心肌損傷標志物及其臨床意義課件

心肌損傷標志物的檢測

及其臨床應用

概述心臟是人體最重要的器官，猶如高效耐久的泵，血液攜帶營養(yǎng)到全身，并把代謝廢物帶出體外，循環(huán)周始，維持生命活動。心臟的特殊的工作方式、特有的組織結構和生理、生化特點，也是心臟疾病實驗室診斷的基礎。概述心臟是何為急性心肌損傷急性心肌損傷是指伴心肌細胞壞死的疾病，包括急性心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛和心肌炎。何為急性心肌損傷急性心肌損傷是指伴心肌細胞壞死的疾病，包括急

臨床心肌酶診斷心肌梗塞的病理基礎

ＡＭＩ發(fā)生后，因為心肌缺血壞死或細胞膜通透性增加，使得心肌內的細胞酶釋放入血，根據心肌所損情況不同，血清酶升高的幅度也不同，因此可以用血清酶的變化來反應ＡＭＩ的發(fā)生以及病灶的大小。同時由于各種酶的生理特性不同，例如：在細胞內定位不同，分子量大小不同，生物半壽期不同等等，造成了各種酶入血的時間，入血的快慢以及在血清內的持續(xù)時間不同，為臨床用作病程和愈后的判斷提供了依據。臨床心肌酶診斷心肌梗塞的病理基礎ＡＭＩ發(fā)生后，因為急性心肌損傷的臨床診斷急性心肌損傷的臨床診斷依賴心電圖和病史，但單一心電圖檢查還存在不足，心電圖診斷急性心肌梗死的陽性率至多80%，其余的20%必須依靠生物化學標志物確診。生化標志物配合心電圖可提高診斷可靠性。急性心肌損傷的臨床診斷急性心肌損傷的臨床診斷依賴理想的心肌損傷標志物的特性理想的心肌損傷標志物除了高敏感性和高特異性外，還應具有以下特性：①主要或僅存于心肌組織，在心肌中有較高的含量；②能檢測早期心肌損傷且窗口期長；③能估計梗死范圍大小，判斷預后；④能評估溶栓效果。理想的心肌損傷標志物的特性理想的心肌損傷標志物除了高敏感性傳統(tǒng)的心肌酶譜傳統(tǒng)的心肌酶譜包括天門冬氨酸（AST），乳酸脫氫酶（LD）及其同工酶，肌酸激酶（CK）及其同工酶。傳統(tǒng)的心肌酶譜傳統(tǒng)的心肌酶譜包括天

天門冬氨酸轉移酶天門冬氨酸轉移酶，簡稱AST，廣泛分布于人體各組織，肝臟、骨骼肌、腎臟、心肌內含量豐富。AST在AMI發(fā)生后6-12h升高，24-48h達峰值，持續(xù)一周，隨后降低。由于AST不具備組織特異性，單純AST升高不能診斷心肌損傷，故單一AST臨床意義不大。天門冬氨酸轉移酶天門冬氨酸AST的同工酶及其臨床意義

測定血清ASTｍ并不能提高對AMI的診斷特異性，但因ASTｍ定位于線粒體，故不是很嚴重的損傷一般難以釋放入血，因此測定ASTｍ對于推測預后有一定意義，特別是在推測死亡率方面較CK-MB更有價值。AST的同工酶及其臨床意義測定血清A乳酸脫氫酶(LD)及其同工酶乳酸脫氫酶廣泛存在于全身組織細胞的胞漿和線粒體中。當心肌損傷時，心肌細胞膜破裂，線粒體及胞漿中物質外漏到細胞間液和外周血中。LD在急性心肌梗死發(fā)作后8-12h出現在血中，48-72h達峰值。由于機體多處組織存在LD，多種心臟疾病都可導致LD升高，故單純用血清LD活力升高診斷AMI特異性較低。乳酸脫氫酶(LD)及其同工酶乳酸脫氫酶廣泛存在急性心梗時LD及其同工酶的應用原則在臨床檢測時，LD及其同工酶的應用原則是：①限制LD的應用，不作為常規(guī)檢測項目，主要用于排除急性心肌梗死診斷；

②在胸疼發(fā)作24h后測定LD同工酶，作為CK-MB補充檢測；

③LD出現較遲，如果CK-MB或cTn已有陽性結果，AMI診斷明確，就沒有必要再檢測LD及其同工酶。在急性心梗時LD及其同工酶的應用原則在臨床檢測時，LD肌酸激酶(CK)及其同工酶肌酸激酶，簡稱CK,是心肌中重要的能量調節(jié)酶。CK由M和B兩個亞基組成，形成CK-MM，CK-MB和CK-BB同工酶。CK-BB主要存在于腦組織中，CK-MM主要存在于骨骼肌中，CK-MB主要存在于心肌中。CK和CK-MB聯合應用診斷AMI是目前臨床應用最廣泛的心肌損傷標志物。其在AMI發(fā)生4-6h即可升高，24h達到峰值。肌酸激酶(CK)及其同工酶肌酸激酶，簡稱CK,是

CK-MB的臨床意義

CK-MB是至今為止診斷心肌梗塞最佳的血清酶指標。人體各組織除腓腸肌外，只有心肌含有較高的CK-MB，可達40%以上，故此同工酶對診斷心肌梗塞的特異性可高達100%。心梗發(fā)生時，血清CK-MB可增高10~25倍，超過CK總活力增高的倍數（10~12）倍。但由于其他組織也有CK-MB，如肌肉疾病，中毒性休克，創(chuàng)傷，腦血管意外，甲狀腺功能低下，急性灑精或CO中毒，急性精神病甚至分娩初期都可見CK-MB升高。不過在這些非心肌梗塞疾病中，血清CK-MB占總CK的百分比平均為2.5~7.5%（正常人<2%），均低于心梗的7.5~19.5%。CK-MB的臨床意義CK-CK和CK-MB聯合應用的優(yōu)點CK和CK-MB作為AMI標志物聯合應用有以下優(yōu)點：①快速、有效，能準確診斷急性心肌梗死，是當今應用最廣泛的心肌損傷標志物；②其濃度和急性心梗面積有一定的相關，可大致判斷梗死范圍；③能預測心肌再梗死；④能用于判斷再灌注成功率。CK和CK-MB聯合應用的優(yōu)點CK和CK-MB作為A

AST、LDH和ＣＫ的特異性比較

心肌的AST含量是人體各組織中最高的，LDH和CK的含占第二位。從這三種酶活性和在心肌的比值來看，CK的臟器特異性最高，除骨骼肌病變（包括肌細胞膜通透性變化如酒精中毒）和嚴重腦血管意外，其他疾病很少引起血清CK活性增高，并且紅細胞幾乎不含CK，故其測定不受溶血的影響，所以CK診斷效率高，假陽性低。其陽性率與心電圖ST段異常符合率達95%,高于AST，心電圖不明顯的心內膜下梗塞，合并傳導阻滯，多發(fā)性小灶壞死及再發(fā)性梗塞，CK大多升高；而肺梗塞，心絞痛，陳舊性梗塞等則CK活性一般不升高。CK的假陽性僅為10-15%，而AST高達32％，LDH也由于分布廣泛而特異性不高。AST、LDH和ＣＫ的特異性比較心肌的新型心肌損傷標志物心肌損傷標志物除了傳統(tǒng)的生化指標外，還包括新型的生化指標，即心肌肌鈣蛋白(cTn)和肌紅蛋白（Mb）。新型心肌損傷標志物心肌損傷標志物除了傳統(tǒng)心肌肌鈣蛋白心肌肌鈣蛋白按其結合部分不同，分為三種，于鈣結合的部分稱為cTnC，含抑制因子部分稱為cTnI，與原肌球蛋白結合的部分稱為cTnT。心肌肌鈣蛋白心肌肌鈣蛋白按其

cTnT的臨床意義cTnT是收縮蛋白中調節(jié)蛋白的部分，其半壽期為120min，在心肌中含量較高，且正常人血清中幾乎檢測不到cTnT，因而，它對急性心梗有較高的分辨能力。

cTnT還可以用于評估溶栓療法的成功與否，觀察冠狀動脈是否復通。cTnT還常用于判斷急性心肌梗死大小。cTnT的臨床意義cTnT是

cTnI的臨床意義cTnI是一個十分敏感和特異的急性心肌梗死標志物。心肌損傷后4-6h釋放入血，達到診斷決定值，24h達到峰值，高峰出現時間于CK和CK-MB相似。cTnI和cTnT一樣，可用于溶栓后再灌注的判斷，且其敏感性高于CK-MB和Mb。cTnI的臨床意義cTnI是一個十分CK、CK-MB于cTnI、cTnT的應用比較由于心肌中肌鈣蛋白的含量遠多于CK，因而其敏感性高于CK，不僅能檢測出AMI，而且能檢測微小損傷。且心肌肌鈣蛋白特異的存在于心肌中，是AMI的確診標志物。但其窗口期長達7天，故在心肌早期損傷時，其敏感性較低，對臨床早期診斷價值不大。而CK、CK-MB不僅可在AMI早期升高，且其半衰期短較短，可較好的判斷心肌再梗死。CK、CK-MB于cTnI、cTnT的應用比較由于心肌中

關于γ-GT

在心肌梗塞的晚期可見血清γ-GT升高，發(fā)生率約50%，機制不明。過去曾認為這是心肌修復的結果。但不論是正常心肌或修復心肌均不含有γ-GT，故有人認為是肝繼發(fā)性損害而致肝中的γ-GT釋出所致。但血中γ-GT的活性又和肝的臨床表現和其他肝功能試驗不相平行，故血清γ-GT的增高機制還有待于研究。關于γ-GT在心肌梗塞的ALT,AST,LDH,CK及其同工酶在心肌梗塞后的時相變化

酶延緩期(h)高峰期(h)維持時間(D)

增高倍數CK-MB3~816~241~420總CK4~1020~303~610AST4~1020~303~61LDH6~1230~607~146GOTm8~244884γ-GT48~96192~24025~303ALT,AST,LDH,CK及其同工酶在心肌梗塞后的時相變肌紅蛋白（Mb）肌紅蛋白是近些年才廣泛應用于臨床的新型心肌損傷標志物，由于其對診斷AMI有高度的特異性和敏感性，Mb現已受到臨床的高度關注。肌紅蛋白（Mb）肌紅蛋白是近些年才廣Mb的生化特性Mb是一種氧結合蛋白，廣泛的存在于骨骼肌、心肌和平滑肌。Mb分子量小，位于細胞質中，容易透過細胞間隙至血液，故其出現較早。它是到目前為止，在AMI發(fā)生后最早出現的可測標志物。Mb的生化特性Mb是一種氧結合Mb的臨床應用當AMI發(fā)生后，細胞質中Mb釋放入血，2h即可升高，6-9h達到峰值，24-36h恢復到正常水平。Mb的陰性預測值價值為100%，即在胸疼發(fā)作2-12h內，若Mb陰性可排除AMI。由于Mb消除很快，因而是判斷再梗死的良好指標。Mb的臨床應用當AMI發(fā)生后，Mb臨床應用的評價Mb臨床應用的主要問題是特異性不高，在手術、骨骼創(chuàng)傷、肌肉損傷時都可導致Mb升高；其窗口期太短，回降到正常值范圍太快，在AMI發(fā)生后16h后測定易見假陰性。Mb是至今出現的最早的急性心肌梗死標志物，有利于早期診斷；可用于判斷再梗死。在胸疼2-12h內，Mb陰性可排除AMI。Mb臨床應用的評價Mb臨床應用的主要問關于嬰幼兒心肌酶

心肌酶譜正常參考值多為成人標準，而小兒的正常參考值要高于成人，所以不要認為孩子心肌酶譜值增高就認為是患了心肌炎，由于影響心肌酶譜的因素較多，采用測定心肌肌鈣蛋白來輔助診斷心肌炎，絕大多數兒童的心肌酶譜是正常參考值的2—3倍。

關于嬰幼兒心肌酶

心肌酶譜正常參考值多為成人標準，而小兒的正急性心肌梗死標志物應用中的若干問題1.急診室的胸疼甄別

心肌梗死常表現為胸疼，為了使心梗得到及時診治，在發(fā)病后短時間內迅速做出診斷，目前強調①縮短測定周期，在不違反原則的前提下，盡量加快檢測速度，及時發(fā)出生化結果；

②根據病人疼痛的發(fā)作時間，選擇合適的早期標志物或是確診標志物。急性心肌梗死標志物應用中的若干問題1.急診室的胸疼甄別2.心臟標志物的檢測頻度①排除急性心肌梗死的抽血頻率，為盡快排除AMI的病人，在缺少決定性心電圖依據時，推薦以下抽樣頻率檢測生化指標：即入院時即刻、入院后4h、8h、12h或第二天清晨各檢測一次；②對已有能確診的急性心肌梗死的患者，不必在做過多的生化標志位檢測。2.心臟標志物的檢測頻度心肌損傷標志物的應用原則心肌損傷標志物作為判斷心肌損傷的生化指標已廣泛的應用于臨床，單純采用某一種心肌損傷標志物易造成誤診和漏診，且現今診斷心肌損傷指標已由酶類為主逐漸轉向了以蛋白類為主。故將心肌損傷標志物聯合采用，不僅可提高急性心肌損傷的確診率，也可減少就診患者的抽血頻率，減輕就診患者的負擔和痛苦。心肌損傷標志物的應用原則心肌損傷標志物作為判斷心肌

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心肌損傷標志物的檢測

及其臨床應用

概述心臟是人體最重要的器官，猶如高效耐久的泵，血液攜帶營養(yǎng)到全身，并把代謝廢物帶出體外，循環(huán)周始，維持生命活動。心臟的特殊的工作方式、特有的組織結構和生理、生化特點，也是心臟疾病實驗室診斷的基礎。概述心臟是何為急性心肌損傷急性心肌損傷是指伴心肌細胞壞死的疾病，包括急性心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛和心肌炎。何為急性心肌損傷急性心肌損傷是指伴心肌細胞壞死的疾病，包括急

臨床心肌酶診斷心肌梗塞的病理基礎

ＡＭＩ發(fā)生后，因為心肌缺血壞死或細胞膜通透性增加，使得心肌內的細胞酶釋放入血，根據心肌所損情況不同，血清酶升高的幅度也不同，因此可以用血清酶的變化來反應ＡＭＩ的發(fā)生以及病灶的大小。同時由于各種酶的生理特性不同，例如：在細胞內定位不同，分子量大小不同，生物半壽期不同等等，造成了各種酶入血的時間，入血的快慢以及在血清內的持續(xù)時間不同，為臨床用作病程和愈后的判斷提供了依據。臨床心肌酶診斷心肌梗塞的病理基礎ＡＭＩ發(fā)生后，因為急性心肌損傷的臨床診斷急性心肌損傷的臨床診斷依賴心電圖和病史，但單一心電圖檢查還存在不足，心電圖診斷急性心肌梗死的陽性率至多80%，其余的20%必須依靠生物化學標志物確診。生化標志物配合心電圖可提高診斷可靠性。急性心肌損傷的臨床診斷急性心肌損傷的臨床診斷依賴理想的心肌損傷標志物的特性理想的心肌損傷標志物除了高敏感性和高特異性外，還應具有以下特性：①主要或僅存于心肌組織，在心肌中有較高的含量；②能檢測早期心肌損傷且窗口期長；③能估計梗死范圍大小，判斷預后；④能評估溶栓效果。理想的心肌損傷標志物的特性理想的心肌損傷標志物除了高敏感性傳統(tǒng)的心肌酶譜傳統(tǒng)的心肌酶譜包括天門冬氨酸（AST），乳酸脫氫酶（LD）及其同工酶，肌酸激酶（CK）及其同工酶。傳統(tǒng)的心肌酶譜傳統(tǒng)的心肌酶譜包括天

天門冬氨酸轉移酶天門冬氨酸轉移酶，簡稱AST，廣泛分布于人體各組織，肝臟、骨骼肌、腎臟、心肌內含量豐富。AST在AMI發(fā)生后6-12h升高，24-48h達峰值，持續(xù)一周，隨后降低。由于AST不具備組織特異性，單純AST升高不能診斷心肌損傷，故單一AST臨床意義不大。天門冬氨酸轉移酶天門冬氨酸AST的同工酶及其臨床意義

測定血清ASTｍ并不能提高對AMI的診斷特異性，但因ASTｍ定位于線粒體，故不是很嚴重的損傷一般難以釋放入血，因此測定ASTｍ對于推測預后有一定意義，特別是在推測死亡率方面較CK-MB更有價值。AST的同工酶及其臨床意義測定血清A乳酸脫氫酶(LD)及其同工酶乳酸脫氫酶廣泛存在于全身組織細胞的胞漿和線粒體中。當心肌損傷時，心肌細胞膜破裂，線粒體及胞漿中物質外漏到細胞間液和外周血中。LD在急性心肌梗死發(fā)作后8-12h出現在血中，48-72h達峰值。由于機體多處組織存在LD，多種心臟疾病都可導致LD升高，故單純用血清LD活力升高診斷AMI特異性較低。乳酸脫氫酶(LD)及其同工酶乳酸脫氫酶廣泛存在急性心梗時LD及其同工酶的應用原則在臨床檢測時，LD及其同工酶的應用原則是：①限制LD的應用，不作為常規(guī)檢測項目，主要用于排除急性心肌梗死診斷；

②在胸疼發(fā)作24h后測定LD同工酶，作為CK-MB補充檢測；

③LD出現較遲，如果CK-MB或cTn已有陽性結果，AMI診斷明確，就沒有必要再檢測LD及其同工酶。在急性心梗時LD及其同工酶的應用原則在臨床檢測時，LD肌酸激酶(CK)及其同工酶肌酸激酶，簡稱CK,是心肌中重要的能量調節(jié)酶。CK由M和B兩個亞基組成，形成CK-MM，CK-MB和CK-BB同工酶。CK-BB主要存在于腦組織中，CK-MM主要存在于骨骼肌中，CK-MB主要存在于心肌中。CK和CK-MB聯合應用診斷AMI是目前臨床應用最廣泛的心肌損傷標志物。其在AMI發(fā)生4-6h即可升高，24h達到峰值。肌酸激酶(CK)及其同工酶肌酸激酶，簡稱CK,是

CK-MB的臨床意義

CK-MB是至今為止診斷心肌梗塞最佳的血清酶指標。人體各組織除腓腸肌外，只有心肌含有較高的CK-MB，可達40%以上，故此同工酶對診斷心肌梗塞的特異性可高達100%。心梗發(fā)生時，血清CK-MB可增高10~25倍，超過CK總活力增高的倍數（10~12）倍。但由于其他組織也有CK-MB，如肌肉疾病，中毒性休克，創(chuàng)傷，腦血管意外，甲狀腺功能低下，急性灑精或CO中毒，急性精神病甚至分娩初期都可見CK-MB升高。不過在這些非心肌梗塞疾病中，血清CK-MB占總CK的百分比平均為2.5~7.5%（正常人<2%），均低于心梗的7.5~19.5%。CK-MB的臨床意義CK-CK和CK-MB聯合應用的優(yōu)點CK和CK-MB作為AMI標志物聯合應用有以下優(yōu)點：①快速、有效，能準確診斷急性心肌梗死，是當今應用最廣泛的心肌損傷標志物；②其濃度和急性心梗面積有一定的相關，可大致判斷梗死范圍；③能預測心肌再梗死；④能用于判斷再灌注成功率。CK和CK-MB聯合應用的優(yōu)點CK和CK-MB作為A

AST、LDH和ＣＫ的特異性比較

心肌的AST含量是人體各組織中最高的，LDH和CK的含占第二位。從這三種酶活性和在心肌的比值來看，CK的臟器特異性最高，除骨骼肌病變（包括肌細胞膜通透性變化如酒精中毒）和嚴重腦血管意外，其他疾病很少引起血清CK活性增高，并且紅細胞幾乎不含CK，故其測定不受溶血的影響，所以CK診斷效率高，假陽性低。其陽性率與心電圖ST段異常符合率達95%,高于AST，心電圖不明顯的心內膜下梗塞，合并傳導阻滯，多發(fā)性小灶壞死及再發(fā)性梗塞，CK大多升高；而肺梗塞，心絞痛，陳舊性梗塞等則CK活性一般不升高。CK的假陽性僅為10-15%，而AST高達32％，LDH也由于分布廣泛而特異性不高。AST、LDH和ＣＫ的特異性比較心肌的新型心肌損傷標志物心肌損傷標志物除了傳統(tǒng)的生化指標外，還包括新型的生化指標，即心肌肌鈣蛋白(cTn)和肌紅蛋白（Mb）。新型心肌損傷標志物心肌損傷標志物除了傳統(tǒng)心肌肌鈣蛋白心肌肌鈣蛋白按其結合部分不同，分為三種，于鈣結合的部分稱為cTnC，含抑制因子部分稱為cTnI，與原肌球蛋白結合的部分稱為cTnT。心肌肌鈣蛋白心肌肌鈣蛋白按其

cTnT的臨床意義cTnT是收縮蛋白中調節(jié)蛋白的部分，其半壽期為120min，在心肌中含量較高，且正常人血清中幾乎檢測不到cTnT，因而，它對急性心梗有較高的分辨能力。

cTnT還可以用于評估溶栓療法的成功與否，觀察冠狀動脈是否復通。cTnT還常用于判斷急性心肌梗死大小。cTnT的臨床意義cTnT是

cTnI的臨床意義cTnI是一個十分敏感和特異的急性心肌梗死標志物。心肌損傷后4-6h釋放入血，達到診斷決定值，24h達到峰值，高峰出現時間于CK和CK-MB相似。cTnI和cTnT一樣，可用于溶栓后再灌注的判斷，且其敏感性高于CK-MB和Mb。cTnI的臨床意義cTnI是一個十分CK、CK-MB于cTnI、cTnT的應用比較由于心肌中肌鈣蛋白的含量遠多于CK，因而其敏感性高于CK，不僅能檢測出AMI，而且能檢測微小損傷。且心肌肌鈣蛋白特異的存在于心肌中，是AMI的確診標志物。但其窗口期長達7天，故在心肌早期損傷時，其敏感性較低，對臨床早期診斷價值不大。而CK、CK-MB不僅可在AMI早期升高，且其半衰期短較短，可較好的判斷心肌再梗死。CK、CK-MB于cTnI、cTnT的應用比較由于心肌中

關于γ-GT

在心肌梗塞的晚期可見血清γ-GT升高，發(fā)生率約50%，機制不明。過去曾認為這是心肌修復的結果。但不論是正常心肌或修復心肌均不含有γ-GT，故有人認為是肝繼發(fā)性損害而致肝中的γ-GT釋出所致。但血中γ-GT的活性又和肝的臨床表現和其他肝功能試驗不相平行，故血清γ-GT的增高機制還有待于研究。關于γ-GT在心肌梗塞的ALT,AST,LDH,CK及其同工酶在心肌梗塞后的時相變化

酶延緩期(h)高峰期(h)維持時間(D)

增高倍數CK-MB3~816~241~420總CK4~1020~303~610AST4~1020~303~61LDH6~1230~607~146GOTm8~244884γ-GT48~96192~24025~303ALT,AST,LDH,CK及其同工酶在心肌梗塞后的時相變肌紅蛋白（Mb）肌紅蛋白是近些年才廣泛應用于臨床的新型心肌損傷標志物，由于其對診斷AMI有高度的特異性和敏感性，Mb現已受到臨床的高度關注。肌紅蛋白（Mb）肌紅蛋白是近些年才廣Mb的生化特性Mb是一種氧結合蛋白，廣泛的存在于骨骼肌、心肌和平滑肌。Mb分子量小，位于細胞質中，容易透過細胞間隙至血液，故其出現較早。它是到目前為止，在AMI發(fā)生后最早出現的可測標志物。Mb的生化特