血培養(yǎng)課件講義整理

血培養(yǎng)：臨床醫(yī)生應(yīng)該知道的血培養(yǎng)：臨床醫(yī)生應(yīng)該知道的危重病患者的全身性感染？全身性感染9％細(xì)菌學(xué)證實(shí)71％菌血癥56%危重病患者的全身性感染？全身性感染細(xì)菌學(xué)證實(shí)菌血癥血行性感染：概述

在醫(yī)院獲得性感染中所占比例逐漸增加200，000例血行性感染/年病死率40－50％血行性感染：概述

在醫(yī)院獲得性感染中所占比例逐漸增加血行性感染的致病菌

？

分離株比例致病菌美國(guó)1芬蘭2凝固酶陰性葡萄球菌31.90%31%金黃色葡萄球菌15.70%11%腸球菌11.10%6%念珠菌屬7.60%4%大腸桿菌5.70%11%克雷伯菌屬5.40%5%腸桿菌屬4.50%3%假單胞菌屬4.40%5%沙雷菌屬1.40%草綠色鏈球菌1.40%5%血行性感染的致病菌

？分離株比例致病菌美國(guó)1芬蘭2凝固酶陰血培養(yǎng)：臨床意義Table1AnnualtrendsinbloodcultureandbacteriasincidentsinNavaneandMajorcaNavane

Malloka

BCTBBTPBIBCTBBTPBI20001,9924.5(2.1-8.6)56.6(18.3-132.1)8096.2(2-14.4)26.6(5.5-77.8)20193,6926.8(4.4-10.0)169.4(96.7-275.1)8786.8(2.5-14.9)33.2(9-84.9)20191,9876(3.1-10.6)67.6(27.1-139.3)9642.1(0.3-7.5)7.2(0.2-39.9)20193,1017.7(5-11.5)153.2(89.1-245.4)116811.1(5.9-19)46.1(18.5-94.9)20193,7206.7(4.4-10)148.6(86.5-238)14007.9(3.9-14.1)44.9(18.1-92.6)BCT-bloodculturestakenperyear.BBT-bacteraacmiaincidence/1,000bloodcultureyears.PBI-p?bacteramiaincidence/100,000childyearsundertheageof2Navarrevs.Majorca(2000-2019)OccultbacteraemiaRR11.8(4.7-29.7)BacteraemjcpneumoniaRR2.6(1.5-4.4)MeningitisRR0.8(0.2-2.8)血培養(yǎng)：臨床意義Table1Annualtrends血培養(yǎng)：臨床意義

201920192019NavarreAmox376358385Amox/Clav370366356OralCeph277268240Clari978270Azi225208169MajorcaAmox383363365Amox/Clav387400428OralCeph420412347Clari145140111Azi241230206血培養(yǎng)：臨床意義201920192019NavarreAm內(nèi)容鑒別菌血癥患者提高血培養(yǎng)陽(yáng)性率識(shí)別致病菌與污染菌內(nèi)容鑒別菌血癥患者菌血癥的預(yù)測(cè)指標(biāo)主要標(biāo)準(zhǔn)：感染性心內(nèi)膜炎（3分）體溫大于39.4（3分）留置血管內(nèi)導(dǎo)管（2分）次要標(biāo)準(zhǔn)：體溫38.3-39.3年齡大于65歲寒戰(zhàn)嘔吐低血壓（收縮壓小于90mmHg）WCC大于18，000桿狀核大于5％血小板小于150，000肌酐大于2.0mg/dL菌血癥的預(yù)測(cè)指標(biāo)主要標(biāo)準(zhǔn)：次要標(biāo)準(zhǔn)：鑒別菌血癥患者 發(fā)熱是重要的臨床指標(biāo)：

BT≥38.5℃；低體溫，白細(xì)胞增加，低血壓，意識(shí)障礙警惕體溫正常的菌血癥鑒別引起體溫升高的其他疾病內(nèi)科危重患者更為復(fù)雜鑒別菌血癥患者 發(fā)熱是重要的臨床指標(biāo)：內(nèi)容鑒別菌血癥患者提高血培養(yǎng)陽(yáng)性率識(shí)別致病菌與污染菌內(nèi)容鑒別菌血癥患者血培養(yǎng)陽(yáng)性率的影響因素血液屏障：細(xì)菌數(shù)量少間歇性菌血癥血液成分中的殺菌機(jī)制臨床和實(shí)驗(yàn)室因素采血量抗生素使用血培養(yǎng)數(shù)目血培養(yǎng)時(shí)機(jī)培養(yǎng)時(shí)間培養(yǎng)環(huán)境培養(yǎng)基血培養(yǎng)陽(yáng)性率的影響因素血液屏障：臨床和實(shí)驗(yàn)室因素提高血培養(yǎng)陽(yáng)性率的因素皮膚的充分消毒避免留取一套血培養(yǎng)：24H內(nèi)應(yīng)在不同靜脈穿刺部位留取2或3套血培養(yǎng)（包括需氧和厭氧瓶）每個(gè)培養(yǎng)瓶應(yīng)留取至少10ml血液標(biāo)本如從靜脈導(dǎo)管錄取血液標(biāo)本，應(yīng)同時(shí)經(jīng)外周靜脈留取，以幫助鑒別污染菌及真正致病菌應(yīng)根據(jù)臨床情況及微生物實(shí)驗(yàn)室的建議使用適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)基和收集系統(tǒng)如有可能，應(yīng)在使用抗生素前留取血標(biāo)本，如果已經(jīng)使用抗生素，當(dāng)其血藥濃度達(dá)到谷值時(shí)留取培養(yǎng)可能提高陽(yáng)性率提高血培養(yǎng)陽(yáng)性率的因素皮膚的充分消毒提高血培養(yǎng)陽(yáng)性率何時(shí)留取血培養(yǎng)皮膚消毒穿刺部位血培養(yǎng)次數(shù)血標(biāo)本量送檢時(shí)間是否需要常規(guī)留取厭氧培養(yǎng)提高血培養(yǎng)陽(yáng)性率何時(shí)留取血培養(yǎng)采集血培養(yǎng)的時(shí)機(jī)菌血癥發(fā)生1－2小時(shí)后出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)培養(yǎng)時(shí)機(jī)：體溫高峰后盡早留取血培養(yǎng)臨床研究結(jié)果不支持采集血培養(yǎng)的時(shí)機(jī)菌血癥發(fā)生1－2小時(shí)后出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)抗生素治療前后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率139名患者的血培養(yǎng)抗生素治療前

抗生素治療過(guò)程中83名患者（60％）血培養(yǎng)陰性或分離出致病菌0/83（0％）分離到致病菌56名患者（40％）分離到致病菌26/56（45%）分離到致病菌1）25名患者（45％）分離到致病葡萄球菌1）19/25（76%）分離到葡萄球菌2）14名患者（25％）分離到致病鏈球菌2）5/14（36%）分離到鏈球菌3）17名患者（30％）分離到致病革蘭陰性桿菌

3）2/17（12%）分離到革蘭陰性桿菌1/139（0.72％）分離到新的致病菌抗生素治療前后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率139名患者的血培養(yǎng)抗生素治療前臨床意義應(yīng)用抗生素治療前進(jìn)行血培養(yǎng)分離到致病菌的可能性增加2.2倍在開(kāi)始抗生素治療最初72小時(shí)內(nèi)，連續(xù)進(jìn)行血培養(yǎng)的結(jié)果，可以根據(jù)應(yīng)用抗生素前血培養(yǎng)的結(jié)果預(yù)測(cè)極少分離到新的致病菌醫(yī)生可以等待應(yīng)用抗生素前的血培養(yǎng)結(jié)果匯報(bào)后，再進(jìn)行新的血培養(yǎng)臨床意義應(yīng)用抗生素治療前進(jìn)行血培養(yǎng)分離到致病菌的可能性增加2血培養(yǎng)：留取血標(biāo)本的時(shí)機(jī)對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)當(dāng)在應(yīng)用抗生素之前采集血培養(yǎng)血培養(yǎng)：留取血標(biāo)本的時(shí)機(jī)對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)當(dāng)在應(yīng)應(yīng)用抗生素后的血培養(yǎng)應(yīng)當(dāng)在抗生素達(dá)到谷濃度時(shí)留取血培養(yǎng)：未經(jīng)過(guò)深入研究缺乏臨床實(shí)用性應(yīng)用抗生素后的血培養(yǎng)應(yīng)當(dāng)在抗生素達(dá)到谷濃度時(shí)留取血培養(yǎng)：吸附抗生素的血培養(yǎng)瓶吸附抗生素的血培養(yǎng)瓶吸附抗生素的血培養(yǎng)瓶吸附抗生素的血培養(yǎng)瓶血培養(yǎng)：皮膚消毒減少污染沒(méi)有明確證據(jù)提示應(yīng)使用何種消毒劑能減少假陽(yáng)性結(jié)果使用皮膚消毒包裝及含有乙醇的消毒劑可能有幫助血培養(yǎng)：皮膚消毒減少污染沒(méi)有明確證據(jù)提示應(yīng)使用何種消毒劑能減采集血培養(yǎng)的方法皮膚消毒后通過(guò)靜脈穿刺留取動(dòng)脈血vs靜脈血

對(duì)于多數(shù)病原菌沒(méi)有差異動(dòng)脈血對(duì)播散性真菌感染的檢出率稍高采集血培養(yǎng)的方法皮膚消毒后通過(guò)靜脈穿刺留取采集血培養(yǎng)的方法：更換針頭不推薦將血標(biāo)本注入血培養(yǎng)瓶前更換針頭：1）增加針刺傷的危險(xiǎn)2）輕度降低細(xì)菌污染的危險(xiǎn)性---2.0%vs3.7%采集血培養(yǎng)的方法：更換針頭不推薦將血標(biāo)本注入血培養(yǎng)瓶前更換針采集血培養(yǎng)的方法：血培養(yǎng)次數(shù)第二套或第三套血培養(yǎng)能夠：增加致病菌的檢出率有助于識(shí)別污染采集血培養(yǎng)的方法：血培養(yǎng)次數(shù)第二套或第三套血培養(yǎng)能夠：血培養(yǎng)次數(shù)首次血培養(yǎng)致病菌陽(yáng)性污染菌陽(yáng)性二次血培養(yǎng)持續(xù)菌血癥間歇菌血癥陽(yáng)性率＜5％陽(yáng)性率＞95％陽(yáng)性率＞85％后續(xù)血培養(yǎng)陽(yáng)性率＜1％血培養(yǎng)次數(shù)首次血培養(yǎng)致病菌陽(yáng)性污染菌陽(yáng)性二次血培養(yǎng)持續(xù)菌血癥血培養(yǎng)次數(shù)多數(shù)情況下，24H內(nèi)無(wú)需留取超過(guò)2－3套血培養(yǎng)

從2－3個(gè)不同部位留取血標(biāo)本應(yīng)當(dāng)留取1次以上的血培養(yǎng)有助于鑒別真正菌血癥和細(xì)菌污染血培養(yǎng)之間的時(shí)間間隔并不明確同時(shí)、間隔2小時(shí)、間隔24小時(shí)采血并無(wú)差異血培養(yǎng)次數(shù)多數(shù)情況下，24H內(nèi)無(wú)需留取超過(guò)2－3套血培養(yǎng)采集血培養(yǎng)的方法：采血量成人菌血癥時(shí)血液中細(xì)菌濃度＜103cfu/ml推薦留取20－30ml血液血培養(yǎng)每增加1ml，培養(yǎng)檢出率增加3％采集血培養(yǎng)的方法：采血量成人菌血癥時(shí)血液中細(xì)菌濃度＜103血培養(yǎng)：采血量結(jié)論：大部分醫(yī)務(wù)人員不了解血培養(yǎng)推薦的最佳采血量血培養(yǎng)：采血量結(jié)論：血培養(yǎng)：培訓(xùn)的重要性

干預(yù)前干預(yù)后采血量ml(范圍)1.75（0.0-20.1)2.12(0.2-20.6)采血量足夠491/1067(46%)186/291(63.9%)送檢正確378/491(77.0%)149/186(80.1%)血培養(yǎng)正確比例378/1067(35.4%)149/291(51.2%)采血量足夠指：1個(gè)月齡以下≥0.5ml,1-36個(gè)月齡≥1.0ml，≥36個(gè)月齡者≥4.0ml血培養(yǎng)：培訓(xùn)的重要性干預(yù)前干預(yù)后采血量ml(范圍)1.75血培養(yǎng)的技術(shù)細(xì)節(jié)：采血量理論上：

6個(gè)培養(yǎng)瓶，總量35－42ml，最好同時(shí)取血實(shí)際：

2或3個(gè)培養(yǎng)瓶，每次抽血20－30ml血培養(yǎng)的技術(shù)細(xì)節(jié)：采血量理論上：血培養(yǎng)：標(biāo)本運(yùn)送與處理時(shí)間血培養(yǎng)運(yùn)送時(shí)間不超過(guò)4小時(shí)實(shí)際平均運(yùn)送時(shí)間為10.4小時(shí)血培養(yǎng)：標(biāo)本運(yùn)送與處理時(shí)間血培養(yǎng)運(yùn)送時(shí)間不超過(guò)4小時(shí)血培養(yǎng)：延遲送達(dá)細(xì)菌室血培養(yǎng)延遲送達(dá)細(xì)菌室顯著延長(zhǎng)培養(yǎng)陽(yáng)性所需時(shí)間與放置在自動(dòng)化血培養(yǎng)機(jī)器中的培養(yǎng)瓶相比，室溫保存的培養(yǎng)瓶中細(xì)菌生長(zhǎng)速度緩慢如果血培養(yǎng)標(biāo)本在室溫狹保存超過(guò)15.5小時(shí)，則目前實(shí)行的36小時(shí)安全范圍（報(bào)告培養(yǎng)結(jié)果為陰性前）可能過(guò)短血培養(yǎng)：延遲送達(dá)細(xì)菌室血培養(yǎng)延遲送達(dá)細(xì)菌室顯著延長(zhǎng)培養(yǎng)陽(yáng)性所厭氧菌培養(yǎng)：臨床意義多數(shù)患者無(wú)需進(jìn)行厭氧培養(yǎng)以下患者應(yīng)進(jìn)行厭氧培養(yǎng)：臨床懷疑嚴(yán)格厭氧菌導(dǎo)致的菌血癥嚴(yán)重免疫功能抑制臨床評(píng)估未能發(fā)現(xiàn)菌血癥來(lái)源厭氧菌培養(yǎng)：臨床意義多數(shù)患者無(wú)需進(jìn)行厭氧培養(yǎng)能否從中心靜脈插管取血進(jìn)行培養(yǎng)培養(yǎng)標(biāo)本來(lái)源敏感性特異性陽(yáng)性預(yù)期值陰性預(yù)期值中心靜脈插管取血89%95%63%99%外周靜脈取血78%97%73%98%差異11%-2%-10%1%P值＞.2＞.08＞.19＞.02能否從中心靜脈插管取血進(jìn)行培養(yǎng)培養(yǎng)標(biāo)本來(lái)源敏感性特異性陽(yáng)性預(yù)能否從中心靜脈插管取血進(jìn)行培養(yǎng)中心靜脈插管取血培養(yǎng)若陽(yáng)性，需要進(jìn)行細(xì)致的臨床判斷和確認(rèn)通過(guò)導(dǎo)管取血進(jìn)行培養(yǎng)可以作為除外血行性感染的方法能否從中心靜脈插管取血進(jìn)行培養(yǎng)中心靜脈插管取血培養(yǎng)若陽(yáng)性，需血行性感染的常見(jiàn)致病菌細(xì)菌明確感染％細(xì)菌污染％不確定金黃色葡萄球菌87.26.46.4大腸桿菌99.300.7凝固酶陰性葡萄球菌12.481.95.8肺炎克雷伯菌10000腸球菌69.916.114銅綠假單胞菌96.41.81.8肺炎鏈球菌10000白色念珠菌90010草綠色鏈球菌3849.312.7陰溝腸桿菌10000血行性感染的常見(jiàn)致病菌細(xì)菌明確感染％細(xì)菌污染％不確定金黃色葡如何鑒別真正的致病菌和污染菌常見(jiàn)致病菌（﹥95％）金黃色葡萄球菌大腸桿菌腸桿菌銅綠假單胞菌肺炎鏈球菌白色念珠菌常見(jiàn)污染菌（﹤5％）棒狀桿菌屬芽孢桿菌屬痤瘡丙酸桿菌如何鑒別真正的致病菌和污染菌常見(jiàn)致病菌（﹥95％）常見(jiàn)污染菌鑒別困難的分離株

真正菌血癥的比例（％）草綠色鏈球菌38%腸球菌78%凝固酶陰性葡萄球菌15%鑒別困難的分離株真正菌血癥的比例（％）草綠色鏈球菌38%腸多種細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性血行性感染通常為單一致病菌

血培養(yǎng)分離出多種細(xì)菌可能為污染菌6－21％的菌血癥為多種細(xì)菌引起

尤其在高?；颊卟荒軆H僅根據(jù)血培養(yǎng)分離多種細(xì)菌判定為污染菌多種細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性血行性感染通常為單一致病菌血培養(yǎng)陽(yáng)性次數(shù)血培養(yǎng)陽(yáng)性次數(shù)血培養(yǎng)次數(shù)333所小型公立醫(yī)院和私立醫(yī)院僅僅留取一套血培養(yǎng)的比例12.7％（42.5-3.4%）留取一套血培養(yǎng)比例較低專職的靜脈取血人員醫(yī)院規(guī)定至少留取兩套血培養(yǎng)醫(yī)囑僅留取一套血培養(yǎng)時(shí)提醒醫(yī)生針對(duì)留取一套血培養(yǎng)的質(zhì)控體系血培養(yǎng)次數(shù)333所小型公立醫(yī)院和私立醫(yī)院根據(jù)陽(yáng)性污染數(shù)鑒別污染菌血培養(yǎng)陽(yáng)性瓶數(shù)血培養(yǎng)瓶數(shù)臨床感染%污染%不明確%

1

1

0

97

3

1

2

2

95

3

2

2

60

3

37

1

3

0

100

0

2

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0

25

3

3

100

0

0根據(jù)陽(yáng)性污染數(shù)鑒別污染菌血培養(yǎng)血培養(yǎng)臨床感染%根據(jù)陽(yáng)性培養(yǎng)數(shù)鑒別污染菌一套血培養(yǎng)通常包括需氧和厭氧培養(yǎng)同一套血培養(yǎng)中陽(yáng)性培養(yǎng)瓶數(shù)不應(yīng)作為鑒別污染菌和致病菌的依據(jù)如果某種細(xì)菌更容易在需氧條件下生長(zhǎng)根據(jù)陽(yáng)性培養(yǎng)數(shù)鑒別污染菌一套血培養(yǎng)通常包括需氧和厭氧培養(yǎng)血培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)間細(xì)菌量較大時(shí)生長(zhǎng)速度更快

培養(yǎng)3－5天后陽(yáng)性者多為污染菌臨床試驗(yàn)結(jié)果相互矛盾

即便致病菌和污染菌培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)間存在差異，臨床意義也不明確（數(shù)據(jù)范圍重疊）專家建議：血培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)間不應(yīng)作為鑒別污染菌和致病菌的標(biāo)準(zhǔn)血培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)間細(xì)菌量較大時(shí)生長(zhǎng)速度更快血培養(yǎng)瓶中細(xì)菌生長(zhǎng)量用于鑒別細(xì)菌定植與感染下呼吸道泌尿系統(tǒng)靜脈導(dǎo)管有關(guān)污染菌與菌血癥的鑒別缺乏資料血培養(yǎng)瓶中細(xì)菌生長(zhǎng)量用于鑒別細(xì)菌定植與感染如何鑒別致病菌和污染菌病史體格檢查體溫外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類病程其他部位培養(yǎng)結(jié)果血培養(yǎng)陽(yáng)性率如何鑒別致病菌和污染菌病史致病菌和污染菌的鑒別真正菌血癥：分離有毒力的菌株肺炎鏈球菌克雷伯菌屬假單胞菌屬金黃色葡萄球菌腸桿菌科念珠菌屬存在危險(xiǎn)因素免疫抑制假體留置導(dǎo)管多部位分離相同菌株污染菌培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)后續(xù)培養(yǎng)沒(méi)有可重復(fù)性分離多種微生物臨床情況不提示存在感染分離皮膚定植菌凝固酶陰性葡萄球菌：類白喉?xiàng)U菌桿菌屬致病菌和污染菌的鑒別真正菌血癥：污染菌外周血培養(yǎng)采集規(guī)范通過(guò)新的外周靜脈留取血標(biāo)本對(duì)血培養(yǎng)瓶進(jìn)行消毒使用酒精消毒靜脈穿刺部位消毒后不要再次觸摸穿刺部位外周血培養(yǎng)采集規(guī)范通過(guò)新的外周靜脈留取血標(biāo)本血培養(yǎng)污染率的影響因素

非污染污染污染率（％）OR(95%CI)采血者

醫(yī)生486458.41護(hù)士266227.60.89(0.51-1.56)未說(shuō)明/其他580619.5

規(guī)范依從性

依從22762.61不依從4785510.34.35(1.84-12.54)資料不全627679.7

血培養(yǎng)污染率的影響因素非污染污染污染率（％）OR(95%C總結(jié)血培養(yǎng)時(shí)診斷血行性感染的唯一手段規(guī)范留取血培養(yǎng)是提高陽(yáng)性率的重要途徑減少并鑒別污染菌的重要性總結(jié)血培養(yǎng)時(shí)診斷血行性感染的唯一手段血培養(yǎng)：臨床醫(yī)生應(yīng)該知道的血培養(yǎng)：臨床醫(yī)生應(yīng)該知道的危重病患者的全身性感染？全身性感染9％細(xì)菌學(xué)證實(shí)71％菌血癥56%危重病患者的全身性感染？全身性感染細(xì)菌學(xué)證實(shí)菌血癥血行性感染：概述

在醫(yī)院獲得性感染中所占比例逐漸增加200，000例血行性感染/年病死率40－50％血行性感染：概述

在醫(yī)院獲得性感染中所占比例逐漸增加血行性感染的致病菌

？

分離株比例致病菌美國(guó)1芬蘭2凝固酶陰性葡萄球菌31.90%31%金黃色葡萄球菌15.70%11%腸球菌11.10%6%念珠菌屬7.60%4%大腸桿菌5.70%11%克雷伯菌屬5.40%5%腸桿菌屬4.50%3%假單胞菌屬4.40%5%沙雷菌屬1.40%草綠色鏈球菌1.40%5%血行性感染的致病菌

？分離株比例致病菌美國(guó)1芬蘭2凝固酶陰血培養(yǎng)：臨床意義Table1AnnualtrendsinbloodcultureandbacteriasincidentsinNavaneandMajorcaNavane

Malloka

BCTBBTPBIBCTBBTPBI20001,9924.5(2.1-8.6)56.6(18.3-132.1)8096.2(2-14.4)26.6(5.5-77.8)20193,6926.8(4.4-10.0)169.4(96.7-275.1)8786.8(2.5-14.9)33.2(9-84.9)20191,9876(3.1-10.6)67.6(27.1-139.3)9642.1(0.3-7.5)7.2(0.2-39.9)20193,1017.7(5-11.5)153.2(89.1-245.4)116811.1(5.9-19)46.1(18.5-94.9)20193,7206.7(4.4-10)148.6(86.5-238)14007.9(3.9-14.1)44.9(18.1-92.6)BCT-bloodculturestakenperyear.BBT-bacteraacmiaincidence/1,000bloodcultureyears.PBI-p?bacteramiaincidence/100,000childyearsundertheageof2Navarrevs.Majorca(2000-2019)OccultbacteraemiaRR11.8(4.7-29.7)BacteraemjcpneumoniaRR2.6(1.5-4.4)MeningitisRR0.8(0.2-2.8)血培養(yǎng)：臨床意義Table1Annualtrends血培養(yǎng)：臨床意義

201920192019NavarreAmox376358385Amox/Clav370366356OralCeph277268240Clari978270Azi225208169MajorcaAmox383363365Amox/Clav387400428OralCeph420412347Clari145140111Azi241230206血培養(yǎng)：臨床意義201920192019NavarreAm內(nèi)容鑒別菌血癥患者提高血培養(yǎng)陽(yáng)性率識(shí)別致病菌與污染菌內(nèi)容鑒別菌血癥患者菌血癥的預(yù)測(cè)指標(biāo)主要標(biāo)準(zhǔn)：感染性心內(nèi)膜炎（3分）體溫大于39.4（3分）留置血管內(nèi)導(dǎo)管（2分）次要標(biāo)準(zhǔn)：體溫38.3-39.3年齡大于65歲寒戰(zhàn)嘔吐低血壓（收縮壓小于90mmHg）WCC大于18，000桿狀核大于5％血小板小于150，000肌酐大于2.0mg/dL菌血癥的預(yù)測(cè)指標(biāo)主要標(biāo)準(zhǔn)：次要標(biāo)準(zhǔn)：鑒別菌血癥患者 發(fā)熱是重要的臨床指標(biāo)：

BT≥38.5℃；低體溫，白細(xì)胞增加，低血壓，意識(shí)障礙警惕體溫正常的菌血癥鑒別引起體溫升高的其他疾病內(nèi)科危重患者更為復(fù)雜鑒別菌血癥患者 發(fā)熱是重要的臨床指標(biāo)：內(nèi)容鑒別菌血癥患者提高血培養(yǎng)陽(yáng)性率識(shí)別致病菌與污染菌內(nèi)容鑒別菌血癥患者血培養(yǎng)陽(yáng)性率的影響因素血液屏障：細(xì)菌數(shù)量少間歇性菌血癥血液成分中的殺菌機(jī)制臨床和實(shí)驗(yàn)室因素采血量抗生素使用血培養(yǎng)數(shù)目血培養(yǎng)時(shí)機(jī)培養(yǎng)時(shí)間培養(yǎng)環(huán)境培養(yǎng)基血培養(yǎng)陽(yáng)性率的影響因素血液屏障：臨床和實(shí)驗(yàn)室因素提高血培養(yǎng)陽(yáng)性率的因素皮膚的充分消毒避免留取一套血培養(yǎng)：24H內(nèi)應(yīng)在不同靜脈穿刺部位留取2或3套血培養(yǎng)（包括需氧和厭氧瓶）每個(gè)培養(yǎng)瓶應(yīng)留取至少10ml血液標(biāo)本如從靜脈導(dǎo)管錄取血液標(biāo)本，應(yīng)同時(shí)經(jīng)外周靜脈留取，以幫助鑒別污染菌及真正致病菌應(yīng)根據(jù)臨床情況及微生物實(shí)驗(yàn)室的建議使用適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)基和收集系統(tǒng)如有可能，應(yīng)在使用抗生素前留取血標(biāo)本，如果已經(jīng)使用抗生素，當(dāng)其血藥濃度達(dá)到谷值時(shí)留取培養(yǎng)可能提高陽(yáng)性率提高血培養(yǎng)陽(yáng)性率的因素皮膚的充分消毒提高血培養(yǎng)陽(yáng)性率何時(shí)留取血培養(yǎng)皮膚消毒穿刺部位血培養(yǎng)次數(shù)血標(biāo)本量送檢時(shí)間是否需要常規(guī)留取厭氧培養(yǎng)提高血培養(yǎng)陽(yáng)性率何時(shí)留取血培養(yǎng)采集血培養(yǎng)的時(shí)機(jī)菌血癥發(fā)生1－2小時(shí)后出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)培養(yǎng)時(shí)機(jī)：體溫高峰后盡早留取血培養(yǎng)臨床研究結(jié)果不支持采集血培養(yǎng)的時(shí)機(jī)菌血癥發(fā)生1－2小時(shí)后出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)抗生素治療前后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率139名患者的血培養(yǎng)抗生素治療前

抗生素治療過(guò)程中83名患者（60％）血培養(yǎng)陰性或分離出致病菌0/83（0％）分離到致病菌56名患者（40％）分離到致病菌26/56（45%）分離到致病菌1）25名患者（45％）分離到致病葡萄球菌1）19/25（76%）分離到葡萄球菌2）14名患者（25％）分離到致病鏈球菌2）5/14（36%）分離到鏈球菌3）17名患者（30％）分離到致病革蘭陰性桿菌

3）2/17（12%）分離到革蘭陰性桿菌1/139（0.72％）分離到新的致病菌抗生素治療前后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率139名患者的血培養(yǎng)抗生素治療前臨床意義應(yīng)用抗生素治療前進(jìn)行血培養(yǎng)分離到致病菌的可能性增加2.2倍在開(kāi)始抗生素治療最初72小時(shí)內(nèi)，連續(xù)進(jìn)行血培養(yǎng)的結(jié)果，可以根據(jù)應(yīng)用抗生素前血培養(yǎng)的結(jié)果預(yù)測(cè)極少分離到新的致病菌醫(yī)生可以等待應(yīng)用抗生素前的血培養(yǎng)結(jié)果匯報(bào)后，再進(jìn)行新的血培養(yǎng)臨床意義應(yīng)用抗生素治療前進(jìn)行血培養(yǎng)分離到致病菌的可能性增加2血培養(yǎng)：留取血標(biāo)本的時(shí)機(jī)對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)當(dāng)在應(yīng)用抗生素之前采集血培養(yǎng)血培養(yǎng)：留取血標(biāo)本的時(shí)機(jī)對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)當(dāng)在應(yīng)應(yīng)用抗生素后的血培養(yǎng)應(yīng)當(dāng)在抗生素達(dá)到谷濃度時(shí)留取血培養(yǎng)：未經(jīng)過(guò)深入研究缺乏臨床實(shí)用性應(yīng)用抗生素后的血培養(yǎng)應(yīng)當(dāng)在抗生素達(dá)到谷濃度時(shí)留取血培養(yǎng)：吸附抗生素的血培養(yǎng)瓶吸附抗生素的血培養(yǎng)瓶吸附抗生素的血培養(yǎng)瓶吸附抗生素的血培養(yǎng)瓶血培養(yǎng)：皮膚消毒減少污染沒(méi)有明確證據(jù)提示應(yīng)使用何種消毒劑能減少假陽(yáng)性結(jié)果使用皮膚消毒包裝及含有乙醇的消毒劑可能有幫助血培養(yǎng)：皮膚消毒減少污染沒(méi)有明確證據(jù)提示應(yīng)使用何種消毒劑能減采集血培養(yǎng)的方法皮膚消毒后通過(guò)靜脈穿刺留取動(dòng)脈血vs靜脈血

對(duì)于多數(shù)病原菌沒(méi)有差異動(dòng)脈血對(duì)播散性真菌感染的檢出率稍高采集血培養(yǎng)的方法皮膚消毒后通過(guò)靜脈穿刺留取采集血培養(yǎng)的方法：更換針頭不推薦將血標(biāo)本注入血培養(yǎng)瓶前更換針頭：1）增加針刺傷的危險(xiǎn)2）輕度降低細(xì)菌污染的危險(xiǎn)性---2.0%vs3.7%采集血培養(yǎng)的方法：更換針頭不推薦將血標(biāo)本注入血培養(yǎng)瓶前更換針采集血培養(yǎng)的方法：血培養(yǎng)次數(shù)第二套或第三套血培養(yǎng)能夠：增加致病菌的檢出率有助于識(shí)別污染采集血培養(yǎng)的方法：血培養(yǎng)次數(shù)第二套或第三套血培養(yǎng)能夠：血培養(yǎng)次數(shù)首次血培養(yǎng)致病菌陽(yáng)性污染菌陽(yáng)性二次血培養(yǎng)持續(xù)菌血癥間歇菌血癥陽(yáng)性率＜5％陽(yáng)性率＞95％陽(yáng)性率＞85％后續(xù)血培養(yǎng)陽(yáng)性率＜1％血培養(yǎng)次數(shù)首次血培養(yǎng)致病菌陽(yáng)性污染菌陽(yáng)性二次血培養(yǎng)持續(xù)菌血癥血培養(yǎng)次數(shù)多數(shù)情況下，24H內(nèi)無(wú)需留取超過(guò)2－3套血培養(yǎng)

從2－3個(gè)不同部位留取血標(biāo)本應(yīng)當(dāng)留取1次以上的血培養(yǎng)有助于鑒別真正菌血癥和細(xì)菌污染血培養(yǎng)之間的時(shí)間間隔并不明確同時(shí)、間隔2小時(shí)、間隔24小時(shí)采血并無(wú)差異血培養(yǎng)次數(shù)多數(shù)情況下，24H內(nèi)無(wú)需留取超過(guò)2－3套血培養(yǎng)采集血培養(yǎng)的方法：采血量成人菌血癥時(shí)血液中細(xì)菌濃度＜103cfu/ml推薦留取20－30ml血液血培養(yǎng)每增加1ml，培養(yǎng)檢出率增加3％采集血培養(yǎng)的方法：采血量成人菌血癥時(shí)血液中細(xì)菌濃度＜103血培養(yǎng)：采血量結(jié)論：大部分醫(yī)務(wù)人員不了解血培養(yǎng)推薦的最佳采血量血培養(yǎng)：采血量結(jié)論：血培養(yǎng)：培訓(xùn)的重要性

干預(yù)前干預(yù)后采血量ml(范圍)1.75（0.0-20.1)2.12(0.2-20.6)采血量足夠491/1067(46%)186/291(63.9%)送檢正確378/491(77.0%)149/186(80.1%)血培養(yǎng)正確比例378/1067(35.4%)149/291(51.2%)采血量足夠指：1個(gè)月齡以下≥0.5ml,1-36個(gè)月齡≥1.0ml，≥36個(gè)月齡者≥4.0ml血培養(yǎng)：培訓(xùn)的重要性干預(yù)前干預(yù)后采血量ml(范圍)1.75血培養(yǎng)的技術(shù)細(xì)節(jié)：采血量理論上：

6個(gè)培養(yǎng)瓶，總量35－42ml，最好同時(shí)取血實(shí)際：

2或3個(gè)培養(yǎng)瓶，每次抽血20－30ml血培養(yǎng)的技術(shù)細(xì)節(jié)：采血量理論上：血培養(yǎng)：標(biāo)本運(yùn)送與處理時(shí)間血培養(yǎng)運(yùn)送時(shí)間不超過(guò)4小時(shí)實(shí)際平均運(yùn)送時(shí)間為10.4小時(shí)血培養(yǎng)：標(biāo)本運(yùn)送與處理時(shí)間血培養(yǎng)運(yùn)送時(shí)間不超過(guò)4小時(shí)血培養(yǎng)：延遲送達(dá)細(xì)菌室血培養(yǎng)延遲送達(dá)細(xì)菌室顯著延長(zhǎng)培養(yǎng)陽(yáng)性所需時(shí)間與放置在自動(dòng)化血培養(yǎng)機(jī)器中的培養(yǎng)瓶相比，室溫保存的培養(yǎng)瓶中細(xì)菌生長(zhǎng)速度緩慢如果血培養(yǎng)標(biāo)本在室溫狹保存超過(guò)15.5小時(shí)，則目前實(shí)行的36小時(shí)安全范圍（報(bào)告培養(yǎng)結(jié)果為陰性前）可能過(guò)短血培養(yǎng)：延遲送達(dá)細(xì)菌室血培養(yǎng)延遲送達(dá)細(xì)菌室顯著延長(zhǎng)培養(yǎng)陽(yáng)性所厭氧菌培養(yǎng)：臨床意義多數(shù)患者無(wú)需進(jìn)行厭氧培養(yǎng)以下患者應(yīng)進(jìn)行厭氧培養(yǎng)：臨床懷疑嚴(yán)格厭氧菌導(dǎo)致的菌血癥嚴(yán)重免疫功能抑制臨床評(píng)估未能發(fā)現(xiàn)菌血癥來(lái)源厭氧菌培養(yǎng)：臨床意義多數(shù)患者無(wú)需進(jìn)行厭氧培養(yǎng)能否從中心靜脈插管取血進(jìn)行培養(yǎng)培養(yǎng)標(biāo)本來(lái)源敏感性特異性陽(yáng)性預(yù)期值陰性預(yù)期值中心靜脈插管取血89%95%63%99%外周靜脈取血78%97%73%98%差異11%-2%-10%1%P值＞.2＞.08＞.19＞.02能否從中心靜脈插管取血進(jìn)行培養(yǎng)培養(yǎng)標(biāo)本來(lái)源敏感性特異性陽(yáng)性預(yù)能否從中心靜脈插管取血進(jìn)行培養(yǎng)中心靜脈插管取血培養(yǎng)若陽(yáng)性，需要進(jìn)行細(xì)致的臨床判斷和確認(rèn)通過(guò)導(dǎo)管取血進(jìn)行培養(yǎng)可以作為除外血行性感染的方法能否從中心靜脈插管取血進(jìn)行培養(yǎng)中心靜脈插管取血培養(yǎng)若陽(yáng)性，需血行性感染的常見(jiàn)致病菌細(xì)菌明確感染％細(xì)菌污染％不確定金黃色葡萄球菌87.26.46.4大腸桿菌99.300.7凝固酶陰性葡萄球菌12.481.95.8肺炎克雷伯菌10000腸球菌69.916.114銅綠假單胞菌96.41.81.8肺炎鏈球菌10000白色念珠菌90010草綠色鏈球菌3849.312.7陰溝腸桿菌10000血行性感染的常見(jiàn)致病菌細(xì)菌明確感染％細(xì)菌污染％不確定金黃色葡如何鑒別真正的致病菌和污染菌常見(jiàn)致病菌（﹥95％）金黃色葡萄球菌大腸桿菌腸桿菌銅綠假單胞菌肺炎鏈球菌白色念珠菌常見(jiàn)污染菌（﹤5％）棒狀桿菌屬芽孢桿菌屬痤瘡丙酸桿菌如何鑒別真正的致病菌和污染菌常見(jiàn)致病菌（﹥95％）常見(jiàn)污染菌鑒別困難的分離株

真正菌血癥的比例（％）草綠色鏈球菌38%腸球菌78%凝固酶陰性葡萄球菌15%鑒別困難的分離株真正菌血癥的比例（％）草綠色鏈球菌38%腸多種細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性血行性感染通常為單一致病菌

血培養(yǎng)分離出多種細(xì)菌可能為污染菌6－21％的菌血癥為多種細(xì)菌引起

尤其在高危患者不能僅僅根據(jù)血培養(yǎng)分離多種細(xì)菌判定為污染菌多種細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性血行性感染通常為單一致病菌血培養(yǎng)陽(yáng)性次數(shù)血培養(yǎng)陽(yáng)性次數(shù)血培養(yǎng)次數(shù)333所小型公立醫(yī)院和私立醫(yī)院僅僅留取一套血培養(yǎng)的比例12.7％（42.5-3.4%）留取一套血培養(yǎng)比例較低專職的靜脈取血人員醫(yī)院規(guī)定至少留取兩套血培養(yǎng)醫(yī)囑僅留取一套血培養(yǎng)時(shí)提醒醫(yī)生針對(duì)留取一套血培