心臟類標志物臨床運用及意義PPT幻燈片

C-反應蛋白檢測項目的臨床意義及應用C-反應蛋白（CRP）是相對分子質量為115～140KD的血清β球蛋白，是由5個相同的亞單位以非共價鍵結合而成的環(huán)狀五球體，由肝細胞合成，在人的血液、腦脊液、胸、腹水等多種體液中均可測出CRP由五個相同的非共價結合的單體組成，呈對稱的環(huán)狀五球體，其亞基由206個氨基酸組成。分子量為11－14萬，沉降系數(shù)6.5-7.5，等電點為5.5，不易溶于水。結晶為菱形，可被硫酸銨沉淀。電泳遷移率在與球蛋白之間。不耐熱，60℃30分鐘即破壞。分子代謝周期的半衰期僅為5-7小時起部分抗體作用認識C-反應蛋白CompanyLogo

C-反應蛋白（CRP)是一種急性相蛋白，且是在歷史上首先被認識的急性相蛋白之一。其血清或血漿濃度的增加是由炎性細胞因子如IL-6釋放所致，它幾乎恒定不變地顯示有炎癥存在。由于C-反應蛋白通常在細菌感染后增高，而病毒感染時不增高，所以常用來作為鑒別細菌和病毒感染的一個首選指標。認識C-反應蛋白人類C-反應蛋白結構圖CRP與hsCRP相同點：CRP和hsCRP在化學本質上無區(qū)別，是同一種物質，只是檢測方法的下限不同不同點：CRP主要用于兒童或成人的細菌/病毒感染、各種炎癥過程、組織壞死與組織損傷(如外科手術后)及其恢復期的篩檢、監(jiān)測、病情評估與藥物療效判斷hsCRP主要用于診斷和預測心血管事件的發(fā)生、發(fā)展；新生兒的細菌/病毒感染、各種炎癥過程的篩查、監(jiān)測、評估與藥物療效判斷CRP的臨床應用1.鑒別細菌或病毒感染的一個首選指標建議：血常規(guī)+CRP---列入常規(guī)檢測項目CRP的臨床應用2.監(jiān)控病情變化及術后感染當手術后伴有細菌感染，高值CRP會持續(xù)存在。連續(xù)定量地檢測CRP比只在某一個時間點測定更有意義期望值：術后2～3天：

250～350mg/l術后5～7天：<30mg/lCRP的臨床應用3.用于抗生素療效的動態(tài)觀察對疑有敗血癥的新生兒對細菌感染作抗生素治療在粒細胞缺乏癥或機體免疫狀態(tài)抑制CRP的臨床應用4.用于器官移植早期排異反應：器官移植后，CRP是一個很有用的監(jiān)測指標。在器官移植后的前3d，CRP升高，然后開始下降，如CRP濃度不降，可懷疑存在早期排異反應CRP基礎濃度：推薦移植術前測量每個患者的CRP基礎濃度，作為移植后確定排異反應的參考CRP的臨床應用5.肺炎與支氣管炎鑒別肺炎和支氣管炎：急性支氣管炎多源于病毒感染，很少導致CRP濃度顯著升高，減少對非細菌性急性支氣管炎作抗生素治療上呼吸道感染時的CRP變化正常人普通感冒急性中耳炎，血培養(yǎng)陽性急性中耳炎，血培養(yǎng)陰性非細菌性鼻竇炎急性細菌性鼻竇炎扁桃體炎咽炎下呼吸道感染時的CRP變化病毒性支氣管炎細菌性支氣管炎病毒性肺炎細菌性肺炎支原體肺炎粟粒性結核肺結核細菌性胸膜炎部分病毒感染時的CRP變化流感病毒A或

B無并發(fā)癥流感病毒A或

B并發(fā)細菌感染巨細胞病毒感染單核細胞增多癥單核細胞增多癥并發(fā)細菌感染6.腦膜炎腦脊液中的CRP量要遠遠低于血清。細菌性腦膜炎經(jīng)積極治療后，CRP在幾天內迅速下降，CRP對治療的反應要優(yōu)于其它輔助檢查CRP的臨床應用7.尿路感染CRP濃度大于100～140mg/L提示存在細菌性腎盂腎炎無癥狀膀胱炎有癥狀膀胱炎無癥狀腎盂腎炎有癥狀腎盂腎炎CRP的臨床應用CRP濃度的解釋項目名稱檢測結果臨床應用建議常規(guī)CRP兒童<10mg/L病程大于6-12小時，可基本排除細菌感染或細菌已被清除新生兒感染正常參考值為2mg/L（應使用hsCRP檢測）。10-25mg/L提示病毒感染；在抗生素治療時CRP應降至此水平以下；如病程尚短，不能排除細菌感染，應數(shù)小時后再復查。>25mg/L細菌感染。成人10-25mg/L提示病毒感染；在抗生素治療時CRP應降至此水平以下；如病程尚短，不能排除細菌感染，應數(shù)小時后再復查。25-50mg/L提示細菌或者病毒感染。50-100mg/L通常是細菌感染；病毒感染不常見。>100mg/L提示細菌感染病毒感染基本排除。CRP是鑒別診斷病毒或細菌感染的基本工具

把hsCRP納入常規(guī)的膽固醇篩查:

⑴提高對心血管風險預測的水平，而不再單獨依賴于LDL-C的預測⑵hsCRP濃度的升高可以篩選出膽固醇水平正常，但未來心血管病事件的高風險無癥狀者1.對健康人群首發(fā)心血管事件的預測hsCRP的臨床應用中年男性未來心肌梗死的相對發(fā)病率脂蛋白（a）高半胱氨酸膽固醇總量纖維蛋白原組織型纖溶酶原激活物抗原膽固醇總量：高密度脂蛋白膽固醇量超敏C反應蛋白超敏C反應蛋白+膽固醇總量/高密度脂蛋白膽固醇量未來心肌梗死的相對發(fā)病率RidkerPM.AnnInternMed1999;130:933-937.引發(fā)心血管疾病的危險因素：婦女健康研究脂蛋白a高半胱氨酸白細胞介素6膽固醇總量低密度脂蛋白膽固醇可溶性細胞間粘合分子血清淀粉樣蛋白A脂蛋白BTC:HDL-C超敏C反應蛋白hsCRP+TC:HDL-C未來冠心病的發(fā)病率RidkerPMetal.

NEnglJMed2000;342:836-843.hsCRP(mg/L) Risk<1 Low1to3 Moderate>3 HighRidkerPM.Circulation.2003;107:363-369.02468Follow-up(years)0.950.960.970.980.991.00<1mg/L1to3mg/L》3mg/LProbability0123>160130-160<130<1.01.0-3.0>3.0MultivariateRelativeRiskLDLCholesterolhsCRPmg/LhsCRP用于預測心血管事件的生存率聯(lián)合hsCRP和LDL-C預測心血管事件的生存率RidkerPMetal.

NEnglJMed2002;347:1557-1565.心血管事件的生存率當冠心病患者血清中hsCRP濃度每增加一個標準差時，發(fā)生非致命性心肌梗死的相對危險增加45%hsCRP可作為冠心病患者病情惡化及發(fā)生心梗危險的獨立預報因子，提示可利用hsCRP來區(qū)分高危險和低危險患者2.冠心病患者再發(fā)心血管事件的預測hsCRP的臨床應用ChewDP,etal.Circulation.2001;104:974-975.6.0%9.6%12.3%2.3%0.4%0%0%15.3%0%5%10%15%20%<3mg/dL3-5mg/dL5-11mg/dL>11mg/dLDeathMI(n=216)(n=218)(n=227)(n=216)*2fortrend=0.001**2fortrend=0.003***hsCRPQuartiles(mg/L)hsCRP預測冠狀動脈支架置入患者的預后123401234安慰劑hsCRP四個水平濃度3.監(jiān)測藥物療效hsCRP升高（>2.1mg/L）的健康人群，服用阿司匹林可使未來心梗危險降低60%心肌梗死相對發(fā)生率阿司匹林hsCRP的臨床應用hsCRP用于他汀類藥物治療安慰劑瑞舒伐他汀心血管疾病的相對發(fā)生率血脂正常而hsCRP升高患者早期使用他汀類藥物治療可顯著降低心血管事件的發(fā)生率研究報道患者在入院時hsCRP濃度>5mg/L，則任何原因導致的死亡率均升高50％至330％不等如入院時患者hsCRP濃度>10mg/L，死亡危險性成倍增加4.預測所有因素的死亡率作為一項獨一無二的死亡危險性分選標志物，hsCRP應在患者入院時進行常規(guī)檢測，并根據(jù)檢測結果來分選出需要特別監(jiān)護的高危患者MarsikCetal.

ClinChem2008;54:343-349.hsCRP的臨床應用hsCRP的檢測費用遠小于其他心血管疾病檢查項目的費用，hsCRP篩查是高度有效的美國一些臨床醫(yī)師已將hsCRP檢測作為每年健康體檢的內容之一hsCRP的臨床應用在一級預防中，將hsCRP與HDL-C、LDL-C、TC一起檢測，特別是結合LDL-C或TC/HDL-C進行分析在二級預防中，將hsCRP同cTnT一起檢測。特別適合急診有胸痛癥狀、但cTnT正常的患者，此時hsCRP升高預示著短期和長期的發(fā)病危險增加hsCRP的臨床應用1mg/L3mg/L10mg/L低危中危高危急性時相反應，3周后重復測定>100mg/L

AdaptedfromRidkerPM.Circulation.2003;107:363-369.hsCRP對心血管疾病風險預測的臨床應用hsCRP濃度的解釋項目名稱檢測結果臨床應用建議超敏CRP<1mg/L心血管疾病危險性評估為低危險性。1-3mg/L心血管疾病危險性評估為中度危險性，建議給予抗炎治療；隔2周后再次檢測一次，取平均值作為觀察的基礎值；新生兒感染正常參考值為2mg/L。>3mg/L心血管疾病危險性評估為高度危險性，建議給予抗炎與抗栓同時治療。小

結全程CRP可以輔助細菌與非細菌感染間的鑒別，判斷組織炎癥或損傷的程度，而且有利于觀察患者對治療的反應及術后監(jiān)測。有了快速定量測定全程CRP，臨床醫(yī)師可以避免對病毒感染或可能自限性表皮細菌感染的病人濫用抗生素。小結

hs-CRP是健康人群或心絞痛（或心梗）患者發(fā)生心血管事件的有效預測指標，是獨立于脂類之外的危險因子。hs-CRP應與脂類指標共同檢測，在一級預防中，對脂類檢查正常的人群有預測價值hs-CRP有助于評價阿司匹林、他汀類藥物等的治療效果。

小結由于CRP為非特異炎癥指標，對CRP結果分析時要注意復習病史，排除近期組織損傷、炎癥、感染等情況，如果有這些情況應在2周后或損傷、炎癥治療后方能檢測hs-CRP，用以評價心血管事件的危險。降鈣素原（PCT）檢測項目的臨床意義及應用手術后的頭號對手：感染細菌性感染？細菌污染？手術后常見的發(fā)熱，是機體本能的應急反應？還是真正由細菌感染引起的發(fā)熱？臨床醫(yī)生的準確決策

是否啟用抗生素？在鑒別外科術后感染中的應用一、臨床細菌感染/膿毒血癥的挑戰(zhàn)急診科

懷疑感染或不明原因發(fā)熱患者的鑒別診斷重癥監(jiān)護室（ICU）膿毒血癥的診斷、治療效果監(jiān)測等呼吸科呼吸系統(tǒng)感染的鑒別診斷、治療監(jiān)測、抗生素使用的管理外科病房手術后是否發(fā)生細菌感染的監(jiān)測

...........血液科是否感染引起的發(fā)熱、白細胞異常的鑒別診斷風濕免疫科自身免疫性疾病與感染的鑒別診斷腫瘤科放療、化療后是否感染引起的發(fā)熱的鑒別診斷

..........二、膿毒癥的定義及臨床診斷ACUTEORGANDYSFUNCTION(SevereSepsis)DEATHSEPSIS

ACCP/SCCMConsensusConference1992

“膿毒癥

是由感染引起的全身炎癥反應綜合癥(SIRS)”ACCP:AmericanCollegeofChestPhysicians

美國胸科學會SCCM:SocietyofCriticalCareMedicine

危重癥監(jiān)護醫(yī)學學會感染全身炎癥反應綜合征膿毒血癥嚴重膿毒血癥膿毒血癥的流行病學美國一年751,000人次致死率28.6%

CritCareMed29.1303-1310.2001致死率20%~50%

Rosen'sEmergencyMedicine,7thed美國第十大死因

NationalCenterforHealthStatistics,2004.老年人因膿毒血癥住院比例逐年爭加

CritCareMed2001;29:1303.

臨床指征:

不特異

SIRS標準：發(fā)熱、WBC計數(shù)、心跳過速、呼吸頻率等微生物學:

血培養(yǎng)檢測陽性率不高，微生物培養(yǎng)時間長等膿毒血癥的診斷培養(yǎng)

鑒定及藥敏

報告

微生物感染診斷流程WBC白細胞計數(shù)Endotoxin內毒素IL-6白介素-6IL-10白介素-10TNF腫瘤壞死因子Procalcitonin降鈣素原CRPC反應蛋白ProteinCHMG-1sTREM-1........臨床常選擇的實驗室血清學指標三、血培養(yǎng)遇到的問題報告時間較長(48–72h)當前遇到的臨床靈敏度較低

*國內大多數(shù)醫(yī)院陽性檢出率<15%*臺灣地區(qū)采取雙套瓶策略，陽性檢出率20%-35%抽血時間點、部位、血量、瓶數(shù)等抽血是否規(guī)范感染部位是否容易導致血培養(yǎng)陽性血培養(yǎng)污染血培養(yǎng)仍是診斷膿毒癥的金標準！但沒有辦法幫助臨床對膿毒癥做出快速診斷！血培養(yǎng)檢測敗血癥

陽性百分率(%)：敗血癥 15-20嚴重敗血癥 25-35敗血癥休克 50–7043國內統(tǒng)計17家醫(yī)院1次血培養(yǎng)陽性率10.8%，18家醫(yī)院2次以上血培養(yǎng)陽性率14.8%改善血培養(yǎng)報告質量，

關鍵在實驗室

提高血培養(yǎng)陽性率，

關鍵在臨床；有沒有更為快速的方法幫助臨床對膿毒癥做出準確診斷呢？如何克服這些困難?2022/10/2846臨床醫(yī)生仔細觀察病情，提高臨床診斷的準確性血培養(yǎng)的三級報告制度膿毒癥的血清學診斷PCT臨床應用培養(yǎng)

鑒定及藥敏

報告

高特異性生物標記物對膿毒癥的快速診斷降鈣素原

Procalcitonin(PCT)四、降鈣素原在臨床感染中的應用降鈣素原的生物學特性細菌感染/膿毒癥的鑒別診斷膿毒癥嚴重程度判斷及預后評估協(xié)助管理使用抗生素（一）降鈣素原的生物學特點血清降鈣素(CT)的前肽物質分子量：14.5kDa由116個氨基酸組成的糖蛋白質無激素活性11號染色體上的單拷貝基因轉錄甲狀腺濾泡細胞降鈣素原前體內源多肽酶降鈣素原PCT分解細胞內特殊蛋白酶降鈣素正常情況下PCTMüllerB.etal.,JCEM2001CT降鈣素在細菌感染/膿毒血癥狀態(tài)下PCT在各個組織、器官大量形成并釋放進入血液循環(huán)系統(tǒng)正常情況下膿毒血癥及促炎癥細胞因子在一次內毒素刺激的人體試驗中

不同的標志物的動力學變化ReinhartK,etal.CritCareClin2006;22;503-519快速、高特異性的增長

在膿毒癥情況下，3-6小時即可檢測到其水平的增長快速衰減

半衰期約20-24小時，可以快速反映治療效果在疾病監(jiān)測方面，PCT有著自然的優(yōu)勢!PCT與其他炎癥反應因子PCTIL-6CRPPCT比傳統(tǒng)的CRP、IL-6等炎性指標，有著更好的ROC曲線下分析，體現(xiàn)出更具優(yōu)勢的診斷靈敏度和特異性Mülleretal.,CCM2000lactatesMulleretal.,Circulation

2004在傳染性心內膜炎的早期診斷上，PCT體現(xiàn)出比CRP更好的診斷靈敏度和特異性1-1、72小時以內，PCT血清濃度會明顯上升2、72小時以后、無細菌性感染，PCT急劇下降3、如果患者在以后仍出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱等感染癥狀，建議每隔1－2天可進行PCT監(jiān)測。外科術后、大面積創(chuàng)傷、燒傷等患者血清PCT濃度變化感染組對照組PCTWBCCRPKimKE,.KoreanJLabMed.

2010

Apr;30(2):153-9

PCT診斷膿毒癥的敏感性和特異性均顯著高于CRP（P=0.003）非感染、導管相關性菌血癥、膿毒癥、重癥膿毒癥和膿毒癥休克革蘭氏陽性菌與陰性菌PCT濃度比較革蘭氏陰性菌革蘭氏陽性菌厭氧菌革蘭氏陰性菌感染是PCT值升高是最高的，平均25；其次是革蘭氏陽性菌，平均15.9；然后是厭氧菌，平均10。可能是因為革蘭氏陰性菌無論是存活階段、還是菌體死亡都會釋放內毒素，可能存在一個二次刺激導致PCT濃度較高。

目前國外普遍認為：PCT升高的幅度沒有太大的區(qū)分不同類型細菌的能力，但是可供臨床參考！比如PCT>30或40，或者更高，臨床在經(jīng)驗性選用抗生素時應偏重考慮陰性菌感染。

PCT與真菌感染念珠菌

念珠菌相關的膿毒癥在大多數(shù)情況下，PCT始終在0.05-2之間起伏曲霉菌

PCT會延遲上升

大多數(shù)情況下,PCT濃度前期在0.05-2間起伏，然后會有非常明顯的升高，濃度甚至可達幾十菌血癥念珠菌血癥

單單一次PCT檢測不容易鑒別細菌感染與真菌感染連續(xù)監(jiān)測PCT濃度變化，更容易看出真菌感染時的變化規(guī)律非典型病原體感染中的PCT水平病因降鈣素原臨界點

(ng/mL)評論參考文獻侵襲性真菌感染0.5后期增加，在第1-3天,敏感性僅為

53%,高峰期敏感性90%,念珠菌血癥較不顯著;曲霉菌的峰值延后SuppCareCan.2005;13(5):343-6軍團菌0.5(平均

13.5)敏感性86.7%ClinMicrobiolInfect.2009肺結核2(平均

4.16)敏感性30%特異性82%,建議在HIV患者中使用Int

JTubercLung

Dis.2006

支原體0.5(平均

0.2-0.96)敏感性20%,反應嚴重程度韓曉華中國當代兒科雜志

2007（三）細菌感染/膿毒癥嚴重程度判斷及預后判斷Reportofthe5thTorontoSepsisRoundtable,Toronto,Ontario,Canada,October25,26,2000.對膿毒血癥的診斷、預后及治療監(jiān)測診斷預后監(jiān)測無論是對膿毒癥的診斷、預后評估及治療監(jiān)測PCT都體現(xiàn)出最優(yōu)異的性能細菌感染嚴重程度判斷

在感染疾病嚴重程度的發(fā)展過程中，PCT隨著嚴重程度的不同（局部感染、膿毒血癥、嚴重膿毒血癥、膿毒性休克），呈現(xiàn)由低到高的濃度變化PCT血中濃度與病程發(fā)展呈正相關對于感染程度及器官機能障礙的嚴重性進行準確的判斷細菌感染/膿毒血癥患者治療效果及預后監(jiān)測(n=109)F.Stüber,UniversityBonn,LectureatISICEM,Brussels2001通過PCT不斷在體內衰減，反映出抗生素治療策略的成功隨著患者對抗生素治療的響應，引起了PCT血中濃度水平的典型變化過程用于膿毒癥中的嚴重程度及預后評估（ICU)*德國重癥學會膿毒癥診斷指導方針PCT<0.5ng/ml表明膿毒癥極其不可能

PCT>2ng/ml表明膿毒癥或者非常有可能升級為敗血性休克

PCT參考范圍（ng/mL）全身性細菌感染

升級到重度膿毒癥和/或敗血性休克

臨床評估

不可能

低風險

確定低PCT值6-24小時后

可能

較有可能

非常有可能

中度風險

高風險

非常高的風險

在6-24小時后監(jiān)測PCT，然后是每日監(jiān)測在6-24小時后監(jiān)測PCT，然后是每日監(jiān)測每日監(jiān)測PCT下呼吸道感染、門急診、普通病房中PCT的使用<0.1PCT參考范圍（ng/mL）細菌病因學

的解釋抗生素治療的

推薦意見臨床評估

非常不可能強烈反對6-24小時后監(jiān)控PCT

不可能反對6-24小時后監(jiān)控PCT可能推薦考慮PCT過程非常有可能強烈推薦考慮PCT過程

（四）PCT在管理使用抗生素中的應用抗生素應用原則對于臨床評價認為需要抗生素治療但其PCT值較低（<0.25ng/ml）的患者，建議不應使用抗生素對于有極低PCT值（<0.1ng/ml）的患者，應強烈禁止抗生素治療6-24小時後控制PCT水準可以考慮抗生素:-呼吸道或血液迴圈不穩(wěn)定-威脅生命的共存慢性病-需要轉入ICU-PCT<0.1μg/l:社區(qū)肺炎嚴重指數(shù)第五級以上或CURB指數(shù)>3,COPDGOLD標準第四級以上-PCT<0.25μg/l:CAP和PSI>IV或者CURB>2,COPD和GOLD>III-局部感染(膿腫，積膿)-宿主防禦免疫不全(例如：使用非皮質激素類免疫抑制劑)-伴隨感染，需要使用抗生素?？紤]PCT過程如果已經(jīng)使用了抗生素:-在第3,5,7天的時候重新測量PCT值；-使用上述相同的界點值停止抗生素；-如果一開始PCT水準>10μg/l，那麼當PCT峰值下降80-90%後停止抗生素；-如果PCT持續(xù)較高水準，考慮治療失?。ɡ缈剐跃?，積膿癥，ARDS）-門診病人：根據(jù)上次PCT結果決定抗生素使用的時間->0.25-0.5μg/l: 3天->0.5-1.0μg/l: 5天->1.0μg/l: 7天兩組抗生素使用量比較抗生素的使用及成本減少～50％（83％－44％）p=0.03p=0.003p<0.001p<0.001p=0.003

本研究的結果表明，對于疑似感染的患者，無論是在轉入重癥監(jiān)護室時還是在住院期間，降鈣素指導的抗生素治療顯著地降低了抗生素用量并且在療效上非劣于標準療法。

對于降鈣素組的患者，在研究開始的第28天后，降鈣素組中的患者不使用抗生素的平均天數(shù)的絕對差值為2.7天，與使用抗生素組相比相對減少了23%第1-28天接受抗生素治療的患者對比心肌標志物的實驗室檢測及臨床應用AMI引發(fā)心源性猝死2007年醫(yī)科院研究結果提示,我國心臟性猝死發(fā)生率為41.84/10萬，全國每年約為54.4萬，男性高于女性心臟病突發(fā)猝死名人：馬季、高秀敏、古月、王小波、侯耀文…心血管疾病的危害發(fā)病率高死亡威脅大據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，全球每年約1700萬人死于心血管疾病。老年人發(fā)病率接近45%頭號殺手死亡率40%1/3死于心血管疾病2020年預計會增加50%，而且死亡人數(shù)的80%分布于低中等發(fā)達國家。急性冠狀動脈綜合征

（acutecoronarysyndrome，ACS）

-----是指在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上發(fā)生的斑塊破裂、表皮破損或裂紋，引起不完全或完全性阻塞性血栓急性病變，導致了臨床上常見的病癥。

ACS發(fā)病急、危害大，一直是威脅人類生命的最主要病征之一。急性冠脈綜合征（ACS）穩(wěn)定型心絞痛（stableanginapectoris，SAP）

不穩(wěn)定型心絞痛（unstableanginapectorisUAP）急性心肌梗死（AMI）。

傳統(tǒng)心肌酶譜天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)乳酸脫氫酶(LDH)α-羥丁酸脫氫酶(α-HBDH)肌酸激酶(CK)肌酸激酶及其同工酶肌酸激酶（CK）是由B和M兩個亞單位組成的二聚體，兩個亞單位可組合成三種CK同工酶，即CK-BB、CK-MB、CK-MM。變化規(guī)律---CK和CK-MB在AMI發(fā)生后4~6小時即可超過正常上限，24小時達峰值，48~72小時恢復正常。24h4-6h正常上限在20世紀60~70年代，CK-MB成為世界上應用最廣泛的心肌損傷指標。不但可以早期診AMI，也可以估計梗死范圍大小或是否再梗死。肌紅蛋白肌紅蛋白（Mb）-----是一種含有亞鐵的血紅素低分子量氧結合蛋白，有貯存氧和運輸氧的功能，廣泛分布于心肌和骨骼肌中。健康人血中含量低，很少與白蛋白結合，主要在腎臟代謝并排出，部分由單核-巨噬細胞系統(tǒng)代謝，體內分解過程類似于血紅蛋白。當心肌和骨胳肌損傷時，血中Mb含量明顯升高。變化規(guī)律---當AMI發(fā)生后胞質中Mb釋放入血,2h即升高,6~9h達高峰,24~36h恢復至正常水平。6-9h1-2h正常上限24-36h到目前為止,它是AMI發(fā)生后可最早檢出標志物之一。臨床應用Mb為早期診斷AMI的推薦指標,AMI后2~4h診斷敏感性可達90%左右。心電圖結合Mb能提高AMI早期診斷效率,特別是無典型心電圖和心絞痛者,能夠從單用心電圖的62%提高至82%。Mb對AMI的陰性預測值高達100%在胸痛發(fā)作2~12h內,如果Mb呈陰性可排除AMI。1.急性心肌梗死溶栓治療后，溶栓成功者,Mb會出現(xiàn)一較小新峰,并在溶栓后2h明顯下降提示再灌注成功。由于Mb

回復快,故為判斷再梗死的良好指標,優(yōu)于cTnI和CKMB,通常再梗死者動態(tài)觀察Mb將出現(xiàn)新峰。3.判斷再梗死2、急性心肌梗死溶栓治療4、骨胳肌損傷肌營養(yǎng)不良、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、橫紋肌溶解等，Mb也增高，甚至明顯上升，此外，惡性高熱、多發(fā)性外傷、高強度運動、燒傷、凍傷等，血清或尿液中Mb可增高。5、對伴肌紅蛋白尿的急性腎功能衰竭或血清Mb增高的慢性腎功能衰竭有診斷意義，多發(fā)性外傷或橫紋肌溶解時，若存在Mb清除率減低，提示即將發(fā)生急性腎功能衰竭。6、嚴重的充血性心功能不全、心肌炎時Mb也可升高。定義----結合在橫紋肌細肌絲上的一種調節(jié)蛋白?？杀灰欢舛鹊拟}離子激活，在橫紋肌收縮中起著開關的作用。肌鈣蛋白原肌球蛋白結合的肌鈣蛋白T調節(jié)肌動球蛋白ATP酶活性的肌鈣蛋白I鈣結合的肌鈣蛋白C肌鈣蛋白T(TnT)肌鈣蛋白I(TnI)肌鈣蛋白C(TnC)心肌肌鈣蛋白cTnI臨床應用

急性心肌梗死變化規(guī)律-----AMI發(fā)病后4~8h，血清cTnI開始升高，達峰值時間為12~16h，升高幅度為20~50倍，恢復至參考范圍時間為5~10d。。根據(jù)這些研究，肌鈣蛋白-I在CKMB和LD的診斷窗口期升高。最新臨床研究也提示，存在骨骼肌損傷時，肌鈣蛋白-I對探查心肌損傷比CKMB的心臟異性更高Q波心肌梗塞非Q波心肌梗塞不穩(wěn)定性心絞痛急性冠狀動脈綜合癥肌鈣蛋白-I升高死亡率的明顯升高，具有可檢測水平的肌鈣蛋白-I心肌肌鈣蛋白-I這一指標提供了一種為這類個體進行風險分級的手段心肌炎cTnI在病毒性心肌炎有較高的陽性率，約40％～50％，重癥可達100％，且cTnI升高與心肌損傷的嚴重程度呈正相關。監(jiān)測心肌梗死溶栓治療效果開始溶栓治療后，如再灌注成功，90分鐘cTnI達最大值。其他胸部創(chuàng)傷、心臟和非心臟手術、充血性心力衰竭、腎衰竭、藥物的心臟毒性、炎癥性疾病如肺栓賽、浸潤性疾病及急性神經(jīng)性疾病等。心肌損傷與骨骼肌損傷的鑒別診斷cTnI增高cTnI不增高cTnI的優(yōu)點：cTnI惟一存在心肌細胞中，cTnI在骨骼肌受損時無交叉反應。因此特異性高。靈敏度高，在發(fā)病12~72h內，cTnI敏感度100%，72~150h內為70%。心肌標志物在在急性冠脈綜合征（ACS）和急性心肌梗死（AMI）中的應用原則（1）懷疑ACS和AMI時應進行心臟標志物檢測。目前AMI診斷仍延用WHO標準，即臨床表現(xiàn)、心電圖和實驗室化學檢查，三者中有兩項陽性即可診斷。但對臨床表現(xiàn)和心電圖均有明顯改變者，在心肌損傷標志物檢查結果報告前，即應立即采取必要的診治措施。（2）肌鈣蛋白（cTn）T和I（TnT和TnI）是目前診斷心肌損傷（尤其是AMI和ACS危險分類中）靈敏性和特異性最好的生物化學標志物。（3）心肌酶對ACS和AMI的診斷靈敏性和特異性均不如心肌蛋白，在不能做TnT和TnI檢測時，可以應用肌酸激酶同工酶MB質量測定（CK-MBmass），或再加測總肌酸激酶（總CK）。（4）要注意AMI時心肌損傷標志物的時相變化，AMI診斷可應用兩類標志物：①早期標志物（肌紅蛋白即Mb和CK-MBmass），在AMI發(fā)生6h內血中即升高；②確診標志物（TnT和TnI），AMI發(fā)生后6-12h血中升高。（5）已確診為AMI的病人，臨床觀察了解療程中有無再梗死及梗死范圍有無擴大時，CK-MB和Mb是較好的標志物。（6）臨床表現(xiàn)懷疑ACS時，結合臨床心肌損傷標志物的檢測結果的判定：①發(fā)病6h內Mb陰性有助于除外AMI；②發(fā)病24h內cTn檢測值至少應有一次超過參考范圍上限值（第99百分位點）；③CK-MB檢測值至少兩次超過特定的參考范圍上限值（第99百分位點）；④如不能檢測cTn或CK-MB時，總CK檢測值應超過特定參考范圍上限值的2倍以上。急性冠脈綜合癥的診斷程序建議若胸痛等癥狀出現(xiàn)＜6h，立即檢測早期診斷指標Mb和CK-BM質量，如兩項均不增高，一般可除外AMI；如Mb和CK-BM質量明顯增高，應立即加做cTnI；cTnI增高，基本可確診心肌梗死。若胸痛等癥狀出現(xiàn)＞6h，血清Mb測定已無意義，選擇CK-BM質量和cTnI；如果兩項均不增高，則可除外AMI；如果兩項均增高，即可診斷。NT-ProBNP在心臟疾病當中的應用—COOHHPLGSPGSASYTLRAPRSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRHH2N—11070768090100108proBNP—COOHCleavageH2N——COOHSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRHH2N—HPLGSPGSASYTLRAPR1107076BNPNT-proBNPB-TypeNatriureticPeptideVentricleBlood風險因素

家族史,年齡,性別,吸煙,高血壓,肥胖,胰島素拮抗,糖尿病,血栓性靜脈炎,高血脂,高半胱氨酸血癥,

動脈硬化癥

Cholesterol,

LDL,HDL,Tg,Lp(a),Apo-A1,Apo-B,Glucose,HbA1c

Fructosamine,Insulin,Albumin,Homocysteine,VitaminB12,Folate,hsCRP冠狀動脈心臟病急性冠狀動脈綜合征

TroponinT,hsCRP,FibrinogenD-dimer,

ATIII,ProteinC,ProteinS,APC-resistance急性心梗TroponinT,

CK,CK-MB,

Myoglobin,LDH,AST(GOT)CHF

proBNP,TnT;

Digoxin,Digitoxin

血脂狀態(tài)抗氧化血栓癥炎癥心肌

損傷II型糖尿病NT-proBNP的應用前景冠脈血栓形成猝死心力衰竭死亡神經(jīng)內分泌活化心肌缺血冠狀動脈病變粥樣硬化左心室肥厚危險因子高血壓，高脂血，糖尿病，吸煙DzauVetal.AmHeartJ.1991;121:1244.心肌梗死心律失常心肌喪失心室重構心室擴大心力衰竭－心血管病變的終末期NT-proBNP心力衰竭診斷的挑戰(zhàn)癥狀

局限性呼吸困難；疲勞；水鈉潴留無特異性輔助檢查缺乏標準化心電圖；胸片；肺功能；行走試驗對結果的闡述具有主觀性實驗室檢查HDL/LDL；甘油三脂；血小板計數(shù)；甲狀腺功能臨床表現(xiàn)和預后間的聯(lián)系不明確客觀，但不便于用于監(jiān)測心衰的預后和治療影像學檢查心臟超聲心衰診斷的“金標準”不同中心檢查結果沒有可比性急性缺血發(fā)作后導致NT－proBNP升高的因素

心肌缺血引起的左心室收縮和/或舒張功能障礙的心肌拉伸增加缺血和細胞缺氧心率增快各種促炎性細胞因子血管收縮，抗利尿，肥大及細胞增殖效應的神經(jīng)激素作用動脈粥樣硬化二、NT-ProBNP在心衰中的應用NT-ProBNP主要的臨床應用氨基末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）水平升高程度與心血管疾?。–VD）發(fā)生率的聯(lián)系NT-proBNP非年齡依賴的心衰排除節(jié)點值Januzzietal.EurHeartJ2005300pg/ml（非年齡依賴）敏感度99％特異度60％陰性預測值98％排除心衰節(jié)點值ICON研究：NT-proBNP

優(yōu)化心衰的診斷流程1.JLJanuzzietal.JAmCollCardiol2005;45:140SupplA病人因急性呼吸困難來急診病史采集,體格檢查,ECG,胸片+NTproBNP充血性心力衰竭高度不可能充血性心力衰竭高度可能充血性心力衰竭不可能,其他檢查NTproBNP<300pg/mLNTproBNP灰色區(qū)域

NTproBNP>450pg/mL-病人<50歲>900pg/mL-病人50-75歲>1800pg/mL–病人>75歲Bayes-GenisA.RevEspCardiol2005NT-ProBNP對心衰患者的

預后評估死亡率=11%(n=5)N=87;1年死亡率=32%NT-proBNP:中位值:3000pg/ml

范圍:134-35000pg/ml

NT-proBNP在急性充血性心衰中的預測價值

FisherCetal.Heart

2003;8