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流感流行病學(xué)調(diào)查表 xxxx xxxx……………最新資料推薦………………最新資料推薦…………………PAGEPAGE3/3流行性感冒病例個(gè)案調(diào)查表編號(hào)：一、基本情況患者姓: 性:年齡： 歲若患者為兒童,請(qǐng)?zhí)顚?xiě)家長(zhǎng)姓名職業(yè):幼托兒童（)、散居兒童(）、學(xué)生()、教師(）、保育保姆(）、餐飲()、商業(yè)服(、工( )、農(nóng)()、干部員( )、家務(wù)待業(yè)（ )、其他()聯(lián)系電: 。詳細(xì)地址： 。二、發(fā)病診斷情況1、發(fā)病日: 年 月 日，發(fā)病地就診日:月 日 時(shí)2、就診單位： ，報(bào)告單報(bào)告日:月 日 時(shí)３、確診日: 月 日 ,診斷依據(jù)（臨床、血清檢查、病毒分離、流行病學(xué))三、主要癥狀、體征和檢查、 癥狀與體征：畏寒（）、高()、乏力（)、頭()、咽干()、胸骨下燒灼感（)、面頰潮紅()、鼻衄(）、腹瀉水樣便（)、咳嗽(）。２、病毒分離:.血清學(xué)檢查：。四、既往史1、既往是(）否（)患同樣或類(lèi)似疾病．若是，時(shí)間 年 月 ,確診醫(yī)院 。2、是()否（)接種過(guò)流感疫苗。若是，最近一次接種時(shí)間 年 月 日３、( ）否（）口服過(guò)金剛烷胺鹽酸鹽等口服預(yù)防藥物五、流行病學(xué)史發(fā)病前四日內(nèi)是（ )(）接觸過(guò)患同樣或類(lèi)似疾病的患者居住環(huán)境是（）( )經(jīng)常開(kāi)窗注意通風(fēng)。工作環(huán)境是（)( ）經(jīng)常開(kāi)窗注意通風(fēng)六、診斷與轉(zhuǎn)歸診斷:確診(）、疑似(）。預(yù)后：痊愈（ )、好轉(zhuǎn)（ )、死亡（ ).注:括號(hào)內(nèi)請(qǐng)劃“√”或者

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