急性闌尾炎護理計劃

急性闌尾炎護理計劃急性闌尾炎護理計劃急性闌尾炎護理計劃xxx公司急性闌尾炎護理計劃文件編號：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準審核制定方案設計，管理制度急性闌尾炎常見護理問題包括：①疼痛；②有體液不足的危險；③體溫升高；④焦慮；⑤潛在并發(fā)癥：出血、急性腹膜炎。⑥知識缺乏疼痛【定義】個體經(jīng)受或敘述有嚴重不適或不舒服的感覺?！鞠嚓P因素】1炎癥刺激。2腹部切口?！局饕憩F(xiàn)】1小兒突發(fā)性反?？摁[，拒食。2臍周和上腹部疼痛，數(shù)小時后轉(zhuǎn)移至右下腹部，疼痛為持續(xù)性鈍痛，陣發(fā)性加劇?！咀o理目標】患者能忍受疼痛，能夠應用放松術有效的緩解疼痛?！咀o理措施】1安慰患者，給予采取舒適的體位，用枕頭支撐，使患者處于半臥位。半臥位可使腹肌松馳，有助于減輕疼痛的敏感性。2根據(jù)醫(yī)囑給予抗生素以控制炎癥，改善病情。3指導掌握放松術，以減輕疼痛。4在診斷未明確前禁用止痛劑。5術后切口疼痛不能忍受，影響休息者，遵醫(yī)囑可給予止痛劑。6鼓勵患者術后早期活動，以減少炎癥粘連。7避免用力咳嗽增加腹壓使切口疼痛，如有咳嗽，可用手按壓保護切口，以減輕疼痛。8觀察切口情況，發(fā)現(xiàn)異常，及時處理?！局攸c評價】1疼痛是否減輕。2患者是否能利用放松術緩解疼痛。有體液不足的危險【定義】體液不足：個體所經(jīng)受的血管的、細胞間的或細胞內(nèi)的脫水狀態(tài)。（沒有禁食的個體處于血管內(nèi)、細胞間質(zhì)或細胞內(nèi)的脫水狀態(tài)）?！鞠嚓P因素】1禁食。2發(fā)熱、出汗。3嘔吐。【主要表現(xiàn)】1體重減輕。2皮膚彈性差，粘膜干燥，口渴。3精神委靡，血壓下降，尿量減少?！咀o理目標】1患者保持體液平衡，生命生征平穩(wěn)。2患者不感到口渴。3患者粘膜濕潤，皮膚彈性好?！咀o理措施】1觀察、記錄生命體征變化及四肢末梢循環(huán)情況，判斷有無血容量不足。2評估并記錄粘膜和皮膚彈性情況。3準確記錄出入量。4監(jiān)測尿顏色及尿量、尿比重。5根據(jù)醫(yī)囑給予靜脈補液。6口腔護理，每天2次，防止口腔感染。7口唇干燥時給予石蠟油涂口唇或喂開水濕潤口腔。【重點評價】皮膚彈性和粘膜是否有脫水跡象。體溫升高【定義】個體的體溫高于正常體溫范圍的狀態(tài)?！鞠嚓P因素】炎癥?！局饕憩F(xiàn)】患者體溫超過38℃?！咀o理目標】患者體溫降至正常范圍或控制在38℃以下?！咀o理措施】1遵醫(yī)囑給予抗生素、退熱劑，并觀察記錄降溫效果。2保持室內(nèi)空氣新鮮，每天通風2次，每次15-30分鐘，通風時注意保暖。3測體溫、脈搏，呼吸，每4小時1次；體溫突然升高或驟降時，要隨時復查并記錄；肛溫≥39℃4保持敷料清潔、干燥。5做好口腔和皮膚護理，每在2次。6出汗過多時，及時更換衣服，并保持床褥清潔、平整。7遵醫(yī)囑給予輸液、補充電解持。8能進食者，鼓勵患者多飲水以利尿，加快毒素排出?！局攸c評價】1體溫下降和程度。2發(fā)熱是否伴隨有其他癥狀。焦慮【定義】個體或群體處于對模糊的、不具體的威脅感到不安（憂慮）及自主神經(jīng)系統(tǒng)受到刺激的狀態(tài)?！鞠嚓P因素】1環(huán)境改變——住院。2疼痛。3害怕手術、治療?！局饕憩F(xiàn)】1心情緊張，情緒不穩(wěn)定，易激動。2檢查、治療不合作?！咀o理目標】1患者適應環(huán)境，消除焦慮感。2害怕、恐懼心理消失?！咀o理措施】1熱情詳細介紹住院環(huán)境與入院須知。2為患者提供一個舒適、具有家庭氣氛的環(huán)境。3患者入院后盡量抽時間多陪伴患者，耐心、通欲地解答患者提出的問題。4向患者介紹病室內(nèi)的環(huán)境，介紹同種疾病的患者痊愈后的情形。5在檢查、治療、換藥前后告訴患者有關操作的過程目的，避免突然的疼痛刺激?！局攸c評價】患者焦慮減輕的程度，護理措施是否有效。潛在并發(fā)癥——出血【相關因素】闌尾系膜結扎線松脫所致?！局饕憩F(xiàn)】常發(fā)生在術后24小時內(nèi)，病人如有面色蒼白、脈速、血壓下降等內(nèi)出血的表現(xiàn)，或是腹腔引流管有血液流出?！咀o理目標】能處理、預防患者出現(xiàn)的并發(fā)癥。【護理措施】密切觀察病情，立即將病人平臥，吸氧，靜脈快速輸液、輸血，報告醫(yī)生并做好手術止血的準備?！局攸c評價】及時發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的并發(fā)癥。潛在并發(fā)癥——急性腹膜炎【相關因素】主要常見病因有闌尾炎穿孔?！局饕憩F(xiàn)】臨床表現(xiàn)為腹膜炎三聯(lián)征--腹部壓痛、腹肌緊張和反跳痛，以及腹痛、惡心，嘔吐，發(fā)燒，白血球升高等，嚴重時可致血壓下降和全身中毒性反應，【護理目標】1.疼痛減輕。2.體液不足得到糾正。3.體溫逐漸恢復接近正常。4.對疾病有了正確的認識，能積極主動地配合醫(yī)療護理工作?！咀o理措施】密切觀察病情變化定時監(jiān)測生命體征，必要時監(jiān)測尿量，記錄液體出入量。加強巡視，注意傾聽病人主訴，觀察病人腹部癥狀和體征的變化。對癥護理、減輕不適，無休克情況下可取半臥位，禁食、胃腸減壓。建立靜脈通路，補液，糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡，合理應用抗生素控制感染。必要時輸血、血漿，維持有效的循環(huán)血量。若需手術治療者，應做好術前常規(guī)準備工作?！局攸c評價】1．疼痛是否減輕。2.有效循環(huán)功能是否恢復正常。3.感染是否得到及時有效地預防或控制。4.情緒是否穩(wěn)定，焦慮或恐懼心理是否減輕或消失能否主動地配合醫(yī)護工作。知識缺乏【定義】個體處于對有關疾病或治療計劃的認知或技能不足的狀態(tài)。【相關因素】與病人及家屬缺乏急性闌尾炎手術、康復知識有關。【主要表現(xiàn)】主訴缺乏急性闌尾炎醫(yī)護關知識和技能，并尋求信息；對目前健康狀態(tài)有不正確的認識和感受；沒有正確地執(zhí)行醫(yī)生的醫(yī)囑、醫(yī)護人員的要求和指導；不能正確地對待各項檢查、化驗結果；表現(xiàn)出因缺乏知識而引起的心理反應，如焦慮、不安、抑郁、冷漠、憤怒、激動、躁狂等?！咀o理目標】病人能敘述術前注意事項。病人能說出術后護理知識?！咀o理措施】術前健康指導：提醒病人注意，如果出現(xiàn)腹痛加重、高熱、神志不清等癥狀時，立即通知醫(yī)護人員。在未確診前，禁止給病人使用止痛藥或熱敷，以免掩蓋病情。病人必須要禁食水6小時以上方可手術，以免麻醉后引起嘔吐，導致窒息。病人在去手術室前一定要排空膀胱，以免術中因膀胱充盈而誤傷膀胱。術后健康指導：病人術后回病房要去枕平臥6小時，以免因麻醉引起血壓下降。術后病人不能馬上進食、進水，因病人剛做完手術腸管未恢復正常功能。闌尾炎（單純性）或闌尾化膿的病人術后第一天可進流食，但禁止乳品，以免引起腹脹，闌尾炎的病人，在住院期間可食水果，禁食香蕉一類的潤腸食品，出院后，避免暴飲暴食，禁生冷油膩。闌尾穿孔腹膜炎的病人，要禁食，行胃腸減壓，以減輕腸道負擔，有利于腸管恢復，要抬高床頭采取半臥位，這樣有利于濃液的引流。鼓勵病人早期離床活動，有利于腸蠕動，預防腸粘連的發(fā)生。病人手術后注意有無腹痛、腹脹、進食后有無嘔吐現(xiàn)象，謹防腸粘連的發(fā)生。鍛煉自理能力，增強病人抗疾病的自信心。闌尾炎術后大便失禁是由于闌尾穿孔，腹腔內(nèi)濃液刺激腹膜引起的，經(jīng)過抗炎治療后，會自行好轉(zhuǎn)的。手術后三天更換傷口敷料，術后第七天拆線（皮內(nèi)吸收線縫合不需要拆線），如傷口無感染，即可出院。病人術后應注意排氣、排便情