甲狀腺手術(shù)(1)課件

甲狀腺手術(shù)手術(shù)室陳小會

手術(shù)方式1.甲狀腺腺瘤或囊腫切除術(shù)2.甲狀腺次全切除術(shù)3.甲狀腺全切除術(shù)4.甲狀腺癌根治性切除術(shù)5.甲狀旁腺腫瘤切除術(shù)甲狀腺解剖我們每個人的頸部（脖子）下方，長著像蝴蝶（又像古代戰(zhàn)爭中的防御盾牌，呈H或U型）一樣的組織，叫做甲狀腺（如圖）頸部肌肉解剖結(jié)構(gòu)圖甲狀腺由內(nèi)而外覆蓋的肌群：胸骨甲狀肌，胸骨舌骨肌，頸闊肌甲狀腺及其鄰近組織解剖甲狀腺位于頸前部，舌骨下肌群的深面，棕紅色，形似H，分左右兩個側(cè)葉和中間的一個峽部。側(cè)葉貼附于喉和氣管的兩側(cè)，上達甲狀軟骨的中部；下抵第六氣管軟骨環(huán)。位于第二和第四氣管軟骨環(huán)前方，有時自峽部向上伸出一個錐狀葉，可達舌骨高度。甲狀腺血管甲狀腺神經(jīng)及旁腺甲狀旁腺損傷一般術(shù)后1-3天出現(xiàn)，手足抽搐，輕者，面目手足有強直或麻木感，并伴有心前區(qū)重壓感重者，發(fā)生面部肌肉及手抽搐消毒鋪切口方法二：消毒后，用消毒鉗夾兩塊雙折治療巾分別填于頸部兩側(cè)。自下頜始，橫鋪一小圍嘴，將小圍嘴上部向上翻轉(zhuǎn)遮蓋頭架，巡回護士將小圍嘴的固定帶由耳后系于頭頂上鋪四塊治療巾，順序分別為下方、對側(cè)、上方及近側(cè)，以四把布巾鉗固定鋪甲口，覆蓋頭架、全身及托盤，雙折中單覆蓋托盤禁忌癥

年齡小，病情輕，甲狀腺腫不大甚至不明顯者。年齡大，合并有嚴重心、肝、腎等疾患而難以耐受手術(shù)者。物品準備器械基礎(chǔ)器械（1包）蚊式（1包）尖嘴小直角（1包）?血管8件甲狀腺拉鉤（1包）燈把敷料開臺包（1包）手術(shù)衣甲口（1包）中單（1包）一次性物品20號刀片（2個）0號絲線（1包）1號絲線（2包）4號絲線（1包）3-0華利康（1包）電刀手柄、電刀擦(一個）吸引器管、吸引器頭（一套）無菌手套（根據(jù)手術(shù)醫(yī)生而定型號）橡膠引流管引流袋或者硅膠負壓球麻醉全麻插管或頸叢麻醉全麻插管用藥：咪唑，芬太尼，力蒙欣，司可林，仙林巡回護士工作程序心理護理患者的心理狀態(tài)對手術(shù)成功影響很大,所以術(shù)前一日訪視病人，與患者交談,主動溝通,了解和掌握患者情緒變化。允許并鼓勵患者表達內(nèi)心感受。針對疾病類型特點和心理狀態(tài)的差異以及擬定的手術(shù)方案,做好宣教、疏導工作,讓患者了解甲狀腺手術(shù)是常見手術(shù),手術(shù)效果肯定,恢復快,并介紹成功的患者現(xiàn)身說教,通常能起到很好的作用。從而,解除思想顧慮,消除患者對手術(shù)不利的心理因素,樹立戰(zhàn)勝疾病信心。巡回護士工作程序具體方法:患者采取頸仰臥位,頭部去枕,后頸與肩部墊一高10～20cm的長枕,術(shù)前2～3d開始訓練,每天3次,每次10～30min。體位訓練時應根據(jù)患者的高矮胖瘦,以及是否有頸椎病等情況酌情訓練,從而使患者對手術(shù)時的體位有身體和思想上的準備巡回護士工作程序手術(shù)當日：認真核對病人姓名，性別，年齡，科別，手術(shù)部位、備皮及禁食、禁水等術(shù)前準備情況（x線片，長三通，短三通等）。進入手術(shù)間：協(xié)助患者平臥于床上，通常在病人左臂建立靜脈通路手術(shù)步驟與手術(shù)配合體位

仰臥位，墊高肩部，使頭后仰，以充分顯露頸部切口于胸骨上切跡上方2橫指處，沿皮紋作弧形切口，如腺體較大，切口可相應彎向上延長手術(shù)步驟與手術(shù)配合切開皮膚、皮下組織、頸闊?。哼f20號刀切開，干紗布拭血，直鉗止血，1號絲線結(jié)扎或電凝止血，更換刀片手術(shù)步驟與手術(shù)配合手術(shù)步驟與手術(shù)配合分離皮瓣，上至甲狀軟骨，下至胸骨頸動脈切跡，兩側(cè)達胸鎖乳突肌緣：遞三把直鉗提起皮緣，電刀分離頸闊肌，彎鉗止血，1號絲線結(jié)扎或電凝止血分離頸闊肌后疏松組織牽引頸闊肌:遞紗墊兩塊，角針4號線將紗墊分別縫在上下頸闊肌邊緣和頸單上，牽開手術(shù)野,兩把巾鉗固定

手術(shù)步驟與手術(shù)配合手術(shù)步驟與手術(shù)配合切斷頸前肌群（視甲狀腺大小決定牽開或橫行切斷甲狀腺前肌群）：遞彎鉗提夾甲狀腺前肌群，遞刀切開，4號四線縫扎或結(jié)扎手術(shù)步驟與手術(shù)配合由上極至下極游離甲狀腺組織縫扎甲狀腺做牽引：遞甲勾拉開甲狀腺前肌群，遞組織鑷，小圓針4號線縫扎做牽引。分離甲狀腺組織：遞組織剪，中彎鉗逐步分離甲狀腺組織。手術(shù)步驟與手術(shù)配合分離甲狀腺上、下動靜脈，結(jié)扎后切斷：遞小直角、中彎鉗分離，中彎鉗帶4號絲線結(jié)扎，遠端用2把中彎鉗夾住后將血管切斷4號絲線結(jié)扎；近端用小針4號絲線縫扎。手術(shù)步驟與手術(shù)配合分離甲狀腺上動、靜脈結(jié)扎、剪斷加縫扎甲狀腺上動、靜脈手術(shù)步驟與手術(shù)配合切斷甲狀腺峽部：遞彎鉗貼血管壁分離甲狀腺峽部，用1號或4號絲線結(jié)扎后用20號刀或電刀切斷。切除甲狀腺：遞蚊氏鉗數(shù)把夾甲狀腺四周，遞20號刀沿蚊氏鉗上切除甲狀腺腺體，保留甲狀腺后包膜，0號或1號絲線結(jié)扎。遞組織鑷，3-0華麗康連續(xù)縫合腺體殘端。手術(shù)步驟與手術(shù)配合同法切除另一側(cè)甲狀腺止血，沖洗切口：根據(jù)需要遞止血鉗，絲線結(jié)扎止血或電凝止血。遞干凈生理鹽水沖洗，吸引器吸引，更換干凈紗布，清點器械、敷料。除去肩部肩托手術(shù)步驟與手術(shù)配合縫和甲狀腺前肌群：遞血管鑷，小圓針4號線間斷縫合。手術(shù)步驟與手術(shù)配合在兩側(cè)甲狀腺肌群下放置引流：遞彎鉗夾持酒精棉球消毒皮膚做一個引流管出口，遞彎鉗協(xié)助放管，角針4號線固定引流管?？p和兩側(cè)筋膜：遞小圓針1號絲線間斷縫合縫和皮下組織：遞彎鉗夾持酒精棉球擦拭切口周圍皮膚，牙鑷，3-0華麗康間斷或連續(xù)縫合，再次清點器械與敷料。繡皮：3-0華麗康，牙鑷作皮內(nèi)縫合。連接引流袋，紗布覆蓋切口：遞酒精棉球消毒切口，紗布覆蓋切口。手術(shù)步驟與手術(shù)配合甲狀腺癌手術(shù)甲狀腺癌分化性甲狀腺癌髓樣癌未分化癌其他惡性腫瘤乳頭狀癌濾泡狀癌惡性淋巴瘤鱗癌等⑴其中75～85％為分化性甲狀腺癌（乳頭狀癌與濾泡狀癌）主要臨床表現(xiàn)為：好發(fā)年輕女性、腫瘤生長緩慢、病程長。經(jīng)過合理的治療，治愈率高，生存期長。⑵主要治療原則：既要保證腫瘤的治愈率又要考慮患者的生存質(zhì)量，高度重視綜合治療和功能保全與重建手術(shù)。適應癥：甲狀腺腫塊術(shù)中送冰凍回報為惡性。

術(shù)后送病理為惡性的

術(shù)前根據(jù)病變的生物特性判斷為惡性的，術(shù)中也應該冰凍切片證實。

頸淋巴結(jié)腫大，活檢為甲狀腺轉(zhuǎn)移癌的但甲狀腺未檢查出腫塊的，也要手術(shù)

甲狀腺腫塊活檢未?甲狀腺癌的

禁忌癥：

癌變已經(jīng)有遠端轉(zhuǎn)移的，局部腫塊大而固定，切除困難的，應放棄手術(shù)。若有氣管壓迫的可行氣管切開術(shù)。術(shù)前準備：基本同次全切除術(shù)，無甲亢表現(xiàn)，不必需按甲亢術(shù)前準備

甲狀腺癌切除，手術(shù)范圍大，出血多，備血，至少1000ml以上。?

術(shù)前必須和患者家屬及單位講情手術(shù)的危險性，并發(fā)癥:術(shù)后頸部可有一定畸形，美觀影響。術(shù)后可能腫瘤復發(fā)

手術(shù)技巧：

仰臥位，肩下墊高，頭后仰，頭枕一專門的枕圈，使頸部充分暴露。

氣管內(nèi)插管麻醉。

目前用改良甲狀腺癌根治術(shù)，基本原則為：

一側(cè)甲狀腺癌：

切除患側(cè)舌骨下肌群，（胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌，肩胛舌骨肌不一定切除。）

患側(cè)甲狀腺全切，并切除峽部，健側(cè)甲狀腺次全切除

患側(cè)頸淋巴結(jié)清掃，為清除徹底可切除頸內(nèi)靜脈及周圍組織，但不可損傷迷走神經(jīng)及頸總動脈。雙側(cè)甲狀腺癌：切除兩側(cè)胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌雙側(cè)甲狀腺全切

清掃雙側(cè)頸動脈鞘周圍淋巴結(jié)及脂肪組織，擴大清除頸側(cè)及頜下淋巴結(jié)單側(cè)甲狀腺癌在頸前部橫切口，并從胸鎖乳突肌前緣至下頜角平面延長切口，游離皮瓣后，從正中線切開，在甲狀軟骨平面切除舌骨下肌肉，分離至胸骨頸切跡后切除兩肌肉，此時甲狀腺及腫瘤完全暴露，分離甲狀腺四周，切斷結(jié)扎甲狀腺中靜脈及上下動脈。再向?qū)?cè)翻轉(zhuǎn)甲狀腺，邊翻轉(zhuǎn)邊結(jié)扎出血點，從氣管表面切除甲狀腺峽部，分至對側(cè)時將健側(cè)甲狀腺做大部切除術(shù)，盡量保留后面的包膜，以保護喉返神經(jīng)，然后摸清頸內(nèi)靜脈周圍有無腫大淋巴結(jié)，徹底清除，應打開頸動脈鞘保護迷走神經(jīng)及頸總動脈。從頸跟部分出頸內(nèi)靜脈，連同周圍脂肪組織及淋巴結(jié)一同分離，直到頸內(nèi)外動脈分差處切斷頸內(nèi)靜脈及周圍組織。若發(fā)現(xiàn)頸側(cè)；頜下；鎖骨上有腫大淋巴結(jié)也應該擴大切口進行淋巴結(jié)清掃。但甲狀腺癌變早期轉(zhuǎn)移，第一站為頸內(nèi)靜脈周圍，然后才往頸部其它處轉(zhuǎn)移，最后往身體其他部位轉(zhuǎn)移。因此甲狀腺癌除甲狀腺本身切除徹底外，頸內(nèi)靜脈及周圍淋巴結(jié)清掃已經(jīng)足夠。

雙側(cè)甲狀腺癌取頸跟部橫切口向兩側(cè)胸鎖乳突肌前緣切口至兩側(cè)下頜角，為馬蹄形切口，從甲狀軟骨平面切斷舌骨下肌肉，暴露雙側(cè)甲狀腺，從左側(cè)或右側(cè)分離甲狀腺，結(jié)扎切斷甲狀腺中靜脈及上下動脈，將甲狀腺全切除，然后清掃雙側(cè)頸內(nèi)靜脈周圍淋巴結(jié)，但要保護好頸總動脈和迷走神經(jīng)及頸內(nèi)靜脈，仔細清除周圍淋巴結(jié)和脂肪組織，不切除頸內(nèi)靜脈。若其它處有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移仍需擴大切口，進行徹底清掃。

若甲狀腺較大，頸側(cè)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或先發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的，應擴大切除范圍，切口應從乳突到舌骨平面，下面頸跟部橫切口沿至鎖骨上窩，在胸鎖乳突肌前緣縱行切口，為一“工”字形切口，切開皮膚皮下組織，在頸闊肌深面游離皮瓣，內(nèi)側(cè)至頸中線，外側(cè)到斜方肌，現(xiàn)露出頸后三角區(qū)，切斷頸外靜脈，切斷患側(cè)舌骨下肌肉，將胸鎖乳突肌從鎖骨平面切斷，向上翻至乳突部切斷，切除該肌，清楚現(xiàn)露甲狀腺及腫瘤，現(xiàn)露頸深組織。切除患者甲狀腺，從氣管表面切除峽部，對側(cè)次全切除，切開頸動脈鞘，切除頸內(nèi)靜脈周圍淋巴結(jié)組織及周圍組織。保護迷走神經(jīng)及頸總動脈，鎖骨上窩要清楚淋巴結(jié)及周圍組織。注意胸膜。再解剖下頜部分，切除頜下的淋巴結(jié)和可疑組織，頜下腺根據(jù)情況決定是否切除，如副神經(jīng)已經(jīng)被腫瘤侵犯一并切除。但盡量保留該神經(jīng)。

手術(shù)切除和淋巴結(jié)清掃后，徹底止血，放置引流，縫合各層。

一、頸清掃術(shù)分類

頸淋巴結(jié)清掃術(shù)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)功能性頸清掃術(shù)改良性頸清掃術(shù)根治性頸清掃術(shù)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃——又稱為Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃。手術(shù)指征：為臨床頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)陰性的甲狀腺癌患者。手術(shù)目的：中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)是甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站，清掃此區(qū)可以減少頸側(cè)部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)范圍：一般清掃上至甲狀軟骨，下至胸腺，外至頸動脈鞘，內(nèi)至氣管前的淋巴脂肪組織，主要包括：喉返神經(jīng)旁、氣管前、氣管食管旁淋巴結(jié)等。甲狀腺下極附近腫大的淋巴結(jié)常提示喉返神經(jīng)就在附近位置。術(shù)式優(yōu)缺點：手術(shù)損傷小、術(shù)后生活質(zhì)量佳，如在隨訪期出現(xiàn)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，再行頸清掃時可以避免中央?yún)^(qū)清掃，減少喉返神經(jīng)損傷概率。主要缺點：很難避免損傷下甲狀旁腺，即使保留下來，也常由于血供破壞而導致功能受損。功能性頸清掃術(shù)手術(shù)指征：已經(jīng)有頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)尚未突破包膜外，可分為兩種：A保留頸叢神經(jīng)的功能性頸清掃術(shù)：主要清掃ⅡA，Ⅲ，Ⅳ，ⅤB區(qū)淋巴脂肪組織，保留頸從神經(jīng)，改善頸部及肩部皮膚感覺。手術(shù)指征為頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)局限于Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ區(qū)者，術(shù)者必須對頸部解剖非常熟悉。B不保留頸叢神經(jīng)的功能性頸清掃術(shù)：手術(shù)指征為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)已超出ⅡA，Ⅲ，Ⅳ區(qū)，術(shù)中保留胸鎖乳突肌，副神經(jīng)，頸內(nèi)靜脈等組織。功能性頸清掃術(shù)頸淋巴結(jié)分區(qū)

頸從的組成及頸袢

改良性頸清掃術(shù)：由于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)已突破包膜，有外侵或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)較大時，可以根據(jù)外侵的部位，切除胸鎖乳突肌，頸內(nèi)靜脈，副神經(jīng)等諸多組織之一或更多。

根治性頸清掃術(shù)：由于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)嚴重外侵，根據(jù)疾病的需要切除胸鎖乳突肌，頸內(nèi)靜脈等組織。甲狀腺癌根治術(shù)（切口設計）

甲狀腺癌根治術(shù)（游離皮瓣）甲狀腺癌根治術(shù)（清掃Ⅴ區(qū)）

甲狀腺癌根治術(shù)（清掃Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)甲狀腺癌根治術(shù)（切除甲狀腺、清掃Ⅵ區(qū)）甲狀腺癌根治術(shù)（縫合、置引流管）二、雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)甲狀腺癌可表現(xiàn)為雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。一期手術(shù)：其優(yōu)點是住院時間短，手術(shù)費用低，缺點是如無法保證一側(cè)喉返神經(jīng)無明顯受侵或損傷，為安全起見，常需行氣管造瘺術(shù)。二期手術(shù)：先行單側(cè)甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)，術(shù)后7天再行對側(cè)頸清掃術(shù)，其優(yōu)點是一般不需要氣管造瘺；缺點是住院時間長，費用高。三、青少年甲狀腺癌淋巴結(jié)清掃術(shù)青少年甲狀腺癌的臨床特點：病期晚，常出現(xiàn)雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；但青少年甲狀腺癌治療效果好，大多數(shù)能長期生存。故更應該注意以下要點：注意保護頸部功能與外觀，提高生存質(zhì)量。注意保護喉返神經(jīng)，避免終身氣管造瘺。注意保護甲狀旁腺，避免產(chǎn)生永久性低鈣血癥。對術(shù)后殘留患者，輔以局部“補丁”放療，可提高療效四、甲狀腺髓樣癌的頸淋巴結(jié)清掃甲狀腺髓樣癌起源于甲狀腺濾泡旁細胞，也稱

C

細胞，屬于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。臨床生物學行為介于分化性甲狀腺癌與未分化癌之間，屬中度惡性，對該病臨床頸淋巴結(jié)陰性的患者，頸清掃指征可適當放寬，對不易隨訪的患者可行選擇性頸清掃術(shù)。甲狀腺髓樣癌易出現(xiàn)前上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，所以在行Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃時，要格外注意對該區(qū)域的徹底清掃，必要時應采用劈胸入路術(shù)式（A正中劈胸；B切除胸鎖關(guān)節(jié)）注意事項對精神緊張且腺體較大或氣管受壓嚴重的病人，應采用氣管內(nèi)插管麻醉，以保證術(shù)中病人呼吸道通暢和手術(shù)順利進行，減少術(shù)后并發(fā)癥。注意事項由于腺體較大等各種原因可能造成手術(shù)時間延長，因此要注意全麻病人的眼睛保護。麻醉后