護(hù)理個(gè)案ppt參考課件

患者入院評(píng)估單的記錄方法12020/3/13

目的了解評(píng)估單種類(lèi)掌握記錄方法及內(nèi)容熟悉如何評(píng)估2入院評(píng)估單主要有哪幾種護(hù)理評(píng)估單疼痛評(píng)估單深靜脈血栓評(píng)估單3評(píng)估的要求全面4評(píng)估的要求用自己的感觀(guān)或傳統(tǒng)的工具找出正?；虍惓５恼飨蠹?xì)致的觀(guān)察系統(tǒng)的檢查5

一、護(hù)理評(píng)估如何進(jìn)入界面？護(hù)理上報(bào)護(hù)理評(píng)估單新建選擇患者（雙擊）6護(hù)理程序護(hù)理評(píng)估護(hù)理問(wèn)題護(hù)理計(jì)劃護(hù)理實(shí)施護(hù)理評(píng)價(jià)7案例肖躍文，男，88歲，主訴：不慎跌倒致右髖部疼痛伴活動(dòng)受限6天于2018-9-25日入院。診斷：1.右股骨粗隆間骨折

2.慢性支氣管炎。既往史：既往有慢性支氣管炎病史。否認(rèn)高血壓病，糖尿病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)肝炎，結(jié)核病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不良。發(fā)病以來(lái)，患者精神尚可，食欲差，大小便正常。院外帶入骶尾部2.5x7cm2期皮膚壓力性損傷。

8X：右股骨粗隆間粉碎性骨折，遠(yuǎn)端內(nèi)收嵌插，右髖關(guān)節(jié)在位。

輔助檢查9

護(hù)理評(píng)估

Barthel評(píng)分20分預(yù)防跌倒評(píng)分4分Braden評(píng)分11分（高危）疼痛評(píng)分：3分（輕度疼痛）深靜脈血栓評(píng)分4分一般情況評(píng)估

護(hù)理評(píng)分生命體征：

T36.8℃P65/分R18次/分BP118/67mmhgSPO296%10輔助檢查胸片：慢性支氣管炎肺氣腫;雙肺紋理增強(qiáng),分布紊亂,其外帶透光度明顯增大。肋間隙增寬,雙膈低平下降,心影狹長(zhǎng)。CT:右肺上葉微結(jié)節(jié)、右肺下葉鈣化灶;.兩肺上葉、右肺下葉纖維化;兩側(cè)胸膜增厚、左側(cè)胸膜鈣化灶;兩側(cè)少量胸腔積液;氣管內(nèi)絮狀影，分泌物可能11實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目09-2610-0310-0410-0510-0610-0710-11總蛋白(60-80g∕L)52.056白蛋白(35-55g∕L)28.832.3血紅蛋(130-175g/l)10892101D-二聚體（0-31U∕L）38

C-反應(yīng)蛋白（0-10.0mg∕L)20.2

24.43鉀(3.5-5.5mmol/l)2.96

2.592.44

2.443.363.574.04鈣(2.2-2.7)1.861.791.861.832.031.911.99血清鐵(10.5-29.5)5.6

6.712

治療經(jīng)過(guò)8.30

09-30第6天10-13術(shù)后10日第6天血鉀正常停心電監(jiān)護(hù)及24小時(shí)尿量

09-26第2天09-25第1天第3天

10-05術(shù)后2天

10-03手術(shù)一級(jí)、普食、臥氣墊床、皮膚牽引、低分子肝素、SPO293%，予吸氧2升/分

輸B型Rh陽(yáng)性血漿200ml腰硬聯(lián)合麻醉下行PFNA術(shù)、監(jiān)護(hù)、血鉀2.59、補(bǔ)鉀、補(bǔ)液輸血連續(xù)3天血鉀危急值記24小時(shí)尿量患者術(shù)后康復(fù)良好，皮膚壓力性損傷已愈合，未發(fā)生潛在并發(fā)癥，予出院。10-07術(shù)后4天13思考該患者有哪些護(hù)理問(wèn)題？疼痛皮膚完整性受損自理能力缺陷牽引無(wú)效低效性呼吸形態(tài)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)電解質(zhì)紊亂排便形態(tài)的改變并發(fā)癥的預(yù)防14現(xiàn)存的疼痛皮膚完整性受損自理能力缺陷牽引無(wú)效15護(hù)理重點(diǎn)A病情觀(guān)察及處理B呼吸道管理C疼痛管理D營(yíng)養(yǎng)支持EDVT管理F排便管理16生命體征意識(shí)、瞳孔傷口敷料及引流情況肌力：低鉀血癥可引起肌無(wú)力、肌肉疼痛、痙攣等并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理護(hù)理重點(diǎn)-----病情觀(guān)察17呼吸道管理健康教育體位護(hù)理低半臥位中低凹臥位保持呼吸道通暢深呼吸有效咳痰、翻身拍背、霧化、口咽濕化、加強(qiáng)功能鍛煉口腔護(hù)理吸氧療法防栓治療18護(hù)理重點(diǎn)-----疼痛管理19問(wèn)題討論1

疼痛的評(píng)估方法2創(chuàng)傷患者疼痛的機(jī)理3.我科常用止痛藥物4.用藥觀(guān)察內(nèi)容20護(hù)理重點(diǎn)-----DVT管理DVT指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。全身主干靜脈均可發(fā)病，以下肢靜脈多見(jiàn)。21自理能力下降低效性呼吸形態(tài)深靜脈血栓牽引失效排便排便形態(tài)改變疼痛皮膚完整性受損營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

護(hù)理問(wèn)題？22DVT的預(yù)防“三劍客”

基本預(yù)防

藥物預(yù)防物理預(yù)防13223護(hù)理重點(diǎn)-----營(yíng)養(yǎng)支持研究顯示：骨科營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)不足發(fā)生率高人群1.髖部骨折、骨盆骨折、胸腰椎骨折2.骨科疾病較嚴(yán)重、需要長(zhǎng)期臥床患者3.骨科老年患者24護(hù)理重點(diǎn)-----營(yíng)養(yǎng)支持

疾病評(píng)分1分：髖部骨折、慢性疾病急性發(fā)作或出現(xiàn)并發(fā)癥、血液透析、肝硬化、一般惡性腫瘤、糖尿病2分：腹部大手術(shù)、腦卒中、重癥肺炎、血液惡性腫瘤3分：顱腦損傷、骨髓移植營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)BMI﹤18.5（3分）注：因嚴(yán)重的胸腹水、水腫得不到準(zhǔn)確的BMI時(shí)無(wú)嚴(yán)重肝腎功能異常者，用白蛋白替代的（3分）體重下降﹥5%3個(gè)月內(nèi)（1分），2個(gè)月內(nèi)（2分）1個(gè)月內(nèi)（3分）一個(gè)月內(nèi)進(jìn)食量較前減少：25%-50%（1分）；51%-75%（2分）75%-100%（3分）年齡評(píng)分年齡﹥70歲（1分），年齡﹤70歲（0分）NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分表25護(hù)理重點(diǎn)----低鉀血癥危急值

血清鉀低于3.5mmol/L以下，稱(chēng)為低鉀血癥。26低鉀血癥發(fā)生的原因攝入不足食納差圍手術(shù)期禁食過(guò)久丟失過(guò)多消化道、汗液、腎臟細(xì)胞外轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)堿中毒、低鉀性周期性麻痹、甲亢等2713524口服補(bǔ)鉀:以氯化鉀為主,將氯化鉀融入水中或果汁中定時(shí)服用,可減少胃腸道刺激準(zhǔn)確記錄24小時(shí)尿量飲食護(hù)理：護(hù)理重點(diǎn)----低鉀血癥的護(hù)理相關(guān)因素：與術(shù)后及攝入不足有關(guān)護(hù)理措施遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)鉀:用藥觀(guān)察：生化指標(biāo)、心電監(jiān)護(hù)28護(hù)理計(jì)劃

護(hù)理問(wèn)題相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)疼痛與骨折及周?chē)浗M織損傷有關(guān)患者疼痛評(píng)分小于等于3分，夜間睡眠不受干擾1.評(píng)估患者疼痛的部位、程度、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀。2.重視對(duì)患者的健康教育及心里指導(dǎo)。3.創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。4.正確的體位擺放與翻身方法5.遵醫(yī)囑予以止痛藥物治療?；颊呙咳仗弁窗l(fā)作次數(shù)小于兩次，夜間睡眠不受干擾皮膚完整性受損與長(zhǎng)期臥床，皮膚長(zhǎng)期受壓有關(guān)患者受損皮膚得到保護(hù)，局部減壓1.利用Braden評(píng)分評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)2.氣墊床全身減壓，翻身拍背Q2h3.保持床單元清潔平整干燥4.保持局部皮膚清潔、干燥，移動(dòng)時(shí)避免拖、拉、拽等動(dòng)作5.改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況患者出院時(shí)帶入壓瘡?fù)耆献岳砟芰θ毕菖c骨折創(chuàng)傷引起肢體活動(dòng)障礙限制臥床有關(guān)患者住院期間自理需求得到滿(mǎn)足1.加強(qiáng)與患者溝通，做好心理護(hù)理2.將呼叫鈴，常用物品放在易取處關(guān)心體貼患者、協(xié)助完成生護(hù)護(hù)理做好三短六潔3.鼓勵(lì)患者做力所能及之事，逐步恢復(fù)自理能力患者臥床期間自理需求得到滿(mǎn)足，身心舒適有牽引失效的可能患者皮膚牽引持續(xù)在位有效1.告知患者及家屬牽引的重要性2.維持牽引在未有效患者牽引保持持續(xù)有效29護(hù)理計(jì)劃護(hù)理問(wèn)題相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲差，進(jìn)食量少有關(guān)患者飲食合理，生化指標(biāo)逐步正常1.予心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)少食多餐2.合理飲食指導(dǎo)3.遵醫(yī)囑輸血制品、營(yíng)養(yǎng)液患者進(jìn)食較前好轉(zhuǎn)低效性呼吸型態(tài)與骨折創(chuàng)傷后制動(dòng)及肺部病變有關(guān)患者指脈氧維持在正常范圍1.指導(dǎo)深呼吸及有效咳嗽2.促進(jìn)患者胸壁運(yùn)動(dòng)如擴(kuò)胸、吹氣球、吊環(huán)3.保持呼吸道清潔扣背、霧化、濕化等4.多飲水患者指脈氧大于95%排便形態(tài)改變與長(zhǎng)期臥床、腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)患者逐步恢復(fù)排便形態(tài)1.指導(dǎo)患者養(yǎng)成正確的排便習(xí)慣2.飲水飲食指導(dǎo)3.遵醫(yī)囑應(yīng)用緩瀉藥物及開(kāi)塞露灌腸4.深呼吸腹部環(huán)形按摩被動(dòng)腸蠕動(dòng)患者重建正常大便形態(tài)電解質(zhì)紊亂與進(jìn)食少及腎臟儲(chǔ)備功能差有關(guān)患者血鉀正常，未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥1.予補(bǔ)鉀指導(dǎo)2.遵醫(yī)囑口服及靜脈補(bǔ)鉀，做好用藥指導(dǎo)3.定期復(fù)查生化4.并發(fā)癥的觀(guān)察患者血鉀恢復(fù)正常潛在并發(fā)癥：DVT住院期間未發(fā)生DVT1.協(xié)助并指導(dǎo)功能鍛煉，2.飲食飲水指導(dǎo)3.遵醫(yī)囑予氣壓治療5.遵醫(yī)囑予低分子肝素藥物