腹腔鏡肝切除alpps課件

腹腔鏡肝臟圍手術(shù)期護(hù)理

山東省日照市中醫(yī)醫(yī)院王瑞云腔鏡肝切技術(shù)的由來腔鏡肝臟切除術(shù)腔鏡肝臟切除圍手術(shù)期的護(hù)理自1991年美國婦產(chǎn)科Reich教授最先報道腹腔鏡下肝良性腫瘤切除術(shù)以來，腹腔鏡技術(shù)在疾病中的應(yīng)用日漸廣泛。腹腔鏡技術(shù)在普外科手術(shù)中的應(yīng)用經(jīng)歷了20多年的發(fā)展歷程，已從最初的單純膽囊切除手術(shù)逐步發(fā)展到今日涉及胃腸、肝膽、胰腺、甲狀腺、乳腺和腹壁外科等普外科幾乎所有手術(shù)。2009年，Kevin等統(tǒng)計文獻(xiàn)報道的2804例腹腔鏡肝切除手術(shù)，其病種包括肝臟良、惡性腫瘤，肝切除范圍亦由局部切除、楔形切除逐步擴(kuò)大至半肝切除，甚至有中心報道用腹腔鏡來進(jìn)行供肝的切取。腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)展腔鏡肝切較開腹肝切的優(yōu)勢出血量較開腹肝切少手術(shù)創(chuàng)傷小術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量少切口長度以及住院時間均有優(yōu)勢腔鏡肝切較開腹肝切的優(yōu)勢出血量較開腹肝切少手術(shù)創(chuàng)傷小術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量少切口長度以及住院時間均有優(yōu)勢腹腔鏡技術(shù)設(shè)備及器械CO2氣腹機(jī)、內(nèi)鏡電視攝像系統(tǒng)、冷光源系統(tǒng)、單雙極高頻電刀、沖洗吸引裝置、超聲刀、氬氣刀、血管結(jié)扎束、腹腔鏡手助系統(tǒng)—藍(lán)蝶、成像系統(tǒng)等；氣腹針、套管針、電凝鉤、各種鉗子、吸引沖洗管、手術(shù)剪、施夾器、轉(zhuǎn)換套管、金屬夾和可吸收夾、Endo-GIA等等；腹腔鏡技術(shù)新進(jìn)展、新展望——達(dá)芬奇機(jī)器人

適應(yīng)癥腹腔鏡的手術(shù)指征基本上與開腹手術(shù)相同。1）囊腫開窗引流有癥狀的先天性單純性單發(fā)或多發(fā)肝囊腫。在腹腔鏡視野范圍內(nèi)位內(nèi)，直徑＞5cm，且位置表淺，在肝表面能見到囊腫的一部分。單純性肝囊腫合并感染出血，無全身其他臟器嚴(yán)重疾病。經(jīng)穿刺抽液效果欠佳或復(fù)發(fā)者。肝囊腫合并腎囊腫或脾囊腫，可同時行開窗術(shù)。禁忌癥1）囊腫開窗引流腫瘤性、寄生蟲性囊腫，肝囊腺及先天性肝內(nèi)膽管擴(kuò)癥。

懷疑囊腫惡變。小而密集的多囊肝病（多囊肝2型），及多發(fā)性肝囊腫晚期病人肝功能受損合并多囊腎、腎功能受損者或全身其它臟器嚴(yán)重癥者。囊腫位于肝臟深部或囊腫表面肝組織較厚者，以及囊腫位于右肝后葉或與膈肌之間有廣泛粘連，腹腔鏡下難以接近囊腫者。術(shù)前影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)與膽管相通。其他：如有明顯出血傾向及凝血功能障礙者；病人不能耐受麻醉或手術(shù)者；有上腹部手術(shù)史者等當(dāng)然，某些適應(yīng)癥與禁忌癥并不是絕對適應(yīng)或禁忌，隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展而不斷變化，需根據(jù)臨床指導(dǎo)與病情而定。提示超聲刀切開囊壁腹腔鏡肝囊腫開窗引流靠近肝緣切除，盡可能多地切除囊壁囊壁窗口盡量大，以防止術(shù)后復(fù)發(fā)膽囊切除腹腔鏡右半肝切除解剖第一肝門游離夾斷右肝動脈游離夾斷右肝管，門靜脈右支術(shù)后并發(fā)癥經(jīng)驗1）囊腫開窗引流1、導(dǎo)致難治性腹水

大量多囊肝的病人，采用腹腔鏡肝囊腫開窗要慎重！2、第Ⅶ、Ⅷ段肝囊腫行腔鏡肝囊腫開窗，易復(fù)發(fā)，效果差。

易與膈肌粘連，囊液無法引流，囊腫很快復(fù)發(fā)。

建議：Ⅶ、Ⅷ段肝囊腫行B超引導(dǎo)下的穿刺置管引流，向囊腔內(nèi)

注射無水酒精治療。3、殘留囊腔囊壁出血及膽漏。

用碘伏紗布涂擦囊壁或用電凝器械燙囊壁。（×不可取）

易導(dǎo)致囊壁血管損傷引起大出血及膽管損傷引起膽漏。

建議：為減少囊壁分泌液體，可用無水酒精或7.5%碘酒浸泡殘余囊壁。術(shù)后并發(fā)癥經(jīng)驗2）肝切除

1.氣體栓塞：

發(fā)生率低，但一旦出現(xiàn)，危及生命。2.意外損傷及出血

①腹腔鏡超聲（LUS）+腹腔鏡左右半肝及葉、段的血流阻斷技術(shù)②如遇出血，切忌盲目多次鉗夾或電凝止血，這樣會增加損傷對側(cè)膽管的危險。若出血無法控制建議中轉(zhuǎn)開腹。③術(shù)后遲發(fā)性出血3.膽漏

注意精細(xì)操作4.其他圍手術(shù)期護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備留置胃管留置導(dǎo)尿管備皮相關(guān)健康宣教術(shù)中放置管道肝斷面引流腹腔引流管鎮(zhèn)痛麻醉泵深靜脈留置針CVP術(shù)后護(hù)理病情觀察基礎(chǔ)護(hù)理?？谱o(hù)理：引流管護(hù)理及并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理術(shù)后護(hù)理----護(hù)理問題①與手術(shù)傷口疼痛及各管道刺激有關(guān)④低于機(jī)體需要量與手術(shù)有關(guān)③與術(shù)后感染、肝斷面引流不暢有關(guān)②與手術(shù)麻醉及痰液粘稠有關(guān)疼痛

低效呼吸形態(tài)

體溫升高營養(yǎng)失調(diào)

護(hù)理問題⑤潛在危險：1.管道滑脫2皮膚完整性受損⑥自理能力缺陷：與手術(shù)后臥床有關(guān)⑦焦慮及知識缺乏⑧潛在并發(fā)癥：出血，膽瘺，感染,肝功能衰竭等胃管肝斷面引流管導(dǎo)尿管腹腔引流管病人常見引流管術(shù)后護(hù)理----專科知識：引流管護(hù)理出血

常于術(shù)后24-48小時發(fā)生。切口出血可見敷料被血浸透或流出。體腔內(nèi)出血有引流管者可見血性引流液流出，管壁溫?zé)幔髁浚?00ml/h。嚴(yán)重內(nèi)出血者可表現(xiàn)為煩躁不安、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)速、血壓下降、尿量減少。傷口出血及時更換敷料，使用止血藥物；活動性出血需再次手術(shù)止血。感染

常發(fā)生于術(shù)后3-5日，切口疼痛加劇，或減輕后又加重，并伴有體溫升高、脈率加速、白細(xì)胞計數(shù)增高，提示切口感染。查體可見切口局部紅、腫、熱、痛的典型表現(xiàn)。預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則；加強(qiáng)病人營養(yǎng)，提高機(jī)體抗感染的能力；使用有效的抗生素和局部理療。血栓術(shù)后臥床過久，活動少，導(dǎo)致血流緩慢；外傷、手術(shù)、靜脈置管引起血管壁損傷；血液呈高凝狀態(tài)。常發(fā)生于老年人和肥胖病人。大多數(shù)在術(shù)后48小時內(nèi)起病，可有患肢的疼痛、腫脹、發(fā)熱、局部壓痛。肺栓塞可突然出現(xiàn)呼吸困難、胸痛和咯血，甚至休克。

預(yù)防：使用抗血栓壓力帶、氣壓式血運(yùn)儀被動活動下肢，加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)的伸曲活動以加速血液回流，注射小劑量肝素抗凝和低分子右旋糖酐，以消除血液的高凝狀態(tài)。壓瘡手術(shù)時間長，不改變體位，使軟組織長時間受壓，血液循環(huán)受阻；大汗、尿失禁致使皮膚受潮濕摩擦；病人合并營養(yǎng)不良、糖尿病等。

預(yù)防：術(shù)前糾正病人的營養(yǎng)狀況；術(shù)后定時為病人翻身；保持床單位清潔干燥；保持病人皮膚清潔干燥。術(shù)后護(hù)理----專科知識：吸氧的護(hù)理

吸氧低氧血癥可誘發(fā)譫妄。因此，術(shù)后給患者吸氧，常規(guī)吸氧４８～７２ｈ，以提高氧濃度。一般氧流量控制在8~10升，吸氧可以增加體內(nèi)血氧飽和度，對于肝細(xì)胞再生具有一定作用。281、妥善固定引流管。2、保持引流管的通暢。3、觀察引流的情況：定期觀察并記錄引流的量、顏色及性質(zhì)。4、定期更換引流袋，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。5、保持切口皮膚干燥，每日清潔、消毒切口周圍皮膚。6、取合適體位，以利于引流7、應(yīng)向患者及家屬說明各種管道的作用及重要性。術(shù)后護(hù)理----?？浦R：引流管護(hù)理術(shù)后護(hù)理----專科知識：飲食指導(dǎo)胃腸道恢復(fù)蠕動后，給予全流質(zhì)飲食，再逐步過渡半流質(zhì)飲食、普食。以少食多餐為原則，避免生冷及硬性食物，定期患者體重測量以了解營養(yǎng)狀況。低