肝性腦病病人護理課件

肝性腦病

Hepaticencephalopathy肝性腦病

Hepaticencephalopathy病因肝硬化是引起肝性腦病最常見的病因，特別是病毒性肝炎后肝硬化。門體分流手術病因肝硬化是引起肝性腦病最常見的病因，特別是病毒性肝炎后肝硬誘因上消化道出血引起血氨升高大量排鉀利尿、放腹水高蛋白飲食感染使用鎮(zhèn)靜劑及麻醉藥便秘誘因上消化道出血引起血氨升高發(fā)病機制肝性腦病的發(fā)病機制迄今尚未完全明了。一般認為本病產(chǎn)生是由于肝細胞功能衰竭和門-腔靜脈之間手術造成或自然形成的側枝循環(huán)，使來自腸道的許多毒性產(chǎn)物未被肝解毒或清除，經(jīng)側枝循環(huán)進入體循環(huán)，透過大腦屏障，引起腦功能紊亂。發(fā)病機制肝性腦病的發(fā)病機制迄今尚未完全明了。一般認為本病產(chǎn)生發(fā)病機制各種嚴重肝病（肝硬化、重癥肝炎）毒性代謝產(chǎn)物氨中毒、氨基酸代謝失衡干擾腦的能量代謝，大腦功能紊亂表現(xiàn)：意識障礙，性格改變，行為失常，定向力及計算力下降，幻覺，狂躁，昏睡，昏迷肝功衰竭門體側支循環(huán)體循環(huán)入腦發(fā)病機制各種嚴重肝?。ǜ斡不⒅匕Y肝炎）毒性代謝產(chǎn)物氨中毒、氨中毒學說γ－氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復合體學說胺、硫醇、短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用假性神經(jīng)遞質學說氨基酸代謝不平衡學說發(fā)病機制五個學說氨中毒學說發(fā)病機制五個學說氨的形成和代謝腸道：尿素，蛋白質－

分解腎：谷氨酰胺－分解骨骼?。哼\動NH3入血PH<6＋H+NH4+

糞便排泄PH>6代謝1.入肝→鳥氨酸循環(huán)→尿素（大部分）→腎2.腦、肝、腎利用→谷氨酸、谷氨酰胺3.腎→尿素、銨鹽→排出4.肺→呼出產(chǎn)生氨的形成和代謝腸道：尿素，蛋白質－NH3入血PH<6＋H肝性腦病時血氨增高原因低鉀性堿中毒→腸道、腎對氨的重吸收含氮物質攝入過多，上消化道出血→腸腔內(nèi)氨生成低血容量與缺氧→腎前性氮質血癥便秘→毒物吸收過多感染→組織分解增多低血糖→腦乏氧，氨毒性增加鎮(zhèn)靜安眠藥→抑制大腦皮層功能血氨肝性腦病時血氨增高原因低鉀性堿中毒→腸道、腎對氨的重吸收血氨血氨增高的后果影響腦的能量代謝：干擾三羧酸循環(huán)消耗ATP，影響乙酰輔酶A生成→腦的能量供應不足腦干網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)供能不足→睡眠覺醒障礙改變中樞神經(jīng)遞質濃度：NH3直接損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)谷氨酰胺增多→腦水腫谷氨酸減少→抑制大腦興奮性血氨增高的后果影響腦的能量代謝：身體狀況根據(jù)精神神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)意識障礙程度將肝性腦病分為四期身體狀況根據(jù)精神神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)意識障礙程度將肝性腦病分為四一期（前驅前）輕度性格改變和行為失常撲翼樣震顫撲翼樣震顫也稱肝震顫。囑病人兩臂平伸，肘關節(jié)固定，手掌向背側伸展，手指伸開時可見到手向外側偏斜，掌指關節(jié)腕關節(jié)甚至肘與肩關節(jié)的急促而不規(guī)則的撲擊樣抖動若緊握病人手一分鐘，能感動病人抖動。一期（前驅前）輕度性格改變和行為失常撲翼樣震顫二期（昏迷前期）意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主；明顯的神經(jīng)體征，如腱反射亢進，肌張力增高，踝陣攣及錐體束征陽性；撲翼樣震顫存在腦電圖有特征性異常不隨意運動及運動失調二期（昏迷前期）意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主；三期（昏睡期）撲翼樣震顫仍可引出。肌張力明顯增高，錐體束征陽性。腦電圖明顯異?；杷蓡拘眩┖途皴e亂。三期（昏睡期）撲翼樣震顫仍可引出?；杷蓡拘眩┖途皴e亂。四期（昏迷期）撲翼樣震顫不能引出。淺昏迷時對疼痛刺激尚有反應肌張力腱反射仍亢進；深昏迷時各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥，裸陣攣和過度換氣。腦電圖明顯異常意識完全喪失，不能喚醒。四期（昏迷期）撲翼樣震顫不能引出。意識完全喪失，不能喚醒。輔助檢查慢性肝性腦病尤其是門體分流性腦病血氨多增高急性肝衰竭所致的腦病，血氨多數(shù)正常1.血氨2.腦電圖檢查3.簡易智力測試輔助檢查慢性肝性腦病尤其是門體分流性腦病血氨多增高1.血氨2治療要點1.消除誘因：積極防治感染和上消化道出血，避免快速、大量排鉀利尿和放腹水。不用或慎用鎮(zhèn)靜安眠藥，麻醉藥。2.減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收限制蛋白質攝入量灌腸或導瀉：可用生理生理鹽水或弱酸性溶液灌腸，禁用肥皂水灌腸。抑制腸道細菌生長：口服抗生素如甲硝唑、新霉素等；口服乳果糖，在結腸中被細菌分解為乳酸和醋酸，使腸內(nèi)呈酸性，從而減少氨的產(chǎn)生、吸收。治療要點1.消除誘因：積極防治感染和上消化道出血，避免快速、治療要點3.促進有毒物質的代謝清除，糾正氨基酸代謝紊亂降氨藥物：L-鳥氨酸-L-門冬氨酸，谷氨酸鉀/鈉，精氨酸等；支鏈氨基酸：口服或靜脈輸注支鏈氨基酸為主的氨基酸混合液?？杉m正氨基酸代謝的不平衡，抑制大腦中假神經(jīng)遞質的形成。4.防治腦水腫，糾正水電解質和酸堿平衡紊亂等治療要點3.促進有毒物質的代謝清除，糾正氨基酸代謝紊亂護理問題急性（慢性）意識障礙與血氨升高，大腦功能紊亂有關。營養(yǎng)失調：低于機體需要量與肝功能衰竭消化吸收障礙限制蛋白質攝入有關。有受傷的危險與病人意識障礙，精神異常、煩躁不安有關。知識缺乏：缺乏預防肝性腦病的有關知識。護理問題急性（慢性）意識障礙與血氨升高，大腦功能紊亂護理措施1.嚴密觀察病情變化:意識障礙程度、生命體征、定期復查血氨、肝腎功能、電解質。2.避免各種誘發(fā)因素1）不用或慎用鎮(zhèn)靜安眠藥，麻醉藥。2）防止感染：加強基礎護理,觀察體溫變化。3）防止大量進液或輸液4）避免快速利尿和大量放腹水，及時處理嚴重的嘔吐和腹瀉。護理措施1.嚴密觀察病情變化:意識障礙程度、生命體征、定期復5）保持大便通暢：便秘者，可口服或鼻飼50%MgSO430~50ml導瀉。3.飲食護理發(fā)病開始數(shù)日內(nèi)禁蛋白質飲食，給予高熱量、高維生素（禁用VitB6）飲食，以碳水化合物為主要食物。神志清醒后，逐漸增加蛋白質飲食，不超過20g/日，以后每3-5天增加10g，但短期內(nèi)不能超過40-50g/d，以植物蛋白為好。顯著腹水者限鈉應250mg/d，水入量一般為尿量+1000ml/d。護理措施5）保持大便通暢：便秘者，可口服或鼻飼50%MgSO4護理措乳果糖應用時從小劑量開始。服用新霉素不宜超過1個月，并做好聽力和腎功能監(jiān)測。應用谷氨酸鉀和谷氨酸鈉時，兩者比例應根據(jù)血清鉀、鈉濃度和病情而定。應用精氨酸時，滴注速度不宜過快，不宜與堿性溶液配伍使用。大量輸注葡萄糖時，警惕低血鉀、心力衰竭、肺水腫。4.藥物護理護理措施乳果糖應用時從小劑量開始。4.藥物護理護理措施5.意識障礙病人的護理

對于躁動不安者需加床欄，必要時宜用保護帶，以防墜床。6.昏迷病人的護理病人仰臥位，頭偏向一側。保持呼吸道通暢，保證氧氣的供給。作好口腔、眼部、皮膚的護理。尿潴留病人給予留置導尿，并記錄尿量、顏色、氣味。給病人做肢體被動運動。護理措施5.意識障礙病人的護理對于躁動不安者需加床欄，必要時保健指導介紹肝臟疾病和肝性腦病的有關知識指導病人和家屬認識肝腦的誘發(fā)因素告訴家屬肝腦的早期征象，以便及時診治認識疾病嚴重性，加強病人自我保健意識，家屬給予支持遵醫(yī)囑正確服藥，并了解藥物作用，定期隨訪復診。保健指導介紹肝臟疾病和肝性腦病的有關知識經(jīng)典例題1.肝硬化合并上消化道大出血經(jīng)止血后常并發(fā)A.癌變B.窒息C.肝性腦病D.感染E.黃疸2.肝性腦病最具有特征性的體征是A.腱反射亢進B.肌張力增加C.撲翼樣震顫D.踝陣攣E.巴賓斯基征陽性3.患者，女性，53歲。因突然意識障礙伴右側肢體癱瘓入院。查體：呼之不應，壓眶有痛苦表情，角膜反射及瞳孔對光反射存在。護士判斷該患者意識狀態(tài)為A.深昏迷B.昏睡C.嗜睡D.淺昏迷E.意識模糊CCD經(jīng)典例題1.肝硬化合并上消化道大出血經(jīng)止血后常并發(fā)CCD經(jīng)典例題4.意識完全喪失，對各種刺激均無反應及生命體征不穩(wěn)定。這種情況屬于意識狀態(tài)的A.嗜睡B.意識模糊C.昏睡D.淺昏迷E.深昏迷5.肝癌患者術前腸道準備中，口服新霉素的主要目的是A.防止便秘B.增加腸蠕動C.減少氨的產(chǎn)生D.減少胃腸道出血E.減輕腹壓6.患者，男性，52歲。確診為肝性腦病，現(xiàn)給予乳果糖口服目的是為了A.導瀉B.酸化腸道C.抑制腸菌生長D.補充能量E.保護肝臟ECB經(jīng)典例題4.意識完全喪失，對各種刺激均無反應及生命體征不穩(wěn)定經(jīng)典例題7.關于肝性腦病患者飲食護理的敘述，正確的是A.每日飲水量不少于2000mlB.血氨偏高者限制蛋白攝入C.病情好轉后主要選擇動物蛋白D.應控制飲食中維生素C的攝入E.每日總熱量以脂肪為主8.患者，男，75歲。診斷為肝性腦病入院?；颊吣壳疤幱诨杳郧捌?下列護理措施錯誤的是A.給予舒適體位B.使用床檔防止墜床C.口腔護理預防口腔感染D.定時翻身防止壓瘡E.長期留置尿管,以防尿液浸濕皮膚BE經(jīng)典例題7.關于肝性腦病患者飲食護理的敘述，正確的是BE經(jīng)典例題9.患者，男性，58歲。因肝癌晚期入院?；颊叱霈F(xiàn)躁動不安。為保證患者安全，最重要的護理措施是A.牙墊放于上下白齒之間B.加床擋，用約束帶保護患者C.室內(nèi)光線宜暗D.護理動作要輕E.減少外界的刺激B經(jīng)典例題9.患者，男性，58歲。因肝癌晚期入院。患者出現(xiàn)躁動

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Hepaticencephalopathy肝性腦病

Hepaticencephalopathy病因肝硬化是引起肝性腦病最常見的病因，特別是病毒性肝炎后肝硬化。門體分流手術病因肝硬化是引起肝性腦病最常見的病因，特別是病毒性肝炎后肝硬誘因上消化道出血引起血氨升高大量排鉀利尿、放腹水高蛋白飲食感染使用鎮(zhèn)靜劑及麻醉藥便秘誘因上消化道出血引起血氨升高發(fā)病機制肝性腦病的發(fā)病機制迄今尚未完全明了。一般認為本病產(chǎn)生是由于肝細胞功能衰竭和門-腔靜脈之間手術造成或自然形成的側枝循環(huán)，使來自腸道的許多毒性產(chǎn)物未被肝解毒或清除，經(jīng)側枝循環(huán)進入體循環(huán)，透過大腦屏障，引起腦功能紊亂。發(fā)病機制肝性腦病的發(fā)病機制迄今尚未完全明了。一般認為本病產(chǎn)生發(fā)病機制各種嚴重肝?。ǜ斡不⒅匕Y肝炎）毒性代謝產(chǎn)物氨中毒、氨基酸代謝失衡干擾腦的能量代謝，大腦功能紊亂表現(xiàn)：意識障礙，性格改變，行為失常，定向力及計算力下降，幻覺，狂躁，昏睡，昏迷肝功衰竭門體側支循環(huán)體循環(huán)入腦發(fā)病機制各種嚴重肝?。ǜ斡不?、重癥肝炎）毒性代謝產(chǎn)物氨中毒、氨中毒學說γ－氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復合體學說胺、硫醇、短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用假性神經(jīng)遞質學說氨基酸代謝不平衡學說發(fā)病機制五個學說氨中毒學說發(fā)病機制五個學說氨的形成和代謝腸道：尿素，蛋白質－

分解腎：谷氨酰胺－分解骨骼肌：運動NH3入血PH<6＋H+NH4+

糞便排泄PH>6代謝1.入肝→鳥氨酸循環(huán)→尿素（大部分）→腎2.腦、肝、腎利用→谷氨酸、谷氨酰胺3.腎→尿素、銨鹽→排出4.肺→呼出產(chǎn)生氨的形成和代謝腸道：尿素，蛋白質－NH3入血PH<6＋H肝性腦病時血氨增高原因低鉀性堿中毒→腸道、腎對氨的重吸收含氮物質攝入過多，上消化道出血→腸腔內(nèi)氨生成低血容量與缺氧→腎前性氮質血癥便秘→毒物吸收過多感染→組織分解增多低血糖→腦乏氧，氨毒性增加鎮(zhèn)靜安眠藥→抑制大腦皮層功能血氨肝性腦病時血氨增高原因低鉀性堿中毒→腸道、腎對氨的重吸收血氨血氨增高的后果影響腦的能量代謝：干擾三羧酸循環(huán)消耗ATP，影響乙酰輔酶A生成→腦的能量供應不足腦干網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)供能不足→睡眠覺醒障礙改變中樞神經(jīng)遞質濃度：NH3直接損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)谷氨酰胺增多→腦水腫谷氨酸減少→抑制大腦興奮性血氨增高的后果影響腦的能量代謝：身體狀況根據(jù)精神神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)意識障礙程度將肝性腦病分為四期身體狀況根據(jù)精神神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)意識障礙程度將肝性腦病分為四一期（前驅前）輕度性格改變和行為失常撲翼樣震顫撲翼樣震顫也稱肝震顫。囑病人兩臂平伸，肘關節(jié)固定，手掌向背側伸展，手指伸開時可見到手向外側偏斜，掌指關節(jié)腕關節(jié)甚至肘與肩關節(jié)的急促而不規(guī)則的撲擊樣抖動若緊握病人手一分鐘，能感動病人抖動。一期（前驅前）輕度性格改變和行為失常撲翼樣震顫二期（昏迷前期）意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主；明顯的神經(jīng)體征，如腱反射亢進，肌張力增高，踝陣攣及錐體束征陽性；撲翼樣震顫存在腦電圖有特征性異常不隨意運動及運動失調二期（昏迷前期）意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主；三期（昏睡期）撲翼樣震顫仍可引出。肌張力明顯增高，錐體束征陽性。腦電圖明顯異常昏睡（可喚醒）和精神錯亂。三期（昏睡期）撲翼樣震顫仍可引出?；杷蓡拘眩┖途皴e亂。四期（昏迷期）撲翼樣震顫不能引出。淺昏迷時對疼痛刺激尚有反應肌張力腱反射仍亢進；深昏迷時各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥，裸陣攣和過度換氣。腦電圖明顯異常意識完全喪失，不能喚醒。四期（昏迷期）撲翼樣震顫不能引出。意識完全喪失，不能喚醒。輔助檢查慢性肝性腦病尤其是門體分流性腦病血氨多增高急性肝衰竭所致的腦病，血氨多數(shù)正常1.血氨2.腦電圖檢查3.簡易智力測試輔助檢查慢性肝性腦病尤其是門體分流性腦病血氨多增高1.血氨2治療要點1.消除誘因：積極防治感染和上消化道出血，避免快速、大量排鉀利尿和放腹水。不用或慎用鎮(zhèn)靜安眠藥，麻醉藥。2.減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收限制蛋白質攝入量灌腸或導瀉：可用生理生理鹽水或弱酸性溶液灌腸，禁用肥皂水灌腸。抑制腸道細菌生長：口服抗生素如甲硝唑、新霉素等；口服乳果糖，在結腸中被細菌分解為乳酸和醋酸，使腸內(nèi)呈酸性，從而減少氨的產(chǎn)生、吸收。治療要點1.消除誘因：積極防治感染和上消化道出血，避免快速、治療要點3.促進有毒物質的代謝清除，糾正氨基酸代謝紊亂降氨藥物：L-鳥氨酸-L-門冬氨酸，谷氨酸鉀/鈉，精氨酸等；支鏈氨基酸：口服或靜脈輸注支鏈氨基酸為主的氨基酸混合液?？杉m正氨基酸代謝的不平衡，抑制大腦中假神經(jīng)遞質的形成。4.防治腦水腫，糾正水電解質和酸堿平衡紊亂等治療要點3.促進有毒物質的代謝清除，糾正氨基酸代謝紊亂護理問題急性（慢性）意識障礙與血氨升高，大腦功能紊亂有關。營養(yǎng)失調：低于機體需要量與肝功能衰竭消化吸收障礙限制蛋白質攝入有關。有受傷的危險與病人意識障礙，精神異常、煩躁不安有關。知識缺乏：缺乏預防肝性腦病的有關知識。護理問題急性（慢性）意識障礙與血氨升高，大腦功能紊亂護理措施1.嚴密觀察病情變化:意識障礙程度、生命體征、定期復查血氨、肝腎功能、電解質。2.避免各種誘發(fā)因素1）不用或慎用鎮(zhèn)靜安眠藥，麻醉藥。2）防止感染：加強基礎護理,觀察體溫變化。3）防止大量進液或輸液4）避免快速利尿和大量放腹水，及時處理嚴重的嘔吐和腹瀉。護理措施1.嚴密觀察病情變化:意識障礙程度、生命體征、定期復5）保持大便通暢：便秘者，可口服或鼻飼50%MgSO430~50ml導瀉。3.飲食護理發(fā)病開始數(shù)日內(nèi)禁蛋白質飲食，給予高熱量、高維生素（禁用VitB6）飲食，以碳水化合物為主要食物。神志清醒后，逐漸增加蛋白質飲食，不超過20g/日，以后每3-5天增加10g，但短期內(nèi)不能超過40-50g/d，以植物蛋白為好。顯著腹水者限鈉應250mg/d，水入量一般為尿量+1000ml/d。護理措施5）保持大便通暢：便秘者，可口服或鼻飼50%MgSO4護理措乳果糖應用時從小劑量開始。服用新霉素不宜超過1個月，并做好聽力和腎功能監(jiān)測。應用谷氨酸鉀和谷氨酸鈉時，兩者比例應根據(jù)血清鉀、鈉濃度和病情而定。應用精氨酸時，滴注速度不宜過快，不宜與堿性溶液配伍使用。大量輸注葡萄糖時，警惕低血鉀、心力衰竭、肺水腫。4.藥物護理護理措施乳果糖應用時從小劑量開始。4.藥物護理護理措施5.意識障礙病人的護理

對于躁動不安者需加床欄，必要時宜用保護帶，以防墜床。6.昏迷病人的護理病人仰臥位，頭偏向一側。保持呼吸道通暢，保證氧氣的供給。作好口腔、眼部、皮膚的護理。尿潴留病人給予留置導尿，并記錄尿量、顏色、氣味。給病人做肢體被動運動。護理措施5.意識障礙病人的護理對于躁動不安者需加床欄，必要時保健指導介紹肝臟疾病和肝性腦病的有關知識指導病人和家屬認識肝腦的誘發(fā)因素告訴家屬肝腦的早期征象，以便及時診治認識疾病嚴重性，加強病人自我保健意識，家屬給予支持遵醫(yī)囑正確服藥，并了解藥物作用，定期隨訪復診。保健指導介紹肝臟疾病和肝性腦病的有關知識經(jīng)典例題1.肝硬化合并上消化道大出血經(jīng)止血后常并發(fā)A.癌變B.窒息C.肝性腦病D.感染E.黃疸2.肝性腦病最具有特征性的體征是A.腱反射亢進B.肌張力增加C.撲翼樣震顫D.踝陣攣E.巴賓斯基征陽性3.患者，女性，53歲。因突然意識障礙伴右側肢體癱瘓入院。查體：呼之不應，壓眶有痛苦表情，角膜反射及瞳孔對光反射存在。護士判斷該患者意識狀態(tài)為A.深昏迷B.昏睡