小兒蘇醒期躁動及胎兒麻醉

關(guān)于小兒蘇醒期躁動及胎兒麻醉第1頁，共63頁，2022年，5月20日，22點58分，星期三前言全麻藥物發(fā)展簡史第2頁，共63頁，2022年，5月20日，22點58分，星期三蘇醒期躁動(EA)多為自限性，常于15分鐘內(nèi)自行緩解引發(fā)自身傷害，敷料、導(dǎo)管脫落家長極度焦慮麻醉醫(yī)生自覺不滿小兒全麻蘇醒期躁動第3頁，共63頁，2022年，5月20日，22點58分，星期三定義及分類可能的致病因素預(yù)防和治療小兒蘇醒期躁動第4頁，共63頁，2022年，5月20日，22點58分，星期三定義及分類可能的致病因素預(yù)防和治療小兒蘇醒期躁動第5頁，共63頁，2022年，5月20日，22點58分，星期三蘇醒期躁動（emergenceagitation）蘇醒期譫妄(emergencedelirium)蘇醒期興奮（emergenceexcitation）定義和分類ScottGM,etal.SeminarsinAnesthesia,PerioperativeMedicineandPain,2006,25:100-104.第6頁，共63頁，2022年，5月20日，22點58分，星期三定義和分類躁動(Agitation)定義為需外界加以限制的無目的動作.

-----KulkaPJ,etal.AnesthAnalg,2001,93:335–8.

第7頁，共63頁，2022年，5月20日，22點58分，星期三譫妄(delirum)譫妄是一種復(fù)雜的精神綜合征，包括感覺異常，幻覺和精神運動性障礙定義和分類AmericanPsychiatricAssociation.Diagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorders.4thed.Arlington,VA:AmericanPsychiatricPublishing,2000.第8頁，共63頁，2022年，5月20日，22點58分，星期三蘇醒期譫妄麻醉后蘇醒期隨即發(fā)生的患兒對他/她所處環(huán)境的意識及注意力紊亂，定向力障礙，感知異常，包括對刺激的高度敏感及過度活躍的動作行為

SikichN,etal.Anesthesiology,2004,100:1138–45.定義及分類第9頁，共63頁，2022年，5月20日，22點58分，星期三定義和分類四分評級標準:1=平靜2=不平靜但易被安撫3=不易被安撫,中度躁動或不安4=好斗、興奮、定向障礙

AonoJ,etal.Anesthesiology,1997,87:1298–300.第10頁，共63頁，2022年，5月20日，22點58分，星期三蘇醒期躁動的五級評分:1=遲鈍對刺激無反應(yīng)

2=睡眠中但對動作或刺激有反應(yīng)

3=清醒有應(yīng)答

4=哭泣

5=需加以控制的打鬧行為蘇醒期躁動的定義是≥5分鐘時間蘇醒期躁動評分≥4定義和分類第11頁，共63頁，2022年，5月20日，22點58分，星期三定義及分類可能的致病因素預(yù)防和治療小兒蘇醒期躁動第12頁，共63頁，2022年，5月20日，22點58分，星期三快速蘇醒麻醉藥特性術(shù)后疼痛年齡術(shù)前焦慮手術(shù)種類可能的致病因素第13頁，共63頁，2022年，5月20日，22點58分，星期三溶解度較低的吸入麻醉劑(地氟醚及七氟醚)快速蘇醒可能誘發(fā)EA因為患兒突然醒來發(fā)現(xiàn)自己處于一個陌生環(huán)境

DavisPJ,etal.Anesthesiology,1994,80:298-302快速蘇醒?第14頁，共63頁，2022年，5月20日，22點58分，星期三學齡前兒童從七氟醚麻醉中快速蘇醒被認為是引起蘇醒期躁動的原因AonoJ,etal.Anesthesiology1997;87:1928–300.快速蘇醒?第15頁，共63頁，2022年，5月20日，22點58分，星期三ASAIorII,年齡1–5歲診斷為視網(wǎng)膜母細胞瘤5%七氟醚及維庫溴銨誘導(dǎo)呼氣末七氟醚濃度2%-4%或丙泊酚2mg/kg靜注,100-400mcg/kg/min維持

Uezono,etal.AnesthAnalg,2000,91:563–6.快速蘇醒?比較七氟醚和丙泊酚第16頁，共63頁，2022年，5月20日，22點58分，星期三快速蘇醒?Uezono,etal.AnesthAnalg,2000,91:563–6.第17頁，共63頁，2022年，5月20日，22點58分，星期三小兒七氟醚麻醉后延遲蘇醒過程并不降低蘇醒期躁動的發(fā)生率快速蘇醒?延遲蘇醒OHAY,etal.ActaAnaesthesiolScand,2005,49:297-299.第18頁，共63頁，2022年，5月20日，22點58分，星期三快速蘇醒?變量GroupIGroupIIBIS均值51.8±13.650.9±13.2BISoff56.3±15.054.2±13.7BIS恢復(fù)到70的時間(min)4.5±2.412.5±4.4*BIS到80的時間(min)6.3±3.317.3±5.5*BIS到90(min)8.9±4.020.4±4.9*拔管時間(min)10.6±3.821.5±5.3*嚴重躁動%35.7(15/42)32.6(14/43)OHAY,etal.ActaAnaesthesiolScand,2005,49:297-299.第19頁，共63頁，2022年，5月20日，22點58分，星期三麻醉后快速蘇醒并不一定導(dǎo)致蘇醒期躁動七氟醚可能是導(dǎo)致蘇醒期躁動的致病麻醉劑，機制不明快速蘇醒?第20頁，共63頁，2022年，5月20日，22點58分，星期三快速蘇醒麻醉劑特性術(shù)后疼痛年齡術(shù)前焦慮可能的致病因素第21頁，共63頁，2022年，5月20日，22點58分，星期三與氟烷麻醉相比，蘇醒期躁動更易發(fā)生在異氟醚、七氟醚和地氟醚麻醉后麻醉劑本身的特性可能是促使蘇醒期躁動的原因麻醉劑特性第22頁，共63頁，2022年，5月20日，22點58分，星期三可能的原因麻醉劑對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生激惹性副作用七氟醚降解產(chǎn)物麻醉劑的特性第23頁，共63頁，2022年，5月20日，22點58分，星期三快速蘇醒麻醉劑特性術(shù)后疼痛年齡術(shù)前焦慮可能致病因素第24頁，共63頁，2022年，5月20日，22點58分，星期三術(shù)后鎮(zhèn)痛不足可能是蘇醒期躁動的原因預(yù)先鎮(zhèn)痛方法成功減少了蘇醒期躁動小手術(shù)靜脈鎮(zhèn)痛藥降低了躁動發(fā)生率術(shù)后疼痛第25頁，共63頁，2022年，5月20日，22點58分，星期三術(shù)后疼痛32例2-9歲患兒全麻誘導(dǎo)后用地氟醚及芬太尼維持CohenIT,HannallahRS,etal.AnesthAnalg,2001,93:88-91.第26頁，共63頁，2022年，5月20日，22點58分，星期三

術(shù)后疼痛TazeroualtiNetal.BritishJournalofAnaesthesia,2007,98(5):667-71.

68例，1-6歲，包皮環(huán)切，吸入七氟醚>15min口服可樂定第27頁，共63頁，2022年，5月20日，22點58分，星期三年前瞻性雙盲研究44例2-6歲患兒七氟醚+骶管阻滯vs

七氟醚+芬太尼蘇醒期躁動發(fā)生率4.5%vs59%AouadMT,etal.ActaAnaesthScand,2005,49:300-4.術(shù)后疼痛第28頁，共63頁，2022年，5月20日，22點58分，星期三另一方面,即使沒有疼痛或充分鎮(zhèn)痛也有蘇醒期躁動發(fā)生術(shù)后疼痛CraveroJ,etal.PediatricAnesth,2000,10:419–424.第29頁，共63頁，2022年，5月20日，22點58分，星期三無疼痛操作,如MRI、眼部檢查也有蘇醒期躁動

相反氟烷和丙泊酚麻醉的患兒行同樣手術(shù)未發(fā)生蘇醒期躁動術(shù)后疼痛UezonoS,etal.AnesthAnalg,2000,91:563–566.第30頁，共63頁，2022年，5月20日，22點58分，星期三術(shù)后疼痛是否為蘇醒期躁動的一種亞型?術(shù)后疼痛第31頁，共63頁，2022年，5月20日，22點58分，星期三快速蘇醒麻醉劑特性術(shù)后疼痛年齡術(shù)前焦慮可能的致病因素第32頁，共63頁，2022年，5月20日，22點58分，星期三3–5歲學齡前小兒七氟醚麻醉后蘇醒期躁動較氟烷麻醉后更常見(40%vs10%)學齡兒童中無此區(qū)別年齡AonoJ,etal.Anesthesiology,1997,87:1298–300.第33頁，共63頁，2022年，5月20日，22點58分，星期三快速蘇醒麻醉劑特性術(shù)后疼痛年齡術(shù)前焦慮可能的致病因素第34頁，共63頁，2022年，5月20日，22點58分，星期三術(shù)前焦慮同麻醉蘇醒期煩躁發(fā)生增加有關(guān)患兒的焦慮評分每提高10分，他們出現(xiàn)明顯的ED癥狀可能性提高10%術(shù)前焦慮KainZN,etal.AnesthAnalg,2004,99:1648–1654.第35頁，共63頁，2022年，5月20日，22點58分，星期三手術(shù)種類眼科口腔候部其它第36頁，共63頁，2022年，5月20日，22點58分，星期三定義及分類可能的致病因素預(yù)防和治療小兒蘇醒期躁動第37頁，共63頁，2022年，5月20日，22點58分，星期三麻醉前給予咪唑安定(0.5mg/kg)減少術(shù)后躁動

LapinSL,etal.PaediatrAnaesth1999;9:299–304.FaziL,etal.AAnesthAnalg2001;92:56–61.麻醉前給予咪唑安定并不改善術(shù)后躁動

ViitanenH,etal.AnesthAnalg1999;89:75–9.CohenIT,etal.PaediatrAnaesth2002;12:604–9.預(yù)防和治療第38頁，共63頁，2022年，5月20日，22點58分，星期三預(yù)防和治療手術(shù)結(jié)束前，小劑量芬太尼1μg/kg,iv.CraveroJP,etal.AnesthAnalg,2003,97:364–7.第39頁，共63頁，2022年，5月20日，22點58分，星期三預(yù)防和治療手術(shù)結(jié)束前，小劑量氯胺酮0.25mg/kg,iv.Balens,Betal.AnesthAnalg,2006,102:1056-61.第40頁，共63頁，2022年，5月20日，22點58分，星期三預(yù)防和治療手術(shù)結(jié)束前，丙泊酚1mg/kg,iv.MarieA,etal.Anesthesiology,2007,107:733-8.第41頁，共63頁，2022年，5月20日，22點58分，星期三預(yù)防和治療右美托咪啶：0.6ug/kg躁動發(fā)生率30％↓蘇醒延長50min

0.75ug/kg躁動發(fā)生率80％↓蘇醒延長120min第42頁，共63頁，2022年，5月20日，22點58分，星期三預(yù)防和治療凱紛：誘導(dǎo)期：1mg/kg躁動發(fā)生后的治療：丙泊酚：1mg/kg

第43頁，共63頁，2022年，5月20日，22點58分，星期三現(xiàn)象治療步驟

預(yù)防和治療確診非藥物治療藥物治療Holzman,RS,etal.PediatricAnesthesia,Philadelphia,2008swaddlecuddleparents第44頁，共63頁，2022年，5月20日，22點58分，星期三七氟烷吸入全麻迅速快捷小兒蘇醒期躁動發(fā)生率較高手術(shù)結(jié)束前可用藥物有效預(yù)防丙泊酚、氯胺酮、芬太尼、右美托咪啶為常用藥物總結(jié)第45頁，共63頁，2022年，5月20日，22點58分，星期三缺乏清晰的定義缺少標準化的評估方法難以區(qū)分蘇醒期躁動和疼痛全麻藥的中樞作用機制不明目前存在的問題第46頁，共63頁，2022年，5月20日，22點58分，星期三胎兒手術(shù)麻醉處理第47頁，共63頁，2022年，5月20日，22點58分，星期三胎兒手術(shù)現(xiàn)狀“Fetusasapatient”是國際胎兒學會宣言的標題，提示以胎兒為對象的診斷和技術(shù)將充分開發(fā)與進步。數(shù)據(jù)庫記錄1989年6月至2000年12月共1509例胎兒得到宮內(nèi)治療。第48頁，共63頁，2022年，5月20日，22點58分，星期三胎兒手術(shù)的分類分娩期宮外治療（EXIT）1孕中晚期開放式宮內(nèi)術(shù)2孕期微創(chuàng)手術(shù)，即胎兒鏡手術(shù)3第49頁，共63頁，2022年，5月20日，22點58分，星期三適于胎兒期治療的先天性疾病在子宮內(nèi)或出生后不久對胎兒有生命威脅的，應(yīng)在胎兒期即進行治療。例如，先天性膈疝、先天性肺囊性腺瘤樣畸形、肺隔離癥、胎兒胸水、梗阻性尿路疾病、雙胎間輸血綜合癥、心臟畸形、胎兒心律不齊、脊髓脊膜膨出或腦積水可于分娩期宮外治療的疾病，例如：先天性腹壁異常(臍膨出、腹裂)、先天性消化道畸形、胎糞性腹膜炎出生后氣道可能發(fā)生障礙的疾病，如胎兒頸部腫瘤，高位氣道梗阻或者狹窄的胎兒第50頁，共63頁，2022年，5月20日，22點58分，星期三開放性胎兒手術(shù)的麻醉孕婦麻醉藥物過敏史，檢查氣管、體形、體重，胎盤位置、胎兒心血管功能麻醉前的評估胎兒麻醉前評估包括超聲、超聲心動圖、磁共振和染色體分析第51頁，共63頁，2022年，5月20日，22點58分，星期三開放性胎兒手術(shù)的麻醉1保持手術(shù)室內(nèi)溫度為26℃，準備與孕婦同血型的紅細胞，為胎兒準備抗原呈陰性的0型血紅細胞3藥物：腎上腺素、阿托品、愛可松、舒芬太尼、麻黃素、新福林、安寶、硝酸甘油、硫酸鎂等2監(jiān)護儀應(yīng)有兩套脈搏氧飽和度監(jiān)測器和一套動脈血壓的轉(zhuǎn)換器麻醉前準備：第52頁，共63頁，2022年，5月20日，22點58分，星期三開放性胎兒手術(shù)的麻醉胎兒麻醉誘導(dǎo)與維持液體管理子宮松弛穩(wěn)定循環(huán)術(shù)中處理兩個中心一個整體第53頁，共63頁，2022年，5月20日，22點58分，星期三開放性胎兒手術(shù)的麻醉氣管插管全身麻醉麻醉選擇可用于各種胎兒手術(shù)母體和胎兒的麻醉、鎮(zhèn)痛及安全較理想的子宮松弛第54頁，共63頁，2022年，5月20日，22點58分，星期三我院誘導(dǎo)方案異丙酚2mg/kg愛可松0.5mg/kg舒芬太尼10ug長托寧0.01mg/kg麻醉誘導(dǎo)第55頁，共63頁，2022年，5月20日，22點58分，星期三我院胎兒手術(shù)麻醉維持A3.5-4%七氟醚吸入達2-3MACB七氟醚吸入30-40min后行手術(shù)C切皮前追加舒芬太尼20ugD臍帶夾閉后改用異丙酚復(fù)合瑞芬太尼維持維持母體血流動力學的穩(wěn)定、保障胎盤的功能、確保胎兒的安全，三大任務(wù)第56頁，共63頁，2022年，5月20日，22點58分，星期三保持適度子宮松弛胎盤剝離而