急性上呼吸道感染臨床診療指引

急性上呼吸道感染臨床診療指南【概述】急性上呼吸道感染是指鼻腔、咽或喉部急性炎癥的概稱。患者不分年齡、性別、職業(yè)和地區(qū)。全年皆可發(fā)病，冬春季節(jié)多發(fā)，可通過含有病毒的飛沫或被污染的用具傳播，多數(shù)為散發(fā)性，但常在氣候突變時流行。由于病毒的類型較多，人體對各種病病毒感染后產(chǎn)生的免疫力較弱且短暫，并且無交叉免疫，同時在健康人群中有病毒攜帶者，故一個人一年可有多次發(fā)病。急性上呼吸道感染約70%?80%由病毒引起。主要有流感病毒（甲型、乙型、丙型）、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、?？刹《?、柯薩奇病毒、麻疹病毒、風疹病毒等。細菌感染可直接或繼病毒感染之后發(fā)生，以溶血性鏈球菌為多見。其次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和葡萄球菌等。偶見革蘭陰性桿菌。其感染的主要表現(xiàn)為鼻炎、咽喉炎或扁桃體炎。當有受涼、淋雨、過度疲勞等誘發(fā)因素，使全身或呼吸道局部防御功能降低時，原已存在于上呼吸道或從外界侵入的病毒或細菌可迅速繁殖，引起本病，尤其是老幼體弱或有慢性呼吸道疾病如鼻竇炎、扁桃體炎、慢性阻阻塞性肺疾病者，更易罹患。本病不僅具有較強的傳染性，而且可引起嚴重并發(fā)癥，應積極防治。【臨床表現(xiàn)】根據(jù)病因不同，臨床表現(xiàn)可有不同的類型。.普通感冒俗稱“傷風”，又稱急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他癥狀為主要表現(xiàn)。成人多為鼻病毒引起，次為副流感病毒、 呼吸道合胞病毒、?？刹《?、柯薩奇病毒等。起病較急，初期有咽干、咽癢或燒灼感，發(fā)病同時或數(shù)小時后，可有噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕，2?3天后變稠?？砂檠释?，有時由于耳咽管炎使聽力減退.也可出現(xiàn)流淚、味覺遲鈍、呼吸不暢、聲嘶、少量咳嗽等。一般無發(fā)熱及全身癥狀，或僅有低熱、不適、輕度畏寒和頭痛。檢查可見鼻腔黏膜充血水腫、有分泌物，咽部輕度充血。如無并發(fā)癥，一般5?7天后痊愈。.流行性感冒(influenza) 簡稱流感。是由流感性感冒病毒引起。潛伏期1?2日，最短數(shù)小時，最長3天。起病多急驟，癥狀變化很多，主要以全身中毒癥狀為主，呼吸道癥狀輕微或不明顯。臨床表現(xiàn)和輕重程度差異頗大。(1)單純型：最為常見，先有畏寒或寒戰(zhàn)，發(fā)熱，繼之全身不適，腰背發(fā)酸、四肢疼痛，頭昏、頭痛。部分患者可出現(xiàn)食欲不振、惡心、便秘等消化道癥狀。發(fā)熱可高達39?40℃,一般持續(xù)2?3天漸降。大部分患者有輕重不同的噴嚏、鼻塞、流涕、咽痛、干咳或伴有少量黏液痰，有時有胸骨后燒灼感、緊壓感或疼痛。年老體弱的患者，癥狀消失后體力恢復慢，常感軟弱無力、多汗，咳嗽可持續(xù)1?2周或更長。體格檢查：患者可呈重病容，衰弱無力，面部潮紅，皮膚上偶有類似麻疹、猩紅熱、尊麻疹樣皮疹，軟腭上有時有點狀紅斑，鼻咽部充血水腫。本型中較輕者，全身和呼吸道癥狀均不顯著，病程僅1?2天，頗似一般感冒，單從臨床表現(xiàn)，頗難確診。(2)肺炎型：本型常發(fā)生在兩歲以下的小兒，或原有慢性基礎(chǔ)疾患，如二尖瓣狹窄、肺心病、免疫力低下、以及孕婦、年老體弱者。其特點是：在發(fā)病后24小時內(nèi)可出現(xiàn)高熱、煩躁、呼吸困難、咳血痰和明顯發(fā)紺。全肺可有呼吸音減弱、濕啰音或哮嗚音，但無肺實變體征。X線胸片可見雙肺廣泛小結(jié)節(jié)性浸潤，近肺門較多，肺周圍較少。上述癥狀可進行性加重，抗菌藥物無效。病程一周至一月余，大部分患者可逐漸恢復， 也可因呼吸循環(huán)衰竭在5?10天內(nèi)死亡。(3)中毒型：較少見。肺部體征不明顯，具有全身血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)損害，有時可有腦炎或腦膜炎表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)為高熱不退，神志不清，成人常有譫妄，兒童可發(fā)生抽搐。少數(shù)患者由于血管神經(jīng)系統(tǒng)紊亂或腎上腺出血，導致血壓下降或休克。(4)胃腸型：主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐和嚴重腹瀉，病程約2?3天，恢復迅速。.以咽炎為主要表現(xiàn)的感染(1)病毒性咽炎和喉炎：由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及腸病毒、呼吸道合胞病毒等引起。臨床特征為咽部發(fā)癢和灼熱感，疼痛不持久，也不突出。當有吞咽疼痛時，常提示有鏈球菌感染，咳嗽少見。急性喉炎多為流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引起，臨床特征為聲嘶、講話困難、咳嗽時疼痛，常有發(fā)熱、咽炎或咳嗽。體檢可見喉部水腫、充血，局部淋巴結(jié)輕度腫大和觸痛，可聞及喘鳴音。(2)皰疹性咽峽炎：常由柯薩奇病毒A引起，表現(xiàn)為明顯咽痛、發(fā)熱，病程約為一周。檢查可見咽充血，軟腭、腭垂、咽及扁桃體表面有灰白色皰疹 及淺表潰瘍，周圍有紅暈。多于夏季發(fā)病，多見于兒童，偶見于成人。(3)咽結(jié)膜熱：主要由腺病毒、柯薩奇病毒等引起。臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咽痛、畏光、流淚、咽及結(jié)合膜明顯充血。病程4?6天，常發(fā)生于夏季，游泳中傳播。兒童多見。(4)細菌性咽一扁桃體炎：多由溶血性鏈球菌引起，次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌等引起。起病急，明顯咽痛、畏寒、發(fā)熱、體溫可達39℃以上。檢查可見咽部明顯充血，扁桃體腫大、充血，表面有黃色點狀滲出物，頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛，肺部無異常體征?！驹\斷要點】根據(jù)病史、流行情況、鼻咽部發(fā)生的癥狀和體征，結(jié)合周圍血象和胸部X線檢查可作出臨床診斷。進行細菌培養(yǎng)和病毒分離，或病毒血清學檢查、免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附法、血凝抑制試驗等，可能確定病因診斷。.血象病毒性感染，白細胞計數(shù)多為正?；蚱停馨图毎壤?。細菌感染有白細胞計數(shù)和中性粒細胞增多以及核左移現(xiàn)象。.病毒和病毒抗原的測定視需要可用免疫熒光法、酶聯(lián)免疫吸附法、血清學診斷和病毒分離鑒定，以判斷病毒的類型，區(qū)別病毒和細菌感染。細菌培養(yǎng)可判斷細菌類型和進行藥物敏感試驗。主要與以下情況鑒別：.過敏性鼻炎臨床上很像“傷風”，所不同者起病急驟、鼻腔發(fā)癢、頻繁噴嚏、流清水樣鼻涕，發(fā)作與環(huán)境或氣溫突變有關(guān)，有時異常氣味亦可引起發(fā)作，數(shù)分鐘或1?2小時內(nèi)緩解。檢查：鼻黏膜蒼白、水腫，鼻分泌物可見嗜酸性粒細胞增多。.急性傳染病前驅(qū)癥狀如麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、腦炎、嚴重急性呼吸綜合征（SARS）等在患病初期也可有上呼吸道癥狀，在這些病的流行季節(jié)或流行區(qū)應密切觀察，并進行必要的實驗室檢查，以資區(qū)別?！局委熢瓌t和方案】上呼吸道病毒感染目前尚無特殊抗病毒藥物，通常以對癥處理、休息、忌煙、多飲水、保持室內(nèi)空氣流通、防治繼發(fā)細菌感染為主。.對癥治療可選用含有解熱鎮(zhèn)痛、減少鼻咽充血和分泌物、鎮(zhèn)咳的抗感冒復合劑或中成藥，如對乙酰氨基酚、雙酚偽麻片、美撲偽麻片、銀翹解毒片等。兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸制劑，因為此類藥物與流感的肝臟和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥（Reye綜合征）相關(guān)，偶可致死。.支持治療休息、多飲水、注意營養(yǎng)，飲食要易于消化，特別在兒童和老年患者更應重視。密切觀察和監(jiān)測并發(fā)癥，抗菌藥物僅在明確或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細菌感染時有應用指征。.抗流感病毒藥物治療現(xiàn)有抗流感病毒藥物有兩類：即離子通道M2阻滯劑和神經(jīng)氨酸酶抑制劑。其中M2阻滯劑只對甲型流感病毒有效，治療患者中約有30%可分離到耐藥毒株，而神經(jīng)氨酸酶抑制劑對甲、乙型流感病毒均有很好作用，耐藥發(fā)生率低。

(1)離子通道M2阻滯劑：金剛烷胺(amantadine)和金剛乙胺(riman—tadine)：①用法和劑量：見表1一1。②不良反應：金剛烷胺和金剛乙胺可引起 中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸副反應。中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用有神經(jīng)質(zhì)、焦慮、注意力不集中和輕微頭痛等，其中金剛烷胺較金剛乙胺的發(fā)生率高。胃腸道反應主要表現(xiàn)為惡心和嘔吐，這些副作用一般較輕，停藥后大多可迅速消失。③腎功能不全患者的劑量調(diào)整：金剛烷胺的劑量在肌酐清除率三50ml/min時酌情減少，并密切觀察其副反應，必要時可停藥，血透對金剛烷胺清除的影響不大。肌酐清除率＜10ml/min時金剛乙胺推薦減為100mg/d。表1-1金剛烷胺和金剛乙胺用法和用量藥名 年齡(歲)1-910-1213-16

1-910-1213-16金剛烷胺5mg金剛烷胺5mg(kg.d) 100mg 100mg(最高150mg/d) 2次/日 2次/日W100mg/d金剛乙胺不推薦使用 不推薦使用 100mg,2次/日100mg或200mg/d(2)神經(jīng)氨酸酶抑制劑：目前有2個品種，即奧司他韋(oseltaMivir)和扎那米韋(zanamivir)。我國目前只有奧司他韋被批準臨床使用。①用法和劑量：奧司他韋：成人75mg,2次/日，連服5天，應在癥狀出現(xiàn)2天內(nèi)開始用藥。兒童用法見表1—2,1歲以內(nèi)不推薦使用。扎那米韋：6歲以上兒童及成人。表1—2兒童奧司他韋用量(mg)藥名體重(公斤)藥名16-2324-4016-23>40奧司他韋30 45 6075劑量均為每次吸入101^,2次/日，連用5天，應在癥狀出現(xiàn)2天內(nèi)開始用藥。6歲以下兒童不推薦作用。②不良反應：奧司他韋不良反應少，一般為惡心、嘔吐等消化道癥狀，也有腹痛、頭痛、頭暈、失眠、咳嗽、乏力等不良反應的報道。扎那米韋吸入后最常見