7*0.7cm）（3類）左腋窩雙側多發(fā)結節(jié)(最大1.2x0.9cm)淋巴結(1.8*0.3cm)（-）右腋窩(-)淋巴結（0.8*0.6cm）治療回顧：療效評價治療回顧：療效評價治療前基線第六周期第八周期（2017-7-27CT）示：1.雙側頸部多發(fā)小淋巴結，較前相仿；2.右上肺灶相仿；3.右肺中下葉密度增高影相仿，陳舊性病灶；4.雙側腋窩小淋巴結未見明顯變化；5.雙腎多發(fā)小囊腫可能，較前相仿；6.胸、腰椎多個椎體及附件、胸骨及部分肋骨多發(fā)結節(jié)狀高密度灶，考慮轉移可能，較前相仿；7.掃及左側咽隱窩較右側淺平同前影像討論.1患者是否接受局部手術治療？切不切

印度TATA研究設計目的：評價局部手術對初診ABC患者總生存的影響ABCatinitialdiagnosis蒽環(huán)+/-紫杉（CR/PR）RLRT（局部手術）NoLRT（無局部手術）分層因素轉移部位內臟骨內臟和骨轉移灶數(shù)量≤3?3ER/PR：陽性/陰性BadweRA,etal.SABCS2013.AbstractS02-02.LRT（173）NoLRT（177）N=350保乳或全乳切除+/-卵巢切除（40）R放療+/-內分泌（84）內分泌（84）+/-卵巢切除（34）2005.2-2013.1印度TATA研究結果總生存亞組分析BadweRA,etal.SABCS2013.AbstractS02-02.一線化療敏感的初診轉移性乳腺癌患者接受原發(fā)部位手術和腋窩清掃后沒有總生存獲益StudyNSurgeryN(%)MultivariateHR(95%CI)Fieldsetal(2007)409187(46)Sx:0.53(0.42-0.67)Blanchardetal(2008)395242(61)Sx:0.71(0.56-0.91)Baffordetal(2009)14764(41)Sx:0.47(p=0.003)Nguyen

etal(2011)733378(52)SxandRTh:0.78(0.64-0.94)Pathyetal(2011)375139(37)Sx:0.72(0.56-0.94)Barbieraetal(2006)22482(37)Sx:0.50(0.21-1.19)Neumanetal(2010)18669(37)Sx:0.71(0.47-1.06)Hazardatetal(2008)11142(42)Sx:0.80(0.40-1.52)初診ABC患者是否接受局部手術存在爭議臨床前研究提示局部手術會加快ABC進展一些回顧性研究提示局部手術可以改善ABC患者生存也有部分研究提示局部手術沒有帶來生存獲益FisherBD,etal.CancerRes.1989Apr15;49(8):1996-2001.陰性結果陽性結果ABC維持治療藥物選擇：

化療維持vs.內分泌治療化療內分泌對于激素受體陽性的患者，如何選擇維持治療方案？ER/PR+多學科MDT討論結果患者乳腺局部并無明顯破潰出血，經(jīng)過化療+靶向治療后患者癥狀、病灶均有一定改善和控制，但尚無明顯臨床證據(jù)認為病人可長期獲益，并獲得較長生存期，同時患者并無強烈的手術意愿，故暫時不考慮局部病灶的手術切除。化療維持治療的隨機臨床研究：PFS3.8-18月RossiS,etal.FutureOncol.2016May;12(10):1299-307.維持化療患者的PFS和OS顯著延長研究化療方案周期人數(shù)OSHR(95%CI)PFSHR(95%CI)CoatesAC/CMFvsAC/controlUntilPDvs33050.79(0.62–1.01)0.56(0.44–0.71)HarrisMitoxantrone

vs

Mitoxantrone/control4+untilPDvs4431.06(0.57–1.97)1.18(0.65–2.15)MussFAC/CMFvsFAC/control6+12vs61451.11(0.74–1.67)0.26(0.16–0.43)EjlertsenFEC24vs83180.78(0.63–0.97)0.71(0.61–0.84)FrenchFEC11/12vs44170.96(0.78–1.18)0.65(0.5–0.84)EORTCCMFvscontrol6+untilPDvs61961.03(0.83–1.27)0.67(0.5–0.91)GregoryVAC/VEC/MMM6+6vs61000.81(0.54–1.20)0.7(0.53–0.92)FalksonDoxo/CMFPTHvsDoxo/control6+8vs61950.94(0.69–1.28)0.46(0.31–0.68)MANTAPaclitaxelvscontrol6/8+82151.12(0.73–1.73)1.01(0.71–