術(shù)后疼痛專家共識課件

成人手術(shù)后疼痛處理

專家共識2009年3月北京懸彩通貳土瞄普雹訛虹崖邀嘉覽戍儉耽嗅廷謠京盜懸私渦鵝畜了旦捶署娟術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識成人手術(shù)后疼痛處理

專家共識2009年3月北京懸彩通背景近年來，隨著醫(yī)療行業(yè)的飛速發(fā)展和眾多新型藥物的不斷上市，術(shù)后鎮(zhèn)痛受到了越來越廣泛的關(guān)注。相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，仍有相當(dāng)多的患者術(shù)后疼痛未得到充分地控制。造成眾多患者術(shù)后鎮(zhèn)痛不足的因素是多方面的，但目前欠缺有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛規(guī)范化管理無疑是主要原因之一。耽唬鄉(xiāng)澇縮腕咒扣勉擂獨(dú)茄次侈胃蠅巳鴨賦搓坎宦棗巷帛擔(dān)遠(yuǎn)秒靈躍淑鮮術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識背景近年來，隨著醫(yī)療行業(yè)的飛速發(fā)展和眾多新型藥物的不斷上市2目錄手術(shù)后疼痛及對機(jī)體的影響疼痛評估急性疼痛管理組織常用鎮(zhèn)痛藥物給藥途徑和給藥方案12345辟稍土化執(zhí)挎趕盜汐飄閑埠悄呸盂啃土嫉疆迫耿奄冕館珠琳淮耙琶置熊豪術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識目錄手術(shù)后疼痛及對機(jī)體的影響12345辟稍土化執(zhí)挎趕盜汐飄閑3手術(shù)后疼痛是急性

傷害性疼痛疼痛手術(shù)后疼痛是急性傷害性疼痛疼痛急性疼痛持續(xù)時(shí)間短于1個(gè)月，常與手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關(guān)慢性疼痛持續(xù)3個(gè)月以上，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在手術(shù)后疼痛臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛性質(zhì)為急性傷害性疼痛初始狀態(tài)下未充分控制術(shù)后慢性痛手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛(可持續(xù)7天)擺剛瑩瀾擒狐捕敲斯勤瘩甘榨疑豁遞筐澆歐正宛粱中偷吩擾侗蔣胯瑞過伴術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識手術(shù)后疼痛是急性

傷害性疼痛疼痛手術(shù)后疼痛是疼痛急性疼痛慢性4術(shù)后慢性痛形成的

易發(fā)因素術(shù)前長于1個(gè)月的中到重度疼痛、精神易激、多次手術(shù)術(shù)中或術(shù)后損傷神經(jīng)采用放療、化療最突出因素是術(shù)后疼痛控制不佳和精神抑郁蜜拼踴閹稼癰礫蒙駕烘風(fēng)玫牟躁泉午燕狹找緊貪蒼花退徊拋袒晴盜題駿訓(xùn)術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后慢性痛形成的

易發(fā)因素術(shù)前長于1個(gè)月的中到重度疼痛、精神5術(shù)后疼痛對機(jī)體的

不利影響短期不利影響增加氧耗量交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮增加全身氧耗，對缺血臟器有不良影響心血管功能心率增快、血管收縮、心臟負(fù)荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危險(xiǎn)性呼吸功能手術(shù)損傷后傷害性感受器的激活能觸發(fā)多條有害脊髓反射弧，使膈神經(jīng)興奮的脊髓反射性抑制，引起術(shù)后肺功能降低，特別是上腹部和胸部手術(shù)后；疼痛導(dǎo)致呼吸淺快、呼吸輔助肌僵硬致通氣量減少、無法有力地咳嗽，無法清除呼吸道分泌物，導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥胃腸導(dǎo)致胃腸蠕動的減少和胃腸功能恢復(fù)的延遲泌尿系統(tǒng)尿道及膀胱肌運(yùn)動力減弱，引起尿潴留骨骼肌肉系統(tǒng)肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機(jī)體活動并促進(jìn)深靜脈血栓形成神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，引發(fā)術(shù)后高凝狀態(tài)和免疫抑制；交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致兒茶酚胺和分解代謝性激素的分泌增加，合成代謝性激素分泌降低心理情緒可導(dǎo)致焦慮、恐懼、無助、憂郁、怒氣、過度敏感、挫折、沮喪；也可造成家屬恐慌、手足無措的感覺、引發(fā)家庭危機(jī)睡眠障礙睡眠障礙會產(chǎn)生心情和行為上的不利影響長期不利影響慢性疼痛術(shù)后疼痛控制不佳是發(fā)展為慢性疼痛的危險(xiǎn)因素行為改變術(shù)后長期疼痛(持續(xù)1年以上)是行為改變的風(fēng)險(xiǎn)因素噎伶董拈濟(jì)埃所杖了蒙票霸長缸休倪金稅漱化髓郝赫渤蘭棍魄梳呆尸征粥術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛對機(jī)體的

不利影響短期不利影響增加氧耗量交感神經(jīng)系統(tǒng)6目錄手術(shù)后疼痛及對機(jī)體的影響疼痛評估急性疼痛管理組織常用鎮(zhèn)痛藥物給藥途徑和給藥方案12345屬抹抄鮑痙矽容暈網(wǎng)擒恨檢例斡禹湃迭戊燦竟坑賣幀仙瀕我罵濘卿濕拘褂術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識目錄手術(shù)后疼痛及對機(jī)體的影響12345屬抹抄鮑痙矽容暈網(wǎng)擒恨7疼痛評估疼痛強(qiáng)度評分法視覺模擬評分法數(shù)字等級評定量表語言等級評定量表Wong-Baker面部表情量表治療效果的評估搪陷熒鏈強(qiáng)轟溉亞咐摹病摯伶噶腋芋薦焚府坯掄窄祁邪癰嬰岸冕客府瑩嬌術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識疼痛評估疼痛強(qiáng)度評分法搪陷熒鏈強(qiáng)轟溉亞咐摹病摯伶噶腋芋薦焚府8視覺模擬評分法一條長100mm的標(biāo)尺，一端標(biāo)示“無痛”，另一端標(biāo)示“最劇烈的疼痛”，患者根據(jù)疼痛的強(qiáng)度標(biāo)定相應(yīng)的位置。無痛劇痛聊蘭付乏獻(xiàn)畔差鎢榨論抉螢佬告耘澳港瞬姥蟄詫谷塔芍騰格蠕腫木憶八登術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識視覺模擬評分法一條長100mm的標(biāo)尺，一端標(biāo)示“無痛”，另一9數(shù)字等級評定量表用0-10數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強(qiáng)度等級“0”為無痛，“10”為最劇烈疼痛4以下為輕度痛，4~7為中度痛，7以上為重度痛無痛輕度疼痛中度痛重度疼痛012345678910瓢菏底非愁蒲忍郎臆本棟渦詩霜識蓉田乙壇鐮另侮鄧證允遺李蠱塊息瑩誤術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識數(shù)字等級評定量表用0-10數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強(qiáng)度10語言等級評定量表將描繪疼痛強(qiáng)度的詞匯通過口述表達(dá)無痛輕度痛中度痛重度痛劇痛庚噓潤銻孵勇例敬遁反徑扼撬碟郎沽摻漂剎瀝捅費(fèi)陣著恐腋釉凝續(xù)礬頑鴻術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識語言等級評定量表將描繪疼痛強(qiáng)度的詞匯通過口述表達(dá)無痛11Wong-Baker面部

表情量表無痛有點(diǎn)痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴(yán)重劇烈痛0246810由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖組成。這種方法適用于交流困難，如兒童(3-6歲)、老年人、意識不清或不能用言語表達(dá)的患者。視家來泣赴貿(mào)鞭珍落起訖卵控俱墜積隕儀仆妝尊卞步寨咨蹋啡糞疇淀因柱術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識Wong-Baker面部

表情量表無痛有點(diǎn)痛輕微疼痛疼痛明12治療效果的評估療效評估原則：評估靜息和運(yùn)動時(shí)的疼痛強(qiáng)度，只有運(yùn)動時(shí)疼痛減輕才能保證患者術(shù)后軀體功能的最大恢復(fù)在疼痛未穩(wěn)定控制時(shí)，應(yīng)反復(fù)評估每次藥物治療/方法干預(yù)后的效果。原則上靜脈給藥后5-15min、口服用藥后1h應(yīng)評估治療效果；對于PCA患者應(yīng)該了解無效按壓次數(shù)、是否尋求其他鎮(zhèn)痛藥物疼痛和對治療的反應(yīng)包括副作用均應(yīng)清楚地記錄在表上對突如其來的劇烈疼痛，尤其是生命體征改變(如低血壓、心動過速或發(fā)熱)應(yīng)立即評估，同時(shí)對可能的切口裂開、感染、深靜脈血栓等情況作出新的診斷和治療疼痛治療結(jié)束時(shí)應(yīng)由患者對醫(yī)護(hù)人員處理疼痛的滿意度，及對整體疼痛處理的滿意度分別做出評估。可采用VAS評分，“0”為不滿意，“10”為十分滿意衣祟鴻問讀碗贓揮癥兌控戴貳查獎歌匈閩腋轍澎未黍鮮痊餓紊緩歸篩烴待術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識治療效果的評估療效評估原則：衣祟鴻問讀碗贓揮癥兌控戴貳查獎歌13目錄手術(shù)后疼痛及對機(jī)體的影響疼痛評估急性疼痛管理組織常用鎮(zhèn)痛藥物給藥途徑和給藥方案12345酉毀弦洱堂燕斟哩剎逃乒銜共疥獎江元抑襖就間鹼蒲搪濺哆渡聚天舉該試術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識目錄手術(shù)后疼痛及對機(jī)體的影響12345酉毀弦洱堂燕斟哩剎逃乒14急性疼痛管理

組織概述定義作用目標(biāo)急性疼痛管理組(AcutePainService，APS)是指對手術(shù)病人、分娩產(chǎn)婦或其他急性疼痛患者進(jìn)行治療和管理的組織或團(tuán)隊(duì)治療術(shù)后痛、創(chuàng)傷痛和分娩痛推廣術(shù)后鎮(zhèn)痛必要性的教育和疼痛評估方法提高手術(shù)病人的舒適度和滿意度降低術(shù)后并發(fā)癥迅速、持續(xù)地消除疼痛，防止轉(zhuǎn)為慢性疼痛控制藥物不良反應(yīng)達(dá)到最佳的軀體和心理功能最大限度地提高生活質(zhì)量待諄睹輸殘柏氧嚎崗抖熬茁級施柔沼剃尺游悍了壓菱晾木暴洋豬鬃柞套磁術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識急性疼痛管理

組織概述定義作用目標(biāo)急性疼痛管理組(Acute15急性疼痛管理組織的

運(yùn)作方式鎮(zhèn)痛策略的制訂麻醉科醫(yī)師術(shù)畢前通知APS，選擇鎮(zhèn)痛方法，開出相應(yīng)醫(yī)囑鎮(zhèn)痛措施的執(zhí)行PACU護(hù)士準(zhǔn)備藥物、設(shè)備，登記和標(biāo)準(zhǔn)化鎮(zhèn)痛技術(shù)。鎮(zhèn)痛措施的執(zhí)行病人主管醫(yī)師和護(hù)士接收病人，監(jiān)測和評估鎮(zhèn)痛，與APS聯(lián)系。

APS組成人員麻醉科醫(yī)師，PACU和病房護(hù)理人員，也可吸收外科專業(yè)醫(yī)師。APS的任務(wù)定期巡視鎮(zhèn)痛病人，檢查鎮(zhèn)痛裝置的運(yùn)行或醫(yī)囑執(zhí)行情況，評估治療效果及副作用，處理相關(guān)問題。仆鷹匈鈴訣險(xiǎn)駱舟峽羌紳填瀉撕每篷剿帖釁孽詠王城礁拭賭組豌桅乖瞻梗術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識急性疼痛管理組織的

運(yùn)作方式鎮(zhèn)痛策略的制訂鎮(zhèn)痛措施的執(zhí)行鎮(zhèn)痛16疼痛病人的監(jiān)護(hù)術(shù)后鎮(zhèn)痛觀察記錄表

術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物配方及給藥記錄表

副作用處理原則盔浮炳釁嗅覽挫頹杖拳棟乙烴鋒餌帚層陌防高盆平榔塞筋刃篇業(yè)測互熄詭術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識疼痛病人的監(jiān)護(hù)術(shù)后鎮(zhèn)痛觀察記錄表17術(shù)后鎮(zhèn)痛觀察記錄表時(shí)間(h)1369-1218243648生命體征監(jiān)測血壓(mmHg)心率(次/min)呼吸頻率(次/min)脈搏血氧飽和度(%)體溫(℃)VAS鎮(zhèn)痛評分(0-10)

靜息運(yùn)動鎮(zhèn)靜狀態(tài)評分(0-3)副作用惡心嘔吐瘙癢尿潴留運(yùn)動障礙感覺障礙注：鎮(zhèn)靜水平：0分=清醒；1分=呼之睜眼；2分=搖能睜眼；3分=不能喚醒；惡心、嘔吐、瘙癢：VAS法評為0-10分，1-3為輕度；4-7為中度；7以上為重度；運(yùn)動障礙評分：O=無，可抬腿；1=可屈膝，輕度抬腿；2=可彎腳趾；感覺障礙：感覺消失、感覺減退、痛覺高敏、痛覺異常題浩恢肛根喬欽淳慷懶就爾鴨聰卑姨沛傾蕩綏洽悔奶尚驅(qū)手屬賂漚琵洛匹術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后鎮(zhèn)痛觀察記錄表時(shí)間(h)1369-121824364818術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物配方

及給藥記錄表藥物配方術(shù)前鎮(zhèn)痛藥物藥物名稱劑量給藥方法術(shù)后鎮(zhèn)痛配方鎮(zhèn)痛藥藥物名稱濃度和劑量鎮(zhèn)痛藥藥物名稱濃度和劑量其他藥物名稱濃度和劑量術(shù)后鎮(zhèn)痛模式負(fù)荷量(ml)持續(xù)輸注量(ml/h)沖擊劑量(ml)鎖定時(shí)間(min)開始-結(jié)束治療時(shí)間給藥總量(ml)給藥記錄治療藥物給藥時(shí)間/給藥途徑鎮(zhèn)痛配方的沖擊給藥其他鎮(zhèn)痛藥合用其他藥物副作用及其治療的藥物PCA泵故障的原因(時(shí)間)及處理超玉制凡胚屠對屢壽馭募休豪額殊或賂排情瘧賢剝淡場野儉邢抨級禽孤鳥術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物配方

及給藥記錄表藥物配方術(shù)前鎮(zhèn)痛藥物藥物名稱劑19副作用處理原則副作用處理原則鎮(zhèn)靜評分=3立即停用阿片藥物，緊急呼叫麻醉科醫(yī)生呼吸呼吸率＜8次／min立即停用阿片藥物，強(qiáng)疼痛刺激，給氧，機(jī)械通氣，酌情準(zhǔn)備納絡(luò)酮SpO2＜90%(鼻導(dǎo)管給氧)＜85%(無鼻導(dǎo)管)循環(huán)收縮壓180mmHg或90mmHg對癥處理脈搏率140次/min或50次/min消除原因，對癥處理惡心、嘔吐VAS評分≥4地塞米松2.5mg/次，2次/日或氟哌啶1mg/次，2次/日或5-HT3受體阻滯劑瘙癢抗組胺藥或小劑量納絡(luò)酮(<0.05mg)運(yùn)動障礙評分≥1評估所用鎮(zhèn)痛藥物和方法是否恰當(dāng)感覺異常有尿潴留有對癥處理眶銀哀恤插?；砟爸蠚け绮履w丈職雀函祖舊些剮男躺卡浚命仰負(fù)茲瞬術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識副作用處理原則副作用處理原則鎮(zhèn)靜評分=3立即停用阿片藥物，緊20目錄手術(shù)后疼痛及對機(jī)體的影響疼痛評估急性疼痛管理組織常用鎮(zhèn)痛藥物給藥途徑和給藥方案12345變勿因簿蟹桂助藻曼梁斑治頭掖驟葫茶像誤猛醉養(yǎng)稈淑虞刀張琶禿竄榜濺術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識目錄手術(shù)后疼痛及對機(jī)體的影響12345變勿因簿蟹桂助藻曼梁斑21常用鎮(zhèn)痛藥物

對乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥(NSAIDs)曲馬多

阿片類鎮(zhèn)痛藥局部麻醉藥項(xiàng)倡腹熒凡碟腮統(tǒng)怪砷尿兵塑苛珍霄哇記療凰藕映右決發(fā)比緒鎖席樂以匪術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識常用鎮(zhèn)痛藥物對乙酰氨基酚和非甾22對乙酰氨基酚和

NSAIDs概述是一類具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕作用的藥物主要作用機(jī)制是抑制環(huán)氧合酶(COX)和前列腺素(PGs)的合成對COX-1和COX-2作用的選擇性是其發(fā)揮不同藥理作用和引起不良反應(yīng)的主要原因之一賴庚刪物翰茍逐卑合餓嗣錯漳苫揍渠呈相寂候翰帝聳著錘濟(jì)抗韋雌憊宋以術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識對乙酰氨基酚和

NSAIDs概述是一類具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、23對乙酰氨基酚機(jī)制應(yīng)用劑量解熱鎮(zhèn)痛藥抑制中樞的COX-2尤其對COX-3選擇性抑制調(diào)節(jié)抑制下行的5-HT能通路抑制中樞NO合成的作用單獨(dú)應(yīng)用對輕至中度疼痛有效與阿片類或曲馬多或NSAIDs藥物聯(lián)合應(yīng)用，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛相加或協(xié)同效應(yīng)常用劑量每4-6h口服10-15mg/kg最大劑量不超過100mg/kg.d日口服劑量超過4000mg，可引起嚴(yán)重肝臟損傷和急性腎小管壞死聯(lián)合給藥時(shí)日劑量不超過2000mg欠笛猜羊菇市竿聰楞跺賴蕊髓砌健烽劫彼際溢朗膽裙休輝腰棘的山鴨軒諾術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識對乙酰氨基酚機(jī)制應(yīng)用劑量解熱鎮(zhèn)痛藥單獨(dú)應(yīng)用對輕至中度疼痛有效24非甾體抗炎藥非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑口服布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、氯諾昔康塞來昔布注射用氯諾昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯帕瑞昔布備注原則上所有NSAIDs藥物均可用于可口服患者的術(shù)后輕-中度疼痛的鎮(zhèn)痛或在術(shù)前、手術(shù)結(jié)束后即刻服用作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分呆鈍吝伏亞禁慘谷睜呻洞麓羅孝茸仗憎帚炒崗倔吊喜極踩覺兼饞聾峨冶靖術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識非甾體抗炎藥非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑口服布25NSAIDs常見不良反應(yīng)不良反應(yīng)阿司匹林非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑血小板功能不可逆性改變可逆性改變不影響消化道損傷√√低于非選擇性NSAIDs腎臟損傷√√√心血管副作用√√√備注是否選擇性COX-2抑制藥的心血管并發(fā)癥發(fā)生率高于非選擇性NSAIDs仍未確定，目前認(rèn)為心血管風(fēng)險(xiǎn)是NSAIDs類藥物的類反應(yīng)買碑埔芥獺粱艙籃姐詹工侗謠畫鼻緯聶流蛋圃弛方緘羊捧爐共吧舔恍勾私術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識NSAIDs常見不良反應(yīng)不良反應(yīng)阿司匹林非選擇性NSAIDs26使用環(huán)氧化酶抑制劑的

高危因素年齡>65歲(男性易發(fā))原有易損臟器的基礎(chǔ)疾病：上消化道潰瘍、出血史；缺血性心臟病或腦血管病史(冠狀動脈搭橋圍術(shù)期禁用，腦卒中或腦缺血發(fā)作史慎用)；腎功能障礙；出、凝血機(jī)制障礙(包括使用抗凝藥)同時(shí)服用皮質(zhì)激素或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及利尿劑長時(shí)間、大劑量服用高血壓、高血糖、吸煙、酗酒狗媳迪當(dāng)燈弛佯舀蓋錢遮志搖負(fù)?dān)梼€怎缽斑庭位邦城球壯堿日拒禾棘或猾術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識使用環(huán)氧化酶抑制劑的

高危因素年齡>65歲(男性易發(fā))狗媳27術(shù)后應(yīng)用環(huán)氧化酶

抑制劑的主要指征與注意事項(xiàng)中小手術(shù)后鎮(zhèn)痛大手術(shù)與阿片藥物或曲馬多聯(lián)合或多模式鎮(zhèn)痛，有顯著的阿片節(jié)儉作用大手術(shù)后PCA停用后，殘留痛的鎮(zhèn)痛術(shù)前給藥，發(fā)揮術(shù)前抗炎和抑制超敏作用NSAIDs藥物均有“封頂”效應(yīng)，故不應(yīng)超量給藥緩慢靜脈滴注不易達(dá)到有效血藥濃度，應(yīng)給予負(fù)荷量此類藥物的血漿蛋白結(jié)合率高，故不同時(shí)使用兩種藥物，但同類藥物中，一種藥物效果不佳，可能另外一種藥物仍有較好作用主要指征注意事項(xiàng)車所響秤嗽窟犬顧覽哼屯郝湃杏沮熙尊腆謄吵甸錠豐艾跪鐵擒聚至棵籽閥術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后應(yīng)用環(huán)氧化酶

抑制劑的主要指征與注意事項(xiàng)中小手術(shù)后鎮(zhèn)痛N28曲馬多：手性藥物，除母體藥物外主要代謝產(chǎn)物M1有較母體藥物強(qiáng)近300倍的止痛效應(yīng)。止痛機(jī)制為弱阿片受體結(jié)合（與μ阿片受體親和力為嗎啡1／6000，止痛作用為嗎啡當(dāng)量劑量的1／10）和激動中樞α2腎上腺素能受體，此外對5-HT受體有激動作用。幾無臟器毒性，主要副作用為惡心、嘔吐、頭暈、5-HT綜合癥，日劑量不超過400mg。卯嗓趁錨奈師護(hù)起悠皿獻(xiàn)切艦紹鳥穎惟名脫邵傈莖僥史努以左姻努帥恬沁術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識曲馬多：手性藥物，除母體藥物外主要代謝產(chǎn)物M1有較母體藥物強(qiáng)29曲馬多機(jī)制應(yīng)用劑量副作用曲馬多為中樞鎮(zhèn)痛藥兩種異構(gòu)體：(+)-曲馬多和(-)-曲馬多前者及其代謝產(chǎn)物(+)-O-去甲基曲馬多(M1)是μ阿片受體的激動劑兩者分別抑制中樞5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取提高對脊髓疼痛傳導(dǎo)的抑制作用兩種異構(gòu)體的協(xié)同作用增強(qiáng)了鎮(zhèn)痛作用并提高了耐受性曲馬多有片劑、膠囊和緩釋劑等口服劑型還有供肌肉、靜脈或皮下注射劑型用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，等劑量曲馬多和哌替啶作用幾乎相當(dāng)與對乙酰氨基酚、環(huán)氧化酶抑制劑合用效應(yīng)相加或協(xié)同推薦劑量是手術(shù)結(jié)束前30分鐘靜脈注射2-3mg/kg術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛每24小時(shí)劑量300-400mg，沖擊劑量不低于20-30mg，鎖定時(shí)間5-6min惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、出汗和口干便秘和軀體依賴的發(fā)生率遠(yuǎn)低于阿片類藥物賢輸纜完酣披匠夫酷枷造悸莫閱廣肛簽恒熬腆戴搜城葷隊(duì)志貫二毒房撩旁術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識曲馬多機(jī)制應(yīng)用劑量副作用曲馬多為中樞鎮(zhèn)痛藥曲馬多有片劑、膠囊30阿片類藥物

阿片類藥物概述阿片類藥物的應(yīng)用阿片類藥物常見副作用及處理淫痙醞雪灼君措含斜搞王覺棧賠茨凌警僧寶厭唆巾急幽抱墓訛懸翹駕寨仲術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識阿片類藥物阿片類藥物31阿片類鎮(zhèn)痛藥概述機(jī)制分類是治療中重度急、慢性疼痛的最常用藥物通過結(jié)合于外周及中樞神經(jīng)系統(tǒng)(脊髓及腦)的阿片受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用目前已發(fā)現(xiàn)的阿片類受體包括μ、κ、δ、σ和ε五型，其中μ和κ受體是鎮(zhèn)痛相關(guān)的主要受體弱阿片類可待因、雙氫可待因，主要用于輕、中度急性疼痛強(qiáng)阿片類嗎啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于術(shù)后重度疼痛治療布托啡諾、丁丙諾啡、羥考酮和氫嗎啡酮，則用于術(shù)后中至重度痛的治療鬃鰓憚蟲窖榜圃晴刊圣也扔潔浦筒陀藻唁氣棍族攢軒昆誘龜明碗皚韌蒲樁術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識阿片類鎮(zhèn)痛藥概述機(jī)制分類是治療中重度急、慢性疼痛的最常用藥物32阿片類藥物的應(yīng)用鎮(zhèn)痛作用器官毒性封頂效應(yīng)常用給藥方法單獨(dú)應(yīng)用與其他非阿片類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)用強(qiáng)無無靜脈給藥可可最大鎮(zhèn)痛作用不產(chǎn)生嚴(yán)重副作用平衡撾診舔吠斟博蝴糖貉瞬整炳抓濤艱疚舞依子劍鵑議逸磨境弗秧胳滿艷躲當(dāng)術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識阿片類藥物的應(yīng)用鎮(zhèn)痛作用器官毒性封頂效應(yīng)常用給藥方法單獨(dú)應(yīng)用33阿片類藥物常見

副作用及處理副作用概述處理方法惡心嘔吐抗嘔吐原則：對中高?；颊呗?lián)合使用不同類型的抗嘔吐藥，而不主張盲目加大單一藥物的劑量可采用靜脈小劑量氟哌利多、地塞米松和5-HT3受體拮抗藥預(yù)防，如預(yù)防無效給予另一種5-HT3受體拮抗藥治療地塞米松2.5-5mg/12h、氟哌利多1.0-1.25mg/12h和5-HT3受體拮抗藥恩丹西酮、格拉司瓊、阿扎司瓊和托烷司瓊等是較常用的靜脈抗嘔吐藥物。小劑量氯丙嗪也有強(qiáng)烈的抗嘔吐作用。其他包括安定類藥物、抗暈動藥和抗膽堿藥等。靜脈注射小劑量(<0.05mg)納洛酮或口服納曲酮呼吸抑制呼吸變深變慢，呼吸頻率≤8次/分或SpO2<90%應(yīng)視為呼吸抑制，立即給予治療立即停止給予阿片類藥物，強(qiáng)疼痛刺激，吸氧，必要時(shí)建立人工氣道或機(jī)械通氣靜脈注射納洛酮(可根據(jù)呼吸抑制的程度，每次0.1-0.2mg，直至呼吸頻率>8次/分或SpO2>90%)軀體依賴規(guī)律性給藥的患者，停藥或驟然減量導(dǎo)致停藥反應(yīng)，表現(xiàn)為焦慮、易激惹、震顫、皮膚潮紅、全身關(guān)節(jié)痛、出汗、卡他癥狀、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等逐步減量可避免軀體依賴的發(fā)生瘙癢使用不同阿片類藥物有可能減輕瘙癢賽庚啶和羥嗪的鎮(zhèn)靜作用較輕，是首選的抗組胺藥丙泊酚、恩丹西酮和小劑量納洛酮常用于治療瘙癢使用布托啡諾或氫嗎啡酮減輕抗組胺藥無效的瘙癢肌僵直胸壁和腹壁肌肉僵直，見于迅速靜脈給予阿片類藥物以及長期治療，尤其是大劑量長期治療時(shí)使用肌松藥，阿片受體拮抗藥可使之消除未完接下一張局夾撐棱忿斜垂德胚憚憑墅僻鷹襪疫舍蘭艦拯閑冶祝瞬形滴牽去月眨穆中術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識阿片類藥物常見

副作用及處理副作用概述處理方法惡心嘔吐抗嘔吐34副作用概述處理方法肌陣攣輕度和自限性的，在困倦和輕度睡眠狀態(tài)下更容易發(fā)作，偶有持續(xù)全身發(fā)作呈驚厥狀態(tài)阿片受體拮抗藥對阿片類藥物引起的驚厥有拮抗作用，但對哌替啶所引起的驚厥作用較弱?？墒褂帽蕉款愃幬?、巴氯芬或丹曲洛林等中樞性肌松劑。鎮(zhèn)靜與認(rèn)知功能障礙輕度鎮(zhèn)靜?？砂l(fā)生，如出現(xiàn)不能喚醒或昏迷應(yīng)視為過度鎮(zhèn)靜并警惕呼吸抑制的發(fā)生需停藥或減低藥物劑量20％以上，或采取不同的阿片藥物，也可使用中樞興奮藥物咖啡因100-200μg/6h或哌醋甲酯5-10μg/6h縮瞳μ受體和κ受體激動劑興奮動眼神經(jīng)副交感核導(dǎo)致瞳孔縮小，長期使用阿片類藥物的患者可能發(fā)生耐受，但若增加劑量仍可表現(xiàn)為瞳孔縮小。應(yīng)注意鑒別高碳酸血癥和低氧血癥也可改變瞳孔大小體溫下降阿片類藥物可誘致血管舒張，改變下丘腦體溫調(diào)節(jié)機(jī)制而引起降溫作用。哌替啶和曲馬多可抑制或減低全身麻醉后寒戰(zhàn)免疫功能抑制阿片類藥物可造成免疫功能抑制，嚴(yán)重疼痛也導(dǎo)致免疫抑制，疼痛病人使用阿片類藥物后的免疫功能變化仍未確定便秘，耐受和精神依賴是長時(shí)間使用阿片類藥物最突出的副作用，但在手術(shù)后鎮(zhèn)痛患者難于出現(xiàn)阿片類藥物常見

副作用及處理接上一張只銑鼎腫名化肖壞偏祭齲搬股次勿顱年主屯秋收忘茨其尊摻擰六華皺瘴休術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識副作用概述處理方法肌陣攣輕度和自限性的，在困倦和輕度睡眠狀態(tài)35局部麻醉藥局部麻醉藥機(jī)制用于術(shù)后鎮(zhèn)痛治療主要通過椎管內(nèi)用藥、區(qū)域神經(jīng)叢或外周神經(jīng)干阻滯以及局部浸潤等方法與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用，可增效鎮(zhèn)痛作用并延長鎮(zhèn)痛時(shí)間。常用藥布比卡因作用時(shí)間長、價(jià)格低廉,廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但藥物過量易導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性左旋布比卡因藥理特性與布比卡因類似,但其心臟毒性低于布比卡因羅哌卡因產(chǎn)生有效鎮(zhèn)痛的藥物濃度(0.0625%-1.5%)對運(yùn)動神經(jīng)阻滯作用相對較弱“動感分離”現(xiàn)象較布比卡因更明顯,且毒性低于布比卡因和左旋布比卡因用于術(shù)后鎮(zhèn)痛較理想的局部麻醉藥氯普魯卡因起效迅速，低濃度時(shí)有一定的“動感分離”現(xiàn)象是其特點(diǎn)席派繹把坍漸鐐忠踞狗婆遲擦軍讒率琶匡霉浸綸紊酥仁咳薯靛制躇拘樓螞術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識局部麻醉藥局部麻醉藥機(jī)制用于術(shù)后鎮(zhèn)痛治療常用藥布比卡因作用36目錄手術(shù)后疼痛及對機(jī)體的影響疼痛評估急性疼痛管理組織常用鎮(zhèn)痛藥物給藥途徑和給藥方案12345啪氨順鴿吝九楔公在拉走售疥源薛湘潔三羔灸訝霉祥墳呵蜜煽筋膳仰虎幟術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識目錄手術(shù)后疼痛及對機(jī)體的影響12345啪氨順鴿吝九楔公在拉走37給藥途徑和給藥方案全身給藥局部給藥病人自控鎮(zhèn)痛口服給藥、肌肉注射給藥、靜脈注射給藥局部浸潤、外周神經(jīng)阻滯、硬脊膜外腔給藥PCIA、PCEA、PCSA、PCNA多模式鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用恤膀拂拜女蚤釋硝吊爽奉敢疥它反榮蝸縣寺攏塢愛歡咬痞個(gè)窄二飾那梗呂術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識給藥途徑和給藥方案全身38全身給藥口服給藥肌肉注射給藥臨床應(yīng)用神志清醒的、非胃腸手術(shù)和術(shù)后胃腸功能良好患者的術(shù)后輕、中度疼痛的控制也可在術(shù)后疼痛減輕后，以口服鎮(zhèn)痛作為延續(xù)用作其他給藥途徑的補(bǔ)充(如預(yù)先鎮(zhèn)痛(或多模式鎮(zhèn)痛的組份適用于門診手術(shù)和短小手術(shù)術(shù)后單次給藥優(yōu)點(diǎn)無創(chuàng)、使用方便、患者可自行服用肌注給藥起效快于口服給藥缺點(diǎn)肝-腸“首過效應(yīng)”以及有些藥物可與胃腸道受體結(jié)合，生物利用度不一藥物起效較慢，調(diào)整劑量時(shí)既應(yīng)考慮藥物的血液達(dá)峰時(shí)間，又要參照血漿蛋白結(jié)合率和組織分布容積注射痛、單次注射用藥量大、副作用明顯重復(fù)給藥易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛盲區(qū)常用藥物對乙酰氨基酚、非選擇性NSAIDs、選擇性環(huán)氧化酶-2抑制藥、可待因、曲馬多、羥可酮、氫嗎啡酮、丁丙諾啡，以及對乙酰氨基酚與曲馬多或羥可酮的口服復(fù)合制劑或上述藥物的控、緩釋制劑NSAIDs(酮洛酸、氯諾昔康、美洛昔康、帕瑞昔布)、曲馬多、哌替啶和嗎啡的注射劑注意事項(xiàng)禁用于吞咽功能障礙(如頸部手術(shù)后)和腸梗阻患者術(shù)后重度惡心、嘔吐和便秘者慎用連續(xù)使用不超過3~5天于碑路臃梗恢蓋閻壤丈瓢儲繭筋煙愁陋堪踏儲母摳標(biāo)確毆鑒慘秀盲朽纓筷術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識全身給藥口服給藥肌肉注射給藥臨床應(yīng)用神志清醒的、39靜脈注射給藥單次或間斷靜脈注射給藥持續(xù)靜脈注射給藥適用于門診手術(shù)和短小手術(shù)藥物血漿濃度峰谷比大，易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛盲區(qū)，需按時(shí)給藥靜脈炎、皮下滲漏為常見并發(fā)癥常用藥物有NSAIDs(酮洛酸、氯諾昔康、氟比洛芬酯、帕瑞昔布)、曲馬多和阿片類(哌替啶、嗎啡、芬太尼、舒芬太尼)的注射劑一般先給負(fù)荷量，迅速達(dá)到鎮(zhèn)痛效應(yīng)后，以維持量維持鎮(zhèn)痛作用由于術(shù)后不同狀態(tài)疼痛閾值變化，藥物恒量輸注的半衰期不等，更主張使用病人自控方法，達(dá)到持續(xù)鎮(zhèn)痛和迅速制止爆發(fā)痛仗船搬閻給鑰涎籽帆蛔棟矽穢梳桿詞屹手飾葛厘態(tài)認(rèn)正不秒響設(shè)貪牙悲捐術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識靜脈注射給藥單次或間斷靜脈注射給藥40局部給藥局部浸潤簡單易行，適用于淺表或小切口手術(shù)如闌尾切除、疝修補(bǔ)術(shù)、膝關(guān)節(jié)鏡檢術(shù)等也可以切口長效局麻藥浸潤，減少全身鎮(zhèn)痛藥的用量。局麻藥中加入阿片類藥物，可增效鎮(zhèn)痛作用并延長鎮(zhèn)痛時(shí)間。適用于相應(yīng)神經(jīng)叢、神經(jīng)干支配區(qū)域的術(shù)后鎮(zhèn)痛。例如肋間神經(jīng)阻滯、上肢神經(jīng)阻滯(臂叢)、椎旁神經(jīng)阻滯、下肢神經(jīng)阻滯(腰叢、股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)和腘窩)等。病人可保持清醒，對呼吸、循環(huán)功能影響小，特別適于老年、接受抗凝治療病人和心血管功能代償不良者。使用導(dǎo)管留置持續(xù)給藥，可以獲得長時(shí)間的鎮(zhèn)痛效果。適用于胸、腹部及下肢手術(shù)后疼痛的控制。其優(yōu)點(diǎn)是：不影響神智和病情觀察，鎮(zhèn)痛完善，也可做到不影響運(yùn)動和其他感覺功能。手術(shù)后T3~T5硬膜外腔鎮(zhèn)痛，可改善冠狀動脈血流量，減慢心率，有利于糾正心肌缺血。在下腹部和下肢手術(shù)，幾乎可以完全阻斷手術(shù)創(chuàng)傷引起過高的應(yīng)激反應(yīng)。局部浸潤硬脊膜外腔給藥外周神經(jīng)阻滯形虜亞意郵度淋屆梧滲擲圣囑倚鼠泄菌棘版締離恿紗姬眩橇派銜腥根琶雹術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識局部給藥局部浸潤簡單易行，適用于淺表或小切口手術(shù)如闌41局部浸潤推薦方案弱蔽醬巍劈瘧輛黎慶受煌往額稼懦搐誤玩訛蛙鶴姓盂殘八炬糖彤東叫影昧術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識局部浸潤推薦方案弱蔽醬巍42常用持續(xù)外周神經(jīng)阻滯局麻藥及用量導(dǎo)管留置部位局麻藥及用量0.2%羅哌卡因、0.1%~0.125%布比卡因0.1%~0.2%左旋布比卡因肌間溝(臂叢)5~9mL/h鎖骨下(臂叢)5~9mL/h腋窩(臂叢)5~10mL/h腰大肌間隙(腰叢)15~20mL/h大腿(坐骨神經(jīng)、股神經(jīng))7~10mL/h腘窩(腓總神經(jīng)、脛神經(jīng))3~7mL/h蟻澇青如菠褲時(shí)庇戊遷涯攪蹲匹畝桐此糖感岳奄蔬雹隆搽桐破耐錠俊湊猴術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識常用持43硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的局麻藥和阿片藥物配方局麻藥/阿片藥羅哌卡因0.1％~0.2%布比卡因0.1%~0.125%左旋布比卡因0.1％~0.2%氯普魯卡因0.8~1.4%舒芬太尼0.3~0.6ug/ML芬太尼2~4ug/mL嗎啡20~40ug/mL布托啡諾10~20ug/mLPCEA方案首次劑量6~10mL;維持劑量4~6mL/h沖擊劑量4~6mL;鎖定時(shí)間20~30min最大劑量12mL/h技鵲蘿焦庸狗銻輯湊奏冪擬斬弓歹富撅炬欄派攣方逗撾喂釉樸巨熙悍砍疊術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛44病人自控鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用和最理想的方法適用于手術(shù)后中到重度疼痛起效較快無鎮(zhèn)痛盲區(qū)血藥濃度相對穩(wěn)定及時(shí)控制爆發(fā)痛用藥個(gè)體化滿意度高療效與副作用比值大優(yōu)點(diǎn)柄域甲恬閉哈戀培媽狂班添勉盅諄憊匠旱況繁扭摹宦岡舉污屑琢龔摳瘸渝術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識病人自控鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用和最理想的方法適用于手術(shù)后中到重度45基本要素保證術(shù)后達(dá)到穩(wěn)定的、持續(xù)的鎮(zhèn)痛效果。靜脈PCA時(shí)，對芬太尼等脂溶性高、蓄積作用強(qiáng)的藥物應(yīng)不用恒定的背景劑量或僅用低劑量術(shù)后立刻給予，藥物需起效快，劑量應(yīng)能制止術(shù)后痛，避免術(shù)后出現(xiàn)鎮(zhèn)痛空白期使用速效藥物，迅速制止爆發(fā)痛。一般沖擊劑量相當(dāng)于日劑量的1/10~1/12保證在給予第一次沖擊劑量達(dá)到最大作用后，才能給予第二次劑量，避免藥物中毒負(fù)荷劑量持續(xù)劑量沖擊劑量鎖定時(shí)間凝史志徽譴鍵躲沫萌賭那瀝鉻準(zhǔn)胖評峨鎂它釬嫉臂祝敢品闖斃斧袍寶燼阿術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識基本要素保證術(shù)后達(dá)到穩(wěn)定的、持續(xù)的鎮(zhèn)痛效果。靜脈PCA時(shí)，對46PCA鎮(zhèn)痛療效評估

VAS0~1，鎮(zhèn)靜評分0~1分，無明顯運(yùn)動阻滯PCA泵有效按壓數(shù)/總按壓數(shù)比值接近1，沒有采用其他鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛療效評估最大鎮(zhèn)痛作用最小副作用副作用輕微或缺如病人評價(jià)滿意良好升忻復(fù)裂歇步款膊頌圖旅晦悄圍沼炭罰筑革悸縣均劉灣起掘瑰坪稅巷聊腔術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識PCA鎮(zhèn)痛療效評估VAS0~1，鎮(zhèn)靜評分0~1分，無明顯47PCA不同給藥途徑靜脈PCA皮下PCA硬膜外PCA外周神經(jīng)阻滯PCA英文縮寫PCIAPCSAPCEAPCNA臨床應(yīng)用適用于術(shù)后中、重度疼痛適用于靜脈穿刺困難的病人適用于術(shù)后中、重度疼痛神經(jīng)叢或神經(jīng)干留置導(dǎo)管采用PCA持續(xù)給藥常用藥物阿片類藥(布托啡諾、嗎啡、芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼)和曲馬多嗎啡、氯胺酮和丁丙諾啡。哌替啶具有組織刺激性不宜用于PCSA常采用低濃度羅哌卡因或布比卡因等局麻藥復(fù)合芬太尼、舒芬太尼、嗎啡、布托啡諾等藥物0.2%羅哌卡因、0.1%~0.125%布比卡因、0.1%~0.2%左旋布比卡因挎綽薛嘴杜抿卓羔嗓末娥程騾激蔡勻癌柒夏有已恬貫渙知非蟻從瘦盈矽廂術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識PCA不同給藥途徑靜脈PCA皮下PCA硬膜外PCA外周神經(jīng)阻48PCIA推薦方案藥物(濃度)負(fù)荷劑量Bolus劑量鎖定時(shí)間持續(xù)輸注嗎啡(1mg/mL)1~4mg1-2mg5~15min0.5~1mg/h芬太尼(10μg/mL)10~30μg20~40μg5~10min0~10μg/h舒芬太尼(2μg/mL)1~3μg2~4μg5~10min1~2μg/h布托啡諾0.5~1mg0.2~0.5mg10~15min0.1~0.2mg/h曲馬多50~100mg20~30mg6~10min1~15mg/h摟姻閑雍丁皋檔鴿歷雛恍蒲鄭悲匿網(wǎng)?？毖脫涓鞴窕死蓴U(kuò)碗繹利睦砧駱問術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識PCIA推薦方案藥物(濃度)負(fù)荷劑量Bolus劑量鎖定時(shí)間持49硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的局麻藥和阿片藥物配方局麻藥/阿片藥羅哌卡因0.1％~0.2%布比卡因0.1%~0.125%左旋布比卡因0.1％~0.2%氯普魯卡因0.8~1.4%舒芬太尼0.3~0.6ug/ML芬太尼2~4ug/mL嗎啡20~40ug/mL布托啡諾10~20ug/mLPCEA方案首次劑量6~10mL;維持劑量4~6mL/h沖擊劑量4~6mL;鎖定時(shí)間20~30min最大劑量12mL/h夯齋靴芝寇吐恒寡融頹柞丑壬氏領(lǐng)姿鵝恰募敲滇賴償遂成叼奧戮乏們刻蓉術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛50常用持續(xù)外周神經(jīng)阻滯局麻藥及用量導(dǎo)管留置部位局麻藥及用量0.2%羅哌卡因、0.1%~0.125%布比卡因0.1%~0.2%左旋布比卡因肌間溝(臂叢)5~9mL/h鎖骨下(臂叢)5~9mL/h腋窩(臂叢)5~10mL/h腰大肌間隙(腰叢)15~20mL/h大腿(坐骨神經(jīng)、股神經(jīng))7~10mL/h腘窩(腓總神經(jīng)、脛神經(jīng))3~7mL/h苫柑捶拙懊喚膨現(xiàn)萬俊虱碼交刑脅總岔祈訊筍另演朝衛(wèi)瑚艘槽昭星達(dá)劣蓬術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識常用持51多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，由于每種藥物的劑量減小，副作用相應(yīng)降低，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，從而達(dá)到最大的效應(yīng)/副作用比。臨床上常在下列類型藥物之間進(jìn)行組合：對乙酰氨基酚、NSAIDs、曲馬多和阿片類摳規(guī)積滔酚起堿壇耐敷乃仁應(yīng)濁答留虎和裕被副揭波羹索見睫鑒詛葉綴靠術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，由于每種52鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用阿片類或曲馬多與對乙酰氨基酚聯(lián)合對乙酰氨基酚的每日量1.5~2.0g，可節(jié)儉阿片類藥物20%~40%對乙酰氨基酚與NSAIDs聯(lián)合兩者各使用常規(guī)劑量的1/2，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同作用阿片類或曲馬多與NSAIDs聯(lián)合使用常規(guī)劑量的NSAIDs可節(jié)儉阿片類藥物20%~50%，尤其是可能達(dá)到患者清醒狀態(tài)下的良好鎮(zhèn)痛。在腦脊液中濃度較高的COX-2抑制劑(如帕瑞昔布)術(shù)前開始使用具有抗炎、抑制中樞和外周敏化作用，并可降低術(shù)后疼痛轉(zhuǎn)化成慢性疼痛的發(fā)生率。阿片類與局麻藥聯(lián)合用于PCEA(阿片受體激動-拮抗劑布托啡諾亦可單獨(dú)或與NSAIDs、對乙酰氨基酚、曲馬多等合用于PCIA，與局麻藥合用于PCEA)氯胺酮、可樂定等也可與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用，偶爾可使用三種作用機(jī)制不同的藥物實(shí)施多靶點(diǎn)鎮(zhèn)痛。脆萍品幌流世穿儈搖統(tǒng)盤跑絲鉚鵝擊息爛鑷撂深派坐氧喀魁懦陷跌欠彤價(jià)術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用阿片類或曲馬多與對乙酰氨基酚聯(lián)合對乙酰53鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用主要指局部麻醉藥切口浸潤(區(qū)域阻滯或神經(jīng)干阻滯)與全身性鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs或曲馬多或阿片類)的聯(lián)合應(yīng)用。病人鎮(zhèn)痛藥的需要量明顯降低，疼痛評分減低，藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率低。如濃耍圾坪陪垣輸秘瞳讕摳硅棺匠滔明卸羚該纖闌掃廷惑童賴肪均姻鑲饒術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用主要指局部麻醉藥切口浸潤(區(qū)域阻滯或神經(jīng)54多模式鎮(zhèn)痛的實(shí)施輕度疼痛中度疼痛重度疼痛如:腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)靜脈曲張腹腔鏡檢查如:髖關(guān)節(jié)置換術(shù)子宮切除術(shù)頜面外科如:開胸術(shù)上腹部手術(shù)大血管(主動脈)手術(shù)全膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌癥)(3)硬膜外局麻藥復(fù)合阿片類或外周神經(jīng)阻滯或神經(jīng)叢阻滯或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌癥)和(3)外周神經(jīng)阻滯(單次或持續(xù)注射)或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌癥)和(3)區(qū)域阻滯加弱阿片類藥物或曲馬多或必要時(shí)使用小劑量強(qiáng)阿片類藥物靜脈注射匹浮既烘久近元之鋇凰掄郴滔倚泳遷眩特憶舔取悉傭籃奏藝刊政著豁崎薛術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識多模式鎮(zhèn)痛的實(shí)施輕度疼痛中度疼痛重度疼痛如:如:如:(55謝謝！戲刁棵壕納咽違肯池牟立酸村聲留鹼舵狠秤盂琳丙嘉棍抨忘恨乳剖屋涂榆術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識謝謝！戲刁棵壕納咽違肯池牟立酸村聲留鹼舵狠秤盂琳丙嘉棍抨忘恨56成人手術(shù)后疼痛處理

專家共識2009年3月北京懸彩通貳土瞄普雹訛虹崖邀嘉覽戍儉耽嗅廷謠京盜懸私渦鵝畜了旦捶署娟術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識成人手術(shù)后疼痛處理

專家共識2009年3月北京懸彩通背景近年來，隨著醫(yī)療行業(yè)的飛速發(fā)展和眾多新型藥物的不斷上市，術(shù)后鎮(zhèn)痛受到了越來越廣泛的關(guān)注。相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，仍有相當(dāng)多的患者術(shù)后疼痛未得到充分地控制。造成眾多患者術(shù)后鎮(zhèn)痛不足的因素是多方面的，但目前欠缺有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛規(guī)范化管理無疑是主要原因之一。耽唬鄉(xiāng)澇縮腕咒扣勉擂獨(dú)茄次侈胃蠅巳鴨賦搓坎宦棗巷帛擔(dān)遠(yuǎn)秒靈躍淑鮮術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識背景近年來，隨著醫(yī)療行業(yè)的飛速發(fā)展和眾多新型藥物的不斷上市58目錄手術(shù)后疼痛及對機(jī)體的影響疼痛評估急性疼痛管理組織常用鎮(zhèn)痛藥物給藥途徑和給藥方案12345辟稍土化執(zhí)挎趕盜汐飄閑埠悄呸盂啃土嫉疆迫耿奄冕館珠琳淮耙琶置熊豪術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識目錄手術(shù)后疼痛及對機(jī)體的影響12345辟稍土化執(zhí)挎趕盜汐飄閑59手術(shù)后疼痛是急性

傷害性疼痛疼痛手術(shù)后疼痛是急性傷害性疼痛疼痛急性疼痛持續(xù)時(shí)間短于1個(gè)月，常與手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關(guān)慢性疼痛持續(xù)3個(gè)月以上，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在手術(shù)后疼痛臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛性質(zhì)為急性傷害性疼痛初始狀態(tài)下未充分控制術(shù)后慢性痛手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛(可持續(xù)7天)擺剛瑩瀾擒狐捕敲斯勤瘩甘榨疑豁遞筐澆歐正宛粱中偷吩擾侗蔣胯瑞過伴術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識手術(shù)后疼痛是急性

傷害性疼痛疼痛手術(shù)后疼痛是疼痛急性疼痛慢性60術(shù)后慢性痛形成的

易發(fā)因素術(shù)前長于1個(gè)月的中到重度疼痛、精神易激、多次手術(shù)術(shù)中或術(shù)后損傷神經(jīng)采用放療、化療最突出因素是術(shù)后疼痛控制不佳和精神抑郁蜜拼踴閹稼癰礫蒙駕烘風(fēng)玫牟躁泉午燕狹找緊貪蒼花退徊拋袒晴盜題駿訓(xùn)術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后慢性痛形成的

易發(fā)因素術(shù)前長于1個(gè)月的中到重度疼痛、精神61術(shù)后疼痛對機(jī)體的

不利影響短期不利影響增加氧耗量交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮增加全身氧耗，對缺血臟器有不良影響心血管功能心率增快、血管收縮、心臟負(fù)荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危險(xiǎn)性呼吸功能手術(shù)損傷后傷害性感受器的激活能觸發(fā)多條有害脊髓反射弧，使膈神經(jīng)興奮的脊髓反射性抑制，引起術(shù)后肺功能降低，特別是上腹部和胸部手術(shù)后；疼痛導(dǎo)致呼吸淺快、呼吸輔助肌僵硬致通氣量減少、無法有力地咳嗽，無法清除呼吸道分泌物，導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥胃腸導(dǎo)致胃腸蠕動的減少和胃腸功能恢復(fù)的延遲泌尿系統(tǒng)尿道及膀胱肌運(yùn)動力減弱，引起尿潴留骨骼肌肉系統(tǒng)肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機(jī)體活動并促進(jìn)深靜脈血栓形成神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，引發(fā)術(shù)后高凝狀態(tài)和免疫抑制；交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致兒茶酚胺和分解代謝性激素的分泌增加，合成代謝性激素分泌降低心理情緒可導(dǎo)致焦慮、恐懼、無助、憂郁、怒氣、過度敏感、挫折、沮喪；也可造成家屬恐慌、手足無措的感覺、引發(fā)家庭危機(jī)睡眠障礙睡眠障礙會產(chǎn)生心情和行為上的不利影響長期不利影響慢性疼痛術(shù)后疼痛控制不佳是發(fā)展為慢性疼痛的危險(xiǎn)因素行為改變術(shù)后長期疼痛(持續(xù)1年以上)是行為改變的風(fēng)險(xiǎn)因素噎伶董拈濟(jì)埃所杖了蒙票霸長缸休倪金稅漱化髓郝赫渤蘭棍魄梳呆尸征粥術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛對機(jī)體的

不利影響短期不利影響增加氧耗量交感神經(jīng)系統(tǒng)62目錄手術(shù)后疼痛及對機(jī)體的影響疼痛評估急性疼痛管理組織常用鎮(zhèn)痛藥物給藥途徑和給藥方案12345屬抹抄鮑痙矽容暈網(wǎng)擒恨檢例斡禹湃迭戊燦竟坑賣幀仙瀕我罵濘卿濕拘褂術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識目錄手術(shù)后疼痛及對機(jī)體的影響12345屬抹抄鮑痙矽容暈網(wǎng)擒恨63疼痛評估疼痛強(qiáng)度評分法視覺模擬評分法數(shù)字等級評定量表語言等級評定量表Wong-Baker面部表情量表治療效果的評估搪陷熒鏈強(qiáng)轟溉亞咐摹病摯伶噶腋芋薦焚府坯掄窄祁邪癰嬰岸冕客府瑩嬌術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識疼痛評估疼痛強(qiáng)度評分法搪陷熒鏈強(qiáng)轟溉亞咐摹病摯伶噶腋芋薦焚府64視覺模擬評分法一條長100mm的標(biāo)尺，一端標(biāo)示“無痛”，另一端標(biāo)示“最劇烈的疼痛”，患者根據(jù)疼痛的強(qiáng)度標(biāo)定相應(yīng)的位置。無痛劇痛聊蘭付乏獻(xiàn)畔差鎢榨論抉螢佬告耘澳港瞬姥蟄詫谷塔芍騰格蠕腫木憶八登術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識視覺模擬評分法一條長100mm的標(biāo)尺，一端標(biāo)示“無痛”，另一65數(shù)字等級評定量表用0-10數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強(qiáng)度等級“0”為無痛，“10”為最劇烈疼痛4以下為輕度痛，4~7為中度痛，7以上為重度痛無痛輕度疼痛中度痛重度疼痛012345678910瓢菏底非愁蒲忍郎臆本棟渦詩霜識蓉田乙壇鐮另侮鄧證允遺李蠱塊息瑩誤術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識數(shù)字等級評定量表用0-10數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強(qiáng)度66語言等級評定量表將描繪疼痛強(qiáng)度的詞匯通過口述表達(dá)無痛輕度痛中度痛重度痛劇痛庚噓潤銻孵勇例敬遁反徑扼撬碟郎沽摻漂剎瀝捅費(fèi)陣著恐腋釉凝續(xù)礬頑鴻術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識語言等級評定量表將描繪疼痛強(qiáng)度的詞匯通過口述表達(dá)無痛67Wong-Baker面部

表情量表無痛有點(diǎn)痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴(yán)重劇烈痛0246810由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖組成。這種方法適用于交流困難，如兒童(3-6歲)、老年人、意識不清或不能用言語表達(dá)的患者。視家來泣赴貿(mào)鞭珍落起訖卵控俱墜積隕儀仆妝尊卞步寨咨蹋啡糞疇淀因柱術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識Wong-Baker面部

表情量表無痛有點(diǎn)痛輕微疼痛疼痛明68治療效果的評估療效評估原則：評估靜息和運(yùn)動時(shí)的疼痛強(qiáng)度，只有運(yùn)動時(shí)疼痛減輕才能保證患者術(shù)后軀體功能的最大恢復(fù)在疼痛未穩(wěn)定控制時(shí)，應(yīng)反復(fù)評估每次藥物治療/方法干預(yù)后的效果。原則上靜脈給藥后5-15min、口服用藥后1h應(yīng)評估治療效果；對于PCA患者應(yīng)該了解無效按壓次數(shù)、是否尋求其他鎮(zhèn)痛藥物疼痛和對治療的反應(yīng)包括副作用均應(yīng)清楚地記錄在表上對突如其來的劇烈疼痛，尤其是生命體征改變(如低血壓、心動過速或發(fā)熱)應(yīng)立即評估，同時(shí)對可能的切口裂開、感染、深靜脈血栓等情況作出新的診斷和治療疼痛治療結(jié)束時(shí)應(yīng)由患者對醫(yī)護(hù)人員處理疼痛的滿意度，及對整體疼痛處理的滿意度分別做出評估?？刹捎肰AS評分，“0”為不滿意，“10”為十分滿意衣祟鴻問讀碗贓揮癥兌控戴貳查獎歌匈閩腋轍澎未黍鮮痊餓紊緩歸篩烴待術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識治療效果的評估療效評估原則：衣祟鴻問讀碗贓揮癥兌控戴貳查獎歌69目錄手術(shù)后疼痛及對機(jī)體的影響疼痛評估急性疼痛管理組織常用鎮(zhèn)痛藥物給藥途徑和給藥方案12345酉毀弦洱堂燕斟哩剎逃乒銜共疥獎江元抑襖就間鹼蒲搪濺哆渡聚天舉該試術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識目錄手術(shù)后疼痛及對機(jī)體的影響12345酉毀弦洱堂燕斟哩剎逃乒70急性疼痛管理

組織概述定義作用目標(biāo)急性疼痛管理組(AcutePainService，APS)是指對手術(shù)病人、分娩產(chǎn)婦或其他急性疼痛患者進(jìn)行治療和管理的組織或團(tuán)隊(duì)治療術(shù)后痛、創(chuàng)傷痛和分娩痛推廣術(shù)后鎮(zhèn)痛必要性的教育和疼痛評估方法提高手術(shù)病人的舒適度和滿意度降低術(shù)后并發(fā)癥迅速、持續(xù)地消除疼痛，防止轉(zhuǎn)為慢性疼痛控制藥物不良反應(yīng)達(dá)到最佳的軀體和心理功能最大限度地提高生活質(zhì)量待諄睹輸殘柏氧嚎崗抖熬茁級施柔沼剃尺游悍了壓菱晾木暴洋豬鬃柞套磁術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識急性疼痛管理

組織概述定義作用目標(biāo)急性疼痛管理組(Acute71急性疼痛管理組織的

運(yùn)作方式鎮(zhèn)痛策略的制訂麻醉科醫(yī)師術(shù)畢前通知APS，選擇鎮(zhèn)痛方法，開出相應(yīng)醫(yī)囑鎮(zhèn)痛措施的執(zhí)行PACU護(hù)士準(zhǔn)備藥物、設(shè)備，登記和標(biāo)準(zhǔn)化鎮(zhèn)痛技術(shù)。鎮(zhèn)痛措施的執(zhí)行病人主管醫(yī)師和護(hù)士接收病人，監(jiān)測和評估鎮(zhèn)痛，與APS聯(lián)系。

APS組成人員麻醉科醫(yī)師，PACU和病房護(hù)理人員，也可吸收外科專業(yè)醫(yī)師。APS的任務(wù)定期巡視鎮(zhèn)痛病人，檢查鎮(zhèn)痛裝置的運(yùn)行或醫(yī)囑執(zhí)行情況，評估治療效果及副作用，處理相關(guān)問題。仆鷹匈鈴訣險(xiǎn)駱舟峽羌紳填瀉撕每篷剿帖釁孽詠王城礁拭賭組豌桅乖瞻梗術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識急性疼痛管理組織的

運(yùn)作方式鎮(zhèn)痛策略的制訂鎮(zhèn)痛措施的執(zhí)行鎮(zhèn)痛72疼痛病人的監(jiān)護(hù)術(shù)后鎮(zhèn)痛觀察記錄表

術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物配方及給藥記錄表

副作用處理原則盔浮炳釁嗅覽挫頹杖拳棟乙烴鋒餌帚層陌防高盆平榔塞筋刃篇業(yè)測互熄詭術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識疼痛病人的監(jiān)護(hù)術(shù)后鎮(zhèn)痛觀察記錄表73術(shù)后鎮(zhèn)痛觀察記錄表時(shí)間(h)1369-1218243648生命體征監(jiān)測血壓(mmHg)心率(次/min)呼吸頻率(次/min)脈搏血氧飽和度(%)體溫(℃)VAS鎮(zhèn)痛評分(0-10)

靜息運(yùn)動鎮(zhèn)靜狀態(tài)評分(0-3)副作用惡心嘔吐瘙癢尿潴留運(yùn)動障礙感覺障礙注：鎮(zhèn)靜水平：0分=清醒；1分=呼之睜眼；2分=搖能睜眼；3分=不能喚醒；惡心、嘔吐、瘙癢：VAS法評為0-10分，1-3為輕度；4-7為中度；7以上為重度；運(yùn)動障礙評分：O=無，可抬腿；1=可屈膝，輕度抬腿；2=可彎腳趾；感覺障礙：感覺消失、感覺減退、痛覺高敏、痛覺異常題浩恢肛根喬欽淳慷懶就爾鴨聰卑姨沛傾蕩綏洽悔奶尚驅(qū)手屬賂漚琵洛匹術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后鎮(zhèn)痛觀察記錄表時(shí)間(h)1369-121824364874術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物配方

及給藥記錄表藥物配方術(shù)前鎮(zhèn)痛藥物藥物名稱劑量給藥方法術(shù)后鎮(zhèn)痛配方鎮(zhèn)痛藥藥物名稱濃度和劑量鎮(zhèn)痛藥藥物名稱濃度和劑量其他藥物名稱濃度和劑量術(shù)后鎮(zhèn)痛模式負(fù)荷量(ml)持續(xù)輸注量(ml/h)沖擊劑量(ml)鎖定時(shí)間(min)開始-結(jié)束治療時(shí)間給藥總量(ml)給藥記錄治療藥物給藥時(shí)間/給藥途徑鎮(zhèn)痛配方的沖擊給藥其他鎮(zhèn)痛藥合用其他藥物副作用及其治療的藥物PCA泵故障的原因(時(shí)間)及處理超玉制凡胚屠對屢壽馭募休豪額殊或賂排情瘧賢剝淡場野儉邢抨級禽孤鳥術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物配方

及給藥記錄表藥物配方術(shù)前鎮(zhèn)痛藥物藥物名稱劑75副作用處理原則副作用處理原則鎮(zhèn)靜評分=3立即停用阿片藥物，緊急呼叫麻醉科醫(yī)生呼吸呼吸率＜8次／min立即停用阿片藥物，強(qiáng)疼痛刺激，給氧，機(jī)械通氣，酌情準(zhǔn)備納絡(luò)酮SpO2＜90%(鼻導(dǎo)管給氧)＜85%(無鼻導(dǎo)管)循環(huán)收縮壓180mmHg或90mmHg對癥處理脈搏率140次/min或50次/min消除原因，對癥處理惡心、嘔吐VAS評分≥4地塞米松2.5mg/次，2次/日或氟哌啶1mg/次，2次/日或5-HT3受體阻滯劑瘙癢抗組胺藥或小劑量納絡(luò)酮(<0.05mg)運(yùn)動障礙評分≥1評估所用鎮(zhèn)痛藥物和方法是否恰當(dāng)感覺異常有尿潴留有對癥處理眶銀哀恤插?；砟爸蠚け绮履w丈職雀函祖舊些剮男躺卡浚命仰負(fù)茲瞬術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識副作用處理原則副作用處理原則鎮(zhèn)靜評分=3立即停用阿片藥物，緊76目錄手術(shù)后疼痛及對機(jī)體的影響疼痛評估急性疼痛管理組織常用鎮(zhèn)痛藥物給藥途徑和給藥方案12345變勿因簿蟹桂助藻曼梁斑治頭掖驟葫茶像誤猛醉養(yǎng)稈淑虞刀張琶禿竄榜濺術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識目錄手術(shù)后疼痛及對機(jī)體的影響12345變勿因簿蟹桂助藻曼梁斑77常用鎮(zhèn)痛藥物

對乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥(NSAIDs)曲馬多

阿片類鎮(zhèn)痛藥局部麻醉藥項(xiàng)倡腹熒凡碟腮統(tǒng)怪砷尿兵塑苛珍霄哇記療凰藕映右決發(fā)比緒鎖席樂以匪術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識常用鎮(zhèn)痛藥物對乙酰氨基酚和非甾78對乙酰氨基酚和

NSAIDs概述是一類具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕作用的藥物主要作用機(jī)制是抑制環(huán)氧合酶(COX)和前列腺素(PGs)的合成對COX-1和COX-2作用的選擇性是其發(fā)揮不同藥理作用和引起不良反應(yīng)的主要原因之一賴庚刪物翰茍逐卑合餓嗣錯漳苫揍渠呈相寂候翰帝聳著錘濟(jì)抗韋雌憊宋以術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識對乙酰氨基酚和

NSAIDs概述是一類具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、79對乙酰氨基酚機(jī)制應(yīng)用劑量解熱鎮(zhèn)痛藥抑制中樞的COX-2尤其對COX-3選擇性抑制調(diào)節(jié)抑制下行的5-HT能通路抑制中樞NO合成的作用單獨(dú)應(yīng)用對輕至中度疼痛有效與阿片類或曲馬多或NSAIDs藥物聯(lián)合應(yīng)用，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛相加或協(xié)同效應(yīng)常用劑量每4-6h口服10-15mg/kg最大劑量不超過100mg/kg.d日口服劑量超過4000mg，可引起嚴(yán)重肝臟損傷和急性腎小管壞死聯(lián)合給藥時(shí)日劑量不超過2000mg欠笛猜羊菇市竿聰楞跺賴蕊髓砌健烽劫彼際溢朗膽裙休輝腰棘的山鴨軒諾術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識對乙酰氨基酚機(jī)制應(yīng)用劑量解熱鎮(zhèn)痛藥單獨(dú)應(yīng)用對輕至中度疼痛有效80非甾體抗炎藥非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑口服布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、氯諾昔康塞來昔布注射用氯諾昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯帕瑞昔布備注原則上所有NSAIDs藥物均可用于可口服患者的術(shù)后輕-中度疼痛的鎮(zhèn)痛或在術(shù)前、手術(shù)結(jié)束后即刻服用作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分呆鈍吝伏亞禁慘谷睜呻洞麓羅孝茸仗憎帚炒崗倔吊喜極踩覺兼饞聾峨冶靖術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識非甾體抗炎藥非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑口服布81NSAIDs常見不良反應(yīng)不良反應(yīng)阿司匹林非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑血小板功能不可逆性改變可逆性改變不影響消化道損傷√√低于非選擇性NSAIDs腎臟損傷√√√心血管副作用√√√備注是否選擇性COX-2抑制藥的心血管并發(fā)癥發(fā)生率高于非選擇性NSAIDs仍未確定，目前認(rèn)為心血管風(fēng)險(xiǎn)是NSAIDs類藥物的類反應(yīng)買碑埔芥獺粱艙籃姐詹工侗謠畫鼻緯聶流蛋圃弛方緘羊捧爐共吧舔恍勾私術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識NSAIDs常見不良反應(yīng)不良反應(yīng)阿司匹林非選擇性NSAIDs82使用環(huán)氧化酶抑制劑的

高危因素年齡>65歲(男性易發(fā))原有易損臟器的基礎(chǔ)疾?。荷舷罎?、出血史；缺血性心臟病或腦血管病史(冠狀動脈搭橋圍術(shù)期禁用，腦卒中或腦缺血發(fā)作史慎用)；腎功能障礙；出、凝血機(jī)制障礙(包括使用抗凝藥)同時(shí)服用皮質(zhì)激素或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及利尿劑長時(shí)間、大劑量服用高血壓、高血糖、吸煙、酗酒狗媳迪當(dāng)燈弛佯舀蓋錢遮志搖負(fù)?dān)梼€怎缽斑庭位邦城球壯堿日拒禾棘或猾術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識使用環(huán)氧化酶抑制劑的

高危因素年齡>65歲(男性易發(fā))狗媳83術(shù)后應(yīng)用環(huán)氧化酶

抑制劑的主要指征與注意事項(xiàng)中小手術(shù)后鎮(zhèn)痛大手術(shù)與阿片藥物或曲馬多聯(lián)合或多模式鎮(zhèn)痛，有顯著的阿片節(jié)儉作用大手術(shù)后PCA停用后，殘留痛的鎮(zhèn)痛術(shù)前給藥，發(fā)揮術(shù)前抗炎和抑制超敏作用NSAIDs藥物均有“封頂”效應(yīng)，故不應(yīng)超量給藥緩慢靜脈滴注不易達(dá)到有效血藥濃度，應(yīng)給予負(fù)荷量此類藥物的血漿蛋白結(jié)合率高，故不同時(shí)使用兩種藥物，但同類藥物中，一種藥物效果不佳，可能另外一種藥物仍有較好作用主要指征注意事項(xiàng)車所響秤嗽窟犬顧覽哼屯郝湃杏沮熙尊腆謄吵甸錠豐艾跪鐵擒聚至棵籽閥術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后應(yīng)用環(huán)氧化酶

抑制劑的主要指征與注意事項(xiàng)中小手術(shù)后鎮(zhèn)痛N84曲馬多：手性藥物，除母體藥物外主要代謝產(chǎn)物M1有較母體藥物強(qiáng)近300倍的止痛效應(yīng)。止痛機(jī)制為弱阿片受體結(jié)合（與μ阿片受體親和力為嗎啡1／6000，止痛作用為嗎啡當(dāng)量劑量的1／10）和激動中樞α2腎上腺素能受體，此外對5-HT受體有激動作用。幾無臟器毒性，主要副作用為惡心、嘔吐、頭暈、5-HT綜合癥，日劑量不超過400mg。卯嗓趁錨奈師護(hù)起悠皿獻(xiàn)切艦紹鳥穎惟名脫邵傈莖僥史努以左姻努帥恬沁術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識曲馬多：手性藥物，除母體藥物外主要代謝產(chǎn)物M1有較母體藥物強(qiáng)85曲馬多機(jī)制應(yīng)用劑量副作用曲馬多為中樞鎮(zhèn)痛藥兩種異構(gòu)體：(+)-曲馬多和(-)-曲馬多前者及其代謝產(chǎn)物(+)-O-去甲基曲馬多(M1)是μ阿片受體的激動劑兩者分別抑制中樞5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取提高對脊髓疼痛傳導(dǎo)的抑制作用兩種異構(gòu)體的協(xié)同作用增強(qiáng)了鎮(zhèn)痛作用并提高了耐受性曲馬多有片劑、膠囊和緩釋劑等口服劑型還有供肌肉、靜脈或皮下注射劑型用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，等劑量曲馬多和哌替啶作用幾乎相當(dāng)與對乙酰氨基酚、環(huán)氧化酶抑制劑合用效應(yīng)相加或協(xié)同推薦劑量是手術(shù)結(jié)束前30分鐘靜脈注射2-3mg/kg術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛每24小時(shí)劑量300-400mg，沖擊劑量不低于20-30mg，鎖定時(shí)間5-6min惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、出汗和口干便秘和軀體依賴的發(fā)生率遠(yuǎn)低于阿片類藥物賢輸纜完酣披匠夫酷枷造悸莫閱廣肛簽恒熬腆戴搜城葷隊(duì)志貫二毒房撩旁術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識曲馬多機(jī)制應(yīng)用劑量副作用曲馬多為中樞鎮(zhèn)痛藥曲馬多有片劑、膠囊86阿片類藥物

阿片類藥物概述阿片類藥物的應(yīng)用阿片類藥物常見副作用及處理淫痙醞雪灼君措含斜搞王覺棧賠茨凌警僧寶厭唆巾急幽抱墓訛懸翹駕寨仲術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識阿片類藥物阿片類藥物87阿片類鎮(zhèn)痛藥概述機(jī)制分類是治療中重度急、慢性疼痛的最常用藥物通過結(jié)合于外周及中樞神經(jīng)系統(tǒng)(脊髓及腦)的阿片受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用目前已發(fā)現(xiàn)的阿片類受體包括μ、κ、δ、σ和ε五型，其中μ和κ受體是鎮(zhèn)痛相關(guān)的主要受體弱阿片類可待因、雙氫可待因，主要用于輕、中度急性疼痛強(qiáng)阿片類嗎啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于術(shù)后重度疼痛治療布托啡諾、丁丙諾啡、羥考酮和氫嗎啡酮，則用于術(shù)后中至重度痛的治療鬃鰓憚蟲窖榜圃晴刊圣也扔潔浦筒陀藻唁氣棍族攢軒昆誘龜明碗皚韌蒲樁術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識阿片類鎮(zhèn)痛藥概述機(jī)制分類是治療中重度急、慢性疼痛的最常用藥物88阿片類藥物的應(yīng)用鎮(zhèn)痛作用器官毒性封頂效應(yīng)常用給藥方法單獨(dú)應(yīng)用與其他非阿片類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)用強(qiáng)無無靜脈給藥可可最大鎮(zhèn)痛作用不產(chǎn)生嚴(yán)重副作用平衡撾診舔吠斟博蝴糖貉瞬整炳抓濤艱疚舞依子劍鵑議逸磨境弗秧胳滿艷躲當(dāng)術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識阿片類藥物的應(yīng)用鎮(zhèn)痛作用器官毒性封頂效應(yīng)常用給藥方法單獨(dú)應(yīng)用89阿片類藥物常見

副作用及處理副作用概述處理方法惡心嘔吐抗嘔吐原則：對中高?；颊呗?lián)合使用不同類型的抗嘔吐藥，而不主張盲目加大單一藥物的劑量可采用靜脈小劑量氟哌利多、地塞米松和5-HT3受體拮抗藥預(yù)防，如預(yù)防無效給予另一種5-HT3受體拮抗藥治療地塞米松2.5-5mg/12h、氟哌利多1.0-1.25mg/12h和5-HT3受體拮抗藥恩丹西酮、格拉司瓊、阿扎司瓊和托烷司瓊等是較常用的靜脈抗嘔吐藥物。小劑量氯丙嗪也有強(qiáng)烈的抗嘔吐作用。其他包括安定類藥物、抗暈動藥和抗膽堿藥等。靜脈注射小劑量(<0.05mg)納洛酮或口服納曲酮呼吸抑制呼吸變深變慢，呼吸頻率≤8次/分或SpO2<90%應(yīng)視為呼吸抑制，立即給予治療立即停止給予阿片類藥物，強(qiáng)疼痛刺激，吸氧，必要時(shí)建立人工氣道或機(jī)械通氣靜脈注射納洛酮(可根據(jù)呼吸抑制的程度，每次0.1-0.2mg，直至呼吸頻率>8次/分或SpO2>90%)軀體依賴規(guī)律性給藥的患者，停藥或驟然減量導(dǎo)致停藥反應(yīng)，表現(xiàn)為焦慮、易激惹、震顫、皮膚潮紅、全身關(guān)節(jié)痛、出汗、卡他癥狀、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等逐步減量可避免軀體依賴的發(fā)生瘙癢使用不同阿片類藥物有可能減輕瘙癢賽庚啶和羥嗪的鎮(zhèn)靜作用較輕，是首選的抗組胺藥丙泊酚、恩丹西酮和小劑量納洛酮常用于治療瘙癢使用布托啡諾或氫嗎啡酮減輕抗組胺藥無效的瘙癢肌僵直胸壁和腹壁肌肉僵直，見于迅速靜脈給予阿片類藥物以及長期治療，尤其是大劑量長期治療時(shí)使用肌松藥，阿片受體拮抗藥可使之消除未完接下一張局夾撐棱忿斜垂德胚憚憑墅僻鷹襪疫舍蘭艦拯閑冶祝瞬形滴牽去月眨穆中術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識阿片類藥物常見

副作用及處理副作用概述處理方法惡心嘔吐抗嘔吐90副作用概述處理方法肌陣攣輕度和自限性的，在困倦和輕度睡眠狀態(tài)下更容易發(fā)作，偶有持續(xù)全身發(fā)作呈驚厥狀態(tài)阿片受體拮抗藥對阿片類藥物引起的驚厥有拮抗作用，但對哌替啶所引起的驚厥作用較弱?？墒褂帽蕉款愃幬?、巴氯芬或丹曲洛林等中樞性肌松劑。鎮(zhèn)靜與認(rèn)知功能障礙輕度鎮(zhèn)靜常可發(fā)生，如出現(xiàn)不能喚醒或昏迷應(yīng)視為過度鎮(zhèn)靜并警惕呼吸抑制的發(fā)生需停藥或減低藥物劑量20％以上，或采取不同的阿片藥物，也可使用中樞興奮藥物咖啡因100-200μg/6h或哌醋甲酯5-10μg/6h縮瞳μ受體和κ受體激動劑興奮動眼神經(jīng)副交感核導(dǎo)致瞳孔縮小，長期使用阿片類藥物的患者可能發(fā)生耐受，但若增加劑量仍可表現(xiàn)為瞳孔縮小。應(yīng)注意鑒別高碳酸血癥和低氧血癥也可改變瞳孔大小體溫下降阿片類藥物可誘致血管舒張，改變下丘腦體溫調(diào)節(jié)機(jī)制而引起降溫作用。哌替啶和曲馬多可抑制或減低全身麻醉后寒戰(zhàn)免疫功能抑制阿片類藥物可造成免疫功能抑制，嚴(yán)重疼痛也導(dǎo)致免疫抑制，疼痛病人使用阿片類藥物后的免疫功能變化仍未確定便秘，耐受和精神依賴是長時(shí)間使用阿片類藥物最突出的副作用，但在手術(shù)后鎮(zhèn)痛患者難于出現(xiàn)阿片類藥物常見

副作用及處理接上一張只銑鼎腫名化肖壞偏祭齲搬股次勿顱年主屯秋收忘茨其尊摻擰六華皺瘴休術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識副作用概述處理方法肌陣攣輕度和自限性的，在困倦和輕度睡眠狀態(tài)91局部麻醉藥局部麻醉藥機(jī)制用于術(shù)后鎮(zhèn)痛治療主要通過椎管內(nèi)用藥、區(qū)域神經(jīng)叢或外周神經(jīng)干阻滯以及局部浸潤等方法與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用，可增效鎮(zhèn)痛作用并延長鎮(zhèn)痛時(shí)間。常用藥布比卡因作用時(shí)間長、價(jià)格低廉,廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但藥物過量易導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性左旋布比卡因藥理特性與布比卡因類似,但其心臟毒性低于布比卡因羅哌卡因產(chǎn)生有效鎮(zhèn)痛的藥物濃度(0.0625%-1.5%)對運(yùn)動神經(jīng)阻滯作用相對較弱“動感分離”現(xiàn)象較布比卡因更明顯,且毒性低于布比卡因和左旋布比卡因用于術(shù)后鎮(zhèn)痛較理想的局部麻醉藥氯普魯卡因起效迅速，低濃度時(shí)有一定的“動感分離”現(xiàn)象是其特點(diǎn)席派繹把坍漸鐐忠踞狗婆遲擦軍讒率琶匡霉浸綸紊酥仁咳薯靛制躇拘樓螞術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識局部麻醉藥局部麻醉藥機(jī)制用于術(shù)后鎮(zhèn)痛治療常用藥布比卡因作用92目錄手術(shù)后疼痛及對機(jī)體的影響疼痛評估急性疼痛管理組織常用鎮(zhèn)痛藥物給藥途徑和給藥方案12345啪氨順鴿吝九楔公在拉走售疥源薛湘潔三羔灸訝霉祥墳呵蜜煽筋膳仰虎幟術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識目錄手術(shù)后疼痛及對機(jī)體的影響12345啪氨順鴿吝九楔公在拉走93給藥途徑和給藥方案全身給藥局部給藥病人自控鎮(zhèn)痛口服給藥、肌肉注射給藥、靜脈注射給藥局部浸潤、外周神經(jīng)阻滯、硬脊膜外腔給藥PCIA、PCEA、PCSA、PCNA多模式鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用恤膀拂拜女蚤釋硝吊爽奉敢疥它反榮蝸縣寺攏塢愛歡咬痞個(gè)窄二飾那梗呂術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識給藥途徑和給藥方案全身94全身給藥口服給藥肌肉注射給藥臨床應(yīng)用神志清醒的、非胃腸手術(shù)和術(shù)后胃腸功能良好患者的術(shù)后輕、中度疼痛的控制也可在術(shù)后疼痛減輕后，以口服鎮(zhèn)痛作為延續(xù)用作其他給藥途徑的補(bǔ)充(如預(yù)先鎮(zhèn)痛(或多模式鎮(zhèn)痛的組份適用于門診手術(shù)和短小手術(shù)術(shù)后單次給藥優(yōu)點(diǎn)無創(chuàng)、使用方便、患者可自行服用肌注給藥起效快于口服給藥缺點(diǎn)肝-腸“首過效應(yīng)”以及有些藥物可與胃腸道受體結(jié)合，生物利用度不一藥物起效較慢，調(diào)整劑量時(shí)既應(yīng)考慮藥物的血液達(dá)峰時(shí)間，又要參照血漿蛋白結(jié)合率和組織分布容積注射痛、單次注射用藥量大、副作用明顯重復(fù)給藥易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛盲區(qū)常用藥物對乙酰氨基酚、非選擇性NSAIDs、選擇性環(huán)氧化酶-2抑制藥、可待因、曲馬多、羥可酮、氫嗎啡酮、丁丙諾啡，以及對乙酰氨基酚與曲馬多或羥可酮的口服復(fù)合制劑或上述藥物的控、緩釋制劑NSAIDs(酮洛酸、氯諾昔康、美洛昔康、帕瑞昔布)、曲馬多、哌替啶和嗎啡的注射劑注意事項(xiàng)禁用于吞咽功能障礙(如頸部手術(shù)后)和腸梗阻患者術(shù)后重度惡心、嘔吐和便秘者慎用連續(xù)使用不超過3~5天于碑路臃?；稚w閻壤丈瓢儲繭筋煙愁陋堪踏儲母摳標(biāo)確毆鑒慘秀盲朽纓筷術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識全身給藥口服給藥肌肉注射給藥臨床應(yīng)用神志清醒的、95靜脈注射給藥單次或間斷靜脈注射給藥持續(xù)靜脈注射給藥適用于門診手術(shù)和短小手術(shù)藥物血漿濃度峰谷比大，易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛盲區(qū)，需按時(shí)給藥靜脈炎、皮下滲漏為常見并發(fā)癥常用藥物有NSAIDs(酮洛酸、氯諾昔康、氟比洛芬酯、帕瑞昔布)、曲馬多和阿片類(哌替啶、嗎啡、芬太尼、舒芬太尼)的注射劑一般先給負(fù)荷量，迅速達(dá)到鎮(zhèn)痛效應(yīng)后，以維持量維持鎮(zhèn)痛作用由于術(shù)后不同狀態(tài)疼痛閾值變化，藥物恒量輸注的半衰期不等，更主張使用病人自控方法，達(dá)到持續(xù)鎮(zhèn)痛和迅速制止爆發(fā)痛仗船搬閻給鑰涎籽帆蛔棟矽穢梳桿詞屹手飾葛厘態(tài)認(rèn)正不秒響設(shè)貪牙悲捐術(shù)后疼痛專家共識術(shù)后疼痛專家共識靜脈注