體格檢查方法

體格檢查方法體格檢查方法體格檢查方法V:1.0精細整理，僅供參考體格檢查方法日期：20xx年X月體檢基本方法醫(yī)師對病人經過細致的觀察和全面的體格檢查(physicalexamination)后，根據(jù)結果提出對健康或疾病的臨床判斷稱為檢體診斷(physicaldiagnosis)。體格檢查則是醫(yī)師運用自己的感官或借助于一些簡單的檢查工具(如聽診器、叩診槌、手電筒、壓舌板、棉簽等來了解身體狀況的一組最基本的檢查方法。多數(shù)疾病可以通過體格檢查再結合病情作能夠出臨床診斷。基本檢查方法有五種：即視診、觸診、叩診、聽診、嗅診。體檢基本方法視診視診(inspection)指醫(yī)師用視覺診斷疾病的方法。視診能觀察到全身一般狀態(tài)和全身或局部的一些體征，如年齡、發(fā)育、營養(yǎng)、意識狀態(tài)、面容、表情、體位、步態(tài)、姿勢等。局部視診可了解病人身體各部分的改變，如皮膚、粘膜、舌苔、頭頸、胸廓、腹形、四肢、肌肉、骨骼、關節(jié)外形等。但對特殊部位（如眼底、呼吸道、消化道等）則需用某些儀器（如眼底鏡、內鏡等）幫助檢查。視診適用范圍很廣，能提供重要的診斷資料和信息，有經驗的醫(yī)生有時僅憑視診就可明確一些疾病的診斷。有必要強調，在詳細詢問病史之后，醫(yī)生要重視豐富的信息不僅來源于語言，而非語言的信息相當重要，其視覺所捕捉到的信息是其它任何情況和檢查都不能替代的。但視診必須要有豐富的醫(yī)學知識和臨床經驗作基礎，否則必會出現(xiàn)視而不見的情況。而且疾病的臨床征象繁多，只有通過深入、敏銳的觀察才能發(fā)現(xiàn)對確定診斷具有重要意義的臨床征象。視診最好在自然光線下進行，夜間在普通燈光下常不易辨別黃疸和紫紺，蒼白和皮疹也不易看清楚。側面來的光線對觀察搏動或腫物的輪廓很有幫助。體檢基本方法觸診觸診（palpation）是醫(yī)師用手觸摸或輕壓被檢查者身體可被觸及的部位，通過手的感覺進行判斷的一種診法。觸診在臨床上使用的范圍很廣，尤以腹部觸診最常用。其他如體溫、濕度、震顫、波動、摩擦感、壓痛，以及包塊移動度、位置、大小、輪廓、表面性質、硬度等。手的感覺以指腹和掌指關節(jié)部掌面的皮膚最為敏感，因此觸診時多用這兩個部位。(一)觸診方法由于觸診目的不同而施加的壓力亦輕重不一，臨床上可分為淺部觸診法與深部觸診法。1.淺部觸診法(lightpalpation)用一手輕輕放在被檢查的部位，利用掌指關節(jié)和腕關節(jié)的協(xié)同動作，輕柔地進行滑動觸摸。淺部觸診適用于體表淺在病變、關節(jié)、軟組織，淺部的動脈、靜脈、神經，陰囊和精索等。淺部觸診一般不應引起病人痛苦，也不致于引起肌肉緊張，因此更有利于檢查腹部有無壓痛、抵抗感、搏動、包塊和某些腫大臟器等。2.深部觸診法(deeppalpation)檢查時用一手或兩手重疊，由淺入深，逐漸加壓以達深部。深部觸診主要用以察覺腹腔病變和臟器情況，根據(jù)檢查目的和手法的不同又可分為以下幾種：(1)深部滑行觸診法(deepslippingpalpation)檢查時囑病人張口平靜呼吸，或與病人談話以轉移其注意力，盡量使腹肌松弛；醫(yī)師同時以并攏的二、三、四指末端逐漸觸向腹腔的臟器或包塊，在被觸及的臟器或包塊上作上、下、左、右的滑動觸摸；如為腸管或索條狀包塊，則需作與長軸相垂直方向的滑動觸診；這種觸診法常用于腹腔深部包塊和胃腸病變的檢查。(2)雙手觸診法(bimanualpalpation)檢查者將左手置于被檢查臟器或包塊的后部，并將被檢查部位推向右手方向，這樣除可起固定作用外，同時又可使被檢查臟器或包塊更接近體表以利于右手觸診。此法多用于肝、脾、腎和腹腔腫物的檢查。(3)深壓觸診法(deeppresspalpation)以一二個手指逐漸深壓，用以探測腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點，如闌尾壓痛點、膽囊壓痛點等。在檢查反跳痛時，即在深壓的基礎上迅速將手抬起，若病人感覺疼痛加重或面部出現(xiàn)痛苦表情，即反跳痛。深壓觸診法(4)沖擊觸診法(ballottement)又稱浮沉觸診法。檢查時以三四個并攏的手指，取70°～90°角，置放于腹壁相應的部位，作數(shù)次急速而較有力的沖擊動作，在沖擊時即會出現(xiàn)腹腔內臟器在指端浮沉的感覺，這種方法一般只用于大量腹水時肝、脾難以觸及者。因急速沖擊可使腹水在臟器表面暫時移去，臟器隨之浮起，故指端易于觸及腫大的肝、脾或腹腔包塊。沖擊觸診會使病人感到不適，操作時應避免用力過猛。沖擊觸診法(二)觸診注意事項1.觸診前應向病人講清檢查目的和怎樣配合，檢查時手要溫暖輕柔，避免引起病人精神和肌肉緊張，致使不能很好地配合而影響檢查效果。2.觸診時醫(yī)師與病人都應采取適宜的位置才能獲得滿意的效果。一般醫(yī)生應站在病人的右側，面向病人，以便隨時觀察病人的面部表情；病人取仰臥位，雙手自然置于體側，雙腿稍屈，腹肌盡可能放松，如檢查肝、脾、腎也可囑病人取側臥位。3.作下腹部觸診時，可根據(jù)需要囑病人排除大小便，以免將充盈的膀胱誤認為腹腔包塊，或影響診斷。4.觸診時要手腦并用，結合病變的解剖部位和毗鄰關系，邊觸邊思考，反復斟酌，以判斷病變的性質和來源。體檢基本方法叩診叩診（percussion）是醫(yī)生用手指叩擊病人某部位的表面，使之震動而產生音響，根據(jù)震動和聲響的特點來判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無異常。叩診時應囑病人充分暴露被檢部位，肌肉放松，注意對稱部位音響的異同。叩診多用于：1.胸部確定肺尖的寬度、肺下緣的邊界、胸膜的病變及胸膜腔中液體或氣體的多少，肺部病變的大小與性質；縱隔的寬度，心界的大小與形狀等。2.腹部肝脾的邊界、腹水的有無與多少。3.盆腔子宮、卵巢、膀胱有無脹大等情況。另外用手或叩診槌直接叩擊被檢查的部位，觀察有無疼痛和正?；虍惓７磻矊龠翟\。(一)叩診方法因叩診的部位不同，病人須采取相應的體位。如叩診胸部時取坐位或臥位；叩診腹部時常取仰臥位；如腹水量很少或確定是否存在時，可囑病人取肘膝位。由于叩診的手法與目的的不同，又分間接與直接叩診兩種。1.間接叩診法(indirectpercussion)是臨床上廣泛采用的方法，檢查者左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，勿加重壓，以免影響被叩組織的振動，其他手指稍微抬起，勿與體表接觸；右手指自然彎曲，以中指指端叩擊左手中指第二指骨的前端，叩擊方向應與叩診部位的體表垂直；叩診時應以腕關節(jié)與指掌關節(jié)的活動為主，避免肘關節(jié)及肩關節(jié)參加運動。叩擊動作要靈活、短促、富有彈性。叩擊后右手應立即抬起，以免影響音響的振幅與頻率。一個部位每次只需連續(xù)叩擊2～3下，如未能獲得明確印象，可再連續(xù)叩擊2～3下，不間斷地連續(xù)叩擊反而不利于對叩診音的分辨。叩擊力量要均勻適中，使產生的聲響一致，才能正確判斷叩診音的變化。叩擊力量的輕重應視不同的檢查部位、病變組織的性質、范圍大小或位置深淺等具體情況而定，病灶或被檢部位范圍小或位置表淺，宜采取輕（弱）叩診法，如確定心、肝的相對濁音界；當被檢部位范圍比較大或位置比較深時，則需使用中度叩診法，如確定心或肝的絕對濁音界；當病灶位置距體表較深，則需使用重（強）叩診法。2.直接叩診法(directpercussion)(1)單指叩診法和拍叩法醫(yī)生用右手中間三指的掌面直接拍擊被檢查的部位，借拍擊的反響和指下的震動感來判斷病變情況的方法。此法主要適用于胸部或腹部面積較廣泛的病變，如大量胸水或腹水等。(2)墨菲（Murphy）叩診法（彈琴式叩診法）以小指到食指的指腹依次快速輪流叩擊被檢部位，借手指感覺和音響判斷病變情況。(二)叩診音（percussionsound）被叩擊部位產生的音響。因被叩擊部位組織器官的密度、彈性、含氣量以及與體表的距離不同可產生不同的音響。根據(jù)音響的強弱、頻率等將正常和病理性叩診音分為清音、鼓音、過清音、濁音和實音五種。1.清音（resonance）是一種音調較低，音響較強，振動持續(xù)時間較長，音響不甚一致的非樂性音，是正常肺部的叩診音。提示肺組織的彈性、含氣量、致密度正常。2.鼓音（tympaniticresonance）是一種和諧的樂音，如同擊鼓聲，與清音相比音響更強，振動持續(xù)時間也較長，在叩擊含有大量氣體的空腔器官時出現(xiàn)。正常見于左下胸的胃泡區(qū)及腹部。病理情況下，可見于肺內空洞、氣胸、氣腹等。3.過清音（hyperresonance）是屬于鼓音范疇的一種變音，介于鼓音與清音之間，音調較清音低，音響較清音強，極易聽到，為一種類樂音。正常兒童可叩出相對過清音，臨床上常見于肺組織含氣量增多、彈性減弱時，如肺氣腫。4.濁音（dullness）是一種音調較高、音響較弱、振動持續(xù)時間較短的非樂性叩診音。當叩擊被少量含氣組織覆蓋的實質臟器時產生。除音響外，板指所感到的振動亦弱。如叩擊心或肝被肺的邊緣所覆蓋的部分，或在病理狀態(tài)下如肺炎（肺組織含氣量減少）所表現(xiàn)的叩診音。5.實音（flatness）亦稱重濁音或絕對濁音，音調較濁音更高、音響更弱、振動持續(xù)時間更短的非樂音，當叩擊肌肉、實質臟器如心或肝時即為實音。在病理狀態(tài)下，見于大量胸腔積液或肺實變等。體檢基本方法聽診聽診（auscultation）是醫(yī)生用聽覺(或借助于聽診器)聽取身體各部發(fā)出的聲音,以此來判斷健康與否的診斷方法。廣義的聽診包括聽語音、咳嗽、呼吸、噯氣、腸鳴、呻吟、啼哭以及病人發(fā)出的任何聲音。體檢中的聽診是醫(yī)生用耳或借助于聽診器聽取身體內有運動舒縮能力及氣體或血流活動的臟器所發(fā)出的聲音，以識別正常與病理狀態(tài)，從而幫助診斷疾病，常用于心血管、肺及胃腸道等檢查。(一)聽診方法聽診有直接聽診和間接聽診：1.直接聽診法(directauscultation)是聽診器問世以前的古老聽診法。即醫(yī)生用耳廓直接貼在被檢查者的體壁上進行聽診，用此法所聽得的體內聲音很微弱。而且既不衛(wèi)生也不方便，目前也只有在某些特殊緊急情況下才采用。2.間接聽診法(indirectauscultation)指用聽診器進行聽診檢查。此法方便，使用范圍廣，對臟器運動的聲音可起放大作用，除能對心、肺、腹部進行聽診外，還可聽取血管音、皮下氣腫音、肌束顫動音、關節(jié)活動音、骨折面摩擦音等。(二)聽診器(stethoscope)通常應用的聽診器由耳件、體件及軟管三部分組成。體件有兩種類型：一是鐘型，適用于聽取低調聲音，如二尖瓣狹窄的隆隆樣舒張期雜音。一種是膜型，這種類型的聽診器適于聽高調的聲音，如主動脈瓣關閉不全的雜音等。用聽診器進行聽診是臨床醫(yī)師的一項基本功，是診斷心肺疾病的重要手段，常用以聽取肺部的正常與病理呼吸音、心臟的各種心音與雜音及心律失常。聽診是基本檢查法中的重點與難點，學習這部分內容時要知難而進，勤學苦練，反復實踐，才能達到熟練掌握和靈活運用的目的。(三)聽診注意事項1.聽診時環(huán)境要安靜、溫暖、避風。寒冷可引起病人肌束顫動，出現(xiàn)附加音，影響聽診效果。2.檢查時應根據(jù)病情囑病人采取適當?shù)捏w位，對衰弱不能起床的病人，為減少病人翻身的痛苦，以使用膜型聽診器為佳。3.聽診前應注意耳件方向是否正確，管腔是否通暢；體件要緊貼于被檢查的部位，避免與皮膚摩擦而產生附加音。4.聽診時注意力要集中，聽診心臟時要摒除呼吸音的干擾，聽診肺部時也要排除心音的干擾。體檢基本方法嗅診嗅診(smelling)是醫(yī)生以嗅覺判斷發(fā)自病人的異常氣味與疾病之關系的一種診斷方法。這些異常氣味多來自皮膚、粘膜、呼吸道、胃腸道、嘔吐物、排泄物、分泌物、膿液與血液等。嗅診時醫(yī)生用手將病人散發(fā)的氣味扇向自己的鼻部，然后仔細判斷氣味的特點和性質。在臨床工作中通過嗅診往往能夠迅速提供具有重要意義的診斷線索。常見的異常氣味及其臨床意義：1.汗液正常人汗液無強烈刺激性氣味。酸性汗味見于風濕熱或長期服用水楊酸、阿司匹林等解熱鎮(zhèn)痛藥物的患者；特殊的狐臭味見于腋臭（bromidrosis）等。腳臭味見于多汗者或腳癬合并感染。2.痰液味正常痰液無特殊氣味。如嗅到血腥味見于大量咯血的病人；嗅到惡臭味提示可能有支氣管擴張或肺膿腫。3.膿液味一般膿液無特殊臭味。如有惡臭應考慮氣性壞疽的可能。4.嘔吐物味單純飲食性胃內容物略帶酸味。如酸味過濃提示食物在胃內滯留時間長，胃內容物發(fā)酵；嘔吐物若出現(xiàn)糞便味，則提示可能