2022-2023年（備考資料）執(zhí)業(yè)醫(yī)師-臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試測驗?zāi)芰Π胃哂?xùn)練一（帶答案）10

2022-2023年（備考資料）執(zhí)業(yè)醫(yī)師-臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試測驗?zāi)芰Π胃哂?xùn)練一（帶答案）一.綜合考核題庫(共40題)1.胸壁擴張度檢查（須口述檢查內(nèi)容和結(jié)果）（2分）

正確答案:（一）考生站位正確，告知被檢查者體位、姿勢正確（0.5分）被檢查者取坐位或仰臥位，充分暴露前胸部，考生站在被檢查者前面或右側(cè)（如圖2-3-15）。（二）口述內(nèi)容正確，檢查動作規(guī)范（0.5分）考生雙手平放于被檢查者胸廓前側(cè)下部，雙拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在胸壁兩側(cè)對稱部位，手掌和伸直的其余手指置于前側(cè)胸壁（1分）（如圖2-3-16）。囑被檢者作深呼吸運動，利用手掌感覺雙側(cè)呼吸運動強度和一致性（正常人兩側(cè)對稱性張縮）（0.5分）。2.病歷分析[病歷摘要]女性，29歲，下腹劇痛，伴頭暈、惡心2小時，于2000年11月5日急診入院平。素月經(jīng)規(guī)律，4～5/35天，量多，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)2000年9月17日，于10月20日開始陰道出血，量較少，色暗且淋漓不凈，四天來常感頭暈、乏力及下腹痛，兩天前曾到某中醫(yī)門診診治，服中藥調(diào)經(jīng)后陰道出血量增多，但仍少于平時月經(jīng)量。今晨上班和下午2時有2次突感到下腹劇痛，下墜，頭暈，并昏倒，遂來急診。月經(jīng)14歲初潮，量中等，無痛經(jīng)。25歲結(jié)婚，孕2產(chǎn)1，末次生產(chǎn)4年前，帶環(huán)3年。既往體健，否認(rèn)心、肝、腎等疾患。查體：T36℃，P102次／分，Bp80/50mmHg，急性病容，面色蒼白，出冷汗，可平臥。心肺無異常。外陰有血跡，陰道暢，宮頸光滑，有舉痛，子宮前位，正常大小，稍軟，可活動，輕壓痛，子宮左后方可及8cm×6cm×6cm不規(guī)則包塊，壓痛明顯，右側(cè)（-），后陷凹不飽滿?；灒耗蛉衙?±)，Hb90g/L，WBC10.8×10/L，Plt145×10/L。B超：可見宮內(nèi)避孕環(huán)，子宮左后7.8cm×6.6cm囊性包塊，形狀欠規(guī)則，無包膜反射，后陷凹有液性暗區(qū)。

正確答案:（總分22分）

（一）診斷及診斷依據(jù)（10分）

1．診斷（6分）

(1)異位妊娠破裂出血。（3分）

(2)急性失血性休克。（3分）

2．診斷依據(jù)（4分）

(1)有突發(fā)下腹痛，伴有急性失血和休克表現(xiàn)。（1分）

(2)有停經(jīng)史和陰道不規(guī)則出血史。（1分）

(3)宮頸舉痛，子宮左后可觸及包塊。（1分）

(4)B超可見囊性包塊，后陷凹有液性暗區(qū)。（1分）

（二）鑒別診斷（5分）

1．卵巢濾泡或黃體囊腫破裂。（2分）

2．外科急腹癥：急性闌尾炎、穿孔。（2分）

3．內(nèi)科腹痛：急性腸炎、菌痢。（1分）

（三）進(jìn)一步檢查（4分）

1．后穹窿穿刺。（2分）

2．尿、糞常規(guī)。（1分）

3．必要時內(nèi)鏡超聲協(xié)助。（1分）

（四）治療原則（3分）

1．輸液，必要時輸血，抗休克。（1分）

2．開腹探查，清洗腹腔，左輸卵管切除。（2分）3.病歷摘要男性，68歲，大便帶血及粘液2個月?；颊?個月前開始無明顯誘因出現(xiàn)大便帶少量鮮血，血限于大便表面，并帶有粘液，當(dāng)時未就診，自己購買“痔瘡膏”外用未見好轉(zhuǎn)，2個月前癥狀逐漸加重，出現(xiàn)排便不盡感，病后排便正常，小便及睡眠均正常，體重下降約2kg，既往體健、無胃病史，無高血壓、肝病和心臟病史，無煙酒嗜好，無遺傳病家族史。查體：T36.2℃，P82次/分，R20次/分，BP110/80mmHg，神志清楚，皮膚未見出血點和皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，鞏膜無黃染，結(jié)膜無蒼白，口唇無發(fā)紺，甲狀腺不大，雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大，心率82次/分，律齊，腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-），腸鳴音正常，脊柱、四肢未見異常。直腸指檢：膝胸位，齒狀線上方2cm可捫及菜花樣腫物，位于12點～6點，指套表面有血和黏液。實驗室檢查：血常規(guī)：Hb1208g/L，WBC7.5×10/L，N0.68，Plt260×10/L，糞隱血（+++），尿常規(guī)（-）。

正確答案:評分要點：（總分22分）

一、初步診斷及診斷依據(jù)（9分）

（一）初步診斷

低位直腸癌（只答“直腸癌”得1分）（2分）

（二）主要診斷依據(jù)

1.老年男性，大便帶血及粘液，體重下降。（1分）

2.直腸指檢：齒狀線上方2Cm可捫及菜花樣腫物（0.5分）

3.糞隱血（+++）（1分）

二、鑒別診斷（4分）

1.痔（1分）

2.炎癥性腸?。?分）

3.結(jié)腸癌（1分）

4.直腸息肉（1分）

三、進(jìn)一步檢查（5分）

1.直腸鏡檢查并取活檢。（1.5分）

2.鋇劑灌腸檢查：排出結(jié)腸多發(fā)瘤。（1分）

3.腫瘤標(biāo)志物檢查：血清癌胚抗原（CEA）（1分）

4.腹部B超或CT（1分）

5.胸部X線片（0.5分）

四、治療原則（4分）

1.手術(shù)治療（1分）

2.術(shù)后輔助化療（1分）

3.術(shù)后酌情放療（1分）

4.其他治療，如免疫治療等。（1分）4.如何看心率

正確答案:看R-R或P-P間距

3～5大格：正常心率（60～100）

小于3大格：心率過慢

大于5大格：心率過快5.Graves病甲亢性心臟病

［病例摘要］

女性，32歲，多食、多汗、易怒1年，勞累后心慌、氣短2個月，1年前與家人生氣后，感心慌，易饑，食量由原來的5兩/日增至1斤/日，同時怕熱多汗，說話多，易怒、失眠，逐漸發(fā)現(xiàn)雙眼突出，梳頭困難，蹲下站起時困難，查T3600ng/dl(RIA法)，T420.5μg/dl，TSH<0.015?IU/ml，給予口服他巴唑30mg/日，分三次口服，1月后病情好轉(zhuǎn)，半年前自行停藥，2個月前再次出現(xiàn)多汗、多食，勞累后心慌、氣短明顯，夜間有時憋醒。病后大便每日兩次，成形便，體重減輕8kg。既往體健，無藥物過敏史，月經(jīng)初潮14歲，4-6天/30天，近一年閉經(jīng)，家中無類似患者。查體：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，發(fā)育正常，消瘦，自動體位，皮膚潮濕，淺表淋巴結(jié)不大，眼球突出，閉合障礙，唇無紫紺，甲狀腺Ⅱ°腫大，質(zhì)軟，無結(jié)節(jié)，兩上極可及震顫，可聞血管雜音，無頸靜脈怒張，雙肺正常，心界稍向左擴大，心率150次/分，律不齊，心尖部可聞及Ⅱ/6級收縮期雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，無移動性濁音，腸鳴音正常，雙下肢不腫，雙膝、跟腱反射亢進(jìn)，雙Babinski征(-)。

正確答案:

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷

1.GrAvEs病2.甲亢性心臟?。盒呐K大，心房纖顫，心功能Ⅲ級

(二)診斷依據(jù)

1.GrAvEs?。孩俨∈罚憾嗍?、多汗、消瘦、怕熱、肌無力、閉經(jīng)、易怒。②查體：心率快，脈壓大，眼球突出，甲狀腺腫大，有震顫及血管雜音。③曾有T3、T4增高和他巴唑治療有效

2.甲亢性心臟病①有GrAvEs病。②勞累后心慌、氣短明顯，夜間有憋醒。③心界稍向左大，心率150次/分，有脫落脈，提示心房纖顫

二、鑒別診斷(5分)

1.繼發(fā)甲亢2.單純性甲狀腺腫3.自主性高功能甲狀腺腺瘤4.冠心病

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.T3、T4、TSH和TGAB、TPOAB2.心電圖和超聲心動圖

3.心肌酶譜和肌電圖4.血K、NA、Cl

四、治療原則(3分)

1.抗甲狀腺藥物治療2.控制心衰：利尿，強心，擴血管

3.其他治療：低鹽、禁碘飲食和對癥處理6.肝硬化

正確答案:肝硬化是有多種原因引起的肝細(xì)胞變性壞死，繼而出現(xiàn)纖維組織增生及肝細(xì)胞結(jié)節(jié)樣再生，形成假小葉，臨床以門脈性肝硬化最為多見。本病例即為典型門脈性肝硬化，其主要表現(xiàn)為肝右葉明顯萎縮，左葉有腫大傾向，肝臟表面不光滑，呈鋸齒樣改變，肝緣變鈍，肝臟實質(zhì)回聲增粗增強，分布不均勻，出現(xiàn)門脈高壓后，可出現(xiàn)門脈增寬、脾大、腹水。肝硬化b超示肝實質(zhì)（l）呈斑點狀高回聲，門靜脈擴張（mpv），管腔結(jié)構(gòu)不清伴大量腹水（asc）。gb為膽囊。（如圖3-3-1）7.此心電圖診斷為：

A、房性早醇

B、竇性早博

C、室上速

D、心房纖顫

E、室早二聯(lián)律

正確答案:E8.病歷摘要男性，47歲，間斷性胸骨后痛2年，加重半年。患者2年前開始間斷出現(xiàn)胸骨后痛，多于飽餐后或平臥時發(fā)生，常伴反酸、噯氣，未予重視。近半年上述癥狀發(fā)作頻繁，無放射痛及吞咽困難，自服“法莫替丁”后癥狀可改善，食欲良好，大便不通暢，小便及睡眠均正常，體重增加，既往無高血壓、心臟病及呼吸系統(tǒng)疾病史。吸煙10年，每日1包，飲酒1年，飲白酒1～2兩/日，無腫瘤家族史。查體：T36℃，P76次/分，R16次/分，BP125/80mmHg，超力體型，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大，心率76次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：Hb126g/L，WBC7.0×10/L，分類正常，Plt200×10/L。糞常規(guī)：鏡檢（-），隱血（-），心電圖，胸部X線片無異常。

正確答案:評分要點：（總分22分）

一、初步診斷及診斷依據(jù)（9分）

（一）初步診斷胃食管反流?。?分）

（二）主要診斷依據(jù)

1.中年患者，慢性病程，有長期吸煙、飲酒史、無高血壓及心臟病病史（1分）

2.主要癥狀：常于飽餐或平臥后出現(xiàn)胸痛伴反酸，無吞咽困難及放射痛，食欲良好（3分）

3.超力體型，心肺查體無異常（1分）

4.血、糞常規(guī)檢查正常，心電圖，胸部X線片無異常（2分）

二、鑒別診斷（4分）

1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（2分）

2.食管腫瘤（2分）

三、進(jìn)一步檢查（5分）

1.胃鏡或上消化道鋇劑造影檢查（2.5分）

2.必要時行食管pH（或阻抗）監(jiān)測（1.5分）

3.復(fù)查心電圖，必要時行心電圖負(fù)荷試驗（1分）

四、治療原則（4分）

1.改善生活方式，減少煙酒用量（1分）

2.藥物治療：合理應(yīng)用抑酸劑，可酌情加用促胃腸動力劑（2.5分）

3.若有適應(yīng)證，可考慮內(nèi)鏡或手術(shù)治療（0.5分）9.病歷摘要女孩，7歲。發(fā)熱2天、皮疹1天?；純?天前無明顯誘因開始發(fā)熱，體溫38℃，伴有咽痛、鼻塞，到醫(yī)院就診，診斷為“上呼吸道感染”，給予小兒感冒顆粒治療。1天前開始頭頸部、軀干出現(xiàn)紅色皮疹。病后無嘔吐，無寒戰(zhàn)，無驚厥。食欲及精神尚可，大小便及睡眠均正常。既往體健，否認(rèn)藥物過敏史，按時進(jìn)行預(yù)防接種。平素?zé)o偏食。家族中無發(fā)熱患者。查體：T37.5℃，P100次/分，R22次/分，BP90/60mmHg。急性病容，精神可。全身皮膚可見散在充血性斑丘疹，疹間有正常皮膚，耳后、枕部、頸部可觸及多個0.5cm×1cm淋巴結(jié)伴觸痛。結(jié)膜無充血，咽部充血，雙肺未聞及啰音，心界不大，心率100次/分，律齊，未聞及雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾未觸受，雙下肢無水腫。頸無抵抗，Babinski征（-）。實驗室檢查：血常規(guī)：Hb122g/L，RBC4.2×10/L，WBC5.5×10/L，N0.36，L0.64，Plt205×10/L。CRP1mg/L。

正確答案:評分要點：（總分22分）

一、初步診斷及診斷依據(jù)（12分）

（一）初步診斷：

風(fēng)疹（5分）

（二）主要診斷依據(jù)

1.7歲學(xué)齡兒童，急性起病（1.5分）

2.發(fā)熱1天后出現(xiàn)皮疹，24小時皮疹遍及全身。上呼吸道輕度炎癥表現(xiàn)（2分）

3.查體：皮膚可見散在充血性斑丘疹。耳后、枕后、頸部淋巴結(jié)腫大伴觸痛（2分）

4.化驗血WBC正常，淋巴結(jié)細(xì)胞比例增高，CRP正常（1.5分）

二、鑒別診斷（4分）

1.麻疹（1分）

2.猩紅熱（1分）

3.腸道病毒感染（1分）

4.水痘或藥物疹（1分）

三、進(jìn)一步檢查（2分）

1.血清學(xué)檢查，病毒IGM抗體檢測（1分）

2.病毒抗原檢測（1分）

四、治療原則（4分）

1.一般治療：合理飲食，注意休息（2分）

2.對癥治療：高熱時退熱處理（2分）10.肝臟觸診（單、雙手觸診）（8分）

正確答案:（一）考生站位正確，告知被檢者體位、姿勢正確（1分）被檢者取仰臥位，雙腿屈曲，腹部放松，做腹式呼吸，考生站在被檢者右側(cè)（如圖2-4-15）。（二）檢查手法正確，動作規(guī)范（7分）1.單手觸診（4分）考生將右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，平行地放在被檢者右側(cè)腹部臍水平線上，用示、中指末端格側(cè)觸診（1分）。被檢者呼氣時，手指壓向腹深部，吸氣時，手指向前上迎觸下移的肝緣（1分）。如此反復(fù)進(jìn)行，手指不能離開腹壁，向逐漸向肋緣方向滑動，直至觸及肝緣或肋緣（2分）（如圖2-4-16）。2.雙手觸診（3分）考生右手位置同單手觸診（1分）左手托住被檢者右腰部，拇指張開置于季肋部，觸診時左手向上推（1分），右手觸診方法同單手觸診（1分）（如圖2-4-17）。3.正常肝臟：肋下≤1cm，劍突下≤3～5cm，上下徑9～11cm。11.脾臟觸診（雙手觸診）（8分）

正確答案:（一）考生站位正確，告知被檢查者體位、姿勢正確（1分）被檢查者取仰臥位，雙腿屈曲，腹部放松，做腹式呼吸，考生站在被檢查者右側(cè)（0.5）（如圖2-4-18）。被檢者取右側(cè)臥位時，雙腿屈曲或右下肢伸直，左下肢屈曲（0.5分）（如圖2-4-19）（二）檢查手法正確，動作規(guī)范（7分）1.仰臥位觸診（4分）考生左手掌置于被檢查者左腹部第9～11肋骨處，將其脾從后向前托起（1分），右手掌平放于臍部（1分），右手三指（示、中、環(huán)指）伸直并攏，與肋緣大致呈垂直方向（1分），從臍水平開始，配合被檢查者腹式呼吸，用示、中指末端橈側(cè)進(jìn)行觸診，直至觸及脾緣或左肋緣（2分）（如圖2-4-20、2-4-21）。2.側(cè)臥位觸診（3分）考生左手掌置于被檢查者左腹部第9～11肋骨處，將其脾臟從腰背部向腹部推（1分），右手三指（示、中、環(huán)指）伸直并攏，與肋緣大致呈垂直方向（1分），配合呼吸，用示、中指末端橈側(cè)進(jìn)行觸診，直至觸及脾緣或左肋緣（1分）（如圖2-4-22）。（三）臨床上，常將脾腫大分為輕、中、高三度：深吸氣時，脾緣不超過肋下2cm，為輕度腫大；超過2cm至臍水平線以上，為中度腫大；超過臍水平線或前正中線則為高度腫大，即巨脾。能描述以上脾腫大者（1分）（如圖2-4-23）。12.看T波

正確答案:冠狀t波的特點：波形窄，頂尖，兩側(cè)對稱，倒置通常出現(xiàn)在1，2，3，avf，v3，v52.竇性心動過速（如下兩圖3-1-14、3-1-15）在成年人當(dāng)由竇房結(jié)所控制的心律其頻率超過每分鐘100次時稱為竇性心動過速，速率常在每分鐘101～160次之間。心電圖表現(xiàn)：1.p波的方向：pⅱ直立，pavr倒置；2.pr間期：0.12～0.20秒；3.頻率：>100次/分，但很少>150次/分，多在130次/min左右。快速診斷法：r-r<3個中格4.竇性心動過緩（如下兩圖3-1-16、3-1-17）竇性心動過緩（sinusbradycadia）竇性心律慢于每分鐘60次稱為竇性心動過緩。1.竇性p波頻率<60次/min2.p-r間期0.12～0.25s。3.qrs波正常?？焖僭\斷法：：r-r=0.12s。5.室性期前收縮（如下三圖3-1-21、3-1-22、3-1-23）室性期前收縮亦稱室性過早搏動，簡稱室性早搏，是指在竇性激動尚未到達(dá)之前，自心室中某一起搏點提前發(fā)生激動，引起心室除極。室性期前收縮最常見的癥狀是心悸、心臟“停跳”感，也有無癥狀者。期前收縮次數(shù)過多時自覺“心跳很亂”，可有胸悶心前區(qū)不適感、乏力脈有間歇。快速診斷法：無p波，qrs波寬大畸形、怪異，t波與主方向相反。6.心房顫動（如下三圖3-1-24、3-1-25、3-2-26）心房顫動簡稱房顫，是最常見的持續(xù)性心律失常，房顫時心房激動的頻率達(dá)300～600次/分，心跳頻率往往快而且不規(guī)則，有時候可以達(dá)到100～160次/分，不僅比正常人心跳快得多，而且絕對不整齊，心房失去有效的收縮功能。房顫時心房喪失收縮功能，血液容易在心房內(nèi)游滯而形成血栓，血栓脫落后可隨著血液至全身各處，導(dǎo)致腦栓塞（中風(fēng)）肢體動脈栓塞（嚴(yán)重者甚至需要截肢）?？焖僭\斷法：p波消失，代之大小不等、形狀各異的顫動波，qrs波多正常但間距絕對不規(guī)則。7.心室顫動（如下圖3-1-27）室顫動（ventricularfibrillation，vf，簡稱室顫）是由于許多相互交叉的折返電活動波引起，其心電圖表現(xiàn)為混亂的記錄曲線在細(xì)胞水平，電活動可能還是存在的，但從心臟整體效應(yīng)來看并無機械收縮，因而無有效心排量。心電圖示p-qrs-t波群消失，代之以150～250次/min振幅較大而規(guī)則的室撲波，或500次/min振幅大小不一且不規(guī)則的室顫波。最初的顫動波常較粗大，以后逐漸變小，如搶救無效最終將變?yōu)榈入娢痪€，示心臟電活動停止?？焖僭\斷法：無qrs-t波，代之以顫動波。8.房室傳導(dǎo)阻滯心臟傳導(dǎo)過程中，發(fā)生在心房和心室之間的電路異常，可導(dǎo)致心律失常，使得心臟不能正常收縮和泵血，稱為房室傳導(dǎo)阻滯。房室傳導(dǎo)阻滯可發(fā)生在房室結(jié)、希氏束以及束支等不同的部位。（如圖3-1-28）第三度房室阻滯又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，是指全部的心房沖動都不能傳導(dǎo)至心室，其特征為心房與心室的活動各自獨立、互不相干；且心房率快于心室率。完全性房室傳導(dǎo)阻滯（completeat-rioventricularblock），亦稱三度房室傳導(dǎo)阻滯，是指由于房室傳導(dǎo)系統(tǒng)某部分的傳導(dǎo)能力異常降低，所有來自心房的激動都不能下傳而引起完全性房室分離。這是最高度的房室傳導(dǎo)阻滯。完全性房室傳導(dǎo)阻滯患者在50歲以上較多，年輕患者中完全性房室傳導(dǎo)阻滯以暫時性的較多。心房（p）與心室（qrs）各自激動，互不相干，呈完全性房室分離。p-r間期不固定，心房率快于心室率。（如圖3-1-30、3-1-31、3-1-32）快速診斷法：房室各跳各的，p-r間期無固定關(guān)系。9.急性心肌梗死急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，ami）是指因持久而嚴(yán)重冠狀動脈突然完全性閉塞，心肌缺血所致的部分心肌急性壞死。在臨床上常表現(xiàn)為胸痛、急性循環(huán)功能障礙以及反映心肌損傷、缺血和壞死等一系列特征性的心電圖改變。臨床表現(xiàn)常有持久的胸骨后劇烈疼痛、急性循環(huán)功能障礙、心律失常、心功能衰竭、發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)和血清心肌損傷標(biāo)記酶的升高以及心肌急性損傷與壞死的心電圖進(jìn)行性演變。其基礎(chǔ)病變大多數(shù)為冠狀動脈粥樣硬化，少數(shù)為其他病變?nèi)缂毙怨跔顒用}栓塞等。13.病歷摘要女性，29歲，意識障礙2小時?；颊?小時前被家人發(fā)現(xiàn)神志恍惚，伴惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，有大蒜味，逐漸出現(xiàn)意識不清，送往醫(yī)院過程中出現(xiàn)大小便失禁。此前患者與他人發(fā)生過爭吵，既往身體健康，無藥物過敏史，家族史無特殊。查體：T36.5℃，P52次/分，R30次/分，BP110/80mmHg，平臥位，呼之不應(yīng)，壓眶反射存在，皮膚濕冷，肌肉顫動，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔針尖樣，流涎，雙肺叩診呈清音，聽診可聞及散在濕啰音，心界不大，心率52次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹部平軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。實驗室檢查：血常規(guī)：Hb125g/L，WBC7.4×10/L，N0.68，L0.28，M0.04，Plt1.56×10/L。

正確答案:評分要點：（總分22分）

一、初步診斷及診斷依據(jù)（9分）

（一）初步診斷

急性有機磷農(nóng)藥中毒（4分）

（二）主要診斷依據(jù)

1.青年女性，既往體健，有與他人爭吵史（1分）

2.嘔吐物有大蒜味，惡心、嘔吐、大汗、大小便失禁，神志模糊并很快昏迷（2分）

3.查體：肌顫，雙側(cè)瞳孔呈針尖樣，流涎。雙肺可聞及濕啰音，心率52次/分（2分）

二、鑒別診斷（3分）

1.全身性疾病所致昏迷（如肝性腦病、尿毒癥昏迷、糖尿病酮癥酸中毒昏迷）（1分）

2.其他急性中毒（如鎮(zhèn)靜劑、一氧化碳等中毒）（1分）

3.急性腦血管疾病、中樞感染性疾?。?分）

三、進(jìn)一步檢查（5分）

1.全血膽堿酯酶活力測定（2分）

2.毒物鑒定（1分）

3.心電圖，血氣分析（1分）

4.肝腎功能、血氨、血糖，血電解質(zhì)檢查，必要時行顱腦CT，胸部X線片檢查（1分）

四、治療原則（5分）

1.迅速清除體內(nèi)毒物，氣道保護(hù)后洗胃、導(dǎo)瀉（1.5分）

2.使用抗膽堿藥：阿托品（1.5分）

3.使用特效解毒劑：膽堿酯酶復(fù)活劑（1分）

4.對癥治療：保持呼吸道通暢氧療維持循環(huán)、呼吸功能，必要時機械通氣等（1分）14.急性腸梗阻［病例摘要］男性，25歲，腹痛2天急診入院。患者于48小時前突然發(fā)作全腹痛，以右下腹更明顯，為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔吐，開始為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。兩天來未進(jìn)食，亦未排便排氣，尿少，不覺發(fā)燒。三年前曾作過闌尾切除術(shù)。查體：急性病容，神智清楚，血壓100/60mmHg，脈搏132次/分，體溫37.5℃，皮膚無黃染，干燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過水音。輔助檢查：血紅蛋白160g/L，白細(xì)胞10.6×10/L，尿常規(guī)陰性。腹部透視有多個液平面。

正確答案:一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷急性腸梗阻(機械性，粘連性，低位)

(二)診斷依據(jù)

1.急性陣發(fā)性腹痛，伴腸鳴音亢進(jìn)2.腹脹，嘔吐；停止排便與排氣

3.有腹部手術(shù)史4.腹透有多個液平面

二、鑒別診斷(5分)

1.急性胃腸炎：有腹痛，嘔吐，腹脹，但無腹瀉

2.輸尿管結(jié)石：持續(xù)時間不會太長，尿(-)等

3.其他外科急腹癥：消化道穿孔、膽囊炎等

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.尿常規(guī)及沉渣鏡檢2.B超1分3.血酸堿度及電解質(zhì)

四、治療原則(3分)

1.禁食，胃腸減壓，抗生素2.輸液，糾正脫水及酸中毒3.手術(shù)治療15.缺鐵性貧血［病例摘要］患者女性，25歲，因面色蒼白、頭暈、乏力1年余，加重伴心慌1個月來診。1年前無明顯誘因頭暈、乏力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如從前紅潤，但能照常上班，近1個月來加重伴活動后心慌，曾到醫(yī)院檢查說血紅蛋白低(具體不詳)，給硫酸亞鐵口服，因胃難受僅用過1天，病后進(jìn)食正常，不挑食，二便正常，無便血、黑便、尿色異常、鼻衄和齒齦出血。睡眠好，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無胃病史，無藥物過敏史。結(jié)婚半年，月經(jīng)初潮14歲，7天/27天，末次月經(jīng)半月前，近2年月經(jīng)量多，半年來更明顯。查體：T36℃，P104次/分，R18次/分，Bp120/70mmHg，一般狀態(tài)好，貧血貌，皮膚粘膜無出血點，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜不黃，口唇蒼白，舌乳頭正常，心肺無異常，肝脾不大.化驗：Hb60g/L，RBC3.0×10/L，MCV70fl，MCH25pg，MCHC30%，WBC6.5×10/L，分類:中性分葉70%，淋巴27%，單核3%，plt260×10/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞1.5%，尿蛋白(-)，鏡檢(-)，大便潛血(-)，血清鐵50.g/dl。

正確答案:一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷：

1.缺鐵性貧血月經(jīng)過多所致2.月經(jīng)過多原因待查

(二)診斷依據(jù)：

1.月經(jīng)過多2.化驗：小細(xì)胞低色素性貧血3.血清鐵低

二、鑒別診斷(5分)

1.慢性病貧血2.海洋性貧血3.鐵幼粒細(xì)胞貧血

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.骨髓檢查+鐵染色2.血清鐵蛋白、總鐵結(jié)合力3.婦科檢查：包括B超、必要時診刮

四、治療原則(3分)

1.去除病因：治療婦科病2.補充鐵劑16.病歷摘要男性，72歲，反復(fù)咳嗽、咳痰、喘息16年，再發(fā)伴發(fā)熱1周。患者16年前無明確誘因出現(xiàn)咳嗽、咳白色泡沫樣痰、喘息，無發(fā)熱、心悸。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，多以受涼、季節(jié)變化為誘因，每年累計發(fā)病時間約3個月，經(jīng)抗炎、止咳、平喘等治療，病情可逐漸好轉(zhuǎn)。1周前患者因受涼再發(fā)咳嗽、咳少量黃膿痰，輕微活動后即感喘息，伴發(fā)熱，體溫最高39.2℃。外院血常規(guī)示“WBC9.4×10/L，N0.92”。經(jīng)抗感染等治療后，體溫降至37.0～38.0℃，但其他癥狀緩解不明顯，本次患病以來，精神、食欲、睡眠差，需高枕臥位，大小便未見異常，體重?zé)o明顯變化。平素體健。否認(rèn)傳染病史。吸煙50余年。20支/日，飲白酒約40余年，100g/日。無遺傳病家族史。查體：T37.5℃，P99次/分，R24次/分，BP135/80mmHg。急性病容，呼吸急促，精神差?？诖捷p度發(fā)紺。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。桶狀胸，叩診呈過清音，呼吸音稍低，雙下肺可聞及散在細(xì)濕性啰音、未聞及哮鳴音，未聞及胸膜摩擦音。心界無擴大，心率99次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：Hb163g/L，RBC5.32×10/L，WBC7.7×10/L，N0.82，Plt291×10/L。肝腎功能及電解質(zhì)未見異常。動脈血氣分析（未吸氧）示：pH7.35，PaO40mmHg，PaCO51mmHg，HCO27.4mol/L，SaO84%。

正確答案:

評分要點：（總分22分）

一、初步診斷及診斷依據(jù)（9分）

（一）初步診斷

1.慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期（僅答出“慢性阻塞性肺疾病”得1分）（1.5分）

2.ⅱ型呼吸衰竭（僅答出“呼吸衰竭”得1分，答“ⅰ型呼吸衰竭”不得分）（1.5分）

（二）主要診斷依據(jù)

1.慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期：

（1）老年男性，長期大量吸煙史。（0.5分）

（2）臨床表現(xiàn)為長期反復(fù)咳嗽、咳痰、喘息，多以受涼、季節(jié)變化為誘因，每年累計發(fā)病時間至少3個月。此次受涼后再發(fā)，并伴發(fā)熱。（1分）

（3）查體可見肺氣腫體征。雙下肺可聞及細(xì)濕性啰音及哮鳴音。（1分）

（4）血常規(guī)示中性粒細(xì)胞比例增高。（0.5分）

2.ⅱ型呼吸衰竭：

（1）copd病史，此次因受涼再次急性發(fā)作。（0.5分）

（2）有缺氧、呼吸困難的相關(guān)臨床表現(xiàn)，如活動后氣促、口唇發(fā)紺、呼吸急促、夜間不能平臥位休息等。（0.5分）

（3）動脈血氣分析提示pao50mmhg。（2分）

二、鑒別診斷（3分）

1.支氣管哮喘（1分）

2.支氣管擴張（1分）

3.左心衰竭（1分）

三、進(jìn)一步檢查（4分）

1.胸部x線片，必要時行胸部ct檢查。（1分）

2.痰、血病原學(xué)檢查：細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏。（0.5分）

3.ecg、ucg。（0.5分）

4.癥狀緩解后行肺功能檢查，并復(fù)查血氣分析。（2分）

四、治療原則（5分）

1.戒煙、避免煙霧刺激。（1分）

2.持續(xù)低流量氧療（未明確提出“持續(xù)低流量”只得0.5分，答“高流量氧療”不得分）。（1分）

3.靜脈使用廣譜抗感染藥物。（1分）

4.聯(lián)合使用支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素。（1分）

5.必要時使用無創(chuàng)通氣或機械通氣治療。（1分）

6.對癥治療：祛痰、止咳、營養(yǎng)支持。17.病人病情比較復(fù)雜，病人文化水平較低，不理解病情，你將如何處理？

A、病人對病情知道的越多，事越多，不必解釋

B、對病人家屬解釋，不直接對病人解釋

C、醫(yī)生應(yīng)耐心地進(jìn)行病情解釋，聽不懂可以說話通俗一點

D、病情復(fù)雜說不請楚，只要對病人高度負(fù)責(zé)就可以了，不必再解釋病情

E、病情解釋不請，給病人一本教科書看看就懂了

正確答案:C18.此心電圖診斷為：

A、房性期前收縮

B、竇性心律不齊

C、Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯

D、室性期前收縮

E、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯

正確答案:A19.膀胱檢查（須口述檢查內(nèi)容）（4分）

正確答案:（一）考生站位正確，告知被檢者體位、姿勢正確（0.5分）

被檢者取仰臥位，雙腿彎曲，腹部放松，考生站在被檢者右側(cè)。

（二）檢查手法正確、動作規(guī)范（4.5分）

1.視診恥骨聯(lián)合上方下腹部有無膨?。?.5分）

2.以右手自腸部向恥骨聯(lián)合方向觸診下腹部有無飽滿感或包塊（1分）；

3.叩診自臍部開始，沿腹中線向下叩診，板指與腹中線垂直，逐漸向恥骨聯(lián)合方向移動（邊叩邊移）；直至叩診音由鼓音轉(zhuǎn)為濁音，即可能為充盈膀胱之上界（1分）。下腹左右兩側(cè)依同法叩診，叩出凸面向土的半形濁音區(qū)（1分）。膀胱空虛叩診為鼓音，充盈時叩診呈圓形濁音區(qū)。20.如何看心律

正確答案:A：有P波：竇性心律無P波：異位心律

B：整齊（PP或RR間差值小于0.12s）：規(guī)律心律不整齊（PP或RR間差值大于0.12s）：

早博（房，室，交界性）

逸搏，

阻滯（房，室，交界性）

C：房性的P波形態(tài)不一樣

交界性前無P波或逆?zhèn)?/p>

室性寬大QRS波，大于0.12

阻滯：測PR間期，P后有無QRS

陣發(fā)性室上性心動過速

心率：160～250次/分

P波存在，P-R>0.12--房性

無P波或逆行P波，P-R<0.12s--交界性

P波與T波融合--通稱室上性

啵：350～600次/分（房顫）

房室傳導(dǎo)阻滯

2型1：PR逐漸延長，直至P波不能下傳

2型2：PR間距不變，P波有脫落不能下傳

3型：P波與QRS波無關(guān)

PP與RR間距相等21.此心電圖診斷為：

A、正常心電圖

B、竇性心動過速

C、陣發(fā)性室上性心動過速

D、心房撲動

E、心房顫動

正確答案:B22.患者女性，21歲，因車禍右小腿開放性骨折，請你隨救護(hù)車去現(xiàn)場作開放性傷口的止血包扎及急救處理（在醫(yī)學(xué)模擬人上操作）（提示：應(yīng)先準(zhǔn)備急救物品）(20分)

正確答案:(1)急救箱準(zhǔn)備（2分）

消毒鉗、持針器、鑷子、縫合線、剪刀、雙氧水、75%酒精、外用生理鹽水、消毒紗布、棉墊、繃帶、膠布、夾板等。

(2)傷口處理，清洗去污（5分）

測血壓。

暴露右腿除去傷口周圍污垢油臟物，用外用生理鹽水清洗創(chuàng)口周圍皮膚，消毒或用雙氧水反復(fù)清洗。

(3)止血（5分）

在右大腿中、下1/3交界處，用止血帶結(jié)扎止血，松緊度以停止出血、遠(yuǎn)端(足背)摸不到足背動脈搏動為宜。

(4)夾板固定，操作正確（5分）

夾板長度超過膝關(guān)節(jié)，上端固定至大腿，下端固定至踝關(guān)節(jié)及足底。膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)處墊以敷料再以繃帶捆扎。也可將患者兩腿并攏用繃帶捆扎之(簡易固定法)。

(5)提問：止血帶一般應(yīng)多少時間放松一次?止血帶結(jié)扎時間最長不得超過多少小時?(3分)

答：一般應(yīng)每小時放松一次，每次放松1至2分鐘，再次上止血帶。止血帶結(jié)扎時間最長不超過5小時。23.流行性腦脊髓膜炎［病例摘要］男性，15歲，因高熱、頭痛、頻繁嘔吐3天，于1月10日來診患者3天前突然高熱達(dá)39℃，伴發(fā)冷和寒戰(zhàn)，同時出現(xiàn)劇烈頭痛，頻繁嘔吐，呈噴射性，吐出食物和膽汁，無上腹部不適，進(jìn)食少，二便正常。既往體健，無胃病和結(jié)核病史，無藥物過敏史，所在學(xué)校有類似病人發(fā)生。查體：T39.1℃，P110次/分，R22次/分，Bp120/80mmHg，急性熱病容，神志清楚，皮膚散在少量出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，咽充血(+)，扁桃體(-)，頸有抵抗，兩肺叩清，無啰音，心界叩診不大，心率110次/分，律齊，腹平軟，肝脾肋下未觸及，下肢不腫，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski征(-)化驗：血Hb124g/L，WBC14.4.10/L，N84%，L16%，plt210.10/L，尿常規(guī)(-)，大便常規(guī)(-)

正確答案:一、診斷及診斷依據(jù)（8分）

(一)診斷流行性腦脊髓膜炎(普通型)可能性大

(二)診斷依據(jù)

1.冬春季節(jié)發(fā)病(1月10日)，當(dāng)?shù)赜斜静“l(fā)生(學(xué)校有類似病人)

2.急起高熱，劇烈頭痛，頻繁噴射性嘔吐，皮膚出血點和腦膜刺激征

3.化驗血WBC總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高

二、鑒別診斷（5分）

1.其他細(xì)菌引起的化膿性腦膜炎2.結(jié)核性腦膜炎3.病毒性腦膜炎

三、進(jìn)一步檢查（4分）

1.腰穿：測壓力、腦脊液外觀、常規(guī)、生化、細(xì)菌學(xué)檢查(培養(yǎng)和涂片)

2.血培養(yǎng)或皮膚瘀點涂片3.胸片除外肺炎和結(jié)核

四、治療原則（3分）

1.病原治療：盡早應(yīng)用細(xì)菌敏感及能透過血腦屏障的抗菌藥物，首選大劑量青霉素，并可應(yīng)用氯霉素及三代頭孢菌素

2.對癥治療：(1)甘露醇降顱壓(2)物理降溫或用退熱藥24.甲狀腺觸診、氣管觸診。

正確答案:（總分20分）

(1)甲狀腺觸診手法正確，并能正確表達(dá)其大小及性質(zhì)。（14分）

①甲狀腺峽部觸診：檢查者站于受檢查者前面，用拇指（或站于受檢者后面用示指）從胸骨上切跡向上觸摸，可觸到氣管前軟組織，判斷有無增厚，此時請受檢者作吞咽動作，可感到此軟組織在手指下滑動，判斷有無增大和腫塊。（4分）

②甲狀腺側(cè)葉觸診：一手拇指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手示、中指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，受檢者配合吞咽動作，重復(fù)檢查，可觸及被推擠的甲狀腺。用同樣方法檢查另一葉甲狀腺。注意在前位檢查時，檢查者拇指應(yīng)交叉檢查對側(cè)，即右拇指查左側(cè)，左拇指檢查右側(cè)。（5分）

③后面觸診：被檢者取坐位，檢查者站在被檢查者后面，一手示、中指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手拇指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示、中指在其前緣觸診甲狀腺。再配合吞咽動作，重復(fù)檢查。用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。（5分）

（在檢查過程中，如果沒有令被檢查者做吞咽動作的，應(yīng)扣2分）

能表述甲狀腺腫大程度、對稱性、硬度、表面光滑或有無結(jié)節(jié)、壓痛感等。

(2)檢查氣管方法、三手指放置部位正確并能表達(dá)氣管正中或偏移。（4分）

檢查時讓受檢查者取舒適坐位或仰臥位，使頸部處于自然正中位置，檢查者將示指與環(huán)指分別置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，然后將中指置于氣管之上，觀察中指是否在示指與環(huán)指中間，或以中指置于氣管與兩側(cè)胸鎖乳突肌之間的間隙，據(jù)兩側(cè)間隙是否等寬來判斷氣管有無偏移。

(3)提問（3個，由考官任選2個）（2分）

①甲狀腺兩側(cè)對稱性腫大?？紤]什么問題？如果一側(cè)腫大有結(jié)節(jié)，又考慮什么問題？（1分）

答：雙側(cè)腫大考慮單存性甲狀腺腫，如有結(jié)節(jié)考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。

②甲狀腺腫大時，如何從體征上區(qū)別甲亢與單純性甲狀腺腫？（1分）

答：因單純性甲狀腺腫多不伴甲亢體征，所以可從有無眼突、手顫相鑒別。

③氣管向右偏移，可能是胸部有了什么病變？（1分）

答：左側(cè)甲狀腺腫大、左側(cè)胸腔積液、氣胸。25.患者男性，78歲，因尿潴留，由你作留置導(dǎo)尿術(shù)(在醫(yī)學(xué)模擬人上操作)(20分)

正確答案:(1)患者體位及沖洗清潔操作正確（3分）；

模擬人仰臥，兩腿屈膝外展，臀下墊油布或中單。（1分）

用肥皂液清洗患者陰莖及會陰部。（1分）

翻開包皮清洗。（1分）

(2)戴無菌手套（5分）。

打開手套包，取出手套，取出手套，左手捏住手套反折處，右手對準(zhǔn)手套5指插入戴好。(2分)

已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套。（3分）

(3)消毒、鋪巾正確（3分）；

以蘸碘伏或0.1%苯扎溴銨或0.1%洗必泰的棉球，自陰莖尿道口向外旋轉(zhuǎn)擦拭數(shù)次消毒，再自龜頭向陰莖消毒。（2分）

用消毒巾裹住陰莖僅需露出龜頭。（1分）

(4)插入導(dǎo)尿管操作正確（3分）；

施術(shù)者站于模擬人右側(cè)，先用無菌注射器檢查導(dǎo)尿管是否通暢，以左手拇、示指挾持陰莖，并將陰莖提起與腹壁成一定角度。（1分）

手持鑷子將涂有無菌潤滑油之導(dǎo)尿管慢慢插入尿道，導(dǎo)尿管外端用止血鉗夾閉，將其開口置于消毒彎盤中，男性約進(jìn)入15至20厘米，松開止血鉗，尿液即可流出。(2分)

(5)留置導(dǎo)尿操作正確（3分）；

可采用近端帶充氣套囊的FolEy乳膠導(dǎo)尿管，先用無菌注射器檢查導(dǎo)尿管是否通暢與氣囊是否漏氣，成人一般用14號導(dǎo)管，插入后經(jīng)側(cè)管注氣約4-5ml，固定。

(6)提問：為男性病人導(dǎo)尿，為什么要將陰莖提起?(3分)

答：因為男性尿道較長，有兩個彎曲即恥骨前彎和恥骨下彎．提起陰莖到一定角度可方便導(dǎo)尿管插入。26.扁桃體檢查（須口述檢查內(nèi)容）（4分）

正確答案:（一）檢查方法正確（2分）被檢者取坐位，頭向后仰，囑其口放大并發(fā)長“啊”音（0.5分），此時考生用壓舌板在被檢者舌內(nèi)2/3與后1/3交界處迅速下壓（1分），在光照的配合下觀察扁桃體（0.5分）（如圖2-2-11）。（二）檢查內(nèi)容敘述正確（2分）觀察扁桃體有無紅腫（0.5分），判斷扁桃體腫大程度（0.5分），其分泌物顏色、性狀（0.5分），有無苔片狀假膜（0.5分）（如圖2-2-12）。（三）扁桃體腫大分度：ⅰ度為扁桃體有腫大但仍在咽腭弓范圍內(nèi)，即不超過咽腭弓；ⅱ度為扁桃體腫大超過咽腭弓，但未達(dá)到咽后壁中線；ⅲ度為扁桃體腫大達(dá)到咽后壁中線或超過咽后壁中線。27.男性，胸骨后隱痛一年，請選擇正確答案：

A、右下肺炎

B、右側(cè)氣胸

C、正常胸片

D、右下肺氣腫

E、右下胸膜肥厚

正確答案:B28.臨床情景：你已完成手臂消毒，準(zhǔn)備參加肺癌根治術(shù)手術(shù)。

要求：請穿手術(shù)衣，戴無菌手套。

考試時間：11分鐘

正確答案:評分標(biāo)準(zhǔn)（總分20分）（全過程中任何步驟違反無菌操作原則，一處扣2分）

一、穿手術(shù)衣過程（9分）

（一）拿起疊放著的手術(shù)衣，不能污染其下面的手術(shù)衣（1分）

（二）用雙手分別提起手術(shù)衣的衣領(lǐng)兩端，抖開手術(shù)衣，有腰帶的一面向外（2分）。

（三）將手術(shù)衣略向上拋起，順勢雙手向前上方同時插入袖筒，助手在身后協(xié)助穿手術(shù)衣，使雙手伸出袖口（2分）。

（四）身體略向前傾，使腰帶懸垂離開手術(shù)衣，雙手交叉提起左右腰帶向后遞，由助手在身后接住并打結(jié)（若穿包背式手術(shù)衣，需先戴手套，然后由助手用無菌鉗提住腰帶，考生轉(zhuǎn)身一周接住并自行打結(jié)在腰間）（2分）。

（五）穿手術(shù)衣過程中，手及前臂不能高過雙肩，不能低于腰部（2分）。

二、戴無菌手套過程（7分）

（一）選擇適當(dāng)尺碼的手套（1分）。

（二）自手套袋內(nèi)捏住手套套口翻折器，取出手套；右手插入右手手套內(nèi)，暫時不處理右手手套的返折部（2分）。

（三）戴有手套的右手除梅指外四指捅入左手手套翻折部的內(nèi)側(cè)面，左手插入手套內(nèi)（2分）。

（四）先將左手套的翻折部翻回手術(shù)衣袖口上，然后用戴好手套的左手指插入右手手套的翻折部，將翻折部翻回右手手術(shù)衣袖口上（2分）。

三、提問（2分）

（一）請問一臺清潔手術(shù)結(jié)束后，需要繼續(xù)第二臺手術(shù)，如何脫去手術(shù)衣和手套（1分）？

答：在助手的幫助下，先脫手術(shù)衣，脫去手術(shù)衣時，手套翻折于手腕，右手手指插入左手手套的翻折部，扯下手套，左手捏住右手手套的翻折部拉下右手手套，手指皮膚不能接觸手套外側(cè)。

（二）為什么護(hù)士應(yīng)幫助手術(shù)醫(yī)師沖洗手套上的滑石粉（1分）？

答：因為滑石粉會刺激組織，加重炎癥反應(yīng)。

四、職業(yè)素質(zhì)（2分）

（一）操作中無菌觀念強，動作規(guī)范（1分）。

（二）儀表端莊，舉止大方，語言文明，認(rèn)真細(xì)致，表現(xiàn)出良好的職業(yè)素質(zhì)（1分）。29.腹部包塊（假定包塊位于左下腹）檢查（深部滑行觸診法）（4分）

正確答案:（一）考生站位正確，告知被檢者體位、姿勢正確（1分）被檢者取仰臥位，雙腿屈曲，腹部放松，考生站在被檢者右側(cè)（如圖2-4-24）。（二）檢查手法正確，動作規(guī)范（3分）將被檢者腹壁下壓至少2厘米，以了解包塊情況（1分），然后將指端逐漸觸向包塊（1分），并作出滑動觸摸，滑動方向應(yīng)與包塊長軸垂直（1分）（如圖2-4-26）。（三）異常包塊觸診：觸及異常包塊時應(yīng)注意：位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、移動度（1分）。30.胸腔積液

正確答案:胸腔積液以滲出性胸膜炎最為常見；中青年患者中，結(jié)核病尤為常見。中老年胸腔積液（尤其是血性胸液）應(yīng)慎重考慮惡性病變與惡性腫瘤（如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等）向胸膜或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可引起胸腔積液。（如下圖3-2-13）影像診斷胸腔積液量0.3～0.5l時，x線僅見肋膈角變鈍；更多的積液顯示有向外側(cè)、向上的弧形上緣的積液影。平臥時積液散開，使整個肺野透亮度降低。液氣胸時積液有液平面。大量積液時整個患側(cè)陰暗，縱隔推向健側(cè)。（如下四圖3-2-14、3-2-15、3-2-16、3-2-17）31.請指出肋脊角、胸骨旁線、肩鉀線、后正中線、鎖骨上窩表位置（須邊指點邊口述檢查內(nèi)容）（4分）

正確答案:（一）考生站位正確，告知被檢者體位，姿勢正確（1分）被檢者取坐位，充分暴露前胸和胸背部，考生站在被檢者右側(cè)。（二）視診檢查時指點正確（須口述檢查內(nèi)容）（3分）1.肋脊角（左右）：為第12肋骨與脊柱構(gòu)成的夾角（0.5分）。2.胸骨旁線（左右）：通過胸骨線和鎖骨中線中間的垂直線（0.5分）。3.肩胛線（左右）：被檢者直立雙臂自然下垂時通過肩鉀下角與后正中線平行的垂直線（0.5分）4.后正中線：為通過椎骨棘突，或沿脊柱正中下行的垂直線（0.5分）。5.鎖骨上窩（左右）：鎖骨上方的凹陷部（1分）（如圖2-3-10）。32.跟腱反射（跪位、臥位姿勢1.臥位姿勢，2.三鐘方法任選一種，須口述檢查結(jié)果）（2分）

正確答案:（一）檢查方法1.跪位姿勢檢查（1.5分）（1）告知被檢者體位、姿勢正確（0.5分）被檢者雙膝跪位并背對考生，臀部上抬，雙側(cè)踝關(guān)節(jié)自然懸垂（如圖2-6-1）。（2）檢查手法正確、動作規(guī)范（1分）考生右手持叩診錘叩擊跟腱（如圖2-6-2、2-6-3、2-6-4）。2.臥位姿勢1檢查（1.5分）（1）告知被檢查者體位、姿勢正確（0.5分）被檢者取仰臥位，外展下肢并屈曲髖、膝關(guān)節(jié)。（2）檢查手法正確、動作規(guī)范（1分）考生左手推壓被檢查者足掌，使其踝關(guān)節(jié)過伸，右手持叩診錘叩擊跟腱（如圖2-6-5、2-6-6）。3.臥位姿勢2檢查（1.5分）（1）告知被檢查者體位、姿勢正確（0.5分）被檢者取仰臥位，自然伸直下肢（如圖2-6-7）。（2）檢查手法正確、動作規(guī)范（1分）考生左手握持被檢者足趾，上抬被檢者下肢并使其下肢伸直，踝關(guān)節(jié)過伸，右手持叩診錘叩擊跟腱（如圖2-6-8）。（考生需檢查雙側(cè)反射，若只查一側(cè)扣0.5分）（二）口述檢查結(jié)果和正常表現(xiàn)（0.5分）跟腱反射表現(xiàn)為叩擊跟腱時，引發(fā)腓腸肌收縮，足背屈曲，反射中樞在骶髓1～2節(jié)。33.臨床情景：患者，男性，29歲，背部被砍傷1小時，傷口長5cm，深及皮下組織，急診處理。要求：請為患者（醫(yī)學(xué)模擬人）行清創(chuàng)縫合術(shù)。

考試時間：11分鐘

正確答案:評分標(biāo)準(zhǔn)：（總分20分）（全過程中在任何步驟違反無菌操作原則，一處扣2分）

一、戴帽子、口罩、無菌手套（2分）。

（一）戴帽子、口罩（頭發(fā)、鼻孔不處露）（1分）。

（二）戴無菌手套（1分）。

二、傷口處理（14分）

（一）用無菌紗布覆蓋傷口，用肥皂水刷洗傷口周圍皮膚（1分）。

（二）移去傷口紗布，3%雙氧水及生理鹽水反復(fù)清洗傷口，檢查傷口（2分）。

（三）脫手套、洗手，并消毒自己手臂（口述）（1分）。

（四）傷口周圍皮膚消毒2～3遍，鋪洞巾（1分）。

（五）穿手術(shù)衣（口述），戴無菌手套（1分）。

（六）用2%利多卡因沿傷口行局部浸潤麻醉（1分）。

（七）清理傷口：修剪可能存在的組織碎片、創(chuàng)緣皮膚，去除可能存在的異物及失活組織（2分），3%雙氧水及生理鹽水再次沖洗傷口（1分）。

（八）縫合傷口（間斷縫合皮膚，2針以上）（2分）。

（九）縫合后傷口處理：用消毒棉球?qū)谥車つw消毒后（1分），無菌紗布或棉墊覆蓋傷口，膠布固定（1分）。

三、提問（2分）

（一）傷口處理結(jié)束后，如何預(yù)防破傷風(fēng)感染（1分）？

答：主要方法是注射破傷風(fēng)抗毒素。

（二）開放性損傷的傷口具備什么條件可爭取清創(chuàng)后一期縫合（1分）？

答：1通常傷口6～8小時以內(nèi)者；2.傷口污染較輕，不超過12小時者；3.頭面部的傷口，一般在傷后24～48小時以內(nèi)者。

四、職業(yè)素質(zhì)（2分）

（一）操作前能以和藹的態(tài)度告知患者清創(chuàng)的目的，取得患者的配合，消除焦慮緊張情緒，操作時動作要輕柔規(guī)范，體現(xiàn)愛護(hù)患者的意識。操作結(jié)束后告知患者相關(guān)注意事項（1分）。

（二）著裝整潔，儀表端莊，舉止大方，語言文明，認(rèn)真細(xì)致，表現(xiàn)出良好的職業(yè)素質(zhì)（1分）。34.胸部（肺）聽診（方法、內(nèi)容順序）（18分）

正確答案:(1)聽診方法、順序正確（8分）；

①手持聽診器胸件手勢正確。（1分）

②聽診順序正確。（7分）

聽診的順序由肺尖開始，自上而下的（2分）、分別檢查前胸部（1分）、側(cè)胸部（1分）、背部（1分），而且要在上下、左右對稱部位進(jìn)行對比（2分）。

(2)考生口述在正常人身上能聽到哪些呼吸音，并能指出其部位（4分）

能講出肺泡呼吸音、支氣管呼吸音、支氣管肺泡呼吸音（2分），能指出相應(yīng)聽診部位（2分）

(3)考生口述在有肺部疾患人體身上可能聽到哪些常見的附加音（4分）

濕啰音（1分）、干啰音（1分）、哮鳴音（1分）、管狀呼吸音（1分）。

(4)提問（3個，由考官任選2個）（2分）

①正常人肺部聽診有何正常變異？（1分）

答：正常人肺部呼吸音的強弱與性別、年齡、呼吸的深淺、肺組織彈性的大小及胸壁的厚薄等有關(guān)，兒童肺泡呼吸音較老年人強，乳房下部及肩胛下部肺泡呼吸音最強，腋窩下部次之，而肺尖及肺下緣區(qū)域則較弱。

②胸腔積液時患側(cè)胸部聽診有何改變（體征）？（1分）

答：呼吸音減弱。

③大片狀肺炎時該部聽診有何異常？（1分）

答：肺泡呼吸音增強。35.此心電圖診斷為：

A、心房撲動

B、陣發(fā)性室上性心動過速

C、竇性心動過速

D、預(yù)激綜合征

E、竇性心動過速

正確答案:B36.腦膜剌激征（頸強直測試、克匿格（Kernig）征、布魯金斯基（Brudzinski）征）（18分）

正確答案:(1)頸強直測試操作正確（6分）；

①檢查方法正確：被檢查者仰臥，去掉枕頭。頸部放松，檢查者左手托被檢查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈頸動作檢查，使頦部接近胸部（4分）。

②考生口述何為頸強直（2分）

被動屈頸時如抵抗力增強，即為頸部阻力增強或頸強直。

(2)克匿格（KErniG）征測試操作正確（6分）；

①檢查方法正確：被檢查者仰臥，檢查者抬起被檢查者一側(cè)下肢，使髖關(guān)節(jié)屈成直角后，當(dāng)膝關(guān)節(jié)也在近乎直角狀態(tài)時，檢查者左手按住其膝關(guān)節(jié)，右手將被檢查者小腿屈伸活動數(shù)次后，抬高小腿。（4分）

②考生口述何為陽性（2分）

正常人膝關(guān)節(jié)可伸達(dá)135度以上，若伸膝受阻，屈肌痙攣或疼痛為陽性。

(3)布魯金斯基（BruDzinski）征測試操作正確（4分）。

①檢查方法正確：被檢查者仰臥，雙下肢伸直，檢查者在右側(cè)，右手按于被檢查者胸前，左手托起其枕部，作頭部前屈動作時，觀察雙膝關(guān)節(jié)是否自動屈曲。（2分）

②考生口述何為陽性（2分）

當(dāng)頭部前屈時，雙髖與膝關(guān)節(jié)同時屈曲為陽性。

(4)提問（2個）（2分）

①克匿格（KErniG）征與拉賽格征（又稱LAsEGuE征、直腿高舉試驗）體檢操作時有什么不同？（1分）

②舉出兩種能引起克氏征和布氏征陽性的疾病。（1分）37.你成功搶救了誤服農(nóng)藥的兒童，如何對他的家長解釋？

正確答案:這次是由于及時來診患兒的生命才得以挽救，回家后要好好休養(yǎng)數(shù)天，飲食注意營養(yǎng)與易消化：叮囑患兒家長今后一定注意農(nóng)藥的保管，應(yīng)放在兒童不易接觸的地方；近幾天內(nèi)患兒出現(xiàn)頭暈、出汗、惡心、嘔吐、憋氣或精神不好，應(yīng)及時來院復(fù)診。38.病歷摘要男性，27歲，右側(cè)腹股溝區(qū)可復(fù)性腫物6個月?；颊?個月前抬重物時右側(cè)大腿部疼痛，當(dāng)時發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝部有一腫物，約核桃大小，按壓或平臥后腫物消失。半年來腫物逐漸增大，每于