共同決策醫(yī)患溝通案例

“共同決策“醫(yī)溝通案例（復發(fā)的精神分裂癥患者，入院接受系統(tǒng)的抗精神分裂癥藥物治療4周，病情改善、穩(wěn)定。此次醫(yī)生和患者交談的主題是：對未來出院后的治療方案進行討論并達成共識）【案例背景介紹】：患者趙某，男性，28歲，夕卜企銷售人員，常出差。2011年春患者開始出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定、多疑，經(jīng)常與妻子吵架，懷疑妻子和同事聯(lián)合起來害自己，并懷疑妻子在飯中投毒，感覺身體不適，跟蹤、監(jiān)聽妻子；無法正常工作，甚至影響到妻子的正常工作。于2012年3月被妻子送至醫(yī)院，診斷為"精神分裂癥”。予以口服帕利哌酮系統(tǒng)住院治療6周，最高劑量9mg/d，病情臨床痊愈出院。出院后一段時間能堅持服藥，病情基本穩(wěn)定，繼續(xù)從事原來的工作。2013年開春以來開始出現(xiàn)鬧情緒，睡眠不好等癥狀，妻子懷疑其未堅持服藥并進行督促；因患者經(jīng)常出差，無法天天跟進。9月以來無明顯誘因出現(xiàn)失眠，自言自語，說單位里的同事在背后說自己，認為妻子聯(lián)合前男友謀害自己，大吵大鬧，并去公安局報案。妻子遂送其到醫(yī)院，在收拾屋子時發(fā)現(xiàn)床底下有許多幾個月前開的藥未服用。患者個性要強，好面子，人際關系一般。既往史、體格和神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常，家族史陰性。入院精神檢查：接觸被動，欠合作。存在言語性幻聽，經(jīng)常聽見有人說："你的領導怕你超過他，故意不表揚你，你要小心他哦"；有被害妄想，認為妻子有外遇，并共同謀害自己；情緒易激惹，緊張、憤恨，情感反應較平淡，自知力不存在，否認有精神病。治療：考慮患者說出治療帕利哌酮效果良好，此次治療仍使用上次的方案：予以帕利哌酮緩釋片6mg/d起始治療，1周加到9mg/d治療，無明顯不適，病情好轉，緊張情緒、幻聽、妄想癥狀減輕，與醫(yī)生、護士接觸較好，開始參與病房活動。住院4周后癥狀基本消失，交流順暢，并認識到是上次病情的反復了。【場景】：今日醫(yī)生請小趙來到辦公室，和小趙一塊探討未來的治療方案。

步驟要素醫(yī)生在演練過程中的注意事項患者（場景要點）技能知識1【共情】醫(yī)生在與患者交流過程中需了解對方的觀點，體會患者的情感。傾聽對方的談話認同對方的感受反饋自己的感受解讀對話的話外之音共情是SDM的最重要的元素，貫穿了4個步驟步驟一建立信任發(fā)起交談2［明確角色】患者在決策過程中擔當?shù)慕巧＝榻B此次談話的主題和目標明確患者在談話中的角色和權力入對自己的疾病和治療可以發(fā)表意見有決定權要承擔后果提前了解患者現(xiàn)狀對患者現(xiàn)狀進行評估：療效、安全性、依從性、家庭支持等方面場景A:醫(yī)生主導此次談話，患者扮演者配合即可。（本案例）場景B:患者主動找醫(yī)生，希望能早日出院。此時，患者扮演者可有更多的訴求。步驟二交流病情引發(fā)動機3【了解動如了解患者的生活和治療目的，并激發(fā)其改變的愿望。探尋患者就診的真實目的分析患者目標與醫(yī)生理想治療目標的差距激發(fā)患者追求更高治療目標/結局對目前患者疾病狀態(tài)達成共識肯定藥物治療的效果，明確藥物所其的作用。如：藥物能消除你之前聽到的那些聲音，改善癥狀復發(fā)的危害：A加重大腦器質性損傷；B使患者癥狀持續(xù)存在，導致功能受損復發(fā)的主要因素50%以上是中斷藥物治療，即使中斷1-10天再入院風險也會提高一倍，30天以上復發(fā)風險提高3倍。導致治療不依從的原因，如：對疾病認識不足探詢出患者此次中斷治療的真實原因長期治療的重要性患者對自己的疾病有一定的認識，知道了此次復發(fā)是由于不吃藥導致的，但又不愿長期吃藥，認為斷藥幾天或一個月應該不會有影響。再加上擔心出差時吃藥會被別人發(fā)現(xiàn)，就不想吃藥。實際上患者對復發(fā)還是很擔心的。如：我出院后還要吃多長時間藥？我怎樣才可能不復發(fā)？大夫我病已經(jīng)好了，藥物可不可以減量??？減到多少可以呀？

步驟要素醫(yī)生在演練過程中的注意事項患者（場景要點）技巧知識步驟三提供方案闡明利弊4【提供方案】經(jīng)過評估的、適合患者的方案選擇5【確認理解】明確患者對治療方案的理解告訴患者目前適合他的治療方案：A每個方案的利和弊B每個方案的不確定性C這些方案之間的區(qū)別醫(yī)生表達自己的偏好或傾向確認患者對以上方案的了解口服藥物的療效、安全性、長效針劑的療效、安全性口服和針劑的區(qū)別：A療效相當B安全性：針劑AE發(fā)生率降低，針劑的體重、泌乳素發(fā)生率較口服減少C長效針劑的再入院發(fā)生次數(shù)減少40%，總住院天數(shù)減少60%，再住院率減低8%（較新型口服藥），減少住院時間50%。能更好地預防復發(fā)患者在了解到要復發(fā)的危害后希望了解到現(xiàn)在有哪些治療方案，這是方案是否可以解決自己的顧慮。如：醫(yī)生，想我這種情況，現(xiàn)在有哪些治療方法？這些方法之間有什么區(qū)別？（療效、副作用、方便性等等）為什么一針能管一個月？打針了是不是就不復發(fā)了？步驟四患者意愿共同決策6【患者意愿】患者對這些方案的傾向和偏好是什么？7［達成共識】醫(yī)生和患者在此次對話中達成的結果鼓勵患者對方案進行選擇了解患者選擇的原因確認患者對所選方案的無異議執(zhí)行方案預約下次就診確定方案后接下來具體治療方法、步驟、注意事項，提供患者除藥物之外的支持：預約下次就診、治療聯(lián)盟活動、定期心理訪談等患者覺得針劑可能會更適合自己，不