小兒危重創(chuàng)傷的評(píng)估課件

小兒危重創(chuàng)傷的評(píng)估課件小兒危重創(chuàng)傷的評(píng)估課件小兒危重創(chuàng)傷的評(píng)估課件小兒危重創(chuàng)傷的評(píng)估課件小兒危重創(chuàng)傷的評(píng)估課件小兒危重創(chuàng)傷的評(píng)估課件兒童非致死性傷害類型分布0歲組：跌傷、燒燙傷、動(dòng)物致傷1—4歲組：動(dòng)物致傷、跌傷、燒燙傷5—9歲組：動(dòng)物致傷、跌傷、道路交通傷10—14歲組：動(dòng)物致傷、跌傷、道路交通傷15—17歲組：跌傷、道路交通傷、動(dòng)物致傷兒童非致死性傷害類型分布0歲組：跌小兒嚴(yán)重創(chuàng)傷的特點(diǎn)1.致傷能量大，可涉及多系統(tǒng)、多臟器、多部位。2.傷情變化快。3.常伴有嚴(yán)重生理紊亂和病理改變（尤其是鈍性傷能量大，病理生理變化更為顯著）。4.患兒配合能力差（主訴不準(zhǔn)確）。5.容易漏診（皮下組織疏松，常合并軟組織嚴(yán)重?fù)p傷）。小兒嚴(yán)重創(chuàng)傷的特點(diǎn)1.致傷能量大，可涉及多系統(tǒng)、多臟器、多部小兒嚴(yán)重創(chuàng)傷的特點(diǎn)多發(fā)傷常見體表面積大，能量和熱量丟失多（需求大）頭、頸部外傷更嚴(yán)重肺功能儲(chǔ)備差（易缺氧）實(shí)質(zhì)性臟器（肝、脾、胰、腎）易受損四肢易受傷，但脊柱、脊髓損傷少見再生、恢復(fù)能力強(qiáng)小兒嚴(yán)重創(chuàng)傷的特點(diǎn)多發(fā)傷常見初次評(píng)估與復(fù)蘇（ABCDEF）Airway氣道和頸椎Breathing呼吸和通氣Circulation循環(huán)和出血Disability神經(jīng)系統(tǒng)和功能評(píng)估Exposure充分暴露和全面檢查Family咨詢家長(zhǎng)獲取信息初次評(píng)估與復(fù)蘇（ABCDEF）AirwayAirway氣道和頸椎氣道部分或完全阻塞征象：喘鳴、發(fā)聲障礙、喘息、呼吸頻率過高或過低、意識(shí)障礙（煩躁、嗜睡、昏迷）。氣道開放：雙手托頜法，面罩高濃度給氧，固定頸椎。氣管插管指征：

1.氣道內(nèi)存在血性液或嘔吐物

2.顏面部、頸部創(chuàng)傷導(dǎo)致氣道阻塞

3.頑固性低血氧（PaO2<

50mmHg）

4.休克

5.GCS評(píng)分<9分Airway氣道和頸椎氣道部分或完全Breathing呼吸和通氣1.呼吸頻率呼吸衰竭—面罩給氧或氣管插管；頻率過快—休克或嚴(yán)重疼痛2.氣管位置氣管移位—張力性氣胸：盡快放置胸腔引流管3.反常呼吸胸部挫傷/連枷胸：呼吸過快或PaO2<

50mmHg或PaCO2>

50mmHg需氣管插管。

Breathing呼吸和通氣1.呼吸頻率Breathing呼吸和通氣4.胸壁運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重的血?dú)庑胤胖眯厍灰鞴?。手術(shù)指征：初始引流量>20ml/kg或持續(xù)引流量>2ml/kg/h。5.開放性傷口創(chuàng)面壓迫止血6.低血氧若由于膈肌上移或（哭鬧）胃脹氣所致，留置胃管及減壓。氣管插管指征同前。Breathing呼吸和通氣4.胸壁運(yùn)動(dòng)Circulation循環(huán)和出血兒童對(duì)25—30%以內(nèi)的血容量丟失都有較好的耐受性，低血壓可能是兒童創(chuàng)傷性休克最后出現(xiàn)的征象，因此創(chuàng)傷后兒童可出現(xiàn)突發(fā)性心跳驟停。正常血壓：新生兒(0—28日齡)60mmHg嬰兒（1—12月齡）70mmHg兒童（1—10歲）70mmHg+（2mmHg×年齡）Circulation循環(huán)和出血兒童對(duì)25—30%Circulation循環(huán)和出血兒童休克征象：意識(shí)狀態(tài)、皮膚改變（蒼白、出汗、發(fā)紺），毛細(xì)血管充盈延遲（正常<2s）外周動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，少尿等。處理：建立兩條靜脈通道，快速輸注20ml/kg晶體液（最快60ml/kg）；必要時(shí)輸注10ml/kg濃縮紅細(xì)胞，持續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、血氧變化。開放性活動(dòng)性出血加壓包扎，四肢活動(dòng)性出血可用止血帶。Circulation循環(huán)和出血兒童休克征象：意識(shí)Disability神經(jīng)系統(tǒng)和功能評(píng)估對(duì)于創(chuàng)傷患兒要求快速評(píng)估其神經(jīng)系統(tǒng)，包括意識(shí)狀態(tài)、視乳頭水腫情況、瞳孔大小及反射、肢體運(yùn)動(dòng)和協(xié)調(diào)性、血糖水平。常采用的量表包括GCS評(píng)分、AVPU評(píng)分、PCS評(píng)分（改良版的GCS)。Disability神經(jīng)系統(tǒng)和功能評(píng)估對(duì)于創(chuàng)Disability神經(jīng)系統(tǒng)和功能評(píng)估AVPU評(píng)分A——覺醒V——語(yǔ)言刺激有反應(yīng)P——疼痛刺激有反應(yīng)U——無反應(yīng)Disability神經(jīng)系統(tǒng)和功能評(píng)估AVPDisability神經(jīng)系統(tǒng)和功能評(píng)估1.AVPU評(píng)分或GCS評(píng)分頭部外傷且GCS評(píng)分<9分：氣管插管、頭部CT、神外會(huì)診；若血壓正常予甘露醇（0.25—0.5g/kg）脫水，保持PaCO235mmHg。2.瞳孔大小和反應(yīng)若有腦疝表現(xiàn)保持PaCO230—

35mmHg3.肢體運(yùn)動(dòng)和協(xié)調(diào)性保持脊柱穩(wěn)定，若有脊髓損傷考慮使用甲潑龍30mg/kg靜推，再5.4mg/kg/h維持23h。Disability神經(jīng)系統(tǒng)和功能評(píng)估1.Exposure充分暴露和全面檢查充分暴露全面檢查快速全面檢查，注意保溫Exposure充分暴露和全面檢查充分暴露Family咨詢家長(zhǎng)獲取信息咨詢患兒家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人或目擊者了解更多詳細(xì)病史及信息。Family咨詢家長(zhǎng)獲取信息咨詢患二次評(píng)估—病史（AMPLE法）Allergies過敏史Medications用藥情況Pastmedicalhistory既往病史Lastmeal最后用餐時(shí)間Environment、events周圍環(huán)境與事件二次評(píng)估—病史（AMPLE法）Allergies二次評(píng)估注意事項(xiàng)全面檢查破傷風(fēng)免疫抗生素生命體征尿量二次評(píng)估注意事項(xiàng)全面檢查復(fù)蘇無效時(shí)重點(diǎn)評(píng)估5個(gè)部位1.胸部損傷：是否存在延遲性胸腔出血，有無心臟壓塞等。2.腹膜后損傷：是否存在腹膜后血管、臟器損傷導(dǎo)致血腫。3.腹腔內(nèi)損傷：肝、脾及胃腸道等出血是否有效控制。4.下肢長(zhǎng)骨骨折：可能因?yàn)榛杳曰蚣顾钃p傷無感覺而無癥狀，因?qū)φ諜z查兩側(cè)肢體。5.骨盆骨折：是否存在骨盆骨折，是否穩(wěn)定。復(fù)蘇無效時(shí)重點(diǎn)評(píng)估5個(gè)部位1.胸部損傷：是否存在延遲性胸腔出生命體征穩(wěn)定后評(píng)估多發(fā)傷兒童以CRASHPLAN指導(dǎo)查體，防止漏診。

生命體征穩(wěn)定后評(píng)估多發(fā)傷兒童以CRASHPLAN指導(dǎo)查體，Cardiac心臟和循環(huán)小兒總體液量及血容量絕對(duì)值小，少量失血即可影響血容量，且組織液進(jìn)入血管內(nèi)恢復(fù)血容量的代償功能差，臨床有時(shí)觀察不到休克的代償期。要及早防治休克，以免休克發(fā)展到失代償期而難以救治。Cardiac心臟和循環(huán)小兒總體液量及血容量絕對(duì)值小，Respiratory呼吸和胸部小兒胸部損傷特點(diǎn)：肋骨骨折少多數(shù)肺挫裂傷不合并肋骨骨折易發(fā)生支氣管損傷呼吸困難是小兒胸部損傷的突出表現(xiàn)，傷后即出現(xiàn)不同程度的呼吸窘迫則應(yīng)考慮有肺挫傷可能。Respiratory呼吸和胸部小兒胸部損傷特點(diǎn)：Abdomen腹部在兒童創(chuàng)傷死因中腹部損傷繼頭部和胸部損傷之后位居第三，小兒腹部損傷極易漏診。小兒腹部損傷主要征象包括：受損的膈肌運(yùn)動(dòng)所致的呼吸急促、腹部觸痛、淤斑和休克。對(duì)于可疑小兒腹部損傷建議CT檢查。Abdomen腹部在兒童創(chuàng)傷死因中腹部損傷繼頭部和胸Spinal脊柱和脊髓單純小兒脊柱和脊髓損傷少見，多發(fā)傷時(shí)應(yīng)排除脊柱和脊髓損傷。注意局部觸痛和脊柱畸形。是否存在完全或不完全的感覺或運(yùn)動(dòng)障礙。Spinal脊柱和脊髓單純小兒脊柱和脊髓損傷Head頭部小兒頭部損傷最為常見，是主要死因。評(píng)估患兒頭部損傷情況時(shí)仍需遵循ABC原則，即首先確?；純旱臍獾?、呼吸和容量，以保證足夠的腦灌注和氧供。評(píng)估患兒頭部損傷可使用AVPU和GCS評(píng)分。任何頭部損傷都應(yīng)警惕合并頸椎損傷。Head頭部小兒頭部損傷最為常見，是主要死因。Pelvis骨盆兒童骨盆骨折常合并尿道損傷、失血性休克等。注意是否有骨盆變形或不對(duì)稱，雙下肢不等長(zhǎng)？是否有觸痛？髖關(guān)節(jié)活動(dòng)情況。是否有腹股溝區(qū)或陰囊處巨大血腫，直腸指診是否觸及骨性隆起或血腫？Pelvis骨盆兒童骨盆骨折常合并尿道損傷、失血性休Limbs四肢有無肢體不等長(zhǎng)、旋轉(zhuǎn)、成角畸形，有無關(guān)節(jié)脫位征象，或者患兒哭鬧不安，不愿活動(dòng)某一側(cè)肢體？懷疑一側(cè)肢體骨折或關(guān)節(jié)脫位時(shí)應(yīng)同時(shí)拍攝X光片以做對(duì)比。Limbs四肢有無肢體不等長(zhǎng)、旋轉(zhuǎn)、成角畸形，有無關(guān)Arteries動(dòng)脈血管損傷往往意味著嚴(yán)重創(chuàng)傷。頑固性低血壓時(shí)應(yīng)考慮是否有胸腹腔、盆腔大血管損傷。檢查四肢時(shí)應(yīng)常規(guī)觸診末梢動(dòng)脈搏動(dòng)情況。Arteries動(dòng)脈血管損傷往往意味著嚴(yán)重創(chuàng)傷。Nerve神經(jīng)小兒神經(jīng)損傷大多由于骨折損傷相應(yīng)神經(jīng)，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)肢體的感覺、運(yùn)動(dòng)障礙情況判斷神經(jīng)損傷情況，并注意有無骨折。Nerve