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附件1建筑施工特種作業(yè)人員體檢表XX性別出生年月工作工作年限單位工種身高體重眼科視力左色覺醫(yī)生右簽章耳科聽力左耳疾醫(yī)生右簽章外科頭頸四肢醫(yī)生脊椎關節(jié)簽章血壓心率醫(yī)生內科肺及神經(jīng)及簽章呼吸精神心電圖醫(yī)生簽章體檢結論
照片主檢醫(yī)師：年月日體檢醫(yī)院（蓋章）本人聲明無以下疾病及病史：1、疾?。盒呐K病、冠心病、癲癇病、精神病、美尼爾氏癥、眩暈癥、癔病、震顫麻痹、癡呆以及影響肢體活動的神經(jīng)系統(tǒng)等疾病。2、既往史及家屬史：癲癇史、精神病史。簽名：年 月 日要求：近三個月內，二級乙等以上醫(yī)院體檢證明，必須有體檢總體結論。體檢合格標準1.兩眼裸視力或矯正視力達到對數(shù)視力表 4.9以上，色覺正常。聽力左右耳均達到5米以上。頸、四肢關節(jié)活動正常X圍，脊椎無畸形。心率60-100次/分鐘，血壓140/90以下，無心臟病等心肺疾病，神經(jīng)及精神良好。本人簽署聲明無心臟病、冠心病等疾病及既往、家屬.
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