頸部2014年8月23日第一節(jié)概述

頸部第一節(jié)概述一、境界與分區(qū)頸部胸部（一）境界頭部（二）分區(qū)斜方肌前緣胸鎖乳突肌舌骨二腹肌前腹二腹肌后腹肩胛舌骨肌上腹肩胛舌骨肌下腹頸部項(xiàng)部固有頸部頸前區(qū)胸鎖乳突肌區(qū)頸外側(cè)區(qū)枕三角鎖骨上三角舌骨上區(qū)舌骨下區(qū)肌三角右頸動(dòng)脈三角左頸動(dòng)脈三角頦下三角右下頜下三角左下頜下三角二、體表標(biāo)志1.舌骨(hyoidbone)2.甲狀軟骨(thyroidcartilage)3.環(huán)狀軟骨(cricoidcartilage)意義:a兩側(cè)平對(duì)第6頸椎橫突，可以觸摸到頸總動(dòng)脈的搏動(dòng)b喉與氣管，咽與食管的分界c計(jì)數(shù)氣管軟骨環(huán)d緊急情況下急救——環(huán)甲膜穿刺意義:尋找和結(jié)扎舌動(dòng)脈的體表標(biāo)志意義:頸總動(dòng)脈分為頸外動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈4.頸動(dòng)脈結(jié)節(jié)(carotidtubercle)5.胸鎖乳突肌(sternocleidomastoid)6.鎖骨上大窩(greatersupraclavicularfossa)意義:頭面部出血，平環(huán)狀軟骨弓水平向后壓迫頸總動(dòng)脈，達(dá)到臨時(shí)止血的目的。意義:a頸部分區(qū)的標(biāo)志。b后緣中點(diǎn)有頸叢皮支穿出，頸部皮膚浸潤(rùn)麻醉的阻滯點(diǎn)。意義:a窩底可以觸摸到鎖骨下動(dòng)脈，上肢出血壓迫此處。b窩上外側(cè)有臂叢通過(guò)，是鎖骨上臂叢阻滯的浸潤(rùn)部位。c呼吸困難時(shí)，此窩在吸氣時(shí)加深耳大神經(jīng)枕小神經(jīng)頸橫神經(jīng)鎖骨上神經(jīng)鎖骨下動(dòng)脈臂叢鎖骨上大窩7.胸骨上窩（suprasternalfossa）

第二節(jié)頸部的淺層結(jié)構(gòu)一、皮膚皮紋橫向分布，手術(shù)時(shí)采用橫向切口二、淺筋膜（一）頸闊肌頸部手術(shù)切斷頸闊肌時(shí)，必須對(duì)位縫合，以免形成較大瘢痕皮瓣作用—修復(fù)頜面部畸形或缺損（二）淺靜脈1、頸外靜脈下頜后靜脈后支頸外靜脈耳后靜脈枕靜脈鎖骨下靜脈臨床意義：靜脈壁與深筋膜緊密愈著靜脈瓣膜功能不全大量失血、空氣栓塞頸靜脈怒張?bào)w表投影：下頜角與鎖骨中點(diǎn)的連線靜脈穿刺或切開(kāi)部位嬰幼兒靜脈采血或點(diǎn)滴部位2、頸前靜脈頸前靜脈頸靜脈弓（三）神經(jīng)1、頸叢皮支臨床應(yīng)用：頸叢皮支從胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)有穿出，頸部皮膚浸潤(rùn)麻醉的阻滯點(diǎn)。耳大神經(jīng)枕小神經(jīng)頸橫神經(jīng)鎖骨上神經(jīng)神經(jīng)點(diǎn)2、面神經(jīng)頸支（四）頸外側(cè)淺淋巴結(jié)與頸前淺淋巴結(jié)第三節(jié)頸筋膜及筋膜間隙一、頸筋膜頸筋膜淺層：封套筋膜頸筋膜中層：氣管前層內(nèi)臟筋膜頸筋膜深層：椎前筋膜(一)頸筋膜淺層：封套筋膜下頜下腺鞘斜方肌鞘胸鎖乳突肌鞘腮腺鞘肌鞘筋膜鞘胸骨上間隙形成結(jié)構(gòu)：封套筋膜斜方肌鞘胸鎖乳突肌鞘胸骨上間隙(二)頸筋膜中層：內(nèi)臟筋膜、氣管前層內(nèi)臟筋膜后上部：頰咽筋膜前下部：氣管前筋膜頰咽筋膜氣管前筋膜甲狀腺鞘形成結(jié)構(gòu)：甲狀腺鞘甲狀腺懸韌帶甲狀腺懸韌帶(三)頸筋膜深層：椎前筋膜椎前筋膜形成結(jié)構(gòu)：腋鞘(四)頸動(dòng)脈鞘頸動(dòng)脈鞘（Carotidsheath）：頸深筋膜（氣管前筋膜）包繞頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈和迷走神經(jīng)。二、筋膜間隙(一)胸骨上間隙(suprasternalspace)頸V弓胸鎖乳突肌胸骨頭頸前V下段頸靜脈弓、頸前靜脈下端、胸鎖乳突肌胸骨頭、淋巴結(jié)及脂肪等(二)氣管前間隙(pretrachealspace)氣管前間隙氣管前筋膜氣管頸部通向：向下通上縱膈甲狀腺下V左頭臂V頭臂干甲狀腺最下動(dòng)脈、甲狀腺下靜脈、甲狀腺奇靜脈叢、頭臂干和左頭臂靜脈。小兒有胸腺上部。(三)咽后間隙(retropharyngealspace)咽后間隙頰咽筋膜椎前筋膜通向：向前：咽向兩側(cè)：咽旁間隙(四)椎前間隙(prevertebralspace)椎前間隙椎前筋膜脊柱頸段通向：向前：咽后間隙向下：后縱膈向外側(cè)：腋鞘腋窩第四節(jié)頸前區(qū)一、舌骨上區(qū)（一）舌骨上肌群二腹肌下頜舌骨肌莖突舌骨肌頦舌骨肌前腹后腹二腹肌下頜舌骨肌莖突舌骨肌頦舌骨肌（二）頦下三角1、境界：左、右二腹肌前腹和舌骨體圍成的三角區(qū)。2、內(nèi)容：頦下淋巴結(jié)（三）下頜下三角（Submandibulartriangle

）1、境界：下頜骨下緣與二腹肌前、后腹之間。二腹肌前腹二腹肌后腹下頜骨下緣2、內(nèi)容：⑴下頜下腺下頜舌骨肌淺部深部“u”形頸外動(dòng)脈內(nèi)眥動(dòng)脈面動(dòng)脈⑵面動(dòng)脈、面靜脈面動(dòng)脈面動(dòng)脈起止、行程壓迫止血部位面靜脈面靜脈⑶舌下神經(jīng)、舌動(dòng)脈、舌靜脈舌下神經(jīng)舌下神經(jīng)頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)動(dòng)脈二腹肌后腹莖突舌骨肌下頜舌骨肌舌靜脈舌動(dòng)脈舌下神經(jīng)舌下神經(jīng)舌動(dòng)脈舌靜脈舌動(dòng)脈舌靜脈⑷舌神經(jīng)、下頜下神經(jīng)節(jié)舌神經(jīng)下頜下神經(jīng)節(jié)⑸下頜下淋巴結(jié)（略）下頜下腺周?chē)Y(jié)構(gòu)：淺面有：面靜脈深面有：面動(dòng)脈內(nèi)下方有：舌下神經(jīng)舌動(dòng)脈舌靜脈內(nèi)上方有：舌神經(jīng)下頜下神經(jīng)節(jié)二、舌骨下區(qū)（一）頸動(dòng)脈三角（carotidtriangle）1、境界：胸鎖乳突肌上份前緣、肩胛舌骨肌上腹和二腹肌后腹之間。2、內(nèi)容：(2)動(dòng)脈(1)靜脈(3)神經(jīng)頸內(nèi)靜脈及其屬支頸總動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈頸外動(dòng)脈及其分支舌下神經(jīng)（hypoglossalnerve)迷走神經(jīng)（vagusnerve)副神經(jīng)（accessorynerve)(4)淋巴頸外側(cè)深淋巴結(jié)頸內(nèi)靜脈面總靜脈甲狀腺上靜脈甲狀腺中靜脈舌靜脈頸內(nèi)靜脈及其屬支頸內(nèi)靜脈面總靜脈甲狀腺上靜脈甲狀腺中靜脈頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈及其分支頸總動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈枕動(dòng)脈面動(dòng)脈舌動(dòng)脈甲狀腺上動(dòng)脈頸外動(dòng)脈甲狀腺上動(dòng)脈舌動(dòng)脈面動(dòng)脈枕動(dòng)脈咽升動(dòng)脈頸總動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈頸外動(dòng)脈頸動(dòng)脈竇頸動(dòng)脈小球頸外動(dòng)脈頸總動(dòng)脈頸外動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈體表投影舌下神經(jīng)舌下神經(jīng)二腹肌后腹舌下神經(jīng)頸袢上根C2C3頸袢下根頸袢副神經(jīng)二腹肌后腹胸鎖乳突肌副神經(jīng)斜方肌副神經(jīng)迷走神經(jīng)副神經(jīng)舌下神經(jīng)頸袢上根迷走神經(jīng)二腹肌后腹：面神經(jīng)頸支下頜后靜脈耳大神經(jīng)淺面頸內(nèi)靜脈、迷走神經(jīng)舌下神經(jīng)、副神經(jīng)頸交感干頸外動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈深面舌咽神經(jīng)耳后動(dòng)脈、面神經(jīng)上緣下緣枕動(dòng)脈、舌下神經(jīng)（二）肌三角（Musculartriangle

）1、境界：胸鎖乳突肌前緣肩胛舌骨肌上腹頸前正中線2、內(nèi)容：舌骨下肌群喉與氣管頸部咽與食管頸部甲狀腺甲狀旁腺胸骨舌骨肌肩胛舌骨肌胸骨甲狀肌甲狀舌骨肌⑴舌骨下肌群胸骨舌骨肌肩胛舌骨肌胸骨甲狀肌甲狀舌骨?、萍谞钕伲═hyroidgland）

1）形態(tài)與被膜“H”形峽部?jī)蓚?cè)葉錐狀葉真被膜（纖維囊）假被膜（甲狀腺鞘）被膜形態(tài)：囊鞘間隙黃色：甲狀腺鞘紅色：纖維囊甲狀腺懸韌帶甲狀腺懸韌帶2）位置與毗鄰甲狀軟骨中部第6氣管軟骨環(huán)第4氣管軟骨環(huán)第2氣管軟骨環(huán)位置：舌骨下肌群喉返神經(jīng)頸交感干喉氣管咽食管頸動(dòng)脈鞘氣管前筋膜毗鄰前面皮膚淺筋膜頸深筋膜淺層舌骨下肌群氣管前筋膜后內(nèi)側(cè)喉返神經(jīng)喉與氣管頸部咽與食管頸部后外側(cè)頸交感干頸動(dòng)脈鞘皮膚淺筋膜封套筋膜甲狀腺手術(shù)經(jīng)過(guò)哪些層次？結(jié)合圖片考慮甲狀腺腫大會(huì)產(chǎn)生那些癥狀？3）甲狀腺的動(dòng)脈與喉的神經(jīng)①甲狀腺上動(dòng)脈與喉上神經(jīng)甲狀腺上動(dòng)脈喉上動(dòng)脈甲狀腺上動(dòng)脈喉上動(dòng)脈前支后支喉上神經(jīng)喉上神經(jīng)內(nèi)支喉上神經(jīng)外支舌骨大角環(huán)甲肌和咽下縮肌聲門(mén)裂以上喉粘膜及會(huì)厭、舌根等處喉上動(dòng)脈喉上神經(jīng)內(nèi)支喉上神經(jīng)外支甲狀腺上動(dòng)脈喉上神經(jīng)內(nèi)支喉上神經(jīng)外支甲狀腺上動(dòng)脈喉上動(dòng)脈伴行伴行甲狀腺上動(dòng)脈喉上動(dòng)脈喉上神經(jīng)內(nèi)支喉上神經(jīng)外支喉上N內(nèi)支喉上N外支甲狀腺上A喉上A甲狀腺次全手術(shù)時(shí)甲狀腺上動(dòng)脈結(jié)扎部位？緊貼腺體上極甲狀腺次全手術(shù)時(shí)損傷神經(jīng)表現(xiàn)？外支：聲音低頓內(nèi)支：誤吸嗆咳②甲狀腺下動(dòng)脈與喉返神經(jīng)下支上支甲狀腺下動(dòng)脈喉返神經(jīng)感覺(jué):聲門(mén)裂以下喉粘膜運(yùn)動(dòng)：除環(huán)甲肌以外喉肌喉返神經(jīng)甲狀腺下動(dòng)脈喉返神經(jīng)尋找喉返N的標(biāo)志？？？甲狀腺下動(dòng)脈與神經(jīng)的位置關(guān)系：相互交織——占41%動(dòng)脈在前——占38%神經(jīng)在前——占20%少數(shù)不交叉甲狀腺下動(dòng)脈喉返神經(jīng)甲狀腺次全手術(shù)時(shí)甲狀腺下動(dòng)脈結(jié)扎部位？遠(yuǎn)離腺體下極甲狀腺次全手術(shù)時(shí)損傷神經(jīng)表現(xiàn)？一側(cè)：聲音嘶啞兩側(cè)：窒息③甲狀腺最下動(dòng)脈出現(xiàn)率約為10%4）甲狀腺的靜脈甲狀腺上靜脈甲狀腺中靜脈甲狀腺下靜脈⑶甲狀旁腺（Parathyroidgland）

真假被膜之間，上甲狀旁腺位于甲狀腺側(cè)葉上、中份交界處，下甲狀旁腺位于甲狀腺側(cè)葉下1/3處。⑷氣管頸部

位置：上平第6頸椎下緣接環(huán)狀軟骨，下平頸靜脈切跡處移行為氣管胸部。毗鄰：前面：皮膚、淺筋膜、頸筋膜淺層、胸骨上間隙及其內(nèi)的頸靜脈弓、舌骨下肌群、氣管前筋膜和氣管前間隙。第2～4氣管軟骨環(huán)前方有甲狀腺峽、甲狀腺最下動(dòng)脈、甲狀腺下靜脈、甲狀腺奇靜脈叢。后面：食管、喉返神經(jīng)兩側(cè)：甲狀腺側(cè)葉、甲狀旁腺、頸交感干、頸動(dòng)脈鞘氣管切開(kāi)術(shù)：②姿勢(shì)：頭居中后仰位③部位：第3～5氣管軟骨環(huán)④切口：安全三角、頸前正中線、縱切口⑤層次：皮膚淺筋膜頸筋膜淺層胸骨上間隙舌骨下肌群氣管前筋膜氣管前間隙⑥注意：幼兒行氣管切開(kāi)術(shù)時(shí)，不宜低于第5氣管軟骨環(huán)水平。①適應(yīng)癥：呼吸道阻塞患者氣管切開(kāi)術(shù)后用的器械⑸食管頸部

位置：上平第6頸椎下緣接咽，下平頸靜脈切跡處移行為食管胸部。毗鄰：前方：氣管頸部后方：頸長(zhǎng)肌、脊柱后外側(cè)：頸交感干（隔椎前筋膜）兩側(cè)：甲狀腺側(cè)葉、頸動(dòng)脈鞘第五節(jié)胸鎖乳突肌區(qū)一、境界由第1～3頸神經(jīng)前支的分支構(gòu)成。頸袢上根：由頸1前支構(gòu)成。頸袢下根：由頸2、3前支構(gòu)成支配：肩胛舌骨肌胸骨舌骨肌胸骨甲狀肌一、內(nèi)容（一）頸袢舌下神經(jīng)頸袢上根C2C3頸袢下根（二）頸動(dòng)脈鞘1、內(nèi)容頸內(nèi)靜脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈和迷走神經(jīng)2、毗鄰胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌下腹、胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌頸袢、甲狀腺上、中靜脈淺面：后面：甲狀腺下A、頸交感干椎前肌、頸椎橫突內(nèi)側(cè)：咽和食管頸部、喉和氣管頸部、喉返神經(jīng)、甲狀腺側(cè)葉（三）頸叢組成：

C1-C4前支和C5前支一部分位置：胸鎖乳突肌上部的深面分支：皮支枕小神經(jīng)耳大神經(jīng)頸橫神經(jīng)鎖骨上神經(jīng)膈神經(jīng)頸上神經(jīng)節(jié)頸中神經(jīng)節(jié)頸下神經(jīng)節(jié)（四）頸交感干頸交感干節(jié)后纖維去向經(jīng)灰交通支8對(duì)頸神經(jīng)頭頸、上肢的血管、汗腺、豎毛肌在鄰近動(dòng)脈周?chē)纬缮窠?jīng)叢隨動(dòng)脈分支到頭頸部的腺體、豎毛肌、血管、瞳孔開(kāi)大肌分別發(fā)出頸上、中、下心神經(jīng)，組成心叢甲狀腺腫大壓迫頸交感干，為什么會(huì)出現(xiàn)Horner綜合征？Horner綜合征：面部潮紅、無(wú)汗、瞳孔縮小、眼裂變窄、上瞼下垂、眼球內(nèi)陷。第六節(jié)頸根部一、境界前界：胸骨柄后界：第1胸椎體兩側(cè)：第1肋二、內(nèi)容

以前斜角肌為標(biāo)志分為：縱行結(jié)構(gòu)橫行結(jié)構(gòu)頸內(nèi)靜脈頸總動(dòng)脈膈神經(jīng)迷走神經(jīng)頸交感干胸膜頂胸導(dǎo)管及右淋巴導(dǎo)管

鎖骨下動(dòng)脈及其分支鎖骨下靜脈及其屬支臂叢（一）胸膜頂1、位置高出鎖骨內(nèi)側(cè)1/3上緣2～3cm。2、毗鄰前方：鎖骨下動(dòng)脈及分支、前斜角肌、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)、鎖骨下靜脈、左側(cè)有胸導(dǎo)管后方：頸交感干、第1、2肋、第1胸神經(jīng)前支內(nèi)側(cè)：氣管、食管、喉返神經(jīng)、左側(cè)有胸導(dǎo)管外側(cè)：中斜角肌、臂叢第1胸椎體和第1肋頸之間的筋膜，起懸吊作用。胸膜上膜（sibson筋膜)

：連于胸膜頂與第7頸椎橫突、臨床要點(diǎn)

：行肺萎陷手術(shù)時(shí)，需要切斷胸上筋膜，才能游離肺尖（二）鎖骨下動(dòng)脈以前斜角肌為標(biāo)志分為三段椎動(dòng)脈胸廓內(nèi)動(dòng)脈甲狀頸干肋頸干第一段：前斜角肌內(nèi)側(cè)第二段：前斜角肌后方第三段：前斜角肌外側(cè)鎖骨下動(dòng)脈鎖骨下動(dòng)脈體表投影右側(cè)自胸鎖關(guān)節(jié)、左側(cè)自鎖骨上小窩向外至鎖骨上緣中點(diǎn)之間的弓形線，線最高點(diǎn)距離鎖骨上緣約1cm（三）胸導(dǎo)管與右淋巴導(dǎo)管1、胸導(dǎo)管平第7頸椎高度，向左弓形跨越胸膜頂，形成胸導(dǎo)管弓，注入左靜脈角毗鄰：前方：頸動(dòng)脈鞘頸總動(dòng)脈、迷走神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈后方：鎖骨下動(dòng)脈及其分支椎動(dòng)脈、甲狀頸干、膈神經(jīng)、頸交感干和椎靜脈2、右淋巴導(dǎo)管接受3條淋巴干，注入右靜脈角。鎖骨下靜脈壁與第1肋、鎖骨下肌和前斜角肌筋膜相連接，外傷后易致空氣栓塞。臨床用鎖骨下靜脈插管,進(jìn)行長(zhǎng)期輸液、心導(dǎo)管插管、中心壓測(cè)定（四）鎖骨下靜脈2、取鎖骨中點(diǎn)內(nèi)側(cè)1－2cm處（或鎖骨中點(diǎn)與內(nèi)1/3之間）鎖骨下緣為穿刺點(diǎn)，一般多選用右側(cè)。1、病人取仰臥位或頭低肩高位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)3、在選定之刺點(diǎn)處進(jìn)針，針尖指向頭部方向，與胸骨縱軸約呈45°，與皮膚呈10°－30°角。進(jìn)針時(shí)針尖先抵向鎖骨，然后回撤，再抬高針尾，緊貼鎖骨下緣負(fù)壓進(jìn)針，深度一般為4－5cm。若通暢抽出暗紅色靜脈血，則移去注射器，導(dǎo)入導(dǎo)引鋼絲。按上述鎖骨上穿刺法插入深靜脈留置導(dǎo)管。經(jīng)鎖骨下鎖骨下靜脈穿刺術(shù)（五）迷走神經(jīng)右迷走神經(jīng)左迷走神經(jīng)（六）膈神經(jīng)前斜角肌鎖骨下動(dòng)脈膈神經(jīng)鎖骨下靜脈（七）椎動(dòng)脈三角前斜角肌頸長(zhǎng)肌鎖骨下動(dòng)脈第一段第七節(jié)頸外側(cè)區(qū)一、枕三角（一）境界前界：胸鎖乳突肌后緣后界：斜方肌前緣下界：肩胛舌骨肌下腹（二）內(nèi)容1、副神經(jīng)副神經(jīng)二腹肌后腹副神經(jīng)二腹肌后腹胸鎖乳突肌副神經(jīng)斜方肌副神經(jīng)體表投影2、頸叢和臂叢的分支肩胛背神經(jīng)二、鎖骨上三角（一）境界胸鎖乳突肌后緣肩胛舌骨肌下腹鎖骨中1/3上緣（二）內(nèi)容1、鎖骨下靜脈及靜脈角2、鎖骨下動(dòng)脈(第3段)C5根C6根上干C7根中干C