社區(qū)慢性病的綜合管理課件

社區(qū)慢性病的綜合管理1社區(qū)慢性病的綜合管理1本節(jié)課的主要內(nèi)容慢性病的定義慢性病的流行趨勢和嚴(yán)重后果慢性病相關(guān)危險(xiǎn)因素的流行現(xiàn)狀國內(nèi)外通過預(yù)防干預(yù)取得的成效慢性病管理的定義、管理流程和相關(guān)內(nèi)容社區(qū)慢性病管理的優(yōu)勢和特點(diǎn)2本節(jié)課的主要內(nèi)容慢性病的定義2慢性病的定義3慢性病的定義3慢性病的定義“慢性病”全稱是慢性非傳染性疾病，不是特指某種疾病，而是對一類起病隱匿，病程長且病情遷延不愈，缺乏確切的傳染性生物病因證據(jù)，病因復(fù)雜，且有些尚未完全被確認(rèn)的疾病的概括性總稱。4慢性病的定義4慢性病的特點(diǎn)患病率高，并發(fā)癥發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高知曉率、治療率、控制率低；是終生性疾病，需要長期管理；病因、病情復(fù)雜，具有個(gè)體化的特點(diǎn)。5慢性病的特點(diǎn)患病率高，并發(fā)癥發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高5慢性病高血壓糖尿病冠心病腦血管病惡性腫瘤慢性阻塞性肺病6慢性病高血壓6二.慢性病的流行趨勢和嚴(yán)重后果7二.慢性病的流行趨勢和嚴(yán)重后果7慢性病患病率（%）

8慢性病患病率（%）8慢性病患病率迅猛增長（‰）糖尿病腦血管病9慢性病患病率迅猛增長（‰）糖尿病腦血管病9慢性病死亡率持續(xù)增高全世界慢性病死亡人數(shù)已占死亡總數(shù)的60%我國慢性病死亡人數(shù)已占死亡總數(shù)80.9％10慢性病死亡率持續(xù)增高全世界慢性病死亡人數(shù)已占死亡總數(shù)的60%慢性病死亡率居高位11慢性病死亡率居高位111212慢性病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)快速增長13慢性病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)快速增長13惡性腫瘤、腦血管病、高血壓、心臟病成為慢性病主要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)14惡性腫瘤、腦血管病、高血壓、心臟病成為慢性病主要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)1慢性病的現(xiàn)狀15慢性病的現(xiàn)狀15控制慢性病——迫在眉睫我國將損失2000至5500億美元不

采取行動今后10年全世界3.88億人將死于慢性病心臟病、中風(fēng)、糖尿病16控制慢性病——迫在眉睫我國將損失2000至5500億美元不

心腦血管疾病臨床救治領(lǐng)域的進(jìn)步心腦血管病致死人數(shù)持續(xù)增加心腦血管介入技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展心腦血管疾病仍在仍在攀升為什么？心腦血管疾病的發(fā)病率和致死率居高不下17心腦血管疾病臨床心腦血管病心腦血管介入技術(shù)心腦血管疾病仍在仍三.慢性病相關(guān)危險(xiǎn)因素的流行現(xiàn)狀18三.慢性病相關(guān)危險(xiǎn)因素的流行現(xiàn)狀18我國慢性病危險(xiǎn)因素流行現(xiàn)狀城市居民膳食結(jié)構(gòu)不合理，畜肉類及油脂消費(fèi)過多，谷類食物消費(fèi)偏低體育鍛煉不足：每周參加3次以上體育鍛煉的比例不足1/3肥胖

6000多萬，超重2億，（1992～2002年，10年間增加了1億）煙民3.5億，被動吸煙

9億血脂異常

1.6億高血壓1.6億糖尿病2346萬人，

空腹血糖受損1715

萬人19我國慢性病危險(xiǎn)因素流行現(xiàn)狀19不健康生活方式是慢性病的根源高血壓肥胖冠心病腦血管病糖尿病癌癥慢性阻塞性肺病吸煙過量飲酒缺乏運(yùn)動高鹽飲食超量飲食高脂高膽固醇高糖飲食不良作息習(xí)慣（過勞、無規(guī)律）精神緊張（心理壓力）長期食用腌制食物20不健康生活方式是慢性病的根源高血壓吸煙20危險(xiǎn)因素不自知、知道不治療、治療不達(dá)標(biāo)

高血壓知曉率、治療率及控制率都處于低水平21危險(xiǎn)因素不自知、知道不治療、治療不達(dá)標(biāo)

高血壓知曉率、治療率2222國內(nèi)外通過預(yù)防干預(yù)取得的成效23國內(nèi)外通過預(yù)防干預(yù)23芬蘭倡導(dǎo)健康飲食習(xí)慣控制吸煙從上世紀(jì)60年代到2000年冠心病死亡率下降了80%，24芬蘭倡導(dǎo)健康飲食習(xí)慣從上世紀(jì)60年代到2000年冠心病死亡率美國改變飲食習(xí)慣控?zé)熆刂品逝窒拗凭凭珨z入預(yù)防病毒感染乳腺癌篩查2001―2006年男性平均每年下降2%女性平均每年下降1.5%1998年美國癌癥死亡率自20世紀(jì)30年代以來首次下降25美國改變飲食習(xí)慣2001―2006年1998年美國癌癥死亡率美國

24％

戒煙30％血清膽固醇水平下降40％醫(yī)療干預(yù)高血壓冠心病死亡率下降40％，腦血管病死亡率下降了48％美國自20世紀(jì)60年代起26美國

24％戒煙冠心病死亡率下降40％，美國自20世紀(jì)大慶糖尿病綜合生活方式干預(yù)1986年,中國大慶市糖耐量異常（IGT）人群6年的飲食、運(yùn)動干預(yù)糖尿病發(fā)生率降低51%糖尿病發(fā)生率仍下降43%結(jié)束干預(yù)14年后27大慶糖尿病綜合生活方式干預(yù)1986年,中國大慶市糖耐量異常（控制慢性病

消除慢性病的危險(xiǎn)因素WHO研究表明:人類的健康與壽命60%取決于生活行為方式消除了慢性病的危險(xiǎn)因素，至少80%的過早發(fā)生的心臟病、腦中風(fēng)和糖尿病，40%以上的癌癥都是可以避免的。28控制慢性病

消除慢性病的危險(xiǎn)因素WHO研究表明:28慢性病的綜合管理：預(yù)防為主，防治結(jié)合29慢性病的綜合管理：29慢性病管理的定義管理流程和相關(guān)內(nèi)容30慢性病管理的定義30慢性病管理的定義慢性病管理是指以生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式為指導(dǎo)，通過為健康人、慢性病風(fēng)險(xiǎn)人群、慢性病患者提供全面、連續(xù)、主動的健康管理，以達(dá)到促進(jìn)健康、早期發(fā)現(xiàn)、早期規(guī)范治療，延緩慢性病進(jìn)程、減少并發(fā)癥、降低傷殘率、延長壽命、提高生活質(zhì)量，同時(shí)降低醫(yī)藥費(fèi)用為目的的一種科學(xué)的健康管理模式。31慢性病管理的定義慢性病管理是指以生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式為指

健康狀態(tài)健康疾病疾病危險(xiǎn)狀態(tài)疾病亞臨床期疾病臨床癥狀期后遺癥期疾病穩(wěn)定期慢性病的全程管理模式—全人照顧健康生活行為方式的干預(yù)控制危險(xiǎn)因素如肥胖、高血脂等早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療臨床救治、雙向轉(zhuǎn)診規(guī)范用藥、自我管理、定期復(fù)診康復(fù)32健康疾病慢性病的全程管理模式—全人照顧健康生活行建立社區(qū)健康檔案個(gè)人慢性病風(fēng)險(xiǎn)評估人群健康分類健康人群慢性病危險(xiǎn)人群慢性病人危險(xiǎn)因素分類肥胖制定減肥計(jì)劃（飲食、運(yùn)動等）和目標(biāo)，每年篩查血糖、血壓、血脂等吸煙酗酒高脂血癥缺乏運(yùn)動高血壓糖尿病長期過度精神緊張慢性病人分類冠心病腦卒中評估、修正干預(yù)計(jì)劃高血壓危險(xiǎn)分級管理慢性病管理流程每年篩查體重、血壓、血脂、血糖高鹽飲食高危中危低危33建立社區(qū)健康檔案個(gè)人慢性病風(fēng)險(xiǎn)評估人群健康分類健康人群慢性病分類管理：高血壓、糖尿病、冠心病等分級管理：一級、二級、三級管理

疾病人群的管理34分類管理：高血壓、糖尿病、冠心病等疾病人群的管理34例如：高血壓分級管理35例如：高血壓分級管理352022/10/3036高血壓心臟病腦血管病糖尿病腎血管病眼底血管病變超重/肥胖缺乏運(yùn)動酗酒緊張咸食遺傳1.6億健康教育與健康促進(jìn)臨床治療與康復(fù)高血壓病因多并發(fā)癥多362022/10/2236高血壓心臟病腦血管病糖尿病腎血眼底血識別—危險(xiǎn)因素體重或腰圍飲食：高鹽、高脂肪體力活動情況吸煙情況飲酒情況精神緊張度、情緒血脂異常：總膽固醇≥5.7mmol/L,或低密度脂蛋白>3.6mmol/L,或高密度脂蛋白<1.0mmol/L。37識別—危險(xiǎn)因素體重或腰圍37識別—靶器官損害左心室肥厚:

胸片、心電圖、超聲心動圖。頸動脈壁增厚:頸動脈超聲IMT≥0.9mm或動脈粥樣硬化性斑塊的超聲表現(xiàn)。腎功能受損：

血清肌酐輕度升高:

男性115～133μmol/L(1.3～1.5mg/dL)，女性107～124μmol/L(1.2～1.4mg/dL)。微量白蛋白尿:尿白蛋白30～300mg/24h;

白蛋白/肌酐比:男性≥22mg/g(2.5mg/mmol)女性≥31mg/g(3.5mg/mmol)38識別—靶器官損害左心室肥厚:胸片、心電圖、超聲心動圖。38識別—臨床疾患腦血管?。喝毖宰渲?、腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作心臟?。盒募」Ｈ?、心絞痛、冠狀動脈血運(yùn)重建、充血性心力衰竭腎臟?。禾悄虿∧I病，血肌酐：男性>133μmol/L(1.5mg/dL),女性>124μmol/L(1.4mg/dL)]，蛋白尿(>300mg/24h)周圍血管?。鹤惚硠用}搏動減弱視網(wǎng)膜病變：出血或滲出,視乳頭水腫糖尿病39識別—臨床疾患腦血管病：缺血性卒中、腦出血、短暫性腦缺血發(fā)評估風(fēng)險(xiǎn)

高血壓簡化危險(xiǎn)分層簡化危險(xiǎn)分層項(xiàng)目的內(nèi)容：分層低危中危高危分層項(xiàng)目要點(diǎn)（1）高血壓1級RF=0（1）高血壓2級或（2)高血壓1級伴RF1～2個(gè)(1)高血壓3級或(2)高血壓1級或2級伴RF≥3個(gè)或(3)靶器官損害或(4)臨床疾患分層項(xiàng)目高血壓分級（SBP/DBP)危險(xiǎn)因素（RF)靶器官損害臨床疾患分層項(xiàng)目內(nèi)容1級：140～159/90～992級：160～179/100～1093級：≥180/

≥110年齡大于55歲吸煙血脂異常早發(fā)心血管家族史肥胖缺乏體力活動左室肥厚頸動脈增厚腎功能受損腦血管病心臟病腎臟病周圍血管病視網(wǎng)膜病變糖尿病40評估風(fēng)險(xiǎn)

高血壓簡化危險(xiǎn)分層簡化危險(xiǎn)分層項(xiàng)目的內(nèi)容：分層制定干預(yù)措施治療運(yùn)動飲食藥物心理胰島素筆功能障礙全科運(yùn)動

營養(yǎng)師

藥劑師

心理全科護(hù)士康復(fù)師醫(yī)生指導(dǎo)師輔導(dǎo)師

健康教育：健康講座、健康俱樂部活動生活行為方式指導(dǎo)：合理膳食、控制體重……藥物治療指導(dǎo)告知定期復(fù)查項(xiàng)目慢性病人自我管理的指導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診41制定干預(yù)措施治療運(yùn)動飲食藥物心理胰島素筆生活行為方式的干預(yù)控制體重：BMI<24kg/m2

，腰圍:<90cm(男)，<85cm(女)合理飲食：減少膳食脂肪，限鹽（普通人食鹽<6g/日，高血壓病人食鹽<4g/日）；”規(guī)律運(yùn)動：強(qiáng)度，中等量；頻次，3-5次/周；持續(xù)時(shí)間，30分鐘/次左右限制飲酒：不飲酒，如飲酒則少量：白酒<50mL/d、葡萄酒<100mL/d、啤酒<250mL/d。戒煙心理平衡：減輕精神壓力,保持平衡心理。42生活行為方式的干預(yù)42隨訪和效果評估評估血壓、危險(xiǎn)因素、靶器官損害及臨床疾患高危低危中危三級管理二級管理一級管理血壓（未達(dá)標(biāo)或不穩(wěn)定）1周1次2周1次3周1次血壓（達(dá)標(biāo)穩(wěn)定）1月1次2月1次3月1次測體重、腰圍6月1次1年1次2年1次血脂、血糖、尿常規(guī)、腎功能、心電圖、頸動脈超聲1年1次2年1次4年1次眼底和超聲心動圖檢查選做43隨訪和效果評估評估血壓、危險(xiǎn)因素、靶器官損害及臨床疾患高危低高血壓社區(qū)管理流程識別風(fēng)險(xiǎn)評估風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)效果評估44高血壓社區(qū)管理流程識別風(fēng)險(xiǎn)評估風(fēng)險(xiǎn)全科醫(yī)療在慢性病管理中的

優(yōu)勢和特點(diǎn)45全科醫(yī)療在慢性病管理中的

優(yōu)勢和特點(diǎn)45全科醫(yī)療中心在慢性病管理中的優(yōu)勢定位：預(yù)防保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育，注重預(yù)防以健康為中心可及性：價(jià)格、地理的優(yōu)勢全面：全科診療的服務(wù)方式連續(xù)性、全人照顧多方參與：管理團(tuán)隊(duì)，照顧周到雙向轉(zhuǎn)診46全科醫(yī)療中心在慢性病管理中的優(yōu)勢定位：預(yù)防保健、醫(yī)療、康復(fù)、內(nèi)科醫(yī)生運(yùn)動營養(yǎng)師、康復(fù)師、心理輔導(dǎo)師、全科護(hù)士等健康管理師中醫(yī)師外科醫(yī)生心理治療師慢性病管理團(tuán)隊(duì)47內(nèi)科醫(yī)生運(yùn)動營養(yǎng)師、康復(fù)師、心理輔導(dǎo)師、全科護(hù)士等健康管理師管理慢性病

讓社區(qū)人愿意被管理不缺乏的是：

知識和技術(shù)缺乏的是：管理的有效性48管理慢性病

讓社區(qū)人愿意被管理不缺乏的是：48愿意被管理的第一步

健康教育

提高健康意識

知信行模式認(rèn)為：知識是基礎(chǔ)，信念是動力，行為的產(chǎn)生和改變是目標(biāo)。人們通過學(xué)習(xí)，獲得相關(guān)的健康知識和技能，逐步形成健康的信念和態(tài)度，從而促成健康行為的產(chǎn)生。

知識信念行為49愿意被管理的第一步

健康教育

提高健康意識知信行模式認(rèn)健康教育

更正認(rèn)識上的誤區(qū)，提高依從性慢性病主要影響老年人－現(xiàn)實(shí)是:幾乎50%的慢性病人在70歲以下慢性病是不能預(yù)防的

－現(xiàn)實(shí)是:80%早死的心臟病、腦卒中和糖尿病是可以預(yù)防的慢性病預(yù)防太昂貴

－現(xiàn)實(shí)是:其預(yù)防措施是非常有效果和廉價(jià)的我祖父又吸煙、又肥胖，但他活到96歲

－現(xiàn)實(shí)是:這些都是非常少見的例子每個(gè)人都會死于某一疾病

－現(xiàn)實(shí)是:死亡是不可避免的，但并不是早死，或痛苦地遷延多年長期用藥會傷肝、傷腎、產(chǎn)生毒副作用

－現(xiàn)實(shí)是:長期的高血壓、高血糖、高血脂才是傷腎、“傷心”、”傷腦“，甚至致殘、致死的罪魁禍?zhǔn)?0健康教育

更正認(rèn)識上的誤區(qū)，提高依從性慢性病主要影響老年人5健康教育的方式發(fā)放有關(guān)健康知識的小冊子張貼健康宣傳畫、辦宣傳欄通過電視、廣播的媒體，宣傳健康知識舉辦健康知識講座實(shí)地實(shí)例參觀教育病人自身經(jīng)驗(yàn)介紹，現(xiàn)身說法7.成立慢性病俱樂部51健康教育的方式發(fā)放有關(guān)健康知識的小冊子51健康教育的內(nèi)容發(fā)病的危險(xiǎn)因素預(yù)防的必要性如何早期發(fā)現(xiàn)早期治療的必要性堅(jiān)持規(guī)范治療的必要性定期監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)的重要性并發(fā)癥的發(fā)生率、多樣性、嚴(yán)重性慢性病的致殘、致死率52健康教育的內(nèi)容發(fā)病的危險(xiǎn)因素52慢性病管理的特點(diǎn)53慢性病管理的特點(diǎn)53慢性病人的自我管理慢性病自我管理：指的是在衛(wèi)生保健專業(yè)人員的協(xié)助下，個(gè)人承擔(dān)一些預(yù)防性或治療性的衛(wèi)生保健活動，即在醫(yī)生的保駕護(hù)航下，病人自己照顧自己。54慢性病人的自我管理慢性病自我管理：指的是在衛(wèi)生保健專業(yè)人員提高慢性病人的自我管理能力尋求健康知識的能力掌握行為矯正的基本技能選擇食物、進(jìn)行體育鍛煉的能力戒煙、戒酒、減重、減輕壓力管理的技能病人對自己血壓、血糖簡易監(jiān)測的能力病人對自己血壓、血糖等簡單評估的能力病人對藥物作用及副作用的簡單了解觀察自己病情變化的能力病情變化時(shí)簡單的用藥能力和隨診能力病人的自信心55提高慢性病人的自我管理能力尋求健康知識的能力55慢性病全程管理社區(qū)人群、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心綜合醫(yī)院通力合作有效地抗擊慢性病56慢性病全程管理通力合作56案例李某，男性，57歲，市某中學(xué)教師因“間斷頭暈5年，加重1周”就診。自3年前體檢測血壓160-170/95-105mmHg。此后，不規(guī)律偶服“拜新同”，偶測血壓波動于160-170/90-105mmHg。近一周因裝修房屋勞累，自覺頭暈加重。既往無腎臟病史，吸煙20余年，20-30支/日，偶飲少量酒。查體：身高174cm，體重85公斤（體重指數(shù)28.1），腰圍95cm;血壓170/105mmHg，心率82次/分，心音有力，A2>P2，律齊，未聞及病理性雜音；雙肺呼吸音清晰，未聞及羅音；腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及；雙下肢不腫。57案例李某，男性，57歲，市某中學(xué)教師57輔助檢查：心電圖：竇性心律，左心室肥大血液生化檢查：TCH6.23mmol/L,TG2.12mmol/L,HDL-C1.35mmol/L,LDL-C3.68mmol/L,Gul5.2mmol/L,BUN4.6mmol/L,Cr120umol/L;尿常規(guī)：蛋白（+）58輔助檢查：心電圖：竇性心律，左心室肥大58評估：高危分級：高血壓2級危險(xiǎn)因素：≥3個(gè)(年齡大于55歲，吸煙血脂異常，肥胖)靶器官損害：心電圖：竇性心律，左心室肥大，尿蛋白（+）59評估：高危分級：高血壓2級59高?！壒芾斫】到逃焊嬷哐獕撼潭?、危險(xiǎn)性，治療獲益情況。非藥物治療：戒煙，合理膳食，增加體力活動，控制體重。藥物治療：CCB+ACEI或CCB+ARB，必要時(shí)聯(lián)合小劑量?受體阻滯劑。必要時(shí)調(diào)脂治療。完善靶器官評估：眼底檢查，UCG,頸動脈超聲檢查。自我管理：自測血壓，合理膳食，適量運(yùn)動，按時(shí)服藥，不適隨診。1月后復(fù)診。目標(biāo)血壓：130/80mmHg以下，目標(biāo)血脂：總膽固醇〈4.14mmol/L，低密度脂蛋白〈2.6mmol/L，隨訪項(xiàng)目：體重、腰圍，血壓、血脂，肝腎功能、血糖、ck，尿常規(guī)，心電圖，頸動脈超聲等。病情變化轉(zhuǎn)診。60高危——三級管理健康教育：告知高血壓程度、危險(xiǎn)性，治療獲益情謝謝！61謝謝！61參考文獻(xiàn)世界衛(wèi)生組織2006年《防慢性病——一項(xiàng)至關(guān)重要的投資》衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局和中國疾病預(yù)防控制中心2006年《中國慢性病報(bào)告》2008年中國健康體檢數(shù)據(jù)報(bào)告

2011中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒2008年，衛(wèi)生部第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查（2009年發(fā)布）2008年發(fā)布的國家衛(wèi)生部第三次居民死亡原因抽樣調(diào)查結(jié)果（2004—2005）

2000年全國體質(zhì)調(diào)研和2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查《中國心血管病報(bào)告2010》62參考文獻(xiàn)世界衛(wèi)生組織2006年《防慢性病——一項(xiàng)至關(guān)重要的投參考文獻(xiàn)中國營養(yǎng)改善行動計(jì)劃慢性病預(yù)防與控制工作規(guī)范慢性非傳染性疾病預(yù)防醫(yī)學(xué)診療規(guī)范中國高血壓防治指南中國糖尿病防治指南中國居民膳食指南63參考文獻(xiàn)中國營養(yǎng)改善行動計(jì)劃63社區(qū)慢性病的綜合管理64社區(qū)慢性病的綜合管理1本節(jié)課的主要內(nèi)容慢性病的定義慢性病的流行趨勢和嚴(yán)重后果慢性病相關(guān)危險(xiǎn)因素的流行現(xiàn)狀國內(nèi)外通過預(yù)防干預(yù)取得的成效慢性病管理的定義、管理流程和相關(guān)內(nèi)容社區(qū)慢性病管理的優(yōu)勢和特點(diǎn)65本節(jié)課的主要內(nèi)容慢性病的定義2慢性病的定義66慢性病的定義3慢性病的定義“慢性病”全稱是慢性非傳染性疾病，不是特指某種疾病，而是對一類起病隱匿，病程長且病情遷延不愈，缺乏確切的傳染性生物病因證據(jù)，病因復(fù)雜，且有些尚未完全被確認(rèn)的疾病的概括性總稱。67慢性病的定義4慢性病的特點(diǎn)患病率高，并發(fā)癥發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高知曉率、治療率、控制率低；是終生性疾病，需要長期管理；病因、病情復(fù)雜，具有個(gè)體化的特點(diǎn)。68慢性病的特點(diǎn)患病率高，并發(fā)癥發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高5慢性病高血壓糖尿病冠心病腦血管病惡性腫瘤慢性阻塞性肺病69慢性病高血壓6二.慢性病的流行趨勢和嚴(yán)重后果70二.慢性病的流行趨勢和嚴(yán)重后果7慢性病患病率（%）

71慢性病患病率（%）8慢性病患病率迅猛增長（‰）糖尿病腦血管病72慢性病患病率迅猛增長（‰）糖尿病腦血管病9慢性病死亡率持續(xù)增高全世界慢性病死亡人數(shù)已占死亡總數(shù)的60%我國慢性病死亡人數(shù)已占死亡總數(shù)80.9％73慢性病死亡率持續(xù)增高全世界慢性病死亡人數(shù)已占死亡總數(shù)的60%慢性病死亡率居高位74慢性病死亡率居高位117512慢性病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)快速增長76慢性病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)快速增長13惡性腫瘤、腦血管病、高血壓、心臟病成為慢性病主要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)77惡性腫瘤、腦血管病、高血壓、心臟病成為慢性病主要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)1慢性病的現(xiàn)狀78慢性病的現(xiàn)狀15控制慢性病——迫在眉睫我國將損失2000至5500億美元不

采取行動今后10年全世界3.88億人將死于慢性病心臟病、中風(fēng)、糖尿病79控制慢性病——迫在眉睫我國將損失2000至5500億美元不

心腦血管疾病臨床救治領(lǐng)域的進(jìn)步心腦血管病致死人數(shù)持續(xù)增加心腦血管介入技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展心腦血管疾病仍在仍在攀升為什么？心腦血管疾病的發(fā)病率和致死率居高不下80心腦血管疾病臨床心腦血管病心腦血管介入技術(shù)心腦血管疾病仍在仍三.慢性病相關(guān)危險(xiǎn)因素的流行現(xiàn)狀81三.慢性病相關(guān)危險(xiǎn)因素的流行現(xiàn)狀18我國慢性病危險(xiǎn)因素流行現(xiàn)狀城市居民膳食結(jié)構(gòu)不合理，畜肉類及油脂消費(fèi)過多，谷類食物消費(fèi)偏低體育鍛煉不足：每周參加3次以上體育鍛煉的比例不足1/3肥胖

6000多萬，超重2億，（1992～2002年，10年間增加了1億）煙民3.5億，被動吸煙

9億血脂異常

1.6億高血壓1.6億糖尿病2346萬人，

空腹血糖受損1715

萬人82我國慢性病危險(xiǎn)因素流行現(xiàn)狀19不健康生活方式是慢性病的根源高血壓肥胖冠心病腦血管病糖尿病癌癥慢性阻塞性肺病吸煙過量飲酒缺乏運(yùn)動高鹽飲食超量飲食高脂高膽固醇高糖飲食不良作息習(xí)慣（過勞、無規(guī)律）精神緊張（心理壓力）長期食用腌制食物83不健康生活方式是慢性病的根源高血壓吸煙20危險(xiǎn)因素不自知、知道不治療、治療不達(dá)標(biāo)

高血壓知曉率、治療率及控制率都處于低水平84危險(xiǎn)因素不自知、知道不治療、治療不達(dá)標(biāo)

高血壓知曉率、治療率8522國內(nèi)外通過預(yù)防干預(yù)取得的成效86國內(nèi)外通過預(yù)防干預(yù)23芬蘭倡導(dǎo)健康飲食習(xí)慣控制吸煙從上世紀(jì)60年代到2000年冠心病死亡率下降了80%，87芬蘭倡導(dǎo)健康飲食習(xí)慣從上世紀(jì)60年代到2000年冠心病死亡率美國改變飲食習(xí)慣控?zé)熆刂品逝窒拗凭凭珨z入預(yù)防病毒感染乳腺癌篩查2001―2006年男性平均每年下降2%女性平均每年下降1.5%1998年美國癌癥死亡率自20世紀(jì)30年代以來首次下降88美國改變飲食習(xí)慣2001―2006年1998年美國癌癥死亡率美國

24％

戒煙30％血清膽固醇水平下降40％醫(yī)療干預(yù)高血壓冠心病死亡率下降40％，腦血管病死亡率下降了48％美國自20世紀(jì)60年代起89美國

24％戒煙冠心病死亡率下降40％，美國自20世紀(jì)大慶糖尿病綜合生活方式干預(yù)1986年,中國大慶市糖耐量異常（IGT）人群6年的飲食、運(yùn)動干預(yù)糖尿病發(fā)生率降低51%糖尿病發(fā)生率仍下降43%結(jié)束干預(yù)14年后90大慶糖尿病綜合生活方式干預(yù)1986年,中國大慶市糖耐量異常（控制慢性病

消除慢性病的危險(xiǎn)因素WHO研究表明:人類的健康與壽命60%取決于生活行為方式消除了慢性病的危險(xiǎn)因素，至少80%的過早發(fā)生的心臟病、腦中風(fēng)和糖尿病，40%以上的癌癥都是可以避免的。91控制慢性病

消除慢性病的危險(xiǎn)因素WHO研究表明:28慢性病的綜合管理：預(yù)防為主，防治結(jié)合92慢性病的綜合管理：29慢性病管理的定義管理流程和相關(guān)內(nèi)容93慢性病管理的定義30慢性病管理的定義慢性病管理是指以生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式為指導(dǎo)，通過為健康人、慢性病風(fēng)險(xiǎn)人群、慢性病患者提供全面、連續(xù)、主動的健康管理，以達(dá)到促進(jìn)健康、早期發(fā)現(xiàn)、早期規(guī)范治療，延緩慢性病進(jìn)程、減少并發(fā)癥、降低傷殘率、延長壽命、提高生活質(zhì)量，同時(shí)降低醫(yī)藥費(fèi)用為目的的一種科學(xué)的健康管理模式。94慢性病管理的定義慢性病管理是指以生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式為指

健康狀態(tài)健康疾病疾病危險(xiǎn)狀態(tài)疾病亞臨床期疾病臨床癥狀期后遺癥期疾病穩(wěn)定期慢性病的全程管理模式—全人照顧健康生活行為方式的干預(yù)控制危險(xiǎn)因素如肥胖、高血脂等早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療臨床救治、雙向轉(zhuǎn)診規(guī)范用藥、自我管理、定期復(fù)診康復(fù)95健康疾病慢性病的全程管理模式—全人照顧健康生活行建立社區(qū)健康檔案個(gè)人慢性病風(fēng)險(xiǎn)評估人群健康分類健康人群慢性病危險(xiǎn)人群慢性病人危險(xiǎn)因素分類肥胖制定減肥計(jì)劃（飲食、運(yùn)動等）和目標(biāo)，每年篩查血糖、血壓、血脂等吸煙酗酒高脂血癥缺乏運(yùn)動高血壓糖尿病長期過度精神緊張慢性病人分類冠心病腦卒中評估、修正干預(yù)計(jì)劃高血壓危險(xiǎn)分級管理慢性病管理流程每年篩查體重、血壓、血脂、血糖高鹽飲食高危中危低危96建立社區(qū)健康檔案個(gè)人慢性病風(fēng)險(xiǎn)評估人群健康分類健康人群慢性病分類管理：高血壓、糖尿病、冠心病等分級管理：一級、二級、三級管理

疾病人群的管理97分類管理：高血壓、糖尿病、冠心病等疾病人群的管理34例如：高血壓分級管理98例如：高血壓分級管理352022/10/3099高血壓心臟病腦血管病糖尿病腎血管病眼底血管病變超重/肥胖缺乏運(yùn)動酗酒緊張咸食遺傳1.6億健康教育與健康促進(jìn)臨床治療與康復(fù)高血壓病因多并發(fā)癥多992022/10/2236高血壓心臟病腦血管病糖尿病腎血眼底血識別—危險(xiǎn)因素體重或腰圍飲食：高鹽、高脂肪體力活動情況吸煙情況飲酒情況精神緊張度、情緒血脂異常：總膽固醇≥5.7mmol/L,或低密度脂蛋白>3.6mmol/L,或高密度脂蛋白<1.0mmol/L。100識別—危險(xiǎn)因素體重或腰圍37識別—靶器官損害左心室肥厚:

胸片、心電圖、超聲心動圖。頸動脈壁增厚:頸動脈超聲IMT≥0.9mm或動脈粥樣硬化性斑塊的超聲表現(xiàn)。腎功能受損：

血清肌酐輕度升高:

男性115～133μmol/L(1.3～1.5mg/dL)，女性107～124μmol/L(1.2～1.4mg/dL)。微量白蛋白尿:尿白蛋白30～300mg/24h;

白蛋白/肌酐比:男性≥22mg/g(2.5mg/mmol)女性≥31mg/g(3.5mg/mmol)101識別—靶器官損害左心室肥厚:胸片、心電圖、超聲心動圖。38識別—臨床疾患腦血管?。喝毖宰渲?、腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作心臟?。盒募」Ｈ?、心絞痛、冠狀動脈血運(yùn)重建、充血性心力衰竭腎臟?。禾悄虿∧I病，血肌酐：男性>133μmol/L(1.5mg/dL),女性>124μmol/L(1.4mg/dL)]，蛋白尿(>300mg/24h)周圍血管?。鹤惚硠用}搏動減弱視網(wǎng)膜病變：出血或滲出,視乳頭水腫糖尿病102識別—臨床疾患腦血管?。喝毖宰渲?、腦出血、短暫性腦缺血發(fā)評估風(fēng)險(xiǎn)

高血壓簡化危險(xiǎn)分層簡化危險(xiǎn)分層項(xiàng)目的內(nèi)容：分層低危中危高危分層項(xiàng)目要點(diǎn)（1）高血壓1級RF=0（1）高血壓2級或（2)高血壓1級伴RF1～2個(gè)(1)高血壓3級或(2)高血壓1級或2級伴RF≥3個(gè)或(3)靶器官損害或(4)臨床疾患分層項(xiàng)目高血壓分級（SBP/DBP)危險(xiǎn)因素（RF)靶器官損害臨床疾患分層項(xiàng)目內(nèi)容1級：140～159/90～992級：160～179/100～1093級：≥180/

≥110年齡大于55歲吸煙血脂異常早發(fā)心血管家族史肥胖缺乏體力活動左室肥厚頸動脈增厚腎功能受損腦血管病心臟病腎臟病周圍血管病視網(wǎng)膜病變糖尿病103評估風(fēng)險(xiǎn)

高血壓簡化危險(xiǎn)分層簡化危險(xiǎn)分層項(xiàng)目的內(nèi)容：分層制定干預(yù)措施治療運(yùn)動飲食藥物心理胰島素筆功能障礙全科運(yùn)動

營養(yǎng)師

藥劑師

心理全科護(hù)士康復(fù)師醫(yī)生指導(dǎo)師輔導(dǎo)師

健康教育：健康講座、健康俱樂部活動生活行為方式指導(dǎo)：合理膳食、控制體重……藥物治療指導(dǎo)告知定期復(fù)查項(xiàng)目慢性病人自我管理的指導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診104制定干預(yù)措施治療運(yùn)動飲食藥物心理胰島素筆生活行為方式的干預(yù)控制體重：BMI<24kg/m2

，腰圍:<90cm(男)，<85cm(女)合理飲食：減少膳食脂肪，限鹽（普通人食鹽<6g/日，高血壓病人食鹽<4g/日）；”規(guī)律運(yùn)動：強(qiáng)度，中等量；頻次，3-5次/周；持續(xù)時(shí)間，30分鐘/次左右限制飲酒：不飲酒，如飲酒則少量：白酒<50mL/d、葡萄酒<100mL/d、啤酒<250mL/d。戒煙心理平衡：減輕精神壓力,保持平衡心理。105生活行為方式的干預(yù)42隨訪和效果評估評估血壓、危險(xiǎn)因素、靶器官損害及臨床疾患高危低危中危三級管理二級管理一級管理血壓（未達(dá)標(biāo)或不穩(wěn)定）1周1次2周1次3周1次血壓（達(dá)標(biāo)穩(wěn)定）1月1次2月1次3月1次測體重、腰圍6月1次1年1次2年1次血脂、血糖、尿常規(guī)、腎功能、心電圖、頸動脈超聲1年1次2年1次4年1次眼底和超聲心動圖檢查選做106隨訪和效果評估評估血壓、危險(xiǎn)因素、靶器官損害及臨床疾患高危低高血壓社區(qū)管理流程識別風(fēng)險(xiǎn)評估風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)效果評估107高血壓社區(qū)管理流程識別風(fēng)險(xiǎn)評估風(fēng)險(xiǎn)全科醫(yī)療在慢性病管理中的

優(yōu)勢和特點(diǎn)108全科醫(yī)療在慢性病管理中的

優(yōu)勢和特點(diǎn)45全科醫(yī)療中心在慢性病管理中的優(yōu)勢定位：預(yù)防保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育，注重預(yù)防以健康為中心可及性：價(jià)格、地理的優(yōu)勢全面：全科診療的服務(wù)方式連續(xù)性、全人照顧多方參與：管理團(tuán)隊(duì)，照顧周到雙向轉(zhuǎn)診109全科醫(yī)療中心在慢性病管理中的優(yōu)勢定位：預(yù)防保健、醫(yī)療、康復(fù)、內(nèi)科醫(yī)生運(yùn)動營養(yǎng)師、康復(fù)師、心理輔導(dǎo)師、全科護(hù)士等健康管理師中醫(yī)師外科醫(yī)生心理治療師慢性病管理團(tuán)隊(duì)110內(nèi)科醫(yī)生運(yùn)動營養(yǎng)師、康復(fù)師、心理輔導(dǎo)師、全科護(hù)士等健康管理師管理慢性病

讓社區(qū)人愿意被管理不缺乏的是：

知識和技術(shù)缺乏的是：管理的有效性111管理慢性病

讓社區(qū)人愿意被管理不缺乏的是：48愿意被管理的第一步

健康教育

提高健康意識

知信行模式認(rèn)為：知識是基礎(chǔ)，信念是動力，行為的產(chǎn)生和改變是目標(biāo)。人們通過學(xué)習(xí)，獲得相關(guān)的健康知識和技能，逐步形成健康的信念和態(tài)度，從而促成健康行為的產(chǎn)生。

知識信念行為112愿意被管理的第一步

健康教育

提高健康意識知信行模式認(rèn)健康教育

更正認(rèn)識上的誤區(qū)，提高依從性慢性病主要影響老年人－現(xiàn)實(shí)是:幾乎50%的慢性病人在70歲以下慢性病是不能預(yù)防的

－現(xiàn)實(shí)是:80%早死的心臟病、腦卒中和糖尿病是可以預(yù)防的慢性病預(yù)防太昂貴

－現(xiàn)實(shí)是:其預(yù)防措施是非常有效果和廉價(jià)的我祖父又吸煙、又肥胖，但他活到96歲

－現(xiàn)實(shí)是:這些都是非常少見的例子每個(gè)人都會死于某一疾病

－現(xiàn)實(shí)是:死亡是不可避免的，但并不是早死，或痛苦地遷延多年長期用藥會傷肝、傷腎、產(chǎn)生毒副作用

－現(xiàn)實(shí)是:長期的高血壓、高血糖、高血脂才是傷腎、“傷心”、”傷腦“，甚至致殘、致死的罪魁禍?zhǔn)?13健康教育

更正認(rèn)識上的誤區(qū)，提高依從性慢性病主要影響老年人5健康教育的方式發(fā)放有關(guān)健康知識的小冊子張貼健康宣傳畫、辦宣傳欄通過電視、廣播的媒體，宣傳健康知識舉辦健康知識講座實(shí)地實(shí)例參觀教育病人自身經(jīng)驗(yàn)介紹，現(xiàn)身說法7.成立慢性病俱樂部114健康教育的方式發(fā)放有關(guān)健康知識的小冊子51健康教育的內(nèi)容發(fā)病的危險(xiǎn)因素預(yù)防的必要性如何早期發(fā)現(xiàn)早期治療的必要性堅(jiān)持規(guī)范治療的必要性定期監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)的重要性并發(fā)癥的發(fā)生率、多樣性、嚴(yán)重性慢性病的致殘、致死率115健康教育的內(nèi)容發(fā)病的危險(xiǎn)因素52慢性病管理的特點(diǎn)116慢性病管理的特點(diǎn)53慢性病人的自我管理慢性病自我管理：指的是在衛(wèi)生保健專業(yè)人員的協(xié)助下，個(gè)人承擔(dān)一些預(yù)防性或治療性的衛(wèi)生保健活動，即在醫(yī)生的保駕護(hù)航下，病人自己照顧自己。117慢性病人的自我管理慢性病自我管理：指的是在衛(wèi)生保健專業(yè)人員提高慢性病人的