2022年醫(yī)學(xué)專題-.18病例討論1

2021年6月病例匯報(bào)第一頁，共四十二頁。病史(bìnɡshǐ)匯報(bào)患兒，男，23個(gè)月，出生日期：2021年9月10日

門診(ménzhěn)就診日期：2021年8月29日主訴：生后生長發(fā)育異常23月余。第二頁，共四十二頁。CompanyLogo病史(bìnɡshǐ)匯報(bào)患兒系G1P1，胎齡37周+4天剖宮產(chǎn)，出生體重2202g，Apgar評(píng)分9分-10分，無窒息搶救史。生后發(fā)現(xiàn)唇周發(fā)紺，外院心彩超提示“卵圓孔未閉〞。生后生長發(fā)育落后，生后7個(gè)月時(shí)身高小于同齡兒P3，體重位于同齡兒P10-20，不能獨(dú)坐，并發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腹股溝疝、陰莖短小。生后8月時(shí)發(fā)現(xiàn)有點(diǎn)頭樣動(dòng)作，外院行腦電圖診斷“癲癇〞，CT提示腦發(fā)育不良，予德巴金抗癲癇、恩經(jīng)復(fù)營養(yǎng)神經(jīng)、康復(fù)治療并隨訪，近1年多無發(fā)作?；純荷?月仍不能坐穩(wěn)，不認(rèn)人，至生后23個(gè)月仍不能獨(dú)走，無意識(shí)發(fā)聲，行智力測(cè)試提示相當(dāng)于42周水平，為進(jìn)一步診治(zhěnzhì)來我院門診就診。病史(bìnɡshǐ)第三頁，共四十二頁。CompanyLogo病史(bìnɡshǐ)匯報(bào)生后12個(gè)月有急性感染(gǎnrǎn)1次〔發(fā)熱4天〕。生后16個(gè)-17個(gè)月時(shí)因“進(jìn)食惡心、食后嘔吐〞就診，考慮“消化不良〞，予喂養(yǎng)指導(dǎo)、中成藥對(duì)癥。既往(jìwǎnɡ)史家族史家族中無類似病史，否認(rèn)家族遺傳性病史。第四頁，共四十二頁。CompanyLogo病史(bìnɡshǐ)匯報(bào)體重11kg，神清，一般情況可，心肺未見明顯異常(yìcháng)，腹平軟。顱神經(jīng)檢查未見明顯異常(yìcháng)，四肢肌張力正常，腱反射正常引出，踝陣攣未引出，病理征陰性。雙側(cè)腹股溝斜疝，陰莖短小?？梢娡ㄘ炚?。查體第五頁，共四十二頁。CompanyLogo病史(bìnɡshǐ)匯報(bào)第六頁，共四十二頁。CompanyLogo病史(bìnɡshǐ)匯報(bào)第七頁，共四十二頁。CompanyLogo病史(bìnɡshǐ)匯報(bào)

生化(shēnɡhuà)2021.9.13兒科醫(yī)院谷丙轉(zhuǎn)氨酶13U/L，谷草(gǔcǎo)轉(zhuǎn)氨酶29U/L尿素6.2mmol/L，肌酐20.0umol/L第八頁，共四十二頁。CompanyLogo病史(bìnɡshǐ)匯報(bào)腦電圖2021.6.25兒科醫(yī)院：不正常(zhèngcháng)睡眠腦電圖〔兩側(cè)可見睡眠生理波，兩側(cè)有些高幅θ波,δ波陣發(fā)，兩后部明顯，有時(shí)兩前部偏勝〕。腦電地形圖提示腦電功率為θ,δ功率增高改變。2021.1.8兒科醫(yī)院：不正常睡眠腦電圖〔描述同前，與前比陣發(fā)性活動(dòng)減少〕。2021.8.1第六人民醫(yī)院：異常腦電圖〔睡眠狀態(tài)下，背景腦電圖活動(dòng)為中電位θ活動(dòng)伴有δ活動(dòng)，兩半球見有中-高電位尖波、尖-慢波活動(dòng)伴短陣發(fā)放，有時(shí)呈左右側(cè)交替出現(xiàn)〕。腦電圖地形圖以δ頻帶功率增強(qiáng)為著。2021.11.20新華醫(yī)院：正常腦電圖、腦電地形圖。第九頁，共四十二頁。CompanyLogo病史(bìnɡshǐ)匯報(bào)影像學(xué)2021.6.27兒科醫(yī)院頭顱MRI平掃：左側(cè)腦室管膜下結(jié)節(jié)病灶，結(jié)節(jié)性硬化？2021.7.6兒科醫(yī)院頭顱CT平掃：雙側(cè)腦室飽滿，腦外間隙增寬。2021.11.23新華醫(yī)院頭顱MRI平掃：未見明顯(míngxiǎn)異常。第十頁，共四十二頁。CompanyLogo病史(bìnɡshǐ)匯報(bào)視聽覺(tīngjué)檢測(cè)2021.6.25兒科醫(yī)院聽力檢測(cè)：雙耳輕度(qīnɡdù)聽力損害。視覺誘發(fā)電位：雙眼護(hù)目鏡視覺誘發(fā)電位可引出波形。雙眼波形分化差。第十一頁，共四十二頁。CompanyLogo病史(bìnɡshǐ)匯報(bào)心臟(xīnzàng)彩超2021.9外院生后心彩超：卵圓孔未閉2021.11.21新華醫(yī)院(yīyuàn):主動(dòng)脈瓣上稍狹窄；右肺動(dòng)脈流速稍增快。第十二頁，共四十二頁。CompanyLogo病史(bìnɡshǐ)匯報(bào)內(nèi)分泌2021.6.27兒科醫(yī)院血串聯(lián)質(zhì)譜：血3-羥基異戊酰肉堿(C5-OH)略高，余氨基酸和肉堿無明顯異常，考慮為繼發(fā)改變或代謝異?？赡?。尿氣相質(zhì)譜：尿檸檬酸和4-羥基苯乙酸升高(shēnɡɡāo)，余有機(jī)酸無明顯異常，提示能量代謝紊亂。第十三頁，共四十二頁。CompanyLogo病史(bìnɡshǐ)匯報(bào)智力(zhìlì)測(cè)定2021.8.1第六人民醫(yī)院Gesell測(cè)定(cèdìng)〔患兒97周齡〕總階段：42周總DQ：4348周動(dòng)作能DQ：49

43周

應(yīng)物能DQ：44

38周

言語能DQ：3940周應(yīng)人能DQ：41評(píng)價(jià)：情緒穩(wěn)，發(fā)音少，四能區(qū)發(fā)育均緩慢。第十四頁，共四十二頁。CompanyLogo病史(bìnɡshǐ)匯報(bào)染色體2021.7.6兒科醫(yī)院染色體核型分析(fēnxī)：46，XY第十五頁，共四十二頁。CompanyLogo病史(bìnɡshǐ)匯報(bào)基因(jīyīn)檢測(cè)2021.6.25復(fù)旦大學(xué)兒科醫(yī)院檢測(cè)(jiǎncè)基因：SRY〔Y染色體性別決定基因〕檢測(cè)方法：基因組DNAPCR擴(kuò)增及測(cè)序結(jié)果：SRY基因測(cè)序：未發(fā)生基因突變。第十六頁，共四十二頁。CompanyLogo診斷第十七頁，共四十二頁。補(bǔ)充輔檢第十八頁，共四十二頁。補(bǔ)充(bǔchōng)檢查結(jié)果基因(jīyīn)檢測(cè)2021.8.29上海市兒科醫(yī)學(xué)研究所基因(jīyīn)檢測(cè)報(bào)告:全基因組拷貝數(shù)變異〔CNVs〕檢測(cè)方法：CGH〔比較基因組雜交〕CNV位置（hg19）染色體位置CNVD大小（Mb）性質(zhì)72,701,098-74,154,2097q11.231.45缺失第十九頁，共四十二頁。CompanyLogo補(bǔ)充(bǔchōng)檢查結(jié)果基因(jīyīn)診斷威廉氏癥候群〔Williams-Beurensyndrome,WBS〕7q11.23區(qū)域(qūyù)1.44Mb缺失第二十頁，共四十二頁。CompanyLogo討論第二十一頁，共四十二頁。Williams綜合癥Williams和同事(tóngshì)在1961年描述了4個(gè)無親緣關(guān)系的患兒，都有智力缺陷、特異的面容和瓣膜上主動(dòng)脈狹窄。隨后又有100多個(gè)病例的相關(guān)報(bào)道。此后(cǐhòu)將此類疾病稱為Williams綜合癥〔WS〕或Williams-Beuren綜合征〔WBS〕第二十二頁，共四十二頁。CompanyLogoWilliams綜合癥活產(chǎn)嬰兒中發(fā)病率大致在1/20000，男女無明顯差異。在香港的華人中發(fā)病率約1/23500，挪威發(fā)病率1/7500。越來越多報(bào)道說明WS不是罕見的精神發(fā)育遲滯(chízhì)的疾病，只是很多還沒有被確診。具有獨(dú)特的面容、心血管病變、不同程度的智力落后、特殊的認(rèn)知表型、高鈣血癥、腹股溝疝等特點(diǎn)。第二十三頁，共四十二頁。CompanyLogoWilliams綜合癥大多數(shù)病例散發(fā)于正常家庭，少數(shù)屬于常染色體顯性遺傳。遺傳性和散發(fā)性Williams綜合征病例均由7號(hào)染色體長臂〔7q11.23〕區(qū)域的缺失造成，該區(qū)域含有約20余個(gè)基因，包括彈性蛋白〔Elastingene，ELN〕基因在內(nèi)的微缺失可診斷WS。ELN基因?yàn)榫幋a結(jié)構(gòu)蛋白質(zhì)的彈性蛋白，是各種器官結(jié)締組織中彈性纖維的重要成分，此基因缺失可解釋W(xué)S的某些臨床特征〔主動(dòng)脈瓣上狹窄、疝氣(shànqì)等〕。許多病癥可能是缺失區(qū)域內(nèi)其他基因微缺失造成的。病因(bìngyīn)第二十四頁，共四十二頁。CompanyLogoWilliams綜合癥常見(chánɡjiàn)異常生長：產(chǎn)前輕度生長缺陷，出生后生長速度接近于正常值的75%，輕度小頭。行為表現(xiàn)：平均智商接近56，范圍在41-80之間；個(gè)性友善，愛說話；焦慮；聲音嘶?。粚?duì)聲音敏感；輕度神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；輕度原發(fā)性痙攣(jìnɡluán)癥，跟腱緊張，腱反射亢進(jìn)，協(xié)調(diào)性差；肌張力低；知覺、運(yùn)動(dòng)、語言和記憶力降低；認(rèn)知功能不平衡：語言的總體能力比認(rèn)知能力高。四肢：指甲發(fā)育不良，踇指外翻。肌肉骨骼：關(guān)節(jié)活動(dòng)過度，攣縮，脊柱畸形，額外的骶部皺褶。第二十五頁，共四十二頁。CompanyLogoWilliams綜合癥常見(chánɡjiàn)異常心血管：主動(dòng)脈瓣上狹窄最多見〔64%患者〕；外周肺動(dòng)脈狹窄；心房和心室間隔缺損，腎動(dòng)脈狹窄伴高血壓，大動(dòng)脈發(fā)育不全及其他動(dòng)脈畸形。泌尿系統(tǒng)：腎臟異常，包括腎鈣質(zhì)沉著(chénzhuó)，腎大小不對(duì)稱、小的獨(dú)腎或盆腔異位腎，膀胱憩室，尿道狹窄，膀胱輸尿管反流。牙齒：局部無牙，小牙，牙釉質(zhì)發(fā)育不良，咬合錯(cuò)位。其他：皮膚柔軟松弛，頭發(fā)過早變灰白。第二十六頁，共四十二頁。CompanyLogoWilliams綜合癥特殊(tèshū)面容寬闊前額凹陷的鼻梁眼周浮腫仍可見內(nèi)眼瞼斜視星狀〔花狀〕藍(lán)色虹膜長人中稀小牙齒闊嘴突出的下唇(xiàchún)尖下巴第二十七頁，共四十二頁。CompanyLogoWilliams綜合癥第二十八頁，共四十二頁。CompanyLogoWilliams綜合癥第二十九頁，共四十二頁。CompanyLogo病史(bìnɡshǐ)匯報(bào)第三十頁，共四十二頁。CompanyLogoWilliams綜合癥偶見異常(yìcháng)眼距窄，弱視，斜視，屈光不正(bùzhènɡ)，視網(wǎng)膜血管彎曲；高頻感音性耳聾；聲帶麻痹；顴骨發(fā)育不良，第5指彎曲，橈尺骨融合；小陰莖；漏斗胸；腹股溝或臍疝，結(jié)腸憩室，直腸脫垂，ChiariⅠ畸形〔小腦扁桃體和小局部延髓從枕骨大孔突出成疝，通常伴隨脊髓空洞癥〕；卵巢黏蛋白囊腺瘤；門脈高壓，腹腔疾患；高鈣血癥，甲狀腺功能減退，糖尿病，肥胖，青春期發(fā)育過早。第三十一頁，共四十二頁。CompanyLogoWilliams綜合癥影像學(xué)結(jié)構(gòu)性磁共振〔StructuralMRI〕：與常人相比，WS患者存在腦體積減小、胼胝體形態(tài)改變以及初級(jí)視覺皮質(zhì)細(xì)胞的大小和密度變化等問題。腦體積的減小:主要集中在頂葉、枕葉和灰質(zhì)這三個(gè)區(qū)域，枕葉和頂葉減小較為明顯?；屹|(zhì)減少主要集中在頂內(nèi)溝〔深度降低〕、第三腦室周圍以及眶額葉皮質(zhì)。然而額葉、顳葉、杏仁核、海馬、海馬回及小腦并未減小，體積甚至比正常發(fā)育個(gè)體大，說明WS患者的腦結(jié)構(gòu)存在巨大的差異性。胼胝體:胼胝體后部有明顯減小，這局部區(qū)域包含大量的白質(zhì)神經(jīng)束，連接腦的視覺相關(guān)區(qū)域，這一發(fā)現(xiàn)與已經(jīng)證實(shí)的WS患者視覺空間(kōngjiān)能力問題相一致。第三十二頁，共四十二頁。CompanyLogoWilliams綜合癥自然(zìrán)病史

嬰兒早期有煩躁傾向，喂養(yǎng)困難，嘔吐頻繁，便秘且經(jīng)常出現(xiàn)疝氣痛。兒童期性格外向，言語較多，易與陌生人接近，對(duì)別人有強(qiáng)烈的興趣。與對(duì)照組相比，3歲后，這些孩子中有2/3顯示出更難以相處的個(gè)性，包括好動(dòng)、適應(yīng)力差、易緊張(jǐnzhāng)、情緒消極、忍耐性較差、注意力更易分散和易醒。第三十三頁，共四十二頁。CompanyLogoWilliams綜合癥成人期陸續(xù)出現(xiàn)一些病癥，包括高血壓、進(jìn)行性關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、反復(fù)的尿路感染，以及包括肥胖、慢性便秘、憩室與膽石癥、高鈣血癥在內(nèi)的胃腸疾病。他們絕大多數(shù)需與父母一起生活，或如集體養(yǎng)育院或監(jiān)護(hù)(jiānhù)公寓中生活。局部患兒出現(xiàn)突然死亡。局部死亡與實(shí)施麻醉有關(guān)。自然(zìrán)病史第三十四頁，共四十二頁。CompanyLogoWilliams綜合癥金標(biāo)準(zhǔn)：FISH(Fluorescenceinsituhybridization)熒光原位雜交技術(shù)檢測(cè)出7q11.23區(qū)域基因的微缺失。大局部缺失長度1.5Mb。CGH〔ComparativeGenomeHybridization〕比較(bǐjiào)基因組雜交：一種改進(jìn)的染色體熒光原位雜交診斷(zhěnduàn)方法WS不是由染色體異常造成的，因此(yīncǐ)對(duì)染色體進(jìn)行的一般性實(shí)驗(yàn)分析對(duì)診斷WS無效。第三十五頁，共四十二頁。CompanyLogoWilliams綜合癥Lowery的WS表現(xiàn)型評(píng)分表美國兒科學(xué)會(huì)WS臨床診斷評(píng)分表臨床特征、性格特點(diǎn)、智力(zhìlì)評(píng)估、血生化〔血鈣、甲狀腺功能、生長激素等〕、甲狀腺超聲、心臟彩超等。其他(qítā)診斷方法第三十六頁，共四十二頁。CompanyLogoWilliams綜合癥Lowery的WS