骨肉瘤的診治課件

1、最常見(jiàn)骨原發(fā)惡性腫瘤。好發(fā)于四肢長(zhǎng)管狀骨，干骺端為最好發(fā)部位，偶見(jiàn)于骨干，最多見(jiàn)于股骨下端和脛骨上端（約占全部病例50%），其次為股骨和肱骨上端，很少見(jiàn)于扁骨和不規(guī)則骨。2、約75%發(fā)生于10-30歲。男女之比約為2.3∶13、傳統(tǒng)型占所有骨肉瘤80%，其中包括骨母細(xì)胞型、軟骨母細(xì)胞型及纖維母細(xì)胞型骨肉瘤三種常見(jiàn)亞型。4、最常轉(zhuǎn)移至肺，繼發(fā)性及終末期可轉(zhuǎn)移至骨，很少轉(zhuǎn)移至內(nèi)臟。5、推薦治療模式：大劑量個(gè)體化新輔助化療－－手術(shù)－－術(shù)后化療6、單行根治性截肢術(shù)后5年生存率僅15％-20％，手術(shù)治療結(jié)合新的化療方案則可提高至50％-70％

概述環(huán)境污染、生活習(xí)慣和飲食等沒(méi)有明顯的相關(guān)性。以下是易感和高危因素。1、骨肉瘤發(fā)病高峰年齡為10-30歲；2、創(chuàng)傷不能引起骨肉瘤，但有的患者因此而發(fā)現(xiàn)骨肉瘤；3、身材高大的人群比身材矮小的人群骨肉瘤的發(fā)病率高，可能與青春期增長(zhǎng)速度過(guò)快有關(guān)；4、中年后發(fā)生骨肉瘤與畸形性骨炎（Paget?。┯嘘P(guān)，放射性損傷可能繼發(fā)骨肉瘤，纖維結(jié)構(gòu)不良可能惡變?yōu)楣侨饬觯?、Li-Fraumeni綜合征（遺傳性p53基因突變）和遺傳性視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤（RB基因突變）易繼發(fā)骨肉瘤。病因與危險(xiǎn)因素1、癥狀：疼痛、腫脹和功能障礙三主癥，以疼痛最常見(jiàn)，初為間歇性隱痛，隨后間歇時(shí)間變短，以后逐漸變?yōu)槌掷m(xù)性劇痛，夜間為甚。

2、體征：侵犯局部軟組織時(shí)，局部形成腫塊，質(zhì)硬有壓痛，皮溫升高，并隱約可見(jiàn)曲張靜脈及充血毛細(xì)血管。

臨床表現(xiàn)成骨型骨肉瘤：分化成熟、成骨顯著者,腫瘤骨多，呈淺黃色,質(zhì)硬如象牙。溶骨型骨肉瘤：分化較原始、成骨少者,瘤骨稀少,如肉芽易出血,質(zhì)地軟。混合型骨肉瘤：介于上述兩型之間者。大多數(shù)骨肉瘤血供豐富,故常呈紫紅色。生長(zhǎng)迅速、體積較大的腫瘤,因血循環(huán)不良,可發(fā)生壞死或液化,形成棕色或含有血性液體的囊腔,成骨組織極少。組織病理學(xué)WHO骨肉瘤分類(lèi)(2002版)Osteosarcoma成骨肉瘤9180/3

Conventional傳統(tǒng)型9180/3

chondroblastic成軟骨細(xì)胞型(軟骨母細(xì)胞瘤)9181/3fibroblastic成纖維細(xì)胞型(纖維母細(xì)胞瘤)9182/3osteoblastic成骨細(xì)胞型(骨母細(xì)胞瘤)9180/3Telangiectatic毛細(xì)血管擴(kuò)張型9183/3

Smallcell小圓細(xì)胞型9185/3Lowgrade,central低分級(jí)中央型9187/3

Secondary繼發(fā)型9180/3Parosteal骨旁型9192/3Periosteal骨膜型9193/3Highgrade,surface高分級(jí)表面型91941、骨母細(xì)胞型：主要由惡性骨母細(xì)胞組成，形成較多的腫瘤性骨及骨樣組織2、軟骨母細(xì)胞型：除骨母細(xì)胞外，半數(shù)為軟骨肉瘤結(jié)構(gòu)，同時(shí)可見(jiàn)腫瘤性骨及骨樣組織。3、成纖維細(xì)胞型：腫瘤細(xì)胞梭形，排列成車(chē)輻狀，其間可見(jiàn)腫瘤性骨及骨樣組織。傳統(tǒng)型骨肉瘤(80%)1、毛細(xì)血管擴(kuò)張性骨肉瘤（1）流行病學(xué)：約占骨肉瘤的5％以下。多為10～30歲，男性多見(jiàn)，主要位于股骨和脛骨。（2）臨床表現(xiàn)：早期為疼痛，病變范圍擴(kuò)大可出現(xiàn)病理性骨折，此時(shí)腫瘤內(nèi)血液擴(kuò)散至皮下筋膜間隙而出現(xiàn)紅腫，類(lèi)似炎癥改變?；顧z術(shù)后可出現(xiàn)傷口長(zhǎng)時(shí)間滲血不止。（3）X線(xiàn)表現(xiàn)：干骺端溶骨性破壞區(qū)、邊緣欠清，骨膜反應(yīng)不明顯。（4）CT及MRI：可顯示病灶內(nèi)出血特征，穿破骨皮質(zhì)可出現(xiàn)軟組織腫塊。常見(jiàn)骨肉瘤亞型2、小細(xì)胞性骨肉瘤（又稱(chēng)圓細(xì)胞性骨肉瘤）（1）流行病學(xué)：較少見(jiàn)，多發(fā)年齡為10～20歲。（2）X線(xiàn)表現(xiàn)：位于干骺端的蟲(chóng)蝕狀溶骨性病變，半數(shù)以上有骨膜反應(yīng)及軟組織包塊。（3）病理改變：由密集彌漫的低分化或未分化小圓細(xì)胞所組成，類(lèi)似于Ewing肉瘤的小圓細(xì)胞，細(xì)胞間有少量細(xì)針狀、網(wǎng)狀骨樣組織，這是與Ewing肉瘤相鑒別的依據(jù)。（4）預(yù)后：高度惡性，預(yù)后較普通骨肉瘤差，常在確診一年內(nèi)死亡。常見(jiàn)骨肉瘤亞型4、骨旁骨肉瘤（又稱(chēng)皮質(zhì)旁骨肉瘤）

（1）流行病學(xué)：多于15～40歲出現(xiàn)癥狀。女性略多于男性。好發(fā)于四肢長(zhǎng)骨干骺端，股骨遠(yuǎn)端后方最多。（2）臨床表現(xiàn)：癥狀輕，病程長(zhǎng)。首發(fā)為局部腫塊，在股骨遠(yuǎn)端則為腘窩腫塊。局部疼痛不明顯。輕壓痛，骨樣硬度，不規(guī)則，固定于骨皮質(zhì)。一般無(wú)皮溫升高及血管怒張。患者全身情況好，堿性磷酸酶不高。（3）X線(xiàn)表現(xiàn)：位于長(zhǎng)骨干骺端一側(cè)，包繞骨干，分葉狀或不規(guī)則密度增高影，邊緣清楚。其中多有散在、大小不等透光區(qū)，腫瘤與皮質(zhì)間可有窄小透光線(xiàn)。晚期可破壞骨皮質(zhì)而進(jìn)入髓腔。常見(jiàn)骨肉瘤亞型5、骨膜骨肉瘤

（1）流行病學(xué)：女性略多于男性，發(fā)病高峰為10～20歲。好發(fā)于長(zhǎng)骨干骨膜，尤其是脛骨中段。（2）X線(xiàn)表現(xiàn)：體積較小的長(zhǎng)骨骨干外生性腫物，少數(shù)可破壞骨皮質(zhì)，一般不累及髓腔。骨膜梭形增厚及腫瘤由外侵蝕骨皮質(zhì)現(xiàn)象，可有針狀骨出現(xiàn)。（3）病理改變：為成軟骨細(xì)胞性骨肉瘤。（4）治療：采用瘤段廣泛切除術(shù)，一般不需化療。（5）預(yù)后：較普通骨肉瘤好，較骨旁骨肉瘤差。常見(jiàn)骨肉瘤亞型6、高分級(jí)表面型骨肉瘤(1)具有與普通型骨肉瘤相似的組織學(xué)特點(diǎn)和生物學(xué)行為。(2)X線(xiàn)表現(xiàn)：腫瘤位于骨表面，密度不均勻，可見(jiàn)骨皮質(zhì)不規(guī)則破壞并累及髓腔，可見(jiàn)骨膜反應(yīng)（3）病理改變：為骨母細(xì)胞型骨肉瘤，細(xì)胞異形性明顯。（4）治療：與普通型骨肉瘤相同。（5）預(yù)后：預(yù)后較差。常見(jiàn)骨肉瘤亞型1、常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查：包括血、尿、便;肝、腎功能等。2、血沉：骨肉瘤早期、硬化型骨肉瘤、分化較好骨肉瘤血沉可在正常范圍內(nèi)。瘤體過(guò)大、分化差、有轉(zhuǎn)移者血沉加快?？梢宰鳛榘l(fā)展過(guò)程中動(dòng)態(tài)指標(biāo)，但并不十分敏感。3、血漿AKP和LDH：中度至大幅度的升高，且與腫瘤細(xì)胞的成骨活動(dòng)有關(guān)。如果手術(shù)完整切除腫瘤，AKP可以下降至正常水平；如果術(shù)后該指標(biāo)沒(méi)有下降到正常水平，或仍處較高水平則提示腫瘤轉(zhuǎn)移或殘留實(shí)驗(yàn)室檢查1、X線(xiàn)征象（1）骨髓腔內(nèi)不規(guī)則骨破壞和骨增生（溶骨、成骨及混合型）。（2）突破骨皮質(zhì)，骨膜被掀起，形成Codman氏三角和骨膜下腫塊。（3）瘤骨可呈點(diǎn)狀、斑片狀、片狀和放射性針狀等多種形態(tài)。（4）可見(jiàn)殘留骨和髓腔擴(kuò)張。（5）侵犯骨骺、關(guān)節(jié)和鄰近骨骼，并可引起病理性骨折（溶骨型多見(jiàn)）。（6）肺部的變化：轉(zhuǎn)移瘤多數(shù)分布于肺葉邊緣，偶發(fā)生于肺門(mén)附近。呈大小不一的棉球狀。生長(zhǎng)緩慢者，產(chǎn)骨較多，密度亦高。如完全不產(chǎn)生瘤骨，其密度和其他腫瘤的轉(zhuǎn)移瘤無(wú)異。

影像學(xué)檢查2、CT表現(xiàn)：

（1）能顯示X線(xiàn)片難以顯示的骨破壞和瘤骨。

（2）明確腫瘤在髓腔和周?chē)浗M織的浸潤(rùn)范圍。

（3）確定腫瘤組織的血供情況。

（4）約25%患者在腫瘤侵犯髓腔，表現(xiàn)為髓內(nèi)不規(guī)則高密度影，常沿長(zhǎng)骨軸跳躍性蔓延，應(yīng)高度警惕。

4、骨掃描

（1）骨內(nèi)病變或骨外的轉(zhuǎn)移灶都呈核素濃集。（2）可顯示病變范圍，但核素濃聚范圍往往超過(guò)骨肉瘤真正邊界(可能與骨髓充血、髓內(nèi)反應(yīng)骨形成以及骨膜炎有關(guān))。5、血管造影

（1）有助于顯示骨外的腫瘤輪廓及腫瘤周?chē)苁軌阂莆坏某潭取＃?）為術(shù)前估計(jì)術(shù)中出血情況提供依據(jù)。（3）可采用明膠海綿栓塞腫瘤的主要血管，大大減少手上失血。股骨干骨肉瘤

骨旁骨肉瘤

T－原發(fā)腫瘤

Tx原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)價(jià)T1腫瘤最大徑≤8cmT2腫瘤最大徑>8cmT3在原發(fā)部位有非連續(xù)的腫瘤N－淋巴結(jié)

NX區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)價(jià)N0無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M－遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

MX遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)價(jià)M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1a肺轉(zhuǎn)移M1b其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移TNM分期（AJCC,2010,7th）ⅠA期G1,2，T1，N0,M0

ⅠB期G1,2，T2，N0,M0

ⅡA期G3,4，T1，N0,M0

ⅡB期G3,4，T2，N0,M0

Ⅲ期任何G，T3,N0,M0

ⅣA期任何G，任何T,N0，M1a

ⅣB期任何G，任何T，N1，任何M

任何G，任何T，任何N，M1bG－病理學(xué)分級(jí)GX不能估價(jià)病理學(xué)分級(jí)G1高分化G2中度分化G3低分化G4未分化。R－殘存腫瘤RX不能估價(jià)殘存腫瘤狀態(tài)R0沒(méi)有殘存腫瘤R1顯微鏡下殘存腫瘤R2肉眼殘存腫瘤分期分級(jí)部位轉(zhuǎn)移IAG1T1M0IBG1T2M0IIAG2T1M0IIBG2T2M0IIIG1-2T1-2M1低度惡性為G1，高度惡性為G2;腫瘤位于肌肉間室內(nèi)為T(mén)1，肌肉間室外為T(mén)2;無(wú)局部或遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移為M0有則為M1

Enneking外科分期1、外科治療前一定要行活檢術(shù)。2、活檢應(yīng)在進(jìn)行最終外科治療單位進(jìn)行。3、外科醫(yī)生、放療醫(yī)生和病理科醫(yī)生之間的交流是非常重要的。4、活檢選擇的穿刺道部位應(yīng)當(dāng)能夠在以后的保肢手術(shù)中一并切除。5、活檢時(shí)應(yīng)注意避免骨折。6、建議針吸活檢，避免切除活檢。7、切開(kāi)活檢應(yīng)用于針吸活檢失敗后的病例。8、新鮮組織需進(jìn)行分子生物學(xué)研究?；顧z原則一、保肢術(shù)1、適應(yīng)證:（1）Enneking分期ⅡA期,對(duì)化療反應(yīng)好的ⅡB期,主要神經(jīng)、血管未受累。（2）全身情況及局部軟組織條件允許,可達(dá)到廣泛性切除。（3）無(wú)轉(zhuǎn)移病灶或轉(zhuǎn)移病灶可以治愈。（4）患者有強(qiáng)烈的保肢欲望。（5）經(jīng)濟(jì)上能夠承受高強(qiáng)度化療所致經(jīng)費(fèi)困難2、廣泛性切除：切除腫瘤（包括活檢疤痕）、假包膜或反應(yīng)區(qū)及部分包繞腫瘤的正常組織外科治療3、保肢術(shù)后骨缺損重建方法：（1）異體骨關(guān)節(jié)移植（2）異體骨及人工關(guān)節(jié)組合式重建（3）特制型人工關(guān)節(jié)（4）腫瘤瘤段骨滅活與再利用（5）關(guān)節(jié)融合術(shù)1、骨肉瘤一直以來(lái)被認(rèn)為放療抗拒腫瘤，且由于單純保肢手術(shù)的局部復(fù)發(fā)率較低，缺乏使用輔助放療的適應(yīng)癥。近來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，與化療聯(lián)用具有一定療效。2、適應(yīng)證：（1）無(wú)法進(jìn)行完整切除者，某些特殊的病變區(qū)，如頭面部或脊柱；（2）術(shù)后殘留、切緣陽(yáng)性者；（3）保肢術(shù)后復(fù)發(fā)，患者拒絕截肢或無(wú)法再次手術(shù)的部位，僅作為局部姑息治療的一種方法（4）釤153-乙二胺四亞甲基膦酸（153Sm—EDTMP）內(nèi)照射用于不可切除骨肉瘤

放射治療一、術(shù)前化療1、意義（1）早期行全身治療，以期消滅潛在的微小轉(zhuǎn)移灶;（2）評(píng)估術(shù)前化療療效，指導(dǎo)術(shù)后化療方案選擇———沿用或換藥？（3）提高保肢率，減少?gòu)?fù)發(fā)率;（4）允許有充分時(shí)間設(shè)計(jì)保肢方案，制做假體。2、適應(yīng)癥：Enneking分期II、III期3、推薦藥物：MTX（HDMTX-CF）、IFO、ADM、DDP4、給藥方式：動(dòng)脈或靜脈給藥（MTX、IFO不適合動(dòng)脈給藥）5、用藥時(shí)間：4－6周期，時(shí)間為2－3月全身化療二、術(shù)后化療1、推薦藥物：MTX（HDMTX-CF）、IFO、ADM、DDP2、藥物選擇：術(shù)前化療敏感者，維持原藥物及劑量強(qiáng)度；術(shù)前化療不敏感者，換藥或加大劑量強(qiáng)度。3、給藥方式：動(dòng)脈或靜脈給藥（MTX、IFO不適合動(dòng)脈給藥）4、用藥時(shí)間：12－18周期，時(shí)間為8－12月三、劑量強(qiáng)度MTX8－10g/m2/2wIFO15g/m2/3wADM90mg/m2/2wDDP120-140mg/m2/2w綜合治療原則1、由多學(xué)科醫(yī)生共同治療2、新輔助及輔助化療對(duì)局限性病變有效3、年長(zhǎng)患者即刻手術(shù)4、手術(shù)包括截肢手術(shù)及保肢手術(shù)5、保肢手術(shù)前提為局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)不高于截肢手術(shù)6、術(shù)后規(guī)范化療可明顯提高患者生存率7、廣泛切除術(shù)后病理證實(shí)術(shù)前化療效果好者，術(shù)后繼續(xù)原方案化療，如不好者術(shù)后應(yīng)換方案8、術(shù)前化療后仍不能切除腫瘤者，可行放療9、肺內(nèi)只有轉(zhuǎn)移灶少且可切除者，轉(zhuǎn)移灶切除預(yù)后接近于未轉(zhuǎn)移者常用綜合治療模式一、RosenT系列方案二、JaffeTIOS方案三、IFO+VP16方案四、Rizzoli研究所IOR/OS-2方案五、DDP+ADM方案六、IFO+DDP+EPI方案RosenT12方案術(shù)前化療術(shù)后化療012345678910wBCDMTXVCRBCDMTXVCRMTXVCRMTXVCRMTXVCRMTXVCR手術(shù)ADMDDPADMDDPADMDDPADMDDPADMDDPADMDDP0123456789101112131415w0123wBCDMTXMTX腫瘤壞死率Ⅰ、Ⅱ腫瘤壞死率Ⅲ、Ⅳ1、MTX：8-12g/m2,靜脈滴注,4h,6小時(shí)后四氫葉酸（CF）解救2、BCDBLM：20mg/m2,連用2dCTX：600mg/m2,連用2dACTD：0.6mg/m2,連用2d3、VCR：1.5mg/m24、ADM：30mg/2,連用2d5、DDP：120mg/2IFO+VP16方案VPIFO0123456wVPIFO1、VP16：100mg/m2/d5days2、IFO：3.5g/m2/d5days術(shù)前化療0123456789101112131415161718w術(shù)后化療19202122232425262728293031323334wMTXMTXAPMTXMTXIVPGMTXAPMTXMTXMTXIVPGAPIVPGAPMTXMTXA

VP16:100mg/m2,d-5MTX:12g/m2,4h(leucovorin解救,15mgq6h,10次)I=IFO:2.4g/m2+mesna,d1-5A=ADM:37.5mg/m2,d1-2P=DDP:60mg/m2,d1-2Rizzoli研究所IOR/OS-2方案術(shù)前化療MTX:8g/m2,6h,(leucovorin解救)DDP:120mg/m2,動(dòng)脈灌注,持續(xù)72hADM:60mg/m2,8h,DDP后48h術(shù)后化療

腫瘤壞死率≥90%腫瘤壞死率＜90%ADM:45mg/m2,d1-2,4hIFO:2g/m2+mesna,1.5h,d1-5DDP:120mg/m2,動(dòng)脈灌注,持續(xù)72hVP16:120mg/m2,1h,d-3MTX:8g/m2,6h,(leucovorin解救)DDP+ADM方案DDP:100mg/m2,24h,d1ADM:25mg/m2,4h,d1-3IFO+DDP+EPI方案術(shù)前化療0123456789wIFODDPEPIIFODDPEPIIFODDPEPI術(shù)后化療IFODDPEPIIFODDPEPIIFODDPEPI0123456789wEPI:90mg/m2,d1DDP:100mg/m2,d1IFO:2.0g+mesna/m2,d2-41、復(fù)查項(xiàng)目：（1）全面體檢（2）胸部影像學(xué)：胸片、胸部CT（3）局部影像學(xué)：考慮PET/CT和/或骨掃描2、復(fù)查間隔：（1）最初2年，每3月一次（2）第3年，每4月一次（3）第4、5年，每6月一次（4）以后，每年一次至術(shù)后10年隨診和復(fù)查原則一、概述1、肺轉(zhuǎn)移是骨肉瘤治療失敗的主要原因。2、初診時(shí)約50%有不同程度肺轉(zhuǎn)移,其中20%可通過(guò)常規(guī)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。3、在不同階段約32%-46%出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移。4、治療原則：化療、手術(shù)為主的多學(xué)科治療。5、預(yù)后差，手術(shù)切除者:5yOS36%,10yOS26%，MST35m；非手術(shù)者遠(yuǎn)低于手術(shù)者。骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移二、治療原則1、初診或新輔助化療時(shí)出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移：基本同局限性骨肉瘤。（1）、新輔助化療－原發(fā)灶手術(shù)－輔助化療（壞死率≥90%者，繼續(xù)一線(xiàn)化療，否則有必要換二線(xiàn)化療）（2）、肺內(nèi)病灶穩(wěn)定3月以上者可考慮根治性手術(shù)切除。2、輔助化療期間出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移：（1）、根據(jù)壞死率決定下一步化療方案，有必要換二線(xiàn)化療（2）、肺內(nèi)病灶穩(wěn)定3月以上者可考慮根治性手術(shù)切除。3、輔助化療結(jié)束1年內(nèi)出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)