調(diào)查問卷(doc格式)

資料僅供參考文件編號(hào)：2022年4月調(diào)查問卷(doc格式)版本號(hào)：A修改號(hào)：1頁次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：問卷編號(hào)□□□□“家庭幸福的影響因素與提升路徑研究”個(gè)人調(diào)查問卷（調(diào)查對(duì)象：被訪者年齡為15~64周歲）您好！我們是首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)人口經(jīng)濟(jì)研究所的調(diào)查員，我們正在進(jìn)行關(guān)于家庭幸福感狀況的調(diào)查，為了解人們對(duì)家庭幸福的理解與實(shí)現(xiàn)家庭幸福對(duì)政府的要求等，課題組組織此次調(diào)查，通過隨機(jī)抽樣的方式找到您，希望得到您的支持和協(xié)助。對(duì)每個(gè)問題的回答沒有對(duì)錯(cuò)之分，只要您把真實(shí)情況和想法告訴我們即可。調(diào)查結(jié)果僅供研究使用，我們絕不會(huì)泄露您的任何個(gè)人信息。對(duì)您的配合和支持我們表示衷心感謝！首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)人口經(jīng)濟(jì)研究所家庭幸福的影響因素與提升路徑研究課題組2013年12月現(xiàn)住地：_____市_____區(qū)/縣_______街道(鎮(zhèn))_______________居（村）委會(huì)__________調(diào)查員姓名：__________初審是否合格：是_______否________督導(dǎo)員姓名：__________復(fù)審是否合格：是_______否________

被訪者基本情況A1您的性別：1.男2.女A2您的出生年月：|||||年|||月A3您的受教育程度：1.未上過學(xué)2.小學(xué)3.初中4.高中/中專5.大學(xué)?？?本科6.研究生及以上A4您目前從事的職業(yè)是：1.行政主管人員2.專業(yè)技術(shù)3.一般職員4.服務(wù)人員5.農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員6.工人7.其他（請(qǐng)注明）8.無業(yè)A5您的戶口所在地是：1.本地（市、縣、區(qū)）2.外省（市、縣、區(qū)）3.其他（請(qǐng)注明）A6您的戶籍屬于：1.農(nóng)業(yè)2.非農(nóng)業(yè)A7您家目前居住在：1.城市2.鎮(zhèn)3.農(nóng)村A8您家庭是計(jì)劃生育家庭嗎？1.是2.不是家庭和婚姻狀況請(qǐng)將您和您同吃同住的家庭成員的情況，填寫在下表中。家庭成員性別年齡從事工作情況1.戶主2.戶主配偶3.戶主子女4.戶主父母5.戶主岳父母或公婆6.戶主祖父母7.戶主媳婿8.戶主孫子女9.戶主兄弟姐妹10.其他男女周歲從事非農(nóng)職業(yè)從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)離退休無業(yè)從事家務(wù)上學(xué)（包括幼兒園）其他（請(qǐng)注明）請(qǐng)問您與戶主是什么關(guān)系？1.戶主本人2.戶主的配偶3.戶主的子女4.戶主的父母5.戶主岳父母或公婆6.戶主的祖父母7.戶主媳婿8.戶主孫子女9.戶主兄弟姐妹10.其他

戶主的子女情況（請(qǐng)將相應(yīng)的數(shù)字或序號(hào)填在空白處）B3-1生育過個(gè)子女，目前健在個(gè)（無生育子女請(qǐng)?zhí)畲?，并跳答B(yǎng)4）子女排行B3-2性別：1.男2.女B3-3年齡B3-4是否同?。?.同住2.不同住老大老二老三老四如果您與上一代人共同居住，請(qǐng)您在符合自己情況的選項(xiàng)上畫○。如果不在一起居?。ɑ蛉ナ溃?，請(qǐng)?zhí)養(yǎng)6沒有這種現(xiàn)象很少偶然經(jīng)常總是如此1您與上一代人吵過架123452您與上一代人之間互相關(guān)心123453上一代人對(duì)你非常關(guān)愛和包容123454您對(duì)上一代人很孝順12345總的來說，您對(duì)您與上一代家人的關(guān)系滿意嗎？1.很滿意2.滿意3.一般4.不滿意5.很不滿意您的婚姻狀況（如回答2，請(qǐng)繼續(xù)回答B(yǎng)7，否則跳答B(yǎng)9）1.未婚2.已婚有配偶3.離婚4.喪偶下面將問一些有關(guān)您與配偶關(guān)系的問題，請(qǐng)?jiān)诜锨闆r的選項(xiàng)上畫圈完全不符比較不符一般比較符合完全符合我佩服我的愛人12345夫妻性生活十分和諧12345夫妻思想情感溝通順暢12345夫妻生活習(xí)慣相似12345當(dāng)我有不同意見時(shí)，愛人愿意妥協(xié)12345當(dāng)愛人生氣時(shí)，他（她）會(huì)對(duì)我吼叫、打罵、長期忽視不理12345愛人時(shí)常批評(píng)我12345愛人時(shí)常鼓勵(lì)或幫助我做一些對(duì)我很重要的事情12345總的來說，您對(duì)您與配偶之間的關(guān)系滿意嗎？1.很滿意2.滿意3.一般4.不滿意5.很不滿意總的來說，您對(duì)您與子女之間的關(guān)系滿意嗎1.很滿意2.滿意3.一般4.不滿意5.很不滿意6.沒有孩子您與左鄰右舍關(guān)系如何？1.關(guān)系很差，發(fā)生過矛盾爭吵2.不認(rèn)識(shí)3.見面打個(gè)招呼但不會(huì)串門4.關(guān)系一般，但如需幫助會(huì)出手相助5.關(guān)系很好，互相幫助您對(duì)與鄰居的關(guān)系滿意嗎？1.很滿意2.滿意3.一般4.不滿意5.很不滿意您家去年全年家庭總收入是多少1.6千元以下2.6千元及以上，1萬元以下3.1萬元及以上，3萬元以下4.3萬元及以上，5萬元以下5.5萬元及以上，7萬元以下6.7萬元及以上，10萬元以下7.10萬元及以上您認(rèn)為您的家庭經(jīng)濟(jì)狀況在當(dāng)?shù)貙儆谀姆N情況？1.比當(dāng)?shù)卮蠖鄶?shù)家庭貧困2.和當(dāng)?shù)卮蠖鄶?shù)家庭差不多3.比當(dāng)?shù)卮蠖鄶?shù)家庭富裕您家目前的人均居住面積是：[____|____|____|____]平方米（農(nóng)村庭院面積計(jì)算在內(nèi)）您現(xiàn)住房的所有權(quán)是怎樣的？1.租房2.自建或自購3.集體宿舍4.其他（請(qǐng)注明）近年來您家遭受過偷盜、搶劫、勒索等犯罪行為嗎？1.是2.否您會(huì)時(shí)常擔(dān)心上述行為會(huì)發(fā)生在您的家里嗎？1.是2.否您家有人需要長期照料嗎？（如有，請(qǐng)?zhí)顚懴卤?，否則跳答B(yǎng)19）序號(hào)家庭成員被照料者的年齡需要照料的原因是否有社會(huì)保險(xiǎn)1.戶主本人2.戶主配偶3.戶主子女4.戶主父母、岳父母或公婆5.戶主祖父母6.戶主媳婿7.戶主孫子女8.戶主兄弟姐妹9.其他周歲年老疾病傷殘年幼有沒有不清楚12345您對(duì)您家人的健康狀況總體上滿意嗎？1.很滿意2.滿意3.一般4.不滿意5.很不滿意您家15歲以上的人中有幾個(gè)人參加社會(huì)保險(xiǎn)？(沒有請(qǐng)?zhí)?)險(xiǎn)種幾個(gè)人參加1.失業(yè)保險(xiǎn)人2.基本醫(yī)療保險(xiǎn)人3.基本養(yǎng)老保險(xiǎn)人家庭幸福的需求總的來說,您認(rèn)為您的家庭幸福嗎？1.非常幸福2.比較幸福3.一般4.比較不幸福5.非常不幸福一般而言，您認(rèn)為以下哪些方面與家庭幸福關(guān)系最密切？（限選三項(xiàng)）1.家庭收入2.家人健康3.老有所養(yǎng)4.家庭成員關(guān)系融洽5.家庭成員的人身財(cái)產(chǎn)安全6.子女教育7.就業(yè)8.社會(huì)治安9.其他（請(qǐng)注明）

以下哪些方面，對(duì)您的家庭幸福造成了不利的影響？（可多選）1.收入低2.缺乏自有住房3.家人沒有工作4.家人工作不順心，壓力大5.戶口問題6.孩子上學(xué)問題7.嬰幼兒托管問題8.老人沒人照料9.養(yǎng)老沒保障10.家中病患的治療與康復(fù)（包括殘疾人）11.家庭成員缺乏醫(yī)療保障12.夫妻婚姻關(guān)系不滿意13.家庭其他成員之間的關(guān)系處理不好14.社區(qū)治安不好，沒有安全感15.家人社會(huì)地位低16.獨(dú)生子女夭折或傷殘17.其他（請(qǐng)注明）：18.以上都沒有在家庭致富方面，您家需要政府提供哪些幫助？（可多選）1.提供就業(yè)信息2.培訓(xùn)實(shí)用技術(shù)3.免費(fèi)提供技術(shù)資料4.減免稅收5.增加貸款6.為特殊家庭提供補(bǔ)助（計(jì)劃生育家庭，孤兒監(jiān)護(hù)家庭，老年人家庭，殘疾人家庭，留守人口家庭，流動(dòng)人口家庭，受災(zāi)人口家庭，失獨(dú)家庭）7.增加集體資產(chǎn)分配份額8.其他（請(qǐng)寫明）9.以上都不需要在家庭的文明和諧方面，您家需要政府提供哪些幫助？（可多選）1.宣傳、倡導(dǎo)夫妻恩愛，尊老愛幼，鄰里和睦的傳統(tǒng)美德2.評(píng)選“五好家庭”，為優(yōu)秀家庭提供獎(jiǎng)勵(lì)3.加強(qiáng)青少年健康人格教育4.調(diào)解家庭成員之間、鄰里矛盾5.加強(qiáng)法治建設(shè)，普及法律知識(shí)6.其他（請(qǐng)寫明）7.以上都不需要在家庭的安全與保障方面，您家需要政府提供哪些幫助？（可多選）1.增加基礎(chǔ)養(yǎng)老金2.由政府補(bǔ)貼社會(huì)保障中的個(gè)人繳費(fèi)3.提供養(yǎng)老服務(wù)，并給予一定的優(yōu)惠4.提供獨(dú)生子女意外傷害保險(xiǎn)5.維護(hù)社會(huì)治安，保證居民的人身財(cái)產(chǎn)安全6.其他（請(qǐng)寫明）7.以上都不需要在家庭的健康方面，您家需要政府提供哪些幫助？（可多選）1.提供生殖健康保健服務(wù)2.增加醫(yī)療衛(wèi)生點(diǎn)、醫(yī)護(hù)人員3.提高醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)和道德水平4.協(xié)助家庭醫(yī)治有重大疾病和傷殘的家庭成員5.每季度組織一次免費(fèi)體檢6.其他（請(qǐng)寫明）