腎臟第二講課件

第二節(jié)腎疾病的一般檢驗(yàn)血清肌酐測(cè)定

肌酐是肌酸代謝的終產(chǎn)物。

肌酐的血中濃度主要取決于GFR。

在腎功能受損，GFR下降到臨界水平時(shí)，血中肌酐濃度明顯上升，隨損害程度加重，上升速度也加快。

（一）測(cè)定方法：

1.堿性苦味酸法（Jaffé法）

2.肌酐酶法：（酶偶聯(lián)速率法）

3）動(dòng)力學(xué)方法：基于肌酐和上述非肌酐色原在反應(yīng)速度上的差異（肌酐與苦味酸在20～80秒之間顯色），后者與苦味酸發(fā)生反應(yīng)比前者要慢，利用這一點(diǎn)來(lái)避開(kāi)非特異反應(yīng)的干擾。

此法干擾和影響因素較少，速度快，適用于自動(dòng)分析，近年已被普遍采用。

2.酶法：

優(yōu)點(diǎn)是特異性較好，不必用堿性試劑，更適用于自動(dòng)分析，但成本較高。

（三）參考值：

1.血清肌酐（Scr）：

（1）Jaffé反應(yīng)動(dòng)力學(xué)法；酶法

成人30～106μmol／L（0.3～1.2mg／dl）

兒童18～53μmol／L（0.2～0.6mg／dl）

（2）Jaffé反應(yīng)終點(diǎn)法

成人44～133μmol／L（0.5～1.5mg／dl）

兒童27～62μmol／L（0.3～0.7mg／dl）

2.尿肌酐（Ucr）：

8.84～13.26mmol／24h（1.0～1.5g／24h）

（四）臨床意義：

增高：見(jiàn)于各種腎病、急性或慢性腎衰竭、重度充血性心力衰竭等降低：見(jiàn)于肌肉萎縮、白血病等，意義不大尿素測(cè)定

血中蛋白質(zhì)以外的含氮化合物稱為非蛋白氮（NPN）組分。

NPN大部分由腎排出，血中NPN濃度是反映GFR功能的一個(gè)指標(biāo)。

血尿素氮（BUN）占NPN組分的45%，因此BUN的變化更能反映GFR功能。尿素是氨基酸代謝終產(chǎn)物之一。肝內(nèi)生成的尿素進(jìn)入血循環(huán)后主要通過(guò)腎排泄，GFR減低時(shí)尿素排出受阻，血中尿素濃度即升高。

（2）酶偶聯(lián)速率法（尿素酶法）

340nm測(cè)定吸光度，注意氨污染。

二乙酰一肟法靈敏度高、操作較為簡(jiǎn)便，本法線性范圍較窄，特異性不高試劑腐蝕性較強(qiáng)，目前臨床上已很少使用

酶偶聯(lián)速率法準(zhǔn)確度和靈敏度較高，多用于自動(dòng)分析系統(tǒng)，試劑較貴。

（三）臨床意義：

1.Sur在一定程度上能反映GFR功能

腎小球功能受損，Sur升高，但只有在有效腎單位約50%以上受損時(shí)才開(kāi)始上升。

該指標(biāo)靈敏度不高，不能作為早期腎功能指標(biāo)。

尿酸（UA）測(cè)定

在人體內(nèi)，尿酸是嘌呤核苷酸分解代謝的產(chǎn)物,生成UA隨尿排出.

血中UA全部通過(guò)腎小球?yàn)V出，在近曲小管幾乎被完全重吸收，

同時(shí)一部分又被遠(yuǎn)端小管所分泌，最后從終尿中排出的尿酸占濾過(guò)量的6%～12%。故UA的清除率極低（<10%）。因此，血尿酸濃度受腎小球?yàn)V過(guò)功能、腎小管重吸收及分泌功能的影響。

由腎排出的UA占一日總排出量的2／3～3／4，其余在胃腸道內(nèi)被微生物的酶分解。

一些藥物也影響UA排泄，如噻嗪類利尿藥和羧苯磺胺可促進(jìn)UA排出。

GFR減低時(shí)UA不能正常排泄，血中UA濃度升高。

（一）測(cè)定方法：

現(xiàn)多采用酶偶聯(lián)測(cè)定法

500nm測(cè)定吸光度變化。

（二）參考值：

男性180～440μmol／L（3.0～7.4mg／dl）

女性120～320μmol／L（2.0～5.5mg／dl）

（三）臨床意義：

1.血清UA水平升高

（1）GFR減退

但因其腎外影響因素較多，血中濃度變化不一定與腎損傷程度平行。

（2）痛風(fēng)的診斷指標(biāo)

痛風(fēng)是嘌呤代謝失調(diào)所致，血清UA可明顯升高。（可高達(dá)800～1500μmol／L）。

（3）核酸代謝亢進(jìn)UA生成過(guò)多見(jiàn)于白血病，多發(fā)性骨髓瘤，真性紅細(xì)胞增多癥等。

（4）可見(jiàn)于高血壓，子癇等

腎血流量減少，因UA排泄減少而使血清UA升高，但此時(shí)Sur常無(wú)變化。

（5）其他：慢性鉛中毒，氯仿及四氯化碳中毒等。

2.血清UA減低

見(jiàn)于Wilson?。ǜ味?fàn)詈俗冃裕?，F(xiàn)ancoi綜合癥，嚴(yán)重貧血等。

除上述檢測(cè)外,還可對(duì)血清β2-微球蛋白檢測(cè)及來(lái)反映腎小球的功能,GFR減低時(shí)血清β2m升高,而對(duì)氨基馬尿酸（PAH）清除率測(cè)定可反映腎血流量。

早期腎損傷的檢查與監(jiān)測(cè)

腎臟具備的強(qiáng)大代償功能，在客觀上易于掩蓋早期腎損傷，而腎損傷的早期發(fā)現(xiàn)對(duì)預(yù)后又有十分重要的意義。早期腎損傷診斷非常重要。

微量白蛋白（mAlb）：

1.概念：

指尿中Alb排出量在30mg～300mg／24h范圍內(nèi)，即已超出正常上限（30mg／24h）但尚未達(dá)臨床蛋白尿水平的中間階段。

在生理狀態(tài)下由于分子篩屏障和電荷屏障的作用，分子量69KD并帶有負(fù)電荷的Alb基本上不能通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)屏障。一旦腎小球的完整性受到損害，腎小球基底膜通透性改變，Alb漏出增加，超過(guò)了腎小管的重吸收閾值，尿中白蛋白濃度即增加，而出現(xiàn)白蛋白尿。4.臨床意義：

（1）mAlb是糖尿病誘發(fā)腎小球微血管病變最早期的客觀指標(biāo)之一，對(duì)糖尿病性腎病的早期診斷有重要意義。

糖尿病患者出現(xiàn)mAlb尿時(shí)，在病理組織學(xué)上可看到系膜的擴(kuò)張或有少數(shù)結(jié)節(jié)性病變，在糖尿病性腎病分期上屬于早期，及時(shí)進(jìn)行治療和控制血糖水平。腎損傷是可逆的。

（2）評(píng)估糖尿病患者發(fā)生腎并發(fā)癥的危險(xiǎn)度。

糖尿病患者如有持續(xù)的mAlb尿，腎病的發(fā)生幾率要高于尿Alb排出量正常者。

（3）高血壓性腎損傷的早期標(biāo)志

這一指征不僅用以早期發(fā)現(xiàn)高血壓性腎病，也可評(píng)估高血壓的療效。

（4）妊娠誘發(fā)高血壓腎損傷的監(jiān)測(cè)

持續(xù)的mAlb尿常提示妊娠后期發(fā)生子癇的危險(xiǎn)度較大。

運(yùn)動(dòng)后尿Alb排出量可增加，應(yīng)在相對(duì)安靜狀態(tài)下采尿測(cè)定。

1.測(cè)定方法：α1m檢測(cè)早年采用RIA法，現(xiàn)多用EIA法和免疫濁度法。

2.參考值：＜12.5mg／L（散射濁度法）

3.臨床意義：

（1）腎小管重吸收功能損傷時(shí)U-α1m即增加。

與mAlb聯(lián)合測(cè)定時(shí)如mAlb不增加或只有輕度增加，而α1m明顯增高，提示為小管損傷。連續(xù)測(cè)定U-α1m可幫助觀察病情的變化和評(píng)估預(yù)后。

也用于腎移植后排異反應(yīng)的觀察。

（2）U-α1m濃度隨年齡增加有增高趨勢(shì)。成人男性高于女性，運(yùn)動(dòng)后尿中排出可增加。

α1-M產(chǎn)生較恒定，不受尿pH等因素的影響，故尿α1-M比尿β2-M更敏感地反映腎小管早期損害。

尿β2-微球蛋白（U-β2m）β2m是由99個(gè)氨基酸構(gòu)成的多肽，不含糖基。分子量11.8KD，PI5.7。廣泛存在于有核細(xì)胞表面，尤其富含于淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞，在免疫應(yīng)答中起重要作用。

通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)后在近曲小管幾近全部被重吸收，故尿中生理濃度很低。

1.測(cè)定方法：β2m測(cè)定多采用RIA和EIA法，目前免疫濁度測(cè)定法正在試用階段。

2.參考值：＜0.2mg／L

3.臨床意義：

（1）血清β2m升高見(jiàn)于GFR減低

血清β2m升高還可見(jiàn)于惡性腫瘤及自身免疫病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，干燥綜合征等（在疾病活動(dòng)期升高）。

（2）腎近曲小管重吸收功能受損,尿液β2-微球蛋白升高。

主要用于腎小管損傷的監(jiān)測(cè)。包括燒傷誘發(fā)的急性腎小管壞死以及先天性腎小管疾患（Fanconi綜合征）。

內(nèi)生肌酐清除率試驗(yàn)（簡(jiǎn)稱肌酐清除率）內(nèi)生性肌酐在體內(nèi)產(chǎn)生速度較恒定（每20g肌肉每日約生成1mg），血中濃度和24小時(shí)尿中排出量也基本穩(wěn)定。肌酐的測(cè)定方法也較菊粉簡(jiǎn)便，易于在臨床推廣應(yīng)用。

肌酐能自由通過(guò)腎小球的濾過(guò)屏障，不被腎小管重吸收。

肌酐有小部分從腎小管分泌，小管分泌肌酐不僅個(gè)體差異較大，而且在GFR下降時(shí)由小管分泌所占比例也將代償性加大。

（一）測(cè)定：

1.標(biāo)本采集測(cè)定：

（1）受試者禁食肉類三天并限蛋白入量，試驗(yàn)日禁用茶、咖啡，停用利尿劑，試驗(yàn)前避免劇烈運(yùn)動(dòng)，飲用足量的水，使尿量不少于1ml／min。

（2）準(zhǔn)確計(jì)量24小時(shí)尿量V（ml）記錄身高、體重

（3）在收集尿液的同時(shí)，收集血樣。

（4）測(cè)尿肌酐（U）和血肌酐（P）

2.計(jì)算：按照下列公式計(jì)算內(nèi)生肌酐清除率。

Ccr=U×V/P（ml／min）

V：每分鐘尿量（ml／min）=全部尿量（m1）÷（24×60）min

U：尿肌酐，μmol／L

P：血肌酐，μmol／L

為消除個(gè)體差異可進(jìn)行體表面積矯正

3.參考值：

Ccr：80～120ml／min

新生兒25～70ml／min，2歲以內(nèi)小兒偏低，

健康人在中年以后每10年平均下降4ml／min。

（二）臨床意義：

1.早期腎功能（腎小球）損傷指標(biāo)

如急性腎小球腎炎，在血清肌酐和尿素兩項(xiàng)指征尚在正常范圍為時(shí)，Ccr可低于正常范圍的80%以下。

2.反映腎小球損害程度

Ccr51～70ml／min為輕度損害

50～31ml／min為中度損害

<30ml／min為重度損傷

<20ml／min為腎功能衰竭

<10ml／min為終末期腎衰

3.指導(dǎo)臨床治療和用藥

Ccr在30～40ml／min時(shí)通常限制蛋白質(zhì)攝入