復(fù)方右旋糖酐40課件

瑞恤定（復(fù)方右旋糖酐40）

山東華魯制藥有限公司生產(chǎn)-----新一代晶膠復(fù)合體合理選擇液體治療

全面改善手術(shù)預(yù)后術(shù)后我們最關(guān)注什么？外科術(shù)后并發(fā)癥究竟與什么相關(guān)？Bennett-GuerreroE.etal.AnesthAnalg.1999;89:514-519一項針對術(shù)后延遲出院原因的前瞻性調(diào)研入選手術(shù)

（n=438）矯形外科：如髖關(guān)節(jié)成型術(shù)普通外科：超過2小時以上的剖腹手術(shù)，如肝部分切除術(shù)、胰腺手術(shù)泌尿外科：根治性前列腺切除術(shù)、根治性膀胱切除術(shù)、根治性腎切除術(shù)血管外科：腹主動脈瘤修補術(shù)婦科：經(jīng)腹子宮切除術(shù)Bennett-GuerreroE.etal.AnesthAnalg.1999;89:514-519并發(fā)癥種類因特定并發(fā)癥住院患者POD5（n＝176）POD8（n＝114）POD15（n＝21）胃腸55（48－62）51（42－60）52（34－70）肺17（11－23）25（17－33）29（12－46）腎26（20－32）21（14－28）19（5－33）感染12（7－17）13（7－19）43（25－61）傷口并發(fā)癥3（0－6）12（7－17）24（8－40）疼痛23（17－29）22（15－29）10（0－21）心血管9（5－13）9（4－14）14（1－27）神經(jīng)14（9－19）10（5－15）5（0－13）血液8（4－12）16（10－22）14（1－27）結(jié)果：術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率27%Bennett-GuerreroE.etal.AnesthAnalg.1999;89:514-519POD=PostoperativeDay結(jié)論—對術(shù)后并發(fā)癥有預(yù)測意義的指標預(yù)測指標P值年齡（歲）NS性別（％男性）NS術(shù)前體重（kg）NSASAⅠ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ(%)0.001手術(shù)時間（分）0.001估計出血量（mL）<0.001平均動脈壓（mmHg）0.03心率（bpm）NS紅細胞比容（1.0的比例）NSSpo2（％）NSPao2（mmHg）NS胃粘膜PHi0.02PHa0.01動脈血堿剩余（mmol/L）0.008尿量（mL?kg-1?hr-1)NS晶體入量（L）0.0001體溫（℃）NSASA評分手術(shù)創(chuàng)傷的指標（如：手術(shù)時間、出血量）血流動力學(xué)指標（如平均動脈壓）與術(shù)后并發(fā)癥間有一定相關(guān)性微循環(huán)和組織灌注的指標（如：動脈血堿剩余、胃粘膜PHi）晶體入量與術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān)Bennett-GuerreroE.etal.AnesthAnalg.1999;89:514-519微循環(huán)指標能更敏感的預(yù)測手術(shù)預(yù)后血液動力學(xué)指標有并發(fā)癥（n＝64）無并發(fā)癥（n＝53）P值基值心率（bpm）82.181.50.87最高心率（bpm）100.3106.60.118小時平均心率（bpm）86.090.30.15基值平均動脈壓（mmHg）93.999.60.12最低平均動脈壓（mmHg）74.576.30.488小時平均動脈壓（mmHg）90.892.50.52基值DO2I（mlmin-1m-2)4945410.26最低DO2I（mlmin-1m-2)3644450.02最低ScvO2（%）63.467.10.03最低CI（lmin-1m-2)2.743.250.028小時平均CI（lmin-1m-2)3.934.200.30RupertP,etal.BrJSurg.1997;84(2):252-257腫瘤切除后，直腸殘留部分的微循環(huán)：激光-多普勒流量測定粘膜的微循環(huán)灌注:-16%

Vignalietal.DisColonRectum2000肝移植后肝臟微循環(huán)變化：正交偏振光譜成像毛細血管血液流速:-15%毛細血管密度:-30%

Puhletal.LiverTranspl2005胰腺移植術(shù)后的胰腺微循環(huán)變化：正交偏振光譜成像毛細血管血液流速:-35%毛細血管密度:-20%

Schaseretal.AmJTransplant2005術(shù)后微循環(huán)障礙普遍存在——直接證據(jù)為什么

微循環(huán)與術(shù)后并發(fā)癥關(guān)系密切？外科手術(shù)的病理生理改變手術(shù)創(chuàng)傷、感染低血容量微循環(huán)灌注減少組織缺氧術(shù)后并發(fā)癥炎性介質(zhì)大量釋放毛細血管滲漏血管內(nèi)白蛋白進入組織間隙血漿膠體滲透壓降低血管內(nèi)外液體重新分布白蛋白丟失失血總結(jié)（1）外科術(shù)后微循環(huán)灌注障礙普遍存在微循環(huán)灌注障礙與術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān)為防止手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，必須重視改善組織微循環(huán)灌注，提高血漿膠體滲透壓和有效控制低血容量?！璻esultsfromthesetrialssuggestthatsomecomplicationsobservedinsurgicalpatientsmaybepreventablebyusingprophylacticstrategiesthatoptimizetissueperfusion.

－－Bennett-GuerreroE如何改善微循環(huán)灌注障礙？改善微循環(huán)灌注的前提：保證足夠的容量效應(yīng)血漿代用品膠體液晶體液右旋糖酐羥乙基淀粉類琥珀酰明膠聚明膠肽明膠類白蛋白人工膠體天然膠體擴充作用時間有限（±90min）擴充細胞外液：擴充血漿，4：1快速排出體外血漿擴容＜輸入的容量跨半透膜自由分布真實溶液血漿或全血復(fù)方右旋糖酐40晶膠復(fù)合體擴容劑單純晶體補液細胞內(nèi)液30升輸入晶體液1升組織間隙液10升血管內(nèi)液3升0.2L0.8L正常肺組織，肺泡腔內(nèi)空虛（）晶體液大量輸注導(dǎo)致組織水腫肺組織水腫，肺泡腔內(nèi)充滿粉染的水腫液（）FromH.J.Buhr,DEPT.OFSurgery,CHARITé-UNIVERSITYBERLIN常規(guī)晶體補液：增加術(shù)后并發(fā)癥擇期腹部手術(shù)患者（n＝152）常規(guī)補液方案（n=75)（12ml/kg/hr)限制性補液方案(n=77)（4ml/kg/hr)比較術(shù)后并發(fā)癥及住院時間隨機Nisanevich.Anesthesiology.2005;103(1):25-32

EffectsofIntraoperativeFluidManagementonOutcomeafter

IntraabdominalSurgery*與限制組相比，P<0.05并發(fā)癥常規(guī)組（N=75）限制組（N=77）感染傷口感染吻合口滲漏/腹腔內(nèi)膿腫肺炎泌尿道感染膿血癥1135217*2330心血管62腸梗阻20*ARDS20死亡00并發(fā)癥總量3217并發(fā)癥病人總數(shù)2313*常規(guī)晶體補液：增加術(shù)后并發(fā)癥Nisanevich.Anesthesiology.2005;103(1):25-32

單純晶體不能有效改善微循環(huán)灌注障礙手術(shù)創(chuàng)傷、感染低血容量微循環(huán)灌注障礙組織缺氧術(shù)后并發(fā)癥炎性介質(zhì)大量釋放毛細血管滲漏血管內(nèi)白蛋白進入組織間隙血漿膠體滲透壓降低血管內(nèi)外液體重新分布白蛋白丟失失血單純晶體膠體與微循環(huán)和手術(shù)預(yù)后關(guān)系如何？擇期非心臟手術(shù)圍手術(shù)期加用膠體可減少術(shù)后并發(fā)癥，促進恢復(fù)，改善預(yù)后大量證據(jù)支持右旋糖酐40能有效改善微循環(huán)作者研究對象研究課題名稱研究結(jié)果陸萍，河北醫(yī)大第三醫(yī)院休克患者復(fù)方右旋糖酐40在失血性休克患者中的應(yīng)用右旋糖酐40有良好的復(fù)蘇效果，使血流動力學(xué)穩(wěn)定，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，利于術(shù)后恢復(fù)蔡玲玲（廣西桂林市第四醫(yī)院骨科）股骨頭缺血性壞死患者介入治療股骨頭缺血性壞死患者的護理有效改善股骨頭微循環(huán)血液供應(yīng)障礙，有小改善預(yù)后王玉剛等（上海市長寧區(qū)中心醫(yī)院）急性胰腺炎患者胞二磷膽堿聯(lián)合右旋糖酐40治療水腫型胰腺炎療效觀察改善胰腺微循環(huán)灌注，可有效改善急性胰腺炎的預(yù)后劉杰急性胰腺炎患者低分子右旋糖酐，復(fù)方丹參注射液治療急性胰腺炎36例臨床觀察改善胰腺微循環(huán)灌注，可有效改善急性胰腺炎的預(yù)后李連廣，沈陽部隊醫(yī)藥眼部患者低分子右旋糖酐與復(fù)方苦碟湯治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞有效改善眼底視網(wǎng)膜微循環(huán)趙毅，陳文芳等（河北永城縣人民醫(yī)院）股骨頭缺血性壞死患者介入治療股骨頭缺血性壞死100例療效觀察有效改善股骨頭微循環(huán)血液供應(yīng)障礙，譚林瓊等（解放軍第91醫(yī)院）貓（低速彈顱腦傷）右旋糖酐40治療低速彈顱腦傷的實驗研究右旋糖酐40能改善腦微循環(huán)障礙，具有臨床應(yīng)用價值產(chǎn)品項目瑞恤定羥乙基淀粉類明膠類蓄積性無有無初始擴容效能為輸入量的2到2.4倍為輸入量的1.4倍或更低為輸入量的90%起效時間15分鐘25分鐘30分鐘凝血機制無顯著影響無顯著影響無顯著影響電解質(zhì)與酸堿平衡可保持平衡不能不能瑞恤定與其他膠體比較溶液NaKCaClOsmpHSID其他血漿137-1473.8-5.494-111280-3107.440-44乳酸林格液1304.02.71092736.527乳酸285%葡萄糖2524.5葡萄糖50g/LT0.9%氯化鈉1541543086.00林格液14744.51563125.5常用晶體液：乳酸根、葡萄糖酸根比較離子乳酸鈉林格液VS0.9%生理鹽水大量失血與動物復(fù)蘇模型NS+紅細胞VSLR+紅細胞失血36%EBV,HCT,ph，BE無差別失血218%EBV，兩組無差別

Healyet.JTrauma,1998,45(5);894-899◆用于抗血栓的預(yù)防性治療術(shù)后常規(guī)使用瑞恤定?結(jié)果顯示，可使組織纖溶酶原激活物（t—PA）活性和濃度增加，纖溶酶原激活物抑制因子（PAI—1）活性降低，從而形成抗血栓的作用，且療效明顯優(yōu)于其它抗凝劑。

Erik-sonM…//ActaAnaesthesioScand.-1995,39(2).163-166發(fā)生率%獨特抗血栓作用瑞恤定優(yōu)勢初始擴容效果、起效時間優(yōu)于羥乙基淀粉、明膠可以預(yù)防、調(diào)整酸中毒，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定可以有效改善微循環(huán)，從而改善預(yù)后可以預(yù)防血栓形成總結(jié)（二）復(fù)方右旋糖酐40能有效改善微循環(huán)，且保持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，從而有效改善預(yù)后，降低死亡率的理想晶膠復(fù)合體改善預(yù)后：術(shù)后液體治療

推薦方案FromH.J.Buhr,DEPT.OFSurgery,CHARITé-UNIVERSITYBERLIN中等手術(shù)（如：膽囊切除）復(fù)方右旋糖酐40（瑞恤定）500mlX3天大手術(shù)（如：肝臟、食道）復(fù)方右旋糖酐40（瑞恤定）500-1000mlX3天用法用量一般用量：

用量視患者年齡、體重、病情而定，每次500－1000ml，24小時內(nèi)不超過1000—1500ml（尤其在第一個24小時內(nèi)），靜脈滴注。抗休克：用量可較大，速度可快預(yù)防術(shù)后血栓形成：術(shù)中或術(shù)后給予500ml。通常術(shù)后第1、2日每日給予500ml，靜滴2－4小時。高?；颊呖蛇B續(xù)使用10日。血管栓塞性疾病：250－500ml/每次，每日或隔日1次，7－10次為1個療程。15ml/kg/24h

瑞恤定

復(fù)方右旋糖酐40瑞恤定的基本處方知識商品名：瑞恤定通用名稱：復(fù)方右旋糖酐40注射液主要成份：每瓶含右旋糖酐4050g，氯化鈣0.1g，氯化鉀0.15g，氯化鈉3.0g，乳酸鈉1.55g性狀：本品為無色至淡黃色澄明液體規(guī)格:500ml包裝：非PVC多層共擠膜輸液軟袋裝貯藏：避光，密閉保存有效期：24個月批準文號：國藥準字H20090336山東華魯制藥有限公司擴容作用改善微循環(huán)抗血栓作用穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境右旋糖酐40為高分子葡萄糖聚合物，其分子量與人血蛋白相近，靜注后提高血漿膠體滲透壓，吸收血管外水分而增加血容量。右旋糖酐覆蓋在紅細胞表面，增加細胞外膜負電荷，使細胞不易聚集；阻止血小板在血管內(nèi)壁的附著；稀釋凝血因子，同時對凝血因子Ⅱ有抑制作用。右旋糖酐可增加組織纖溶酶激活物（t-PA）活性和濃度，同時降低組織纖溶酶原激活物抑制因子（PAI-1）活性和濃度。乳酸林格注射液與細胞外液接近，能減少電解質(zhì)和酸-堿紊亂的危險性(乳酸在體內(nèi)代謝生成HCO3-,可調(diào)整酸中毒)，同時也能避免高氯，高鈉血癥，盡可能維持機體電解質(zhì)正常。復(fù)方右旋糖酐40注射液藥理作用藥代動力學(xué)隨機的對健康受試者以250ml/h速度靜脈輸入研究其代謝。給藥結(jié)束時的峰濃度為312.3mg/dl，同時緩慢下降。給藥24小時后血漿濃度為28.7mg/dl，給藥結(jié)束時的半衰期大約為3小時。放射化學(xué)的研究顯示本品在體內(nèi)無積蓄注意事項及不良反應(yīng)注意事項禁忌癥充血性心力衰竭（其他血容量過多的患者）；高乳酸血癥患者。慎用腎功能衰竭病人與尿道破壞者脫水病人（應(yīng)先糾正脫水）肺水腫病人肝病病人不良反應(yīng)過敏反應(yīng)：少數(shù)患者用藥后可出現(xiàn)過敏反應(yīng)，表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、紅色丘疹等。多在首次輸入右旋糖酐數(shù)滴至數(shù)毫升時出現(xiàn)。血液：出血時間延長，出現(xiàn)出血傾向，常和劑量相關(guān)。其他：偶見發(fā)熱、寒戰(zhàn)

術(shù)中應(yīng)用糖酐注射液的療效和安全性

劉小穎吳新民葉鐵虎田玉科王俊科薛張剛岳云姚尚龍熊利澤鄧小明田鳴類維富艾澄斌蘭自侃[1]北京大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科,北京100034[2]北京協(xié)和醫(yī)院,北京100730[3]華中科技大學(xué)附屬同濟醫(yī)院,武漢430030[4]中國醫(yī)科大學(xué)附屬