中國急性缺血性卒中診治指南2020解讀

中國急性缺血性卒中診治指南2020解讀我國急性缺血性卒中指南誕生歷程200520062007201020182020中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)

經(jīng)衛(wèi)生部批病學(xué)分會腦血管

準(zhǔn)在全國推病組開始制定腦

廣血管病防治指南由人民衛(wèi)生出版社正式出版急性缺血性卒中指南2010版正式發(fā)表急性缺血性卒中指南2018版開始修訂急性缺血性卒中指南2020版正式發(fā)表急性缺血性卒中是最常見的卒中類型急性缺血性卒中（急性腦梗死）是最常見的卒中類型，約占全部卒中的60%-80%急性期的時(shí)間劃分尚不統(tǒng)一，一般指發(fā)病后2周內(nèi)急性缺血性卒中預(yù)后很差0.0%5.0%10.0%15.0%1個(gè)月3個(gè)月1年病死率0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%3個(gè)月1年死亡/致殘率33.4%-44.6%34.5%-37.1%11.4%-15.4%9%-9.6%3.3%-5.2%急性缺血性卒中處理原則早期治療早期診斷早期康復(fù)早期預(yù)防再發(fā)急性缺血性卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)過去對腦梗死與TIA的鑒別主要依賴癥狀、體征持續(xù)的時(shí)間，TIA一般在短時(shí)間內(nèi)很快完全恢復(fù)，而腦梗死癥狀多為持續(xù)性。近年來影像技術(shù)的發(fā)展促進(jìn)了對卒中認(rèn)識精確性的提高，對二者診斷的時(shí)間概念有所更新急性缺血性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)：①急性起?、诰衷钚陨窠?jīng)功能缺損（一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語言障礙等），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損③癥狀或體征持續(xù)時(shí)間不限（當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性病灶時(shí)），或持續(xù)24h以上（當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時(shí)）④排除非血管性病因⑤腦CT/MRI排除腦出血急性缺血性卒中診斷流程第一步第二步第三步第四步第五步是否為卒中？排除非血管性疾病是否為缺血性卒中？進(jìn)行腦CT/MRI檢查排除出血性卒中卒中嚴(yán)重程度？根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評估是否進(jìn)行溶栓治療？核對適應(yīng)證和禁忌證病因分型？參考TOAST標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室、腦病變和血管病變等影像檢查資料確定病因急性缺血性卒中的治療急性期治療1、一般處理2、特異性治療3、并發(fā)癥處理改善腦血循環(huán)神經(jīng)保護(hù)其他療法等血壓管理血糖管理腦水腫吞咽困難肺炎等變處理、體心溫臟等病1、一般處理急性缺血性卒中一般處理：呼吸與吸氧呼吸與吸氧推薦內(nèi)容(1)必要時(shí)吸氧，應(yīng)維持氧飽和度＞94%。氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸(2)無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧急性缺血性卒中一般處理：心臟監(jiān)測心臟監(jiān)測與心臟病變處理推薦內(nèi)容(1)腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時(shí)進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24h或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫或嚴(yán)重心律失常等心臟病變；避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。急性缺血性卒中一般處理：體溫控制體溫控制推薦內(nèi)容(1)對體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療(2)對體溫＞38℃的患者應(yīng)給予退熱措施急性缺血性卒中一般處理：血壓控制約70%的缺血性卒中患者急性期血壓升高多數(shù)患者在卒中后24h內(nèi)血壓自發(fā)降低病情穩(wěn)定而無顱內(nèi)高壓或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，24h后血壓水平基本可反映其病前水平急性期降壓尚存在爭議CHHIPS研究：急性卒中后早期降壓治療或可降低死亡率CHHIPS研究為隨機(jī)、安慰劑對照、雙盲研究。

將179例腦梗死或腦出血合并高血壓（收縮壓>160

mmHg）的患者隨機(jī)分入治療組和安慰劑組。治療組患者在卒中發(fā)生36小時(shí)內(nèi)采用降壓治療結(jié)果顯示：急性卒中后早期降壓治療或可降低死亡率中國CATIS研究提示：卒中急性期強(qiáng)化降壓組雖無明顯獲益，但安全中國急性缺血性卒中降壓試驗(yàn)（CATIS），觀察了4071例48h內(nèi)發(fā)病的缺血性卒中急性期（入院24h后）患者接受強(qiáng)化降壓治療對14d、出院時(shí)及3個(gè)月的死亡和嚴(yán)重殘疾的影響結(jié)果提示強(qiáng)化降壓組雖然無明顯獲益，但可能是安全的14天或出院的死亡和嚴(yán)重殘疾3個(gè)月的死亡和嚴(yán)重殘疾急性缺血性卒中一般處理：高血壓控制的部分推薦血壓控制推薦內(nèi)容(1)準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓＜180mmHg、舒張壓＜100mmHg(2)缺血性卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化。(3)卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140mmHg/90mmHg，無禁忌癥，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療急性缺血性卒中一般處理：血糖約40%的患者存在卒中后高血糖，對預(yù)后不利。目前公認(rèn)應(yīng)對卒中后高血糖進(jìn)行控制，但對采用何種降糖措施及目標(biāo)血糖值僅有少數(shù)隨機(jī)對照試驗(yàn)，目前還無最后定論。(1)血糖超過10mmol/L時(shí)可給予胰島素治療。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測，血糖值可控制在7.7-10mmol/L(2)血糖低于3.3mmol/L時(shí)，可給予10%-20%葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖卒中后低血糖發(fā)生率較低，盡管缺乏對其處理的臨床試驗(yàn)，但因低血糖直接導(dǎo)致腦缺血損傷和水腫加重而對預(yù)后不利，故應(yīng)盡快糾正。2、特異性治療Lancet

最新薈萃分析：無論年齡和卒中嚴(yán)重度，4.5h內(nèi)靜脈溶栓與良好卒中轉(zhuǎn)歸相關(guān)，且盡早溶栓，獲益更大Lancet

最新薈萃分析納入6756例，主要終點(diǎn)為良好卒中轉(zhuǎn)歸（3~6個(gè)月后無明顯殘疾）結(jié)果顯示，無論年齡和卒中嚴(yán)重度，4.5h內(nèi)靜脈溶栓與良好卒中轉(zhuǎn)歸相關(guān)，且盡早溶栓，

獲益更大尿激酶溶栓（中國UA研究）組別例數(shù)治療前治療后1d7d30d90d150萬U

UK組15548.14±6.8766.48±23.14*73.15±23.20*81.10±20.04*84.13±18.08*100萬

U

UK組16247.71±15.6963.38±24.1069.29±24.8278.60±21.2482.27±19.37安慰劑組14846.35±18.8058.72±25.3663.89±25.9272.05±23.4876.53±22.07本研究為多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照臨床研究，評價(jià)尿激酶(UK)對急性腦梗死(發(fā)病6

h內(nèi))的療效及其安全性[神經(jīng)功能缺損評價(jià)采用歐洲卒中量表(ESS)]結(jié)果顯示：溶栓后ESS分?jǐn)?shù)迅速增加，3組間有顯著差異。UK用于急性腦梗死(發(fā)病6

h內(nèi))有效且相對比較安全*與安慰劑組相比，P<0.05急性缺血性卒中改善腦血循環(huán)：靜脈溶栓靜脈溶栓推薦內(nèi)容推薦強(qiáng)度證據(jù)等級(1)對缺血性卒中發(fā)病3h內(nèi)的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療ⅠA對缺血性卒中發(fā)病3-4.5h的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療ⅠB(2)如沒有條件使用rtPA，且發(fā)病在6h內(nèi)，可嚴(yán)格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶ⅡB(3)不推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其他溶栓藥物ⅠC(4)溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始ⅠBURICO-ICTUS試驗(yàn)：rtPA溶栓基礎(chǔ)上加用尿酸，未能錦上添花雙盲、安慰劑對照，評估尿酸（內(nèi)源性抗氧化分子）是否可改善缺血性卒中患者的功能預(yù)后研究者將421例在癥狀發(fā)作4.5小時(shí)內(nèi)使用阿替普酶治療的卒中患者隨機(jī)分配至尿酸組或安慰劑組研究終點(diǎn)療效終點(diǎn)安全性終點(diǎn)90天時(shí)獲得良好結(jié)局（定義為mRS評分0-1）或mRS2分（若患者卒中前mRS為2）的患者比例死亡、sICH和痛風(fēng)發(fā)作卒中患者首發(fā)癥狀發(fā)生后的4.5小時(shí)內(nèi)，在標(biāo)準(zhǔn)溶栓治療基礎(chǔ)上加用尿酸或可降低殘疾風(fēng)險(xiǎn)；雖然獲益沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但反映了獲益的趨勢，值得進(jìn)一步研究中國溶栓治療的現(xiàn)狀仍然不容樂觀國家研究年主要結(jié)果中國卒中醫(yī)療質(zhì)量評估協(xié)作組2006年7-12月發(fā)病3

h到達(dá)醫(yī)院占21.3％，發(fā)病3

h內(nèi)入院的患者中溶栓率為8.9％中國國家卒中登記數(shù)據(jù)庫2007年9月-2008年8月溶栓率僅為1.23％，我國患者溶栓前平均院內(nèi)等待時(shí)間116

min，發(fā)病3

h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院的溶栓率僅為11.3％美國跟著指南走（get

with

theguidline）研究2009年發(fā)病在2

h到達(dá)醫(yī)院的缺血性卒中患者，71.6％接受溶栓治療中國急性缺血性卒中患者未溶栓原因分析01030405目前指南規(guī)定，院內(nèi)延誤目標(biāo)時(shí)間控制在60

min之內(nèi)我們應(yīng)向歐美學(xué)

習(xí)，建立完整、高效的卒中綠色通道≥80歲卒中患者比例很大，這部分患者是否需要溶栓治療，尚缺乏大樣本的研究輕型卒中該不該溶栓，一直是需探討的問題越來越多證據(jù)證實(shí)，輕型卒中和癥狀快速緩解卒中溶栓治療的必要性輕型卒中及癥狀迅速緩解的卒中02院內(nèi)延誤在英、美等溶栓無需告知家屬中國因家屬猶豫不決，導(dǎo)致治療延誤不能溶栓家屬拒絕年齡重癥患者NIHSS評分高、頭顱CT已顯影、血壓過高、血糖過高、心房顫動等原因其他原因ESCAPESWIFT

PRIMEREVASCATEXTEND-IAMR

CLEAN2015年公布了一系列研究，一致顯示：在特殊篩選的患者中，以機(jī)械取栓為主的血管內(nèi)治療可帶來明確獲益N

Engl

J

Med.

2015

Jan

1;372(1):

11-20.N

Engl

J

Med.

2015

Jun

11;372(24):2296-306.

N

Engl

J

Med.2015

Mar12;372(11):1009-18.

N

Engl

J

Med.2015

Mar

12;372(11):1019-30.

N

EnglJ

Med.

2015

Jun

11;372(24)2285-95.急性缺血性卒中改善腦血循環(huán)：血管內(nèi)介入治療血管內(nèi)介入治療推薦內(nèi)容推薦強(qiáng)度證據(jù)等級(1)靜脈溶栓是血管再通的首選方法ⅠA靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)可能減少時(shí)間延誤ⅠB(2)發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動脈溶栓ⅠB(3)由后循環(huán)大動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24h內(nèi)使用的經(jīng)驗(yàn)，但也應(yīng)盡早進(jìn)行避免時(shí)間延誤ⅢC(4)機(jī)械取栓在嚴(yán)格選擇患者的情況下單用或藥物溶栓合用可能對血管再通有效ⅡB但臨床效果還需更多隨機(jī)對照試驗(yàn)驗(yàn)證。對靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機(jī)械取栓可能是合理的ⅡC(5)對于靜脈溶栓無效的大動脈閉塞患者，進(jìn)行補(bǔ)救性動脈溶栓或機(jī)械取栓（發(fā)病8h內(nèi)）可能是合理的ⅡB(6)緊急動脈支架和血管成型術(shù)的獲益尚未證實(shí)，應(yīng)限于臨床試驗(yàn)的環(huán)境下使用ⅢC抗血小板聚集治療在卒中急性期的治療地位阿司匹林是腦梗死急性期有效治療手段之一治療組更好對照組更好CHANCE研究：輕型卒中和高危TIA急性期雙抗治療優(yōu)于單抗Survival

Free

of

Stroke阿司匹林32%氯吡格雷+

阿司匹林Hazard

ratio,

0.68(95%

CI,

0.57–0.81)P<0.001CHANCE研究評價(jià)對于發(fā)病24小時(shí)的輕型卒中和高危TIA患者，3個(gè)月氯吡格雷－

阿司匹林（300mg負(fù)荷，之后每天75mg）vs單用阿司匹林對新發(fā)卒中（出血和缺血）降低的作用。結(jié)果顯示：CAHNCE治療方案（阿司匹林＋氯吡格雷，氯吡格雷首劑300mg)可以減少3個(gè)月卒中發(fā)生32％急性缺血性卒中改善腦血循環(huán)：抗血小板抗血小板推薦內(nèi)容推薦強(qiáng)度證據(jù)等級(1)對于不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證的缺血性卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/dⅠA急性期后可改為預(yù)防劑量（50-150mg/d）__(2)溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用ⅠB(3)對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療ⅢC基于CHANCE研究，對于急性非心源性TIA或輕型卒中患者抗栓治療的新推薦發(fā)病在24h內(nèi)，具有卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（ABCD2）評分≥4分）的急性非心源性TIA或輕型缺血性卒中患者（NIHSS評分≤3分），應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21d（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)），但應(yīng)嚴(yán)密觀察出血風(fēng)險(xiǎn)。*該推薦意見來源于中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014急性期抗凝治療雖已應(yīng)用50多年，但一直存在爭議1抗凝藥治療不能降低隨訪期末病死率；隨訪期末的死亡或致殘率亦無顯著下降雖然抗凝治療能降低缺血性卒中的復(fù)發(fā)率、降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生率，但被癥狀性顱內(nèi)出血增加所抵消2急性缺血性卒中改善腦血循環(huán)：抗凝抗凝推薦內(nèi)容推薦強(qiáng)度證據(jù)等級(1)對大多數(shù)急性缺血性卒中患者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療ⅠA(2)關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評估風(fēng)險(xiǎn)/效益比后慎重選擇ⅣD(3)特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑ⅠB(4)對缺血性卒中同側(cè)頸內(nèi)動脈有嚴(yán)重狹窄者，使用急性抗凝的療效尚待進(jìn)一步研究證實(shí)ⅢB(5)凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究進(jìn)一步證實(shí)。目前這些藥物只在臨床研究環(huán)境中或根據(jù)具體情況個(gè)體化使用ⅢB神經(jīng)保護(hù)劑的探索：他汀治療顯著改善急性缺血性卒中患者功能預(yù)后干預(yù)組：89例急性缺血性卒中發(fā)作前接受他汀治療的患者隨機(jī)分為兩組，一組在卒中發(fā)作時(shí)立即給予阿托伐他汀20mg/d，一組在卒中發(fā)作后3天內(nèi)停用他汀主要終點(diǎn)：評估卒中后90天的死亡和功能殘疾（使用mRS量表）次要終點(diǎn)：

神經(jīng)功能缺損(Early

neurologic

deterioration,END)及第4～7天梗死灶體積215例IS

患者（卒中發(fā)作24Hr內(nèi)入院治療）研究設(shè)計(jì)：入院立即啟動阿托伐他汀20mg/dN=43入院后3天內(nèi)停用他汀N=46隨機(jī)分組入院前未使用他汀的患者對照組N=126干預(yù)組N=89入院前使用他汀的患者急性缺血性卒中患者應(yīng)用他汀治療，顯著改善患者功能預(yù)后mRS評分>2的患者百分比*mRS評分：0-完全無癥狀；1-有癥狀但無明顯功能障礙；2-輕度殘疾；3-中度殘疾；4-中重度殘疾助；5-重度殘疾主要終點(diǎn)：卒中急性期立即啟動阿托伐他汀20mg/d治療，顯著改善患者神經(jīng)功能評分(mRS評分<2患者比例顯著高于未使用他汀組，

停用他汀組不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)增加4.66倍)P=0.043校正OR

4.6695%CI

(1.46,

14.91)急性缺血性卒中患者應(yīng)用他汀治療，顯著改善患者功能預(yù)后卒中急性期立即啟動阿托伐他汀20mg/d治

療，顯著減小患者梗死灶體積（校正年齡等因素：阿托伐他汀組患者平均梗死灶體積減小37.63ml，P<0.001)卒中后第4-7天梗死灶體積（ml）梗死灶體積中位數(shù)74mlP=0.002梗死灶體積中位數(shù)26ml200150100500250卒中早期神經(jīng)功能缺損發(fā)生率P<0.001OR

8.6795%CI

(3.05,24.63)次要終點(diǎn)：卒中急性期立即啟動阿托伐他汀20mg/d治療，顯著降低卒中患者早期神經(jīng)功能缺損（END）發(fā)生率(停用他汀組END發(fā)生率增加8.67倍)對照組(未使用他汀)停用他汀組N=126 N=46阿托伐他汀組N=43急性缺血性卒中患者應(yīng)用他汀治療，顯著改善患者功能預(yù)后研究結(jié)論與未使用他汀治療相比，卒中急性期立即啟動阿托伐他汀20mg/d治療能夠：改善患者神經(jīng)功能評分降低卒中患者早期神經(jīng)功能缺損（END）發(fā)生率減少患者梗死灶體積特異性治療：神經(jīng)保護(hù)神經(jīng)保護(hù)推薦內(nèi)容推薦強(qiáng)度證據(jù)等級(1)神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)ⅠB(2)缺血性卒中起病前已服用他汀的患者，可繼續(xù)使用他?、駼(3)上述一些有隨機(jī)對照試驗(yàn)的藥物在臨床實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)具體情況個(gè)體化使用ⅡB3、并發(fā)癥的處理腦水腫與顱內(nèi)壓增高推薦內(nèi)容推薦強(qiáng)度證據(jù)等級(1)臥床，床頭可抬高至20°-45°。避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過度扭曲、激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸