心臟康復運動和冠心病心理障礙-郭蘭課件

心臟康復運動和冠心病心理障礙郭蘭廣東省人民醫(yī)院心血管病研究所2008年4月11號目錄冠心病心理障礙的狀況和危害心理障礙的治療運動康復對心理障礙的作用心臟病人的心理障礙40-50%的心肌梗死的患者有較高程度的焦慮和恐懼,在一年的隨訪中,大約1/5的病人仍然有焦慮的存在，冠心病5-23%和有胸痛患者30-61%有驚恐障礙（PD）出院后6個月內(nèi),抑郁癥的發(fā)生率在20%-30%之間,有3%的病人盡管功能得到恢復,但長期存在抑郁和焦慮配偶的焦慮和抑郁水平=或>患者40%伴有抑郁(AHCPR,1993)45%伴有抑郁焦慮冠心病患者心肌梗塞患者急性心肌梗塞患者進入監(jiān)護病房（ICU）后的情緒變化焦慮期出監(jiān)護病室時焦慮期心理否認期憂郁期(李心天,1998)我院已確診的冠心病患者的心理障礙

資料選取2001年1月~2005年12月在我院住院，經(jīng)過臨床癥狀、活動平板試驗、冠脈造影或心肌酶學檢查確診的冠心病患者232例，其中冠脈介入治療（PCI）102例，冠脈旁路植術（CABG）130例，所有患者在出院前用90條癥狀自評量表進行心理狀態(tài)評定心血管疾病伴發(fā)抑郁焦慮障礙將導致加重功能性殘疾，夸大軀體不適不愿意配合心血管疾病的治療并干預康復治療不必要的自我限制活動，阻礙了完全恢復職業(yè)和社會能力的進程誘發(fā)心肌梗塞的危險性升高，試驗中看到發(fā)作時:左心功能減弱，導致室壁運動異常和冠脈痙攣嚴重影響預后，導致心血管疾病的死亡率上升伴憂郁焦慮者花費高4倍多平均9504美元對2146美元治療內(nèi)容冠心病二級預防治療藥物治療心理治療運動治療二級預防冠心病AABBCCDDEE方案Aspirin+ACEIBeta-block+BloodcontrolCholesterol+CigaretteceasingDiabetes+DietExercise+Education藥物治療神經(jīng)遞質(zhì)功能和心理障礙情緒癥狀功能低下

5-羥色胺去甲腎上腺素多巴胺遞質(zhì)下降:結(jié)果常用抗抑郁藥物的分類單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）三環(huán)類抗抑郁藥物（TCAs）四環(huán)類抗抑郁藥物選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑去甲腎上腺素及選擇性5-羥色胺雙重作用抗抑郁劑（NaSSA）其他抑郁治療目標：全面改善癥狀，尤其是三大主癥藥物：療效確實，起效快，服用方便，副反應小，首選SSRI療程：大多用藥2周左右起效，較長時間維持治療─6~8個月（首次急性發(fā)作）、3~5年（2次發(fā)作）、終生（3次以上發(fā)作，老年患者）心理治療說理疏導法暗示療法認知療法自我控制療法松弛療法娛樂療法疏泄療法移情療法系統(tǒng)脫敏療法爆破療法厭惡療法行為矯正治療音樂治療生物反饋治療心理治療注意事項理解和同情主訴藥物病情傾聽詢問和了解詳細問診了解心態(tài)安慰和保證答疑和解惑目錄冠心病心理障礙的狀況和危害心理障礙的診斷和治療運動康復對心理障礙的作用運動療法對心理障礙的作用通過運動鍛煉,穩(wěn)定抑郁癥患者的情緒,提高心理承受能力.身體活動和參與體育鍛煉,增強信心,提高活力,幫助改善思考方式,恢復對生活的自我控制能力.通過體育鍛煉使抑郁癥患者的注意力轉(zhuǎn)移、情感發(fā)泄、興趣改變、緊張程度得到松弛,消除情緒障礙,達到心理平衡howexercisereducessymptomsofdepressionandanxiety?isn'tfullyunderstood.Someevidencesuggeststhatexerciseraisesthelevelsofcertainmood-enhancingneurotransmittersinthebrain.Exercisemayalsoboostfeel-goodendorphins(內(nèi)啡肽

),releasemuscletension,helpyousleepbetter,andreducelevelsofthestresshormonecortisol（可的松）.Italsoincreasesbodytemperature,whichmayhavecalmingeffects.Allofthesechangesinyourmindandbodycanimprovesuchsymptomsassadness,anxiety,irritability,stress,fatigue,anger,self-doubtandhopelessness.運動療法的其它作用運動使HDL-C/LDL-C比值增高，增加胰島素的敏感性，減少血小板聚集性，增加纖溶性，減肥冠心病患者經(jīng)過運動訓練可增加功能貯量10%～30%增大冠脈直徑(動物試驗)杜克大學醫(yī)學院研究結(jié)果一百五十六名嚴重精神抑郁癥患者男性五十歲以上分為三組進行試驗，一組每周運動三次，每次半小時；第二組只靠治抑郁癥的藥Zoloft治療(主要成份為Sertraline)，第三組吃藥運動兼行十六周后,三組病人的病情都有顯著的改善，結(jié)果示運動,效果和吃藥組或吃藥運動并行一樣好。六個月，運動組成績最好--抑郁癥再發(fā)的比例最低，只有百分之八。藥物組病情再現(xiàn)率高達百分之三十八，吃藥兼運動組也有百分之三十一

此一研究的重要結(jié)論是，運動的效果更持久，能貫徹「經(jīng)常運動」守則的病人復發(fā)率較低。小組成員起初假設運動兼吃藥組應該會有相加相乘效果，結(jié)果并不然，大概因為運動組的病人較主動去改善病情。服藥是被動的療法，而作運動的病人也許對病情較有「自我掌握」感，隨著病情改善，也有較大的成就感一旦作運動的病人感覺病情有進步，他們會更喜歡運動，越運動他們又感覺越好，產(chǎn)生治療的「良性循環(huán)」。不過，研究小組提醒大家不要把運動當作提振情緒、驅(qū)趕抑郁沮喪的萬靈丹，因為實驗對象并不包括精神病嚴重到有自殺傾向或近乎發(fā)瘋的病人“It‘snotamagicbullet,butincreasingphysicalactivityisapositiveandactivestrategy（戰(zhàn)略）tohelpmanagedepressionandanxiety,"

KristinVickers-Douglas,Ph.D.,apsychologistatMayoClinic,Rochester,Minn.心臟康復的概念

WHO把心臟康復定義為要求保證使心臟病人獲得最佳的體力、精神(mental)和社會狀況的活動總和。從而使病人通過自己的努力能在社會上重新恢復盡可能正常的位置，并能自主生活。措施：運動療法和二級預防的健康教育、心理支持康復計劃中的康復終點之一是減少灰心和沮喪的心理，增強恢復正常活動的信心等。心臟康復的概念體力運動應該是康復的一部分心理、社會和職業(yè)的因素，在康復的成敗上占重要的地位運動療法住院康復期：急性心肌梗死7步方案出院期運動采用運動處方：步行、慢跑、游泳、踩單車恢復期：同上時間（周）

心臟康復階段I到階段III個自占時間的百分比急性心肌梗死7步方案院外心臟康復運動評估危險分層出院后2周-12周，運動類型：走步、座位踏車、手臂搖車、登梯、阻力訓練危險性分層

低危層住院時無臨床并發(fā)癥無心肌缺血的證據(jù)心臟功能容量≥7METs左室功能正常（LVEF≥50%）無重要室性異位心律中危層ST段呈水平型或下斜型壓低≥2mm冠狀動脈核素心肌灌注顯像的異常為可逆性左室功能中等或欠佳（LVEF35%-49%）心絞痛發(fā)作的形式改變或新近發(fā)生的心絞痛高危層以前或近期心肌梗死波及左室≥35%休息時LVEF≤35%運動負荷試驗時收縮壓下跌或上升＜10mmHg入院后缺血性胸痛持續(xù)或反復發(fā)作≥24h心臟功能容量＜5METs，運動試驗時伴有低血壓反應或ST段下降1mm住院中有充血性心力衰竭癥狀或運動試驗靶心率≤135bpm時ST段壓低≥2mm高度異常的室性異位心律運動處方（ExercisePrescription）內(nèi)容強度（Intensity）頻度（Frequency）3-5次/周時間（Duration）30-40分鐘/次類型（Types）確定運動強度的常用方法運動強度的指標：①%VO2max（最大攝氧量的百分數(shù)）②HR（心率）③心率貯備法(Karvonen)④RPE（RatingofPerceivedExertion，自覺疲勞分級）⑤METs（MetabolicEquivalentofEnergy代謝當量，簡稱梅脫）靶心率（THR）一般根據(jù)運動試驗時能達到最大心率來確定開始訓練的目標心率是最大心率的65%THR＝（210－Age）×60％~85％有些病人靜息心率快時，可以用75%Hrmax每次可以數(shù)10秒Pulse，乘6再計算HRtarget靶心率根據(jù)Korvonen公式計算THR=(HRmax－HRrest)×(40%～50%)

＋HRrestBorg制定的自我感覺勞累程度（RPE）自我勞累程度評分非常輕松6，7很輕松8，9輕松10，11有些困難12，13困難14，15很困難16，17非常困難18，19，20

運動療法的種類及其優(yōu)缺點種類優(yōu)點缺點步行最為容易進行，不需特殊設備游泳適合肥胖等病人需具備條件和注意安全踏車負荷能定量，效較枯燥果漸提高團體娛樂活動有趣味性，患者效果不易測定易參加運動訓練課的組成內(nèi)容準備(Warmup):10分鐘:內(nèi)容為伸展運動和柔軟體操防止骨關節(jié)損傷和逐步增加心率體力運動:30-40分鐘開始最好進行有氧運動,如步行、慢跑和自行車、游泳放松(Cooldown):10分鐘,內(nèi)容為伸展運動和柔軟體操

注意:突然中斷中到高強度的運動可誘發(fā)室性心律失常訓練計劃后期可以同時加強上肢和下肢的肌力運動維持期的心臟康復12周后，危險因素控制和耐力訓練定期運動測試病例患者趙某男56歲工程師于2006年4月12因胸悶氣促入心臟康復科1999（AMI）、2003