醫(yī)院抗菌藥物管理與監(jiān)測(cè)ppt參考課件

抗菌藥物的管理與監(jiān)測(cè)11提綱一、抗菌藥物的臨床藥學(xué)二、醫(yī)院抗菌藥物的管理三、醫(yī)院抗菌藥物的監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)22第一部分抗菌藥物的臨床藥學(xué)33一、抗菌藥物的濫用及耐藥問題

中國(guó)是世界上濫用抗菌藥物最為嚴(yán)重的國(guó)家之一，由此造成的細(xì)菌耐藥性問題尤為突出，抗菌藥物是國(guó)內(nèi)耗量最大的藥物：抗菌藥占門診處方量的24%以上，比例最大。住院患者79％應(yīng)用了1種或1種以上抗菌藥，而根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)而選擇的只占14％。44

住院患者的大處方79％含有抗菌藥

什么原因???55濫用誤區(qū)＊抗菌藥＝消炎退熱藥＊抗菌藥預(yù)防所有感染＊新、貴品種的療效優(yōu)于老、廉品種＊一種抗菌藥物即可達(dá)到藥效的卻用2—3種＊口服抗菌藥物可達(dá)到效果的卻用靜脈注射66耐藥性濫用二重感染過敏反應(yīng)感染未有效控制,反而加重我國(guó)每年有8萬人直接或間接死于抗生素濫用。77抗菌藥物合理應(yīng)用的必然性“第二個(gè)新時(shí)代”尚未到來，可能需20-30年；感染性疾病面臨新局面：

新出現(xiàn)的感染；已經(jīng)控制的感染“死灰復(fù)燃”；細(xì)菌耐藥；宿主的變化：老年人、免疫抑制宿主增加

目前需要的是:

優(yōu)化抗生素治療88優(yōu)化抗生素治療策略目標(biāo)

清除致病菌，恢復(fù)機(jī)體應(yīng)有的功能，是抗菌治療的首要目的防止和減少不良反應(yīng)的發(fā)生減少和預(yù)防耐藥節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用99抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則

強(qiáng)調(diào)抗菌藥物的應(yīng)用指征盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物按藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂強(qiáng)調(diào)綜合治療，提高機(jī)體抵抗力強(qiáng)調(diào)個(gè)體化給藥-優(yōu)化抗生素治療策略1010(一)強(qiáng)調(diào)抗菌藥物的應(yīng)用指征次要指征：由部分真菌、結(jié)核桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等所致的感染下列情況不是應(yīng)用指癥：缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)以及病毒性感染者！！主要指征：細(xì)菌性感染1111(二)盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物有條件的醫(yī)院，抗菌藥物品種的選用原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果而定。無條件者及危重患者可先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。1212(三)按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥藥效學(xué)：抗菌作用獨(dú)特，對(duì)患者安全，最好還能增強(qiáng)機(jī)體免疫能力藥動(dòng)學(xué)：在感染部位藥物濃度足夠高“理想”品種1313

根據(jù)藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)選擇抗菌藥⑴根據(jù)藥物吸收的程度和速率選藥

輕、中度感染：口服易吸收的抗菌藥嚴(yán)重的感染：宜選用靜脈給藥，以避免口服或肌注時(shí)各種因素對(duì)其吸收的影響。

1414⑵根據(jù)藥物的分布特點(diǎn)選藥

不同的抗菌藥其分布特點(diǎn)不同，不同部位的感染應(yīng)選擇相應(yīng)部位藥物濃度高的抗菌藥。

腦膜炎

青霉素G、SD、第三代頭孢骨 克林、林可、磷、氧氟、依諾、環(huán)丙

前列腺氟喹諾酮、紅、SMZ、TMP、四

膽汁大環(huán)內(nèi)酯、林可、利福、哌酮、曲松；慶大等、氨芐、哌拉

胎兒循環(huán)

氨基糖苷類、氯霉素、磺胺類（不用）1515

⑶根據(jù)藥物的排泄特點(diǎn)選藥

①泌尿道感染：主要以原形從腎排泄的藥物。如青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類等，尿藥濃度比血藥濃度高數(shù)十倍以上；②膽道感染：膽汁濃度較高的藥物。如大環(huán)內(nèi)酯類、林可、克林、氨芐、第三代頭孢等，可達(dá)血藥濃度的數(shù)倍以上。1616根據(jù)藥效學(xué)特點(diǎn)選擇抗菌藥-PD抗菌活性

主要參數(shù)：最低抑菌濃度（MICs;MinimalInhibitoryconcentrations)最低殺菌濃度（MBCs;MinimalBactericidalConcentrations)優(yōu)點(diǎn)：評(píng)定抗菌藥物對(duì)感染病原體抗菌活性1717PAE(抗生素后效應(yīng))：系指細(xì)菌與抗菌藥短暫接觸，當(dāng)藥物濃度下降到低于最低抑菌濃度（MIC）或消除后，細(xì)菌的生長(zhǎng)仍受到持續(xù)抑制的效應(yīng)。PAE成為設(shè)計(jì)給藥方案新的參考依據(jù)之一

MIC、MBC的缺點(diǎn)（缺憾）：不能說明殺菌活性的持續(xù)時(shí)間，也不能提供是否有抗生素接觸后產(chǎn)生的持續(xù)抑制作用1818(四)抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂

根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用劑量給藥次數(shù)給藥途徑療程聯(lián)合用藥1919給藥劑量按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥較大劑量（治療劑量范圍高限）：重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等）較小劑量（治療劑量范圍低限）：?jiǎn)渭冃韵履蚵犯腥?，由于多?shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度。2020給藥途徑輕癥感染應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥?？咕幬锏木植繎?yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反易引起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況。2121給藥次數(shù)青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。2222療程抗菌藥物療程因感染不同而異一般感染宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)，特殊情況，妥善處理。敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。2323聯(lián)合應(yīng)用

聯(lián)合用藥的目的是發(fā)揮藥物的協(xié)同作用，以增強(qiáng)療效，擴(kuò)大抗菌范圍，延續(xù)或減少抗藥性的產(chǎn)生，降低毒副作用。但不合理的聯(lián)合用藥，不僅不能達(dá)到上述目的，反而增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，所以聯(lián)合用藥必須有明確的指征。2424

(1)聯(lián)合用藥的指征①病因不明的嚴(yán)重感染，用單一藥物難于控制病情者，如敗血癥、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等。②單一藥物不能控制的嚴(yán)重混合感染，如慢性尿路感染、腹膜炎、嚴(yán)重的創(chuàng)傷感染等。③長(zhǎng)期使用一種抗菌藥，細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥者如治療結(jié)核病常用鏈霉素＋異煙肼。2525④抗菌藥物不易滲入感染病灶部位時(shí)如：青霉素＋SD治療流行性腦脊髓膜炎青霉素＋克林霉素/喹諾酮類治療骨髓炎。⑤單一抗菌藥不能有效控制的感染如：青霉素和鏈霉素聯(lián)合治療腸球菌感染。2626⑥為了防止二重感染在使用廣譜抗生素的同時(shí)常加用抗霉菌藥物治療，以減少二重感染的機(jī)會(huì)。⑦為了減少不良反應(yīng)如：兩性霉素B+氟胞嘧啶聯(lián)合治療深部真菌感染時(shí)，可使前者用量減少，從而減少毒性反應(yīng)。2727(2)聯(lián)合用藥的注意事項(xiàng)①聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)注意藥物之間的理化性質(zhì)、藥效學(xué)，藥動(dòng)學(xué)之間的配伍禁忌與相互作用②聯(lián)合用藥僅適用于少數(shù)情況，且一般二藥聯(lián)合即可，無需三藥或四藥聯(lián)合③聯(lián)合用藥應(yīng)有明確的針對(duì)性，防止盲目的組合2828聯(lián)合用藥應(yīng)有明確的針對(duì)性，防止盲目的組合抗菌藥物大致分為4大類：

I類：繁殖期或速效殺菌劑，如β-內(nèi)酰胺類。Ⅱ類：靜止期或慢效殺菌劑，如氨基糖苷類Ⅲ類：速效抑菌劑，如四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素等Ⅳ類：慢效抑菌劑，如磺胺類。2929▲Ⅰ＋Ⅱ→協(xié)同作用（青＋慶）

Ⅰ類引起細(xì)胞壁缺損，有利于Ⅱ類藥物進(jìn)入細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)作用于靶位。▲Ⅰ＋Ⅲ→拮抗作用（青＋紅或青+氯）

Ⅲ類因快速抑制細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)蛋白合成，使細(xì)菌處于靜止?fàn)顟B(tài)，致使作用于細(xì)菌繁殖期的Ⅰ類藥物殺菌作用減弱，而出現(xiàn)拮抗作用。3030▲Ⅰ＋Ⅳ→相加作用（青＋磺胺）▲Ⅱ＋Ⅲ→相加或增強(qiáng)作用（慶＋紅）▲Ⅱ＋Ⅳ→毒性增加（慶＋磺胺）▲Ⅲ＋Ⅳ→相加作用（氯＋SD）注：1、抗菌譜一致的同一類藥物，一般不作聯(lián)用，如氨基糖苷類藥物之間。

2、作用機(jī)制（靶點(diǎn)）相似的藥物不能合用，如氯霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類等出現(xiàn)競(jìng)爭(zhēng)性拮抗（50S亞基）3131耐藥性抗菌作用致病作用機(jī)體抗菌藥病原體宿主、抗菌藥與病原體間的相互作用抗病能力體內(nèi)過程防治作用與不良反應(yīng)(五)強(qiáng)調(diào)綜合治療提高機(jī)體抵抗力綜合治療措施注意飲食和休息；維持水、電解質(zhì)和酸、堿平衡；改善微循環(huán)，補(bǔ)充血容量；治療原發(fā)病和局部病變等。3232(六)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化給藥特殊生理狀態(tài)

老年人、新生兒、兒童、孕婦特殊病理狀態(tài)肝功能不全、腎功能不全

3333老人的病理生理特點(diǎn)腎功能減退，半衰期延長(zhǎng)，血濃度高肝解毒功能降低組織退化、防御功能低，胃、尿、膽汁中常有菌水量減少，藥物在脂肪中濃度高白蛋白減少，游離藥物多3434老人抗菌治療宜用殺菌劑避免腎毒性藥物有條件的做TDM(特別用腎毒性藥物時(shí))劑量低、分次(成人的3/4)注意全身狀態(tài)，心功能、水鹽平衡3535小兒的病理生理特點(diǎn)肝藥酶系統(tǒng)不成熟，血濃度偏高腎發(fā)育不全，藥物排泄減少胞外溶液量大，藥物消除慢藥物與血漿蛋白的結(jié)合松，游離藥物多3636小兒抗菌治療劑量宜低，按體表面積或體重折算避免應(yīng)用毒性明顯的藥物：氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、喹諾酮避免肌注3737孕婦的病理生理血容積大，腎血流量大，分布容積大對(duì)藥物毒性敏感藥物通過胎盤，影響胎兒3838妊娠期抗菌藥物的選用ＴＭＰ、甲硝唑、乙胺嘧啶、利福平、金剛烷胺

磺胺藥、氯霉素四環(huán)素類、紅霉素酯化物、氨基糖苷類、喹諾酮類、異煙肼、磺胺藥＋ＴＭＰ、碘苷、阿糖腺苷氨基糖苷類、異煙肼、氟胞嘧啶、氟康唑、（去甲）萬古霉素

青霉素類、頭胞菌素類、其他—內(nèi)酰胺類、磷霉素、林可霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類（除酯化物）

最好不用任何藥物！妊娠早期避免應(yīng)用妊娠后期避免應(yīng)用

妊娠全程避免應(yīng)用權(quán)衡利弊謹(jǐn)慎應(yīng)用

妊娠全程可應(yīng)用3939

慢性肝炎或肝硬化的患者：可用β-內(nèi)酰胺類、多粘菌類、氨基糖苷類、磷霉素、萬古霉素類；但林可霉素、紅霉素、利福平、四環(huán)素等應(yīng)慎用。肝功能不良時(shí)應(yīng)用抗菌藥的原則

避免或慎用主要在肝內(nèi)代謝、具有肝腸循環(huán)及肝有損害的藥物。

如：氯霉素→肝損傷→藥物濃度升高→選血系統(tǒng)毒性↑→新生兒及早產(chǎn)兒禁用。4040腎功能減退時(shí)應(yīng)用抗菌藥的原則盡量避免使用腎毒性藥物盡量選用經(jīng)腎排泄為主、低毒的品種應(yīng)按腎功能減退程度減量輕度腎功能損傷 2/3－1/2中度 1/2－1/5重度 1/5－1/104141腎功能損傷者感染時(shí)抗菌藥物的選用可選用，按原治療量或略減量：紅霉素、利福平、多西環(huán)素、克林霉素、氨芐西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、氯霉素、兩性霉素B、異煙肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可選用，劑量需中等度減少者： 青霉素、羧芐西林、阿洛西林、頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢孟多、頭孢西丁、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢唑肟、拉氧頭孢、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南、SMZ+TMP*避免應(yīng)用，確有指征應(yīng)用時(shí)在血藥濃度監(jiān)測(cè)下顯著減量應(yīng)用：慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、鏈霉素等；基糖苷類、萬古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者：四環(huán)素類**、呋喃妥因、萘啶酸*在血藥濃度監(jiān)測(cè)條件下應(yīng)用 **除多西環(huán)素外4242二、抗菌藥物方案的選擇選擇藥物種類和給藥方案時(shí)，必須兼顧藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)(PK/PD)兩種參數(shù)。因?yàn)樗幮W(xué)和藥動(dòng)學(xué)兩種參數(shù)相結(jié)合是判斷抗菌藥物體內(nèi)療效的最重要指標(biāo)。4343抗菌藥物療效的評(píng)價(jià)1.臨床療效：即臨床治愈率和有效率。2.病原菌清除：病原菌從病灶和血液中清除。與抗菌藥物最低抑菌濃度(MIC)和給藥方案有關(guān)。目前認(rèn)為病原菌的清除率更為重要感染部位的病原菌不能清除，有可能造成感染的遷延、復(fù)發(fā)和耐藥菌株的產(chǎn)生。4444藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)

生物利用度(F)峰濃度(Cmax，Cpeak)達(dá)峰時(shí)間(Tmax或Tpeak)表觀分布容積(Vd)半衰期(T1／2)清除率(CL)消除速率常數(shù)(Ke)血藥濃度——時(shí)間曲線下面積(AUC)4545抗菌藥藥效動(dòng)力學(xué)參數(shù)抗生素后效應(yīng)(postantibioticeffect

，PAE)是指細(xì)菌暴露于抗菌藥后，在洗去抗菌藥的情況下，數(shù)量增加十倍(1log10單位)所需的時(shí)間(與對(duì)照組的差)。PAE的大小反映抗生素作用后細(xì)菌再生長(zhǎng)延遲相的長(zhǎng)短，亦反映抗菌藥作用于細(xì)菌后的持續(xù)抑制作用，故而又稱持續(xù)效應(yīng)(Persistenteffects)對(duì)于G＋球菌，所有抗生素都有PAE；對(duì)于G-菌，干擾蛋白和核酸合成的抗菌藥都有延長(zhǎng)的PAE短PAE或無PAE見于β-內(nèi)酰胺類對(duì)G-菌，例外的是碳青霉烯類，它們對(duì)綠膿假單胞菌的PAE延長(zhǎng)。4646PK/PD——

指導(dǎo)合理用藥和防止耐藥的新理論方案時(shí)間濃度組織體液感染部位毒理抗菌作用A

UC藥動(dòng)學(xué)藥效學(xué)4747抗菌藥物藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)的結(jié)合點(diǎn)為了設(shè)計(jì)合理的給藥方案，必須利用藥效學(xué)與藥動(dòng)學(xué)相結(jié)合的參數(shù)。1、MIC是體外藥效學(xué)的量化參數(shù)，是體外抗菌作用的定量指標(biāo)，將MIC與藥動(dòng)學(xué)參數(shù)（體內(nèi)）Cmax結(jié)合起來，則Cmax/MIC，進(jìn)一步表達(dá)了對(duì)于濃度依賴性抗菌藥所要求的峰濃度與最小抑菌濃度的量化關(guān)系，動(dòng)物模型與臨床研究都證明濃度依賴性抗菌藥其Cmax/MIC必須大于8～10倍，才能獲得更好的療效。48482、MIC與給藥間隔相結(jié)合，則T＞MIC進(jìn)一步表達(dá)了對(duì)時(shí)間依賴性抗菌藥所要求的高于MIC的時(shí)間與MIC的量化關(guān)系。動(dòng)物模型與臨床研究都證明，時(shí)間依賴性抗菌藥物其T＞MIC必須大于40％τ（給藥間隔），才能獲得更好的療效。

49493、T1/2是體內(nèi)藥物濃度下降半量的時(shí)間，是量時(shí)關(guān)系相結(jié)合的參數(shù)，是血藥濃度與時(shí)間的量時(shí)關(guān)系，這種量時(shí)關(guān)系對(duì)時(shí)間依賴性抗菌藥的給藥方案的設(shè)定，具有更重要的臨床意義?？咕幩幮W(xué)/藥動(dòng)學(xué)相結(jié)合的參數(shù)必須從兩個(gè)方面去意識(shí)：5050抗菌藥物PK/PD研究的作用給藥方案的制定與優(yōu)化指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)用藥新抗生素或新劑型研究體內(nèi)抗生素后效應(yīng)研究蛋白結(jié)合率對(duì)藥效的影響體內(nèi)細(xì)菌耐藥性研究建立抗生素藥敏實(shí)驗(yàn)臨界濃度抗生素PK/PD研究的應(yīng)用5151抗菌藥物的藥效學(xué)分類(一)藥效學(xué)分類(主要藥效學(xué)參數(shù))代表性類別代表性品種濃度依賴性(Cmax/MIC，AUC24/MIC)氨基糖苷類喹諾酮類硝基咪唑類奈替米星環(huán)丙沙星甲硝唑5252抗菌藥物的藥效學(xué)分類(二)藥效學(xué)分類(主要藥效學(xué)參數(shù))代表性類別代表性品種時(shí)間依賴性(T＞MIC)β-內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類林可霉素類磺胺/甲氧芐啶惡唑烷酮青霉素類、頭孢類紅霉素克林霉素SMZ/TMP利奈唑酮5353抗菌藥物的藥效學(xué)分類(三)藥效學(xué)分類(主要藥效學(xué)參數(shù))代表性類別代表性品種時(shí)間依賴性(AUC24/MIC)酮內(nèi)酯類鏈陽(yáng)霉素類糖肽類四環(huán)素類阿奇霉素泰利霉素奎奴普丁/達(dá)福普丁萬古霉素多西環(huán)素阿奇霉素5454依據(jù)PK/PD抗菌藥物分類濃度依賴性對(duì)致病菌的殺菌濃度取決于峰濃度氨基糖苷類、喹諾酮類、酮內(nèi)酯類、兩性霉素B、Daptomycin、甲硝唑主要參數(shù)AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC時(shí)間依賴性抗菌作用與同細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān)多數(shù)β-內(nèi)酰胺類林可霉素惡唑烷酮類、氟胞嘧啶主要參數(shù)T＞MIC和t1/2與時(shí)間有關(guān)，但抗菌活性持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)間依賴且PAE或t1/2較長(zhǎng)鏈陽(yáng)霉素、四環(huán)素、碳青霉烯、糖肽類、大環(huán)內(nèi)酯類、唑類抗真菌藥主要參數(shù)T＞MIC、PAE、t1/25555

常用藥代/藥效動(dòng)力學(xué)參數(shù)及其單位 參數(shù) 中文名

T＞MIC血藥濃度超過最低抑菌濃度的時(shí)間

Cmax:MIC血藥濃度峰值與最低抑菌濃度之比

AUC:MIC 藥時(shí)曲線下面積與最低抑菌濃度之比

（AUIC）

5656濃度依賴性抗菌作用抗生素的抗菌作用隨濃度的增加而增加臨床用藥目的：取得抗菌藥物

Cmax/MIC＞10；AUC/MIC≥125藥物：氨基糖苷類、喹諾酮類、阿奇霉素、四環(huán)素、鏈霉素、萬古霉素57572.量效規(guī)律：氨基糖苷給藥方案選擇一日一次療法有利于Cmax/MIC>8～12，療效高，防止耐藥突變株的產(chǎn)生。其機(jī)理為：①首次暴露效應(yīng)②PAE58583.氨基糖苷一日多次給藥（如8～12小時(shí)給藥一次）是在首次暴露效應(yīng)之后恰好在“

適應(yīng)性耐藥期

”給藥，不產(chǎn)生殺菌作用，反而強(qiáng)化適應(yīng)性耐藥。適應(yīng)性耐藥2h開始6～16小時(shí)耐藥性最高，24小時(shí)藥效部分恢復(fù)。5959以氨基糖苷為代表的濃度依賴性抗菌藥，Cmax/MIC是代表體內(nèi)藥效的重要指標(biāo)。因?yàn)榘被擒站哂惺状谓佑|效應(yīng)（FirstExposureEfect,FEE,或首次暴露效應(yīng)）和后效應(yīng)（PAE），對(duì)臨床藥效的關(guān)鍵因素是提供藥物濃度與MIC的比值。因此，把一天分次的給藥方案逐漸轉(zhuǎn)向一天一次療法。6060以MIC為尺度去切割峰濃度，以求得峰濃度與MIC的比值，其比值最好大于8～12倍，即峰濃度最好是MIC的8～12倍。6161氨基糖苷的給藥方案4.一天一次給藥耳、腎毒性≤多次給藥PKPDADRCmax/MIC一次給藥消除加快dC/dt=－kC飽和性積累，多次給藥體內(nèi)積累多（1）PD是濃度依賴性（2）ADR是時(shí)間依賴性6262傳統(tǒng)(一天3次)NicolauDPetal.AntimicrobAgentsChemother.1995;39:650–655氨基糖苷類一天一次與傳統(tǒng)的一天3次給藥方案比較濃度(mg/L)0814461012Time(hours)01224204816一天一次26363濃度依賴性抗菌藥物氟喹諾酮類以喹諾酮類為代表的濃度依賴性抗菌藥，亦可用Cmax/MIC作體內(nèi)抗菌作用的指標(biāo)，但更適合用于用AUC/MIC作為體內(nèi)抗菌療效的指標(biāo)，抗革蘭陰性菌一般要求AUC/MIC>125～250，其體內(nèi)藥效高且耐藥率低。6464時(shí)間依賴性抗菌藥抗菌藥物的抗菌作用與藥物濃度關(guān)系不密切，而與抗菌藥物濃度維持在細(xì)菌MIC之上有關(guān)。臨床用藥目的在于維持藥物濃度在細(xì)菌MIC之上的時(shí)間，一般為40%給藥間隔以上。藥物：β-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克拉霉素、克林霉素、惡唑烷酮。6565時(shí)間依賴性抗菌藥

1、β內(nèi)酰胺類效時(shí)量T1/2長(zhǎng)有利，β內(nèi)酰胺一般半衰期較短，小于等于2小時(shí)。（頭孢曲松8小時(shí)）4~5MBC殺菌率飽和T>MIC=0.5τ6666①.藥效學(xué)取決于PD和PK相結(jié)合的時(shí)間指標(biāo)T>MIC>40%τ②.時(shí)－效規(guī)律β－內(nèi)酰胺一日多次給藥方案有利于T>MIC>40%τ，療效高，如頭孢他啶一日兩次給藥的ED50為持續(xù)靜脈滴注的65倍.T>MIC中包含著T1/2和MIC兩個(gè)重要參數(shù)。67676868

β內(nèi)酰胺類抗生素給藥的給藥方案選擇原則是：由于其屬于時(shí)間依賴性抗菌藥，應(yīng)盡可能縮短給藥間隔，增加給藥次數(shù)，把一天的藥量少量多次給，但由于β－內(nèi)酰胺類在輸液中不穩(wěn)定，需分多次給藥，臨時(shí)配制。6969靜脈給予β－內(nèi)酰胺類的給藥方案的變化過程是一開始持續(xù)靜滴，由于在輸液中化學(xué)不穩(wěn)定性，逐漸轉(zhuǎn)向間歇靜滴，現(xiàn)更傾向于在不斷更換新配制的輸液的基礎(chǔ)上進(jìn)行持續(xù)靜滴，特別是對(duì)半衰期短或MIC90大的β－內(nèi)酰胺類。因?yàn)棣拢瓋?nèi)酰胺類抗生素毒性極低，需要時(shí)亦可適當(dāng)增加劑量，進(jìn)行間歇靜滴。7070常用抗菌藥的半衰期分類代表性品種T1/2(h)τ（h)無廣譜PAE的β－內(nèi)酰胺類阿莫西林氨曲南，頭孢唑林頭孢噻肟頭孢曲松11～2>2>8881224有廣譜PAE的β－內(nèi)酰胺類碳青霉烯類糖肽類紅霉素≥164121287171時(shí)間依賴性抗菌藥分為兩類1、β－內(nèi)酰胺類抗菌藥，包括青霉素類、頭孢菌素類以及氨曲南，它們無廣譜或較長(zhǎng)的PAE，在選擇給藥方案時(shí)，主要依據(jù)t1/2和MIC，這兩個(gè)參數(shù)都包含在T>MIC之中。半衰期較長(zhǎng)的如頭孢曲松可以一天一次，最多每日2次。7272半衰期長(zhǎng)、時(shí)間依賴性藥物的給藥方案長(zhǎng)半衰期指t?

24h(1天）的藥物，它們一般以固定的劑量一天一次給藥，達(dá)到穩(wěn)態(tài)之后，根據(jù)藥物在體內(nèi)藥量的變化規(guī)律可以下表來表達(dá)。（當(dāng)τ＝24h）。7373500mg連服5天方案

（首日500以后每天250mg共5天）阿奇霉素t1/2＝72h，t1/5＝24h1．第一天用藥后即刻X＝500mg2．第二天用藥前即刻X＝397mg

第二天用藥后即刻X＝647mg3．第三天用藥前即刻X＝513mg

第三天用藥后即刻X＝763mg7474給藥時(shí)機(jī)的選擇---預(yù)防手術(shù)感染指南給藥方法及時(shí)間1、必須在術(shù)前1小時(shí)給予抗菌藥（第一次給藥）2、如果手術(shù)持續(xù)到給藥后的2個(gè)半衰期，則必須再次給藥，有效預(yù)防用藥時(shí)間，是致病菌侵入傷口4h內(nèi)。（一般講手術(shù)超過３小時(shí)需要增加一劑）3、療程：用藥持續(xù)時(shí)間不超過24小時(shí)。

7575給藥方式的選擇給藥方式的選擇即給藥速度的選擇，有很多藥物高濃度或高速度靜脈滴注可引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)，所以要對(duì)濃度和速度進(jìn)行限制。這種限制可稱作“安全滴注給藥的時(shí)間窗”。7676正確使用抗菌藥物控制感染提高治愈率降低、防止細(xì)菌耐藥的發(fā)生7777提倡方式:早期強(qiáng)力積極的治療從一開始就是正確的(強(qiáng)力積極的治療)降低不恰當(dāng)治療所致的死亡率當(dāng)微生物學(xué)敏感資料出來的時(shí)候，我們應(yīng)該很快實(shí)行“降、撤、提”策略減少長(zhǎng)時(shí)間和不必要的應(yīng)用,降低耐藥性的發(fā)生避免失敗的治療所節(jié)省的費(fèi)用要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于使用所花的費(fèi)用7878三、抗菌藥物的不良反應(yīng)1.神經(jīng)、精神系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)青霉素—青霉素腦病異煙肼—驚厥、癲癇甲硝唑—共濟(jì)失調(diào)、癲癇、腦病鞘內(nèi)注射青霉素、氨基糖苷類、兩性霉素B可引起腦膜刺激征、驚厥、截癱和死亡7979抗菌藥物的不良反應(yīng)聽神經(jīng)損害—氨基糖苷類與劑量療程有關(guān)，其它誘發(fā)因素：與其它耳毒性藥物合用(萬古霉素、利尿劑)、失水、缺氧、腎功能減退、老年人、嬰幼兒神經(jīng)肌接頭阻滯作用氨基糖苷類、四環(huán)素和林可霉素8080抗菌藥物的不良反應(yīng)周圍神經(jīng)炎鏈霉素、慶大霉素、氯霉素、甲硝唑、乙胺丁醇、異煙肼神經(jīng)癥狀喹諾酮在老年人可引起煩燥、多動(dòng)、幻聽8181抗菌藥物的不良反應(yīng)2.腎臟氨基糖苷類：腎毒性的影響強(qiáng)度依次為慶大＞妥布＞奈替米星兩性霉素B腎小管損害一代頭孢菌素磺胺類梗阻性腎病間質(zhì)性腎炎利福平間質(zhì)性腎炎萬古霉素?fù)p傷近曲小管8282抗菌藥物的不良反應(yīng)3.肝臟藥物：四環(huán)素、紅霉素酯化物、磺胺類、抗結(jié)核藥、喹諾酮類、兩性霉素B、林可霉素、氯霉素、青霉素、頭孢菌素表現(xiàn)：一過性轉(zhuǎn)氨酶升高和膽汁瘀滯性肝炎8383抗菌藥物的不良反應(yīng)4.血液系統(tǒng)血細(xì)胞毒性氯霉素－再障、溶血性貧血磺胺、呋喃類、喹諾酮、兩性霉素B－溶血性貧血磺胺、抗結(jié)核藥、紅霉素－影響紅細(xì)胞生成造成貧血凝血功能障礙

β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物抑制腸道內(nèi)產(chǎn)生的菌群，導(dǎo)致凝血功能障礙，如青霉素、替卡西林、氨芐西林、頭孢哌酮、頭孢美唑8484抗菌藥物的不良反應(yīng)5.變態(tài)反應(yīng)過敏性休克(Ⅰ型變態(tài)反應(yīng))--青霉素類最常見，氨基糖苷類、頭孢菌素類和磺胺也有發(fā)生皮疹—氨芐西林、青霉素等多見藥物熱—潛伏期7-12天，短則1天，長(zhǎng)達(dá)數(shù)周，β內(nèi)酰胺類多見血清病樣反應(yīng)血管神經(jīng)性血腫8585抗菌藥物的不良反應(yīng)6.二重感染發(fā)生時(shí)間：多在用藥后2-3周發(fā)生發(fā)生率為2-3%發(fā)生部位：呼吸道、消化道、泌尿道，嚴(yán)重可致敗血癥致病菌：葡萄球菌、腸桿菌科、假單胞菌和真菌，多為耐藥菌8686抗菌藥物的不良反應(yīng)口腔念珠菌感染念珠菌腸炎抗生素相關(guān)性腸炎急性假膜性腸炎8787第二部分醫(yī)院抗菌藥物的管理

1.國(guó)內(nèi)外抗菌藥物使用和管理現(xiàn)狀2.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則3.目前抗菌藥物合理用藥中存在的問題4.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實(shí)施現(xiàn)狀8888

疾病帶來的社會(huì)負(fù)擔(dān)和感染的傳播；完善獲取合格抗菌藥物的途徑；改善抗菌藥物的使用；加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)及其監(jiān)控能力；加強(qiáng)規(guī)章制度和立法；鼓勵(lì)開發(fā)合適的新藥和疫苗。WHO《遏制抗微生物藥物耐藥性的全球戰(zhàn)略》8989

醫(yī)師農(nóng)業(yè)藥劑師公共衛(wèi)生獸醫(yī)制藥產(chǎn)業(yè)醫(yī)院專業(yè)社團(tuán)決策者

消費(fèi)者干預(yù)對(duì)象WHO《遏制抗微生物藥物耐藥性的全球戰(zhàn)略》9090

醫(yī)生和藥劑師

1、了解控制耐藥菌的重要性；

2、加強(qiáng)對(duì)常見感染的正確診斷和處理的培訓(xùn)；

3、教育醫(yī)務(wù)人員注意影響他們處方習(xí)慣的因素；

4、教育病人合理使用抗菌藥物；

5、教育醫(yī)生注意疾病預(yù)防、免疫接種、感染控制。

WHO《遏制抗微生物藥物耐藥性的全球戰(zhàn)略》91916、通過監(jiān)督和支持臨床實(shí)踐，改善抗菌藥物的使用；7、監(jiān)督處方和發(fā)藥行為，利用同年齡組組內(nèi)或組間的比較，提供反饋信息，規(guī)定合理的抗菌藥物處方；8、鼓勵(lì)制訂各種指南和治療規(guī)范，促進(jìn)合理使用抗菌藥物；9、授權(quán)處方管理者控制抗菌藥物使用，規(guī)定可供選用的抗菌藥物的合適范圍；10、將醫(yī)生和藥劑師的執(zhí)業(yè)注冊(cè)要求與培訓(xùn)和繼續(xù)教育掛鉤。

WHO《遏制抗微生物藥物耐藥性的全球戰(zhàn)略》9292

醫(yī)院抗菌藥物在醫(yī)院中的應(yīng)用率最高。因此，在遏制抗菌藥物耐藥這個(gè)問題上，醫(yī)院這一環(huán)節(jié)顯得特別重要。必須采取綜合措施來改善抗菌藥物在醫(yī)院中的應(yīng)用，以減少醫(yī)院感染的發(fā)生及其播散。

WHO《遏制抗微生物藥物耐藥性的全球戰(zhàn)略》9393

1.建立感染控制程序，有效的控制醫(yī)院內(nèi)抗菌藥物耐藥性；

2.制定并定期更新有關(guān)抗菌藥物治療和預(yù)防的指南及醫(yī)院抗菌藥物處方集；

3.成立有權(quán)威的治療委員會(huì)，負(fù)責(zé)監(jiān)督抗菌藥物的使用；

4.監(jiān)測(cè)抗菌藥物的使用，包括用量與給藥途徑。

WHO《遏制抗微生物藥物耐藥性的全球戰(zhàn)略》94945.建立相匹配的微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室服務(wù)如病原微生物的鑒定，主要病原藥敏試驗(yàn)，并及時(shí)報(bào)告相關(guān)結(jié)果；6.做出常見病原菌的耐藥性方式和感染特征的臨床和流行病學(xué)監(jiān)測(cè)報(bào)告，并及時(shí)將其反饋給醫(yī)生和感染控制部門。

WHO《遏制抗微生物藥物耐藥性的全球戰(zhàn)略》9595選用起點(diǎn)高！全部藥品銷售額排名國(guó)內(nèi)國(guó)外1頭孢哌酮/舒巴坦鈉阿托伐他汀鈣2左旋氧氟沙星辛伐他汀3頭孢呋辛奧氮平4人白蛋白苯磺酸氨氯地平5頭孢他啶促紅細(xì)胞生成素6胸腺肽蘭索拉唑7頭孢曲松埃索美拉唑8奧美拉唑氯吡格雷9氯化鈉沙美特羅/氟替卡松10阿奇霉素鹽酸舍曲林9696品種多

商品名多使用花費(fèi)多濫用抗菌藥物抗生素使用不合理、不規(guī)范國(guó)內(nèi)抗菌藥物使用存在的問題9797患者：產(chǎn)生耐藥、延長(zhǎng)療程、增加費(fèi)用、二重感染、死亡等醫(yī)師：產(chǎn)生醫(yī)療糾紛、喪失職業(yè)道德、喪失患者等醫(yī)院：危及長(zhǎng)遠(yuǎn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益、喪失醫(yī)療市場(chǎng)等社會(huì)：浪費(fèi)有限醫(yī)藥資源、喪失抗生素、危害社區(qū)人群健康、產(chǎn)生惡性循環(huán)等9898國(guó)內(nèi)對(duì)抗菌藥物使用的管理為貫徹落實(shí)《指導(dǎo)原則》，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)和管理，衛(wèi)生部決定建立全國(guó)《抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)》和全國(guó)《細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)》。2004年12月啟動(dòng)衛(wèi)生部《全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)》試點(diǎn)工作，35家醫(yī)院參加了試點(diǎn)，并于6月初完成全部數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及分析評(píng)價(jià)工作《新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》藥事部分抗菌藥物合理應(yīng)用《兵團(tuán)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》藥事部分抗菌藥物合理應(yīng)用

9999《指導(dǎo)原則》的主要內(nèi)容前言抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理各類抗菌藥物的適應(yīng)證注意事項(xiàng)各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療100100抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則(一)抗菌藥物治療應(yīng)用的基本原則(二)抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則(三)抗菌藥物聯(lián)合用藥的基本原則(四)抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則101101抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則1.治療性應(yīng)用1）診斷為細(xì)菌感染者，方有指征應(yīng)用2）查明病原體，根據(jù)類別及藥敏選用3）按抗菌藥抗菌特點(diǎn)及體內(nèi)特點(diǎn)選用4）綜合病情、病原菌、抗菌藥特點(diǎn)制定方案。2.預(yù)防性應(yīng)用1）內(nèi)科、兒科預(yù)防用藥2）外科手術(shù)預(yù)防用藥102102抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則3.聯(lián)合用藥1）單一藥物可有效治療的感染，不使用聯(lián)合用藥?？咕幬锏穆?lián)合應(yīng)用要有明確指征2）聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合3）聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。4.特殊病理、生理狀況下的應(yīng)用腎功能衰退肝功能衰退老年人新生兒妊娠期哺乳期103103抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理（一）抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級(jí)管理。1.分級(jí)原則2.分級(jí)管理辦法（二）病原微生物檢測(cè)（三）管理與督查104104分類管理與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用的抗菌藥物。例如第三代頭孢菌素等，應(yīng)控制使用。非限制使用類限制使用類特殊使用類經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物，新上市的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴。藥品分類105105使用權(quán)限分類主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師非限制使用類限制使用類特殊使用類住院醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師106106

規(guī)定了各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)包括青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類、喹諾酮類、抗真菌藥等，共19類目前臨床應(yīng)用最廣、最多的抗菌藥物的應(yīng)用適應(yīng)癥及注意事項(xiàng)107107各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療急性細(xì)菌性上下呼吸道感染急性感染性腹瀉敗血癥社區(qū)獲得性、醫(yī)院獲得性肺炎等40種感染的癥狀、治療原則、病原治療的詳細(xì)內(nèi)容。

108108醫(yī)院抗菌藥物的管理措施和建議1．醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層面重視：建立、健全本機(jī)構(gòu)促進(jìn)、指導(dǎo)、監(jiān)督抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理制度制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則”（簡(jiǎn)稱“實(shí)施細(xì)則”）把抗菌藥物合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核體系。109109醫(yī)院抗菌藥物的管理措施和建議2．發(fā)揮醫(yī)院藥事管理專業(yè)委員會(huì)的作用合理用藥培訓(xùn)與教育醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)目錄的確定和更換督導(dǎo)落實(shí)參與制定臨床診療規(guī)范和用藥方案110110醫(yī)院抗菌藥物的管理措施和建議3.臨床科室和醫(yī)生

學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、落實(shí)4.相關(guān)部門配合：藥劑、感染、檢驗(yàn)、信息、財(cái)會(huì)等5.堅(jiān)持常規(guī)細(xì)菌微生物檢測(cè)和藥敏報(bào)告6.開展臨床藥學(xué)，為臨床服務(wù)，加強(qiáng)合理用藥管理，定期對(duì)醫(yī)院抗菌藥物使用的總體情況和醫(yī)生用藥行為進(jìn)行分析、督查和公示111111《指導(dǎo)原則》在我院實(shí)施的現(xiàn)狀1.醫(yī)院藥事管理委員會(huì)適時(shí)出臺(tái)了《指導(dǎo)原則》的實(shí)施細(xì)則，建立了考核長(zhǎng)效機(jī)制，多機(jī)構(gòu)聯(lián)合協(xié)助，日?？己吮O(jiān)測(cè)由藥劑科完成，檢查科提供醫(yī)院細(xì)菌培養(yǎng)情況，質(zhì)量管理控制辦公室負(fù)責(zé)考核結(jié)果匯總和審查，經(jīng)營(yíng)管理辦公室負(fù)責(zé)相應(yīng)處罰。不斷總結(jié)考核情況，適時(shí)調(diào)整處罰辦法，針對(duì)不規(guī)范用藥采取相應(yīng)措施。112112《指導(dǎo)原則》在我院實(shí)施的現(xiàn)狀2.組織和委派多人外出參加各種專題講座和培訓(xùn)，以培養(yǎng)師資人員，并達(dá)到獲取國(guó)內(nèi)最新的資訊和發(fā)展趨勢(shì)，同時(shí)進(jìn)行對(duì)比，為制定合理的制度、措施奠定良好的基礎(chǔ)。113113《指導(dǎo)原則》在我院實(shí)施的現(xiàn)狀3.通過各種渠道宣傳抗菌藥物合理應(yīng)用的有關(guān)知識(shí)，《指導(dǎo)原則》做到人手一份，醫(yī)院實(shí)施細(xì)則通過院發(fā)文件和《藥訊》發(fā)到各科室；醫(yī)務(wù)部、科教部、感染辦等組織開展專題講座、繼續(xù)教育等多種形式的培訓(xùn)，以提高醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)識(shí)。114114第三部分抗菌藥物合理用藥的監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)的方法和指標(biāo)根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和本單位的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實(shí)施細(xì)則》借鑒全國(guó)《抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)》的調(diào)查方法和指標(biāo)115115衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)》

調(diào)查方法和指標(biāo)1、

抗菌藥品在醫(yī)院的消耗金額調(diào)查一、xxxx年xx～xx月醫(yī)療收入總額二、xxxx年xx～xx月藥品收入總額三、藥品占醫(yī)院總收入比例四、藥品進(jìn)銷差價(jià)收入五、西藥x～x月使用金額（零售價(jià)）門診藥房、住院藥房

六、抗菌藥x～x月使用金額（零售價(jià)）門診藥房、住院藥房

七、抗菌藥物占藥品總收入比例1161163.抗菌藥品在醫(yī)院臨床的使用和合理性評(píng)價(jià)表3－1非手術(shù)病人抗菌藥物使用情況調(diào)查表表3－2手術(shù)住院病人抗菌藥物使用情況調(diào)查表117117感染情況（治療/預(yù)防）過敏史用藥品種(名稱、種類)診斷性別基礎(chǔ)疾病年齡科別實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)藥物選擇用藥情況用藥時(shí)間開始結(jié)束累積天數(shù)單一用藥聯(lián)合用藥

種

天

種

天實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)療效治愈繼發(fā)感染好轉(zhuǎn)無效死亡表3－1非手術(shù)病人抗菌藥物使用情況調(diào)查表表3－2手術(shù)住院病人抗菌藥物使用情況調(diào)查表118118品種多有拮抗增加毒性治療預(yù)防合理性療程藥敏試驗(yàn)藥物選擇用法用量用藥途徑聯(lián)合用藥產(chǎn)生ADR處治頻繁換藥禁忌證圍手術(shù)期用藥時(shí)間病原學(xué)檢查適應(yīng)證術(shù)前：開始用藥時(shí)間術(shù)中：追加術(shù)后：停藥時(shí)間無指征合理性評(píng)價(jià)119119圍手術(shù)期病人預(yù)防使用抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

合理

不合理

適應(yīng)證有無術(shù)前（初次）給藥時(shí)間術(shù)前（切皮前）2h內(nèi)術(shù)前（切皮前）>2h或術(shù)前不用藥到術(shù)后才用藥術(shù)中追加手術(shù)時(shí)間≥3h即追加手術(shù)時(shí)間＞3h未追加術(shù)后用藥Ⅰ類切口用藥24h內(nèi)停藥時(shí)間＞24hⅡ類切口用藥48h內(nèi)停藥時(shí)間＞48hⅢ類切口用藥3～7天時(shí)間＞7天聯(lián)合用藥有指征，有協(xié)同作用無指征、品種多、有拮抗、增加毒性、理論上無協(xié)同作用、重復(fù)用藥、其它藥物選擇

正確

不正確

用藥途經(jīng)

正確

不正確

用法用量正確

不正確

溶媒種類或體積

正確

錯(cuò)誤或過大

發(fā)生ADR

處置

正確

處置不當(dāng)，病情加重

更換藥品有依據(jù)

無依據(jù)

禁忌証

無

有

120120數(shù)據(jù)分析比較衛(wèi)生部全國(guó)《細(xì)菌耐藥與抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)》2005年6月數(shù)據(jù)指標(biāo)

《監(jiān)測(cè)網(wǎng)》均值

藥品占醫(yī)院總收入比例（%）42.16抗菌藥物占藥品總收入比例（%）25.12門診每張?zhí)幏狡骄盟幤贩N2.07門診每張?zhí)幏狡骄痤~（元）141.55門診每張抗菌藥物處方平均金額（元）127.97門診就診使用抗菌藥物的百分率（%）29.71門診就診使用針劑的百分率（%）17.04住院組抗菌藥物使用率（%）75.53Ⅰ類切口抗菌藥物使用率（%）98.70Ⅲ類切口抗菌藥物使用率（%）100住院病人使用抗菌藥物強(qiáng)度（DDD/100人/天）86.87121121目前醫(yī)院抗菌藥物管理和使用中存在的主要問題醫(yī)院重視不夠醫(yī)師、藥師對(duì)《原則》知曉率不高缺乏有效的監(jiān)管措施缺乏病原微生物培養(yǎng)的細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)報(bào)告依據(jù)122122目前醫(yī)院抗菌藥物管理和使用中存在的主要問題醫(yī)師越權(quán)使用抗菌藥物使用抗菌藥物用藥目的和用藥指征不明確，如無指征的給患者預(yù)防使用抗菌藥物;僅做造影檢查的病人連用高檔抗生素達(dá)5-7天。病歷