29項納入基本醫(yī)療保障支付范圍的醫(yī)療康復項目

鄂爾多斯市新型農(nóng)村牧區(qū)合作鄂合管辦函〔2017〕15號關(guān)于調(diào)整我市新農(nóng)合醫(yī)療康復基本醫(yī)保

支付政策（試行）的通知各旗區(qū)合管辦、各定點醫(yī)療機構(gòu)：為進一步規(guī)范我市醫(yī)療康復治療，更好地保障參保人員的基本康復需求，根據(jù)《國務院關(guān)于加快推進殘疾人小康進程的意見》（國發(fā)（2015]7號）和《內(nèi)蒙古自治區(qū)人力資源和社會保障廳衛(wèi)生和計劃生育委員會民政廳財政廳殘疾人聯(lián)合會關(guān)于將部分醫(yī)療康復項目納入基本醫(yī)療保障支付范圍的通知》（內(nèi)人社發(fā)[2016]19號）文件要求，結(jié)合我市實際，調(diào)整完善醫(yī)療康復項目的基本醫(yī)保支付政策，現(xiàn)將有關(guān)事宜通知如下：一、適應病種主要治療手段或主要費用支出為康復性治療項目的疾病，包括兒童腦性癱瘓、小兒麻痹后遺癥、兒童智力發(fā)育遲滯，自閉癥、截癱、腦卒中、心血管疾病、各類殘疾等。二、支付范圍根據(jù)《關(guān)于將部分醫(yī)療康復項目納入基本醫(yī)療保障支付范圍的通知》（內(nèi)人社發(fā)[2016]19號），將康復綜合評定等29項醫(yī)療康復項目納入基本醫(yī)療保險支付范圍并限定支付時限（見附件1），其余康復類項目不在醫(yī)療保險支付范圍之內(nèi)，收費價格執(zhí)行《內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療服務項目價格（試行）2012版》。三、支付比例鑒于大多數(shù)康復患者來自于旗區(qū)，原則上不宜影響直報，同時絕大多數(shù)康復患者不需要住院，且目前存在大量辦理住院的康復患者不在床的現(xiàn)象，決定依托住院報銷系統(tǒng)，按照住院報銷比例報銷，但不能包含床位費、護理費等與住院有關(guān)的費用，逐步建立并完善康復治療醫(yī)保報銷模塊；確需實際住院的患者，需由醫(yī)療機構(gòu)說明理由，嚴格備案，出需實際住院的患者，需由醫(yī)療機構(gòu)說明理由，嚴格備案，出現(xiàn)掛床現(xiàn)象，本次治療費用將全部予以拒付。四、限定診療項目使用次數(shù)29項康復項目按照文件要求限定次數(shù)（見附件1），其他輔助治療如針灸、感覺統(tǒng)合治療等項目醫(yī)療機構(gòu)要合理、規(guī)范使用，不合理醫(yī)療費用醫(yī)?；饘⒉挥柚Ц丁Ｎ?、就醫(yī)管理1、實行備案管理所有康復患者在入院2個工作日內(nèi)，由收治醫(yī)療機構(gòu)填寫《新農(nóng)合康復患者備案表》（見附件2），到新農(nóng)合管理部門辦理備案手續(xù)（旗區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)到所在地旗區(qū)合管辦備案；市級定點醫(yī)療機構(gòu)需在市新農(nóng)合管理中心備案）。未及時備案的，發(fā)生費用新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)不予支付。2、嚴格審核康復機構(gòu)資質(zhì)醫(yī)療康復患者均應在具備康復醫(yī)學診療資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)康復科室就診，由取得康復醫(yī)學專業(yè)技術(shù)資格的醫(yī)師或康復醫(yī)學治療技術(shù)人員（含中醫(yī)人員）提供治療服務，且康復科室須具備至少一名專職的中級以上職稱康復執(zhí)業(yè)醫(yī)師。3、完善醫(yī)療機構(gòu)建檔管理按照康復治療規(guī)范，從評定、訓練、評估等方面醫(yī)療機構(gòu)需按照一人一檔管理，同時建立患者回訪機制。本辦法自2017年8月1日起執(zhí)行。鄂爾多斯市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心2017年7月31日

附件1：29項納入基本醫(yī)療保障支付范圍的醫(yī)療康復項目序號項目名稱限定支付范圍1康復綜合評定有明確的功能障礙：評定由3名以上專業(yè)人員開展，至少包含兩個評估項目；一個住院期間醫(yī)保支付不超過三次；兩次評定間隔時間不短于14天。2吞咽功能障礙檢查一個疾病過程支付不超過三次。3手功能評定明確手功能障礙患者，總時間不超過90天，評定間隔時間不短于14天。4平衡試驗評定間隔時間不短于14天。5平衡訓練有明確的平衡功能障礙，一個疾病過程支付不超過90天。6表面肌電圖檢查有明確的神經(jīng)肌肉功能障礙，一個疾病過程支付不超過兩次。7輪椅技能訓練需要長期使用輪椅且能夠自行操作的患者，支付不超過30天。8耐力訓練由于疾病或損傷導致的全身運動耐力下降患者，一個疾病過程支付不超過90天。9大關(guān)節(jié)松動訓練有明確的關(guān)節(jié)活動障礙，一個疾病過程支付不超過90天。10徒手功能訓練有明確的手功能障礙，一個疾病過程支付不超過90天。11截肢肢體綜合訓練上肢訓練支付不超過30天，下肢訓練支付不超過20天，髖關(guān)節(jié)或肩關(guān)節(jié)離斷、咼位大腿截肢訓練支付不超過90天。12小兒行為聽力測試6歲以下疑似聽力障礙的兒童，由取得聽力師或助聽器驗配師資格并經(jīng)過小兒聽力學培訓的人員操作。

13孤獨癥診斷訪談量表（ADI）測評6歲以下疑似孤獨癥患兒。14日常生活動作訓練存在日常生活活動能力障礙（ADL）的患者，重度患者支付不超過90天，中度患者支付不超過60天，輕度患者支付不超過30天，每14天訓練經(jīng)功能量表評定后取得明確功能進步才可繼續(xù)支付。15職業(yè)功能訓練法定就業(yè)年齡段且有就業(yè)意愿，經(jīng)過PARQ醫(yī)學篩查適合進行職業(yè)功能訓練的患者，支付不超過90天。16精神障礙作業(yè)療法訓練限精神障礙康復期患者。在精神衛(wèi)生機構(gòu)或康復醫(yī)療機構(gòu)，由具有資格的精神衛(wèi)生專業(yè)人員或在其指導下的社工操作，每年支付不超過90天，每天支付不超過一次。17減重支持系統(tǒng)訓練由神經(jīng)、肌肉、骨骼疾患導致的獨立行走障礙患者，支付不超過30天。18電動起立床訓練住院期間，以減少臥床并發(fā)癥為治療目的或者以直立行動為康復目標，支付不超過30天。19兒童聽力障礙語言訓練6歲以下聽力障礙兒童，由取得聽沉口語師資格的人員開展，以個別化訓練為主要方式，每周最多支付次，支付不超過年。20言語能力篩查疑似言語功能障礙患者，不包括語言功能不能恢復的患者，一個疾病過程支付不超過兩次。21運動療法限器質(zhì)性病變導致的肌力、關(guān)節(jié)活動度和平衡功能障礙的患者，1個疾病過程支付不超過3個月；每日支付不超過2次（包括項目合并計算）。與偏癱、腦癱或截癱肢體綜合訓練冋時使用時只支付其中一項。

22偏癱截體1個疾病過程支付不超過3個月。與運動療法同時使用時只支付其中1項。23腦癱肢體綜合訓練限兒童。3歲以前，每年支付不超過6個月；3歲以后，每年支付不超過3個月。支付總年限不超過5年。與運動療法同時使用時只支付其中1項。24截癱肢體綜合訓練1個疾病過程支付不超過3個月。與運動療法同時使用時只支付其中1項。25作業(yè)療法陰器質(zhì)性病變導致的生活、工作能力障礙。1個疾病過程支付不越過個月；每日支付不超過1次。26認知知覺功能障礙訓練限器質(zhì)性病變導致的認知知覺功能障礙。1個疾病過程支付不超過3個月。27言語訓練限器質(zhì)性病變導致的中、重度語言障礙。1個疾病過程支付不超過3個月；每日支付不超過1次。28天咽功能障礙訓練限中、重度功能障礙；限三級醫(yī)院康復科或康復?？漆t(yī)院使用。1個疾病過程支付不超過3個月。29日常生活能力評定限本目錄所列康復項目在具體實施工涉及的日常生活能力評定。1個疾病過程支付不超過4次。

附件2：新農(nóng)合康復患者備案表患者基本信息姓名性別年齡小二寸彩照民族身份證號電話家庭住址監(jiān)護人姓名工作單位與患者關(guān)系出-fy.+[\、人首次確診時間是否治療過曾治療機構(gòu)名稱本次就診記錄就診醫(yī)院入院時間疾病診斷主