皮膚活檢刀切法的臨床應(yīng)用

皮膚活檢刀切法的臨床應(yīng)用

【摘要】皮膚活體組織檢查是皮膚科常用的技術(shù)，常用的皮膚活檢方法有刀切法、鉆孔法、表皮削除法及刮除法，其中刀切法是皮膚科活檢的根本方法。但因操作過程繁瑣，因此在臨床操作上存在一些誤區(qū)。本研究針對刀切法的操作要點(diǎn)及本卷須知做一詳細(xì)闡述，并提出看法。

【關(guān)鍵詞】皮膚活檢;刀切法;臨床應(yīng)用

皮膚活體組織檢查是皮膚科常用的技術(shù)，其主要作用是對皮膚科一切診斷不明的，具有一定特異性組織病理學(xué)改變的皮膚病進(jìn)展診斷，它是皮膚科醫(yī)師必須掌握的根本技術(shù)之一。常用的皮膚活檢方法有刀切法、鉆孔法、表皮削除法及刮除法。其中刀切法是皮膚科活檢的根本方法，可以取較大較深組織及取到較完好的組織塊，但因操作過程繁瑣，因此在臨床操作上存在一些誤區(qū)，所切組織塊常不能滿足病理需要，直接影響醫(yī)師對疾病的診斷，現(xiàn)將皮膚活檢刀切法的操作要點(diǎn)及本卷須知表達(dá)如下。

1部位的選擇病變的選取

對病理診斷有重要意義，一般而言腫瘤性損害、肉芽腫病變、疣性病變等應(yīng)選擇充分發(fā)育的損害，因?yàn)樵缙趽p害的病變常為非特異性的，而晚期病變大多處于恢復(fù)期或變性、壞死階段;皰疹性病變那么應(yīng)選取以水皰為特征的早期損害，最好在發(fā)疹24～48h內(nèi)取材，否那么發(fā)生繼發(fā)性改變，增加病理診斷困難;病變位于皮下組織的應(yīng)切取到皮下組織[1]。術(shù)前必須熟悉手術(shù)部位的解剖構(gòu)造，準(zhǔn)確操作，減少創(chuàng)傷，選擇切口部位時(shí)必須遵循如下幾項(xiàng)。

1.1切口方向與皮紋一致1861年發(fā)現(xiàn)的Langer’s線，即皮膚裂線，是一種與生俱來的、肉眼不可見的皮膚內(nèi)張力線。經(jīng)顯微鏡觀察證實(shí)，皮膚裂線排列的方向依賴于皮膚真皮內(nèi)纖維的排列方向[2]，因此，多年來一直成為切口線的標(biāo)志。但1977年Ksander等研究說明，真皮膠原纖維的排列方向與Langer’s線并不完全一致。故順皮紋、褶皺線和關(guān)節(jié)屈褶線走向，是切口設(shè)計(jì)走向選擇的重要根據(jù)和設(shè)計(jì)原那么。沿皮紋做切口，與皮膚彈力纖維平行，可使縫合時(shí)組織張力小，創(chuàng)口愈合后瘢痕不明顯;假設(shè)與皮紋垂直做切口，會因過多彈力纖維被切斷而使縫合時(shí)張力增大，愈合后瘢痕變寬。在皮膚松軟部位，一時(shí)不能識別皮紋方向時(shí)，術(shù)者可用拇、食指在皮面不同方向捏起皮膚，如皮面上出現(xiàn)平行的細(xì)紋時(shí)，那么可按此方向切開。

1.2梭形切口皮膚活檢術(shù)常采用梭形切口切取病變組織，因?yàn)樗笮吻锌诳梢苑乐惯吘壈l(fā)生重疊或呈鋸齒狀，并且防止在頂點(diǎn)產(chǎn)生穿插。

1.3病變組織和正常組織共有切取的組織標(biāo)本最好稍帶小部分邊緣正常組織，以便與病變組織對照。

1.4避開四肢關(guān)節(jié)如病變僅發(fā)生在四肢關(guān)節(jié)附近等活動(dòng)部位時(shí)，切口方向應(yīng)防止與長軸平行，否那么愈合后就會產(chǎn)生直線形攣縮性瘢痕。因此，在這些部位做切口時(shí)，應(yīng)盡量做與該部位肢體長軸垂直的切口，或采用“Z、L、S〞等形狀的切口。

1.5非暴露部位切口盡可能選在頭發(fā)、衣服可以遮蔽的部位，這樣可以不影響外在美觀，減小患者的心理壓力。在設(shè)計(jì)切口時(shí)，除遵循上述原那么外，還應(yīng)注意神經(jīng)、大血管的走向與切口的關(guān)系，使切口與神經(jīng)、大血管的走向平行。為了防止術(shù)中對切取部位牽拉導(dǎo)致切口偏移，術(shù)前最好用龍膽紫標(biāo)定切取范圍。

2麻醉的方式

常用的麻醉方式有外表麻醉、部分浸潤麻醉、區(qū)域阻滯和神經(jīng)阻滯四種。

2.1皮膚活檢術(shù)中最常用的是部分浸潤麻醉施行部分浸潤麻醉應(yīng)注意以下幾點(diǎn)[3]：(1)注意藥物濃度，常用藥物為1.0%～2.0%利多卡因溶液，成人一次總量不超過0.4g。如用量較大，可能超過一次限量時(shí)，要降低藥液濃度。(2)注入組織內(nèi)的藥液要有一定容積，使在組織內(nèi)形成張力，以便借水壓力作用能與神經(jīng)末梢廣泛接觸，從而增強(qiáng)麻醉效果。(3)針尖斜面朝向表皮，由正常組織向病變組織、沿切口方向進(jìn)針或由近心端向遠(yuǎn)心端進(jìn)針，范圍大于擬切口邊緣1，從而更好地阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)。(4)連續(xù)進(jìn)針，回抽無血液后再推藥，以免誤注入血管內(nèi)。為減少麻醉藥中毒反響、延長麻醉時(shí)間和減少術(shù)區(qū)出血，注射前可于局麻藥中參加少量腎上腺素，通常每10l麻醉藥中，參加0.1%腎上腺素1滴，或100l麻醉藥中參加0.1%腎上腺素0.1～0.5l。假設(shè)參加腎上腺素過多，那么可能導(dǎo)致部分組織缺血、壞死及全身毒副作用。部分麻醉藥中加血管收縮劑的優(yōu)點(diǎn)有：(1)術(shù)中減少出血;(2)減慢部分麻醉藥的吸收，減少藥物用量;(3)延長麻醉時(shí)間至3倍左右;(4)減少麻藥對心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用;(5)尤其適用于頭面等血管豐富、易出血的部位。缺點(diǎn)有：(1)術(shù)后有繼發(fā)出血傾向和術(shù)后滲血;(2)干擾心血管系統(tǒng)，在老年和易感個(gè)體，可產(chǎn)生毒性病癥[4]。因此高血壓及心臟病患者慎用。

3刀片的選擇

皮膚活檢所切組織塊一般不大，但要求準(zhǔn)確度高，因此術(shù)中常用的刀片多為15號圓刃刀片和11號尖刃刀片。但兩種刀片在實(shí)際操作效果方面有所不同。

3.1圓刃刀片優(yōu)點(diǎn)是切割力強(qiáng)，省力;缺點(diǎn)是運(yùn)行位置不確切，易誤傷及其他組織。因此較適用于：(1)皮膚松弛易皺褶部位，如腋窩、陰囊等處;(2)需完好切取水皰的部位，如天皰瘡的活檢，因?yàn)槟崾险魇顷栃?，所以用尖刀切取時(shí)易致水皰皰壁撕脫;(3)彈性差的皮膚，如老年人的皮膚。

3.2尖刃刀片優(yōu)點(diǎn)是運(yùn)行位置確切，切割點(diǎn)明確;缺點(diǎn)是切割力不強(qiáng)，費(fèi)力，不易控制運(yùn)行方向。因此較適用于：(1)要求準(zhǔn)確度比擬高的部位，如龜頭、血管附近等;(2)皮膚彈性好的部位，如軀干、四肢、頭皮等;(3)皮膚組織脆弱部位，如腫瘤、肉芽腫等。

4組織塊別離

組織塊別離是皮膚活檢手術(shù)中的主要步驟。別離組織塊時(shí)，應(yīng)遵循由簡到繁、由易到難、由近及遠(yuǎn)、由淺入深、由周圍到中央的原那么[5]。同時(shí)要求：刀法準(zhǔn)確，切口整齊，完好別離，防止傷及其他組織。用刀或剪直接將組織切開或剪開，對組織損傷較小，須在直視下進(jìn)展。注意每操作一步都要想一下被別離的組織下面及其周圍有何重要組織和器官，以防止重要器官、血管、神經(jīng)的損傷。為了更好地完好別離組織塊，還需注意以下幾點(diǎn)。

4.1垂直進(jìn)刀，深及皮下層切開皮膚時(shí)，先將刀尖垂直刺入真皮下或淺筋膜層，然后變刀柄與皮膚的角度為45°～60°運(yùn)行，沿切口線切開。刀刃與皮膚垂直，至皮膚切口末端時(shí)，再將手術(shù)刀逐漸回復(fù)到90°位，使切口的起點(diǎn)和止點(diǎn)都保持在同一層次。切口時(shí)最好一刀完成，盡量不要在切口上來回用刀切割，使組織形成多條刀口，加重組織損傷[6]。

4.2先左后右，從上到下先切開皮損左側(cè)緣，有利于左手壓迫止血。運(yùn)刀時(shí)應(yīng)從上到下，有利于觀察手術(shù)視野。

4.3先從近端或正常端別離別離組織塊時(shí)宜從近端別離，視野明晰;當(dāng)遇到病變組織時(shí)，宜從正常端別離，因?yàn)椴∽兘M織一般脆性大，易與正常組織脫離、碎裂。

4.4基底部契形別離別離基底部時(shí)刀片斜45°，楔形別離，被切除組織及切除后創(chuàng)面是上寬下窄的楔形，橫斷面呈“V〞形，這樣在組織塊中央可以附帶較深的組織，防止病變組織較深而被漏切。但在頭皮毛發(fā)活檢時(shí)，應(yīng)程度別離基底部，橫斷面呈方形或長方形。活檢組織應(yīng)絕對保持完好，防止任何擠壓，特別注意防止鑷齒擠壓。別離動(dòng)作要穩(wěn)、準(zhǔn)、輕，切忌粗暴別離或剝離。

5縫合

常用的縫合方法是連續(xù)全層縫合，松弛部位可用連續(xù)垂直褥式或程度褥式縫合?？p合原那么：方法正確、分層對合、間隔適當(dāng)、張力適宜。需注意以下幾點(diǎn)：(1)組織對合嚴(yán)密，不留死腔，以免因積血、積液導(dǎo)致切口延遲愈合，甚至誘發(fā)感染;切口整體對位要準(zhǔn)確，一般采用1/2平分法。(2)縫合時(shí)兩側(cè)皮緣的邊距、針距應(yīng)均勻一致，使切口縫合平整，否那么會影響愈合效果。兩側(cè)皮緣長度不等或切口兩端角度過大時(shí)，易形成多余皮膚的隆起，俗稱“貓耳〞，可適當(dāng)切除或延長切口線。(3)皮膚松弛度決定邊距、針距以及縫合時(shí)的力度，假如松弛部位的邊距過大或縫合力度過大，就會出現(xiàn)兩側(cè)皮緣重疊，不利于于愈合。因此，做到皮緣以準(zhǔn)確平整相對為度，不宜縫合過密、過緊，造成組織擠壓。(4)皮膚全層縫合時(shí)，進(jìn)針應(yīng)與皮面垂直，傷口兩側(cè)進(jìn)針深度一致，皮面部分縫線與創(chuàng)緣的間隔應(yīng)略窄于皮下部間隔，打結(jié)后切口皮緣呈輕度隆起。Grabb認(rèn)為，切口皮緣的輕度外翻縫合會隨時(shí)間的推移產(chǎn)生平坦的傷口瘢痕[4]?？p合完畢后用紗布卷滾動(dòng)擠壓以排出積血。