腦外科醫(yī)師醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師例分析專題報告（顱內(nèi)腦發(fā)育性靜脈異常）

腦外科醫(yī)師晉升副高（正高）職稱病例分析專題報告單位：***姓名：***現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***申報專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***2022年**月**日兩例顱內(nèi)腦發(fā)育性靜脈異常并發(fā)海綿狀血管瘤病例分析腦靜脈血管畸形（cerebral

venous

malformation，CVM）是由先天性發(fā)育異常導(dǎo)致的，亦稱腦發(fā)育性靜脈異常（developmental

venous

anomaly，DVA），又名腦靜脈性血管瘤（cerebral

venous

angioma，CVA）。1963年由Courville首先報道。1986年Las.janunias認(rèn)為本質(zhì)上該病是一種正常引流靜脈的非病理性變異，故稱為DVA。DVA本身可引起各種癥狀，但一般癥狀較輕，其中大部分DVA患者終身可以無癥狀，因而未引起足夠關(guān)注，臨床報道病例亦少。最近發(fā)現(xiàn)DVA常和動靜脈畸形、海綿狀血管瘤（cerebral

cavernous

malformation，CCM）、硬腦膜動靜脈瘺、腦毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等血管畸形聯(lián)合出現(xiàn)，往往導(dǎo)致病情加重，此時保護(hù)DVA對上述聯(lián)合出現(xiàn)的疾病的治療極其關(guān)鍵。因此，深入了解腦靜脈系統(tǒng)的解剖特點(diǎn)，加強(qiáng)對DVA的認(rèn)識，并探查DVA與動靜脈畸形、CCM、硬腦膜動靜脈瘺、腦毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等腦血管畸形之間的關(guān)系，對提高腦血管畸形的臨床診斷及治療水平具有重要意義?，F(xiàn)將2例DVA并發(fā)CCM病例報道如下，以進(jìn)一步提高對本病的認(rèn)識，為以后臨床診治提供幫助。1臨床資料病例1，患者，女，42歲，主因“頭痛1年余，加重3d”于2013年10月19日就診于本科?；颊哂?年余前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，呈間歇性額頂部脹痛，有緊箍感，尚可忍受，多于緊張及情緒激動時發(fā)作，平靜后可緩解，無明顯伴隨癥狀。于3d前出現(xiàn)上述癥狀加重，頭痛程度明顯加重，難以忍受，遂于2013年10月19日就診于本院門診，予查頭部CT見左側(cè)基底節(jié)內(nèi)囊前支片狀高密度灶（圖1），考慮腦出血或血管瘤可能，遂收住院。既往史、個人史無特殊，家人無類似癥狀。入院查體：體溫36.3℃，脈搏60次/min，呼吸20次/min，血壓102/67mmHg（1mmHg=0.133kPa）。精神可，心、肺、腹無陽性體征。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚，言語流暢清晰，顱神經(jīng)檢查無明顯異常。腦膜刺激征未引出。四肢肌力、肌張力正常。四肢深淺感覺正常，腱反射對稱正常，雙側(cè)病理征未引出，跟膝脛運(yùn)動正常，步態(tài)正常?；颊哂诒驹鹤≡浩陂g輔助檢查：血脂示甘油三脂（2.44mmol/L），低密度脂蛋白膽固醇（3.37mmol/L），血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、空腹血糖、電解質(zhì)正常。胸片及心電圖正常。查頭部MRI（平掃+增強(qiáng)+MRA+SWI）示左側(cè)基底節(jié)結(jié)節(jié)狀混雜信號灶，周圍見環(huán)形低信號灶，SWI示左側(cè)基底節(jié)呈低信號（圖2~4），診斷為海綿狀血管瘤，但患者頭部SWI序列中顯示低信號灶周圍隱約可見條狀血管影伸入，MRA未見明顯異常，為進(jìn)一步明確，予行腦血管DSA檢查提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)異常靜脈改變，考慮發(fā)育性靜脈異?？赡埽ㄒ妶D5），臨床診斷為“腦發(fā)育性靜脈異常并發(fā)顱內(nèi)海綿狀血管瘤”。患者入院后予以改善微循環(huán)、護(hù)腦等對癥處理后頭痛癥狀好轉(zhuǎn)，予轉(zhuǎn)神經(jīng)外科行顱內(nèi)海綿狀血管瘤伽馬刀治療。病例2，患者，男，43歲，主因“頭頸部脹痛1月余”于2013年10月11日就診于本科?；颊哂?月余前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，呈頭頂及頸部間歇性脹痛，程度中等，可忍受，持續(xù)時間幾分鐘至數(shù)小時不等，無惡心嘔吐、發(fā)熱等伴隨癥狀，遂于2013年10月11日收住本科住院治療。既往有吸煙史20余年，20支/d，余個人史無特殊。家人無類似癥狀。入院查體：體溫36.3℃，脈搏74次/min，呼吸20次/min，血壓117/68mmHg（1mmHg=0.133kPa）。精神可，心、肺、腹無陽性體征。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚，言語流暢清晰，顱神經(jīng)檢查無明顯異常。腦膜刺激征未引出。四肢肌力、肌張力正常。四肢深淺感覺正常，腱反射對稱正常，雙側(cè)病理征未引出，跟膝脛運(yùn)動正常，步態(tài)正常?；颊哂诒驹鹤≡浩陂g輔助檢查：血常規(guī)、大小便常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、空腹血糖、血脂、心肌酶學(xué)、電解質(zhì)等正常，心電圖正常。頭部MRI（平掃+MRA+MRV+SWI）示右側(cè)基底節(jié)混雜信號灶，邊緣呈低信號環(huán)，診斷為顱內(nèi)海綿狀血管瘤。但其頭部SWI序列見混雜信號灶邊緣多支異常細(xì)小血管伸入，性質(zhì)不明（圖6~9）。遂予行股腦血管DSA檢查明確為腦發(fā)育性靜脈異常（圖10）。診斷為“腦發(fā)育性靜脈異常并發(fā)顱內(nèi)海綿狀血管瘤”?；颊呷朐汉笥枰孕涯X、護(hù)腦等對癥處理后病情好轉(zhuǎn)，遂轉(zhuǎn)神外經(jīng)科行顱內(nèi)海綿狀血管瘤伽馬刀治療。2討論本報道2例患者，男（43歲）女（42歲）各1例，癥狀類似，均以頭痛發(fā)病，癥狀呈間歇性，間歇期無明顯癥狀，無伴隨癥狀，緩慢起病，病程1月~1年。2例均無家族遺傳史。神經(jīng)系統(tǒng)體查均無異常。1例患者頭部CT上見片狀高密度灶，其內(nèi)似可見點(diǎn)狀鈣化灶（圖1）。均行頭顱MRI-SWI證實(shí)病灶部位有呈“桑葚狀”或網(wǎng)格狀混雜信號團(tuán)，周圍環(huán)以低信號帶，與正常腦組織分界清晰（圖3、4，圖6、9），支持海綿狀血管瘤的診斷，2例患者顱內(nèi)均為1個病灶，均分布于基底節(jié)（1例位于左側(cè)，1例位于右側(cè)，呈近似對稱性）。2例患者磁敏感成像（SWI）中可見混雜信號灶或低信號灶周圍多支異常小血管伸入（圖4，圖9），性質(zhì)待定，頭部MRA或MRV未見明顯異常（圖2，圖7、8），為進(jìn)一步明確診斷，遂予行腦DSA檢查。本組2例患者DSA均表現(xiàn)為DVA的蜈蚣狀影像特征，即靜脈期示相當(dāng)于基底節(jié)可見多發(fā)髓靜脈顯影，放射狀匯集呈一條擴(kuò)張的中央靜脈干，走行迂曲，向大腦大靜脈或直竇方向引流（圖5，圖10）。可明確診斷為腦發(fā)育性靜脈異常。有研究報道，以上所述頭部MRI-SWI所見異常血管影為集合靜脈擴(kuò)張、粗大、流速相對較快所致。蜈蚣樣表現(xiàn)的病理解剖是因穿髓靜脈血管壁缺乏平滑肌及彈力纖維而出現(xiàn)管壁增生、纖維樣變性、異常擴(kuò)張、硬化，腔內(nèi)造影劑慢速流向粗大的集合靜脈，由于單支或多支穿髓靜脈擴(kuò)張顯影，出現(xiàn)蜈蚣樣或放射狀、輪輻狀并向集合靜脈會聚，形成水母頭或蜈蚣狀表像。但部分病例也可表現(xiàn)為雜亂的樹叢狀、網(wǎng)狀等不典型改變。靜脈引流方向因累及部位如幕上、幕下，淺髓、深髓靜脈等的不同而異，深部穿髓靜脈匯入橫竇、乙狀竇、基底靜脈、大腦大靜脈，淺髓引流靜脈流向皮質(zhì)進(jìn)入上矢狀竇，本組全部向深部引流。關(guān)于DVA的分布部位，有文獻(xiàn)報道額葉多見，占36%~56%、頂葉12%~24%、顳葉19%、枕葉4%、小腦14%~29%、基底節(jié)6%、丘腦和腦室11%、腦干5%。本報道2例患者均分布于基底節(jié)，1例位于左側(cè)基底節(jié)，1例位于右側(cè)基底節(jié)。本組2例患者DSA影像上引流靜脈及擴(kuò)張的髓靜脈顯像清晰，與MRISWI序列相比，能清楚顯示血管數(shù)量及其走行。DVA均可見于兒童及成人，以中年男性多見，研究發(fā)現(xiàn)DVA的發(fā)生率為2.5%~3%，占顱內(nèi)及脊髓內(nèi)血管畸形的63%，是常見的腦血管畸形。有研究報道，大多數(shù)DVA患者無癥狀，多因其他疾病行CT或MR檢查而偶然發(fā)現(xiàn)，少數(shù)病例以癲癇間、頭痛、感覺、運(yùn)動障礙及共濟(jì)失調(diào)為首發(fā)，出血者僅占0.61%~1%。組織學(xué)上DVA是由單個或多個擴(kuò)張的髓質(zhì)靜脈放射狀匯集到一支中心靜脈，穿過大腦半球或小腦半球，引流入淺靜脈或大腦大靜脈等深靜脈，最后進(jìn)入相鄰的靜脈竇，無明顯的供血動脈及直接的動靜脈引流短路，DVA無增生能力，其散布于正常腦組織之中。有部分相關(guān)研究顯示，DVA是繼發(fā)于妊娠期胎兒腦靜脈栓塞后的一種代償性發(fā)育結(jié)構(gòu)。但亦有研究認(rèn)為，DVA的發(fā)生與人類第1、9號染色體短臂的基因突變有關(guān)。DVA可能是多機(jī)制發(fā)病，其確切病因有待進(jìn)一步研究。CCM為內(nèi)皮細(xì)胞組成的擴(kuò)張的竇狀間隙，間隔膠原基質(zhì)，但缺乏彈性蛋白、平滑肌及其他血管壁成分，是以灶性出血和癲癇間發(fā)作為特點(diǎn)的腦內(nèi)錯構(gòu)瘤，其病灶在顱內(nèi)界限清楚。臨床分為兩類，即散發(fā)性海綿狀血管瘤（Sporadic

cerebral

cavernous

malformation，sCCM）、以常染色體不完全性顯性遺傳的家族性海綿狀血管瘤（familial

cerebral

cavernous

malformation，fCCM）。本報道2例患者顱內(nèi)均為單個病灶，且其家系調(diào)查中無類似病例，屬非家族性CCM。CCM臨床表現(xiàn)多種多樣，隨部位而異。常見的臨床癥狀為頭痛、癲癇間發(fā)作、視力改變、進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙和腦出血，也可以無癥狀，以反復(fù)出血、癲癇間、頭痛多見，幕上病灶以癲癇間多見，幕下病灶以局部神經(jīng)功能障礙多見。本報道2例患者，臨床均表現(xiàn)為頭痛，第1例患者考慮為顱內(nèi)海綿狀血管瘤并發(fā)顱內(nèi)滲血所致，第2例患者頭痛考慮為腦內(nèi)血管異常所致緊張性頭痛。從臨床診斷來看，本2例患者均由于頭痛表現(xiàn)經(jīng)頭部MRI-SWI檢查先明確診斷為CCM，然后因磁敏感成像中見混雜信號灶或低信號灶周圍多支異常小血管伸入，進(jìn)一步行腦血管造影檢查發(fā)現(xiàn)DVA。DVA起病隱匿，臨床癥狀輕，且大部分可終身無癥狀，困此臨床上難以發(fā)現(xiàn)。對于臨床上發(fā)現(xiàn)的CCM患者，若查頭部MRISWI發(fā)現(xiàn)異常血管影等異常影像，需進(jìn)一步完善腦血管造影檢查，以排除并發(fā)DVA可能。作為腦血管病檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，腦血管造影應(yīng)作為DVA診斷的首選檢查，且檢查需密切觀察靜脈相早期或中期影像改變情況，以提高DVA檢出率。DVA常合并海綿狀血管瘤、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥及動靜脈瘺，其中最常見的是海綿狀血管畸形。有研究顯示，DVA患者中合并海綿狀血管畸形比率為13%~40%。且這些患者的腦出血發(fā)生率顯著高于單純海綿狀血管畸形患者。關(guān)于DVA與sCCM發(fā)病機(jī)制之間的相互關(guān)系已成為近年來的一個研究熱點(diǎn)，有研究者認(rèn)為，DVA、海綿狀血管畸形及毛細(xì)血管擴(kuò)張癥本質(zhì)上為同類疾病。近年來研究發(fā)現(xiàn)fCCM與DVA關(guān)系不密切，聯(lián)合出現(xiàn)的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于散發(fā)病例，因此提出DVA并發(fā)CCM可能有基因外的發(fā)生機(jī)制。如Petersen等研究觀察到DVA改變在先，而后出現(xiàn)CCM，因而認(rèn)為為引流靜脈狹窄、內(nèi)皮細(xì)胞損害、血細(xì)胞外滲導(dǎo)致CCM。Larson等研究也提示同樣的機(jī)制。Hong等報道21例DVA區(qū)域內(nèi)存在CCM病例，認(rèn)為大部分（97%）的CCM遠(yuǎn)端引流靜脈、髓靜脈彎曲、成角，引流靜脈狹窄，髓靜脈扭曲，進(jìn)一步表明DVA血管因素可造成血流障礙，是DVA區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)sCCM的關(guān)鍵因素。本報道2例患者DVA并發(fā)sCCM聯(lián)合出現(xiàn)，無顱內(nèi)放療史，發(fā)病前無MRI等記錄，難以分析兩者之間的先后或因果關(guān)系。對DVA并發(fā)CCM相鄰關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)2例患者sCCM病灶均發(fā)生在DVA區(qū)域，MRI-SWI可見DVA與CCM緊密相接，由（圖4，圖9）可見引流靜脈與CCM病灶呈成角彎曲，推測可能因血管引流不暢因素導(dǎo)致CCM形成，但其確切的發(fā)病機(jī)制仍不明確。2例患者頭部MRI明確為顱內(nèi)海綿狀血管瘤，同時經(jīng)DSA檢查證實(shí)并發(fā)有靜脈異常，無供血動脈（圖5，圖10），符合DVA并發(fā)海綿狀血管瘤診