DSA在不明原因消化道出血診斷中的價(jià)值課件

DSA在不明原因消化道出血

診療中的價(jià)值DSA在不明原因消化道出血

診療中的價(jià)值1Nusbaum1963年首次報(bào)道用動脈造影方法診斷胃腸道出血1972年Rosch提出選擇性動脈栓塞治療急性胃腸出血的方法近年來隨著介入放射學(xué)技術(shù)的逐漸普及，大大提高了消化道出血病變的檢出率，多數(shù)患者在血管造影的基礎(chǔ)上可同時進(jìn)行止血治療，改善了消化道出血患者的預(yù)后。Nusbaum1963年首次報(bào)道用動脈造影方法診斷胃腸道出血2數(shù)字減影血管造影（DSA）診斷血管造影CTA（門靜脈高壓食道胃底靜脈曲張）治療栓塞藥物灌注取栓數(shù)字減影血管造影（DSA）診斷3造影方法經(jīng)股動脈穿刺插管動脈造影適用于血管畸形、腫瘤、潰瘍、憩室、膽道出血以及缺血性腸病等經(jīng)皮經(jīng)肝或經(jīng)脾門靜脈造影門靜脈高壓胃底靜脈曲張及腸系膜靜脈血栓的診療造影方法經(jīng)股動脈穿刺插管動脈造影4血管造影動脈造影腹腔動脈腸系膜上動脈腸系膜下動脈髂內(nèi)動脈血管造影動脈造影5血管造影直接征像：對比劑外溢于空腔臟器。對比劑外溢的顯示率與單位時間出血量及治療有關(guān)出血量大者，可見明顯的對比劑外溢，隨造影時間延長，外溢對比劑逐漸增多向周圍腸腔或膽管彌散，甚至勾劃出部分胃腸道、膽道的輪廓量小者，顯示為淺淡的小點(diǎn)狀影，需仔細(xì)對比觀察方可發(fā)現(xiàn)，并需選擇性插管造影方可證實(shí)。血管造影直接征像：對比劑外溢于空腔臟器。6空腸出血，對比劑涂布腸道黏膜肝內(nèi)假性動脈瘤，對比劑排入膽道空腸出血，對比劑涂布腸道黏膜肝內(nèi)假性動脈瘤，對比劑排入膽道7胰頭出血胰頭出血8潰瘍潰瘍9間接征像：原發(fā)病的血管造影表現(xiàn)。局部血管密集、粗細(xì)不均，小靜脈及毛細(xì)血管迂曲、擴(kuò)張，腫瘤血管、腫瘤染色，畸形血管團(tuán)及動脈瘤等由極小的息肉、憩室及其他無明顯異常血管的原發(fā)病所致的消化道慢性出血，或急性出血中的靜止期為動脈造影的盲點(diǎn)間接征像：原發(fā)病的血管造影表現(xiàn)。10腫瘤腫瘤11肝內(nèi)假性動脈瘤肝內(nèi)假性動脈瘤12憩室出血憩室出血13血管畸形血管畸形14造影檢出率實(shí)驗(yàn)表明，當(dāng)出血速度達(dá)到0.5～1ml/min時，選擇性動脈造影檢出陽性率達(dá)50％～72％當(dāng)出血速度低于0.5ml/min或出血停止時，造影檢出陽性率降低至25％～50％造影檢出率實(shí)驗(yàn)表明，當(dāng)出血速度達(dá)到0.5～1ml/min時，15影響動脈造影檢出率的因素休克插管刺激造成的血管痙攣腸道氣體和腸蠕動產(chǎn)生的偽影超選擇插管的水平出血量小造影時處于出血間隙期出血為粘膜糜爛所致影響動脈造影檢出率的因素休克16改善動脈造影檢出率的措施插管成功后經(jīng)導(dǎo)管注入2％利多卡因10ml和山莨菪堿（654－2）15mg，以抑制腸蠕動和血管痙攣。適當(dāng)升高血壓。超選擇插管水平不宜過低。改善動脈造影檢出率的措施插管成功后經(jīng)導(dǎo)管注入2％利多卡因1017改善動脈造影檢出率的措施改善動脈造影檢出率的措施18改善動脈造影檢出率的措施氣體穿過小孔的能力明顯強(qiáng)于液體，且氣體在動脈內(nèi)被壓縮，一旦進(jìn)入空腔臟器內(nèi)會迅速膨脹，微小的血管裂口即可導(dǎo)致大量氣體外溢。時用碘對比劑檢查陰性時，試用CO2-DSA造影，可能顯示消化道出血的直接征像改善動脈造影檢出率的措施氣體穿過小孔的能力明顯強(qiáng)于液體，且氣19靜脈造影：門靜脈方法：間接門靜脈造影、經(jīng)皮肝穿刺門靜脈造影、經(jīng)TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)）通道、經(jīng)皮脾穿刺門靜脈造影造影表現(xiàn)：門靜脈擴(kuò)張、門靜脈海綿樣變、門靜脈血栓或癌栓形成，胃冠狀靜脈、胃短靜脈曲張，胃腎分流靜脈造影：門靜脈方法：間接門靜脈造影、經(jīng)皮肝穿刺門靜脈造影、20門靜脈血栓癌栓門靜脈血栓癌栓21門靜脈胃底靜脈曲張，胃腎分流門靜脈胃底靜脈曲張，胃腎分流22DSA在不明原因消化道出血診斷中的價(jià)值課件23血管腔內(nèi)介入治療適應(yīng)證不明原因消化道出血，經(jīng)纖維內(nèi)徑等檢查仍不能明確出血部位者各種原因引起的消化道出血，經(jīng)內(nèi)科保守治療無效者急性消化道大出血，臨床上暫不能行外科手術(shù)治療者因外科手術(shù)、介入操作、經(jīng)皮肝穿等醫(yī)源性因素引起肝臟損傷導(dǎo)致膽道出血者血管腔內(nèi)介入治療適應(yīng)證24血管腔內(nèi)介入治療禁忌證出現(xiàn)休克，不能耐受血管造影的危重患者肝、腎功能嚴(yán)重衰竭，凝血功能嚴(yán)重障礙者對比劑嚴(yán)重過敏者血管腔內(nèi)介入治療禁忌證25血管腔內(nèi)介入治療方法栓塞造影證實(shí)較大量的動脈出血和胃底靜脈曲張破裂出血局部藥物灌注（垂體加壓素）持續(xù)少量出血而動脈造影陰性者缺血性腸?。▌用}因素）器械取栓和／或溶栓腸系膜動脈栓塞或血栓以及門靜脈系統(tǒng)血栓血管腔內(nèi)介入治療方法26栓塞劑常用的栓塞劑包括自體凝血塊、液體栓塞劑、明膠海綿、PVA、微彈簧圈等。自體凝血塊雖然具有良好的生物相容性，但起作用僅維持1～2天即可再通，故臨床已很少使用液體栓塞劑如生物膠等，為末梢栓塞劑，可用于胃底靜脈曲張出血治療，動脈出血禁用栓塞劑常用的栓塞劑包括自體凝血塊、液體栓塞劑、明膠海綿、PV27明膠海綿中效栓塞劑，7～21天后可以再通價(jià)格低廉，容易獲得，可根據(jù)需要制成不同大小的顆?；驐l狀作用機(jī)制為機(jī)械性栓塞和后續(xù)血栓形成，是目前應(yīng)用范圍最為廣泛的栓塞材料明膠海綿中效栓塞劑，7～21天后可以再通28明膠海綿潰瘍性結(jié)腸炎，直腸下動脈出血明膠海綿潰瘍性結(jié)腸炎，直腸下動脈出血29DSA在不明原因消化道出血診斷中的價(jià)值課件30PVA是永久性栓塞劑，有不同大小范圍的顆?？晒┻x擇，其栓塞機(jī)制主要依賴于機(jī)械性栓塞作用。主要應(yīng)用于血管畸形的栓塞治療PVA是永久性栓塞劑，有不同大小范圍的顆?？晒┻x擇，其栓塞機(jī)31PVAPVA32栓塞范圍和栓塞動脈級別栓塞范圍的大小取決于栓塞動脈的級別和栓塞動脈的數(shù)目。肝臟、胃、十二指腸、直腸等部位和器官，由于其血液供應(yīng)來源于多支動脈，且相互之間吻合支豐富，栓塞治療安全可靠。栓塞范圍和栓塞動脈級別栓塞范圍的大小取決于栓塞動脈的級別和栓33腸系膜動脈栓塞治療消化道出血的機(jī)制主要在于降低出血動脈的灌注壓而不是直接栓塞出血點(diǎn)通常將腸系膜動脈的栓塞級別定位于末級動脈弓前一級分支較為安全腸系膜動脈栓塞治療消化道出血的機(jī)制主要在于降低出血動脈的灌注34栓塞劑大小栓塞劑的大小直接決定栓塞動脈的級別顆粒過大會造成近端栓塞，不僅起不到止血作用，而起可能會引起較長范圍的腸斷缺血顆粒過小，則可能直接進(jìn)入腸壁血管網(wǎng)，導(dǎo)致毛細(xì)血管水平栓塞。兩者都會造成腸壞死栓塞劑大小栓塞劑的大小直接決定栓塞動脈的級別35栓塞劑大小PVA顆粒大小的安全性尚無一致意見，大部分學(xué)者認(rèn)為590~1000μm的大顆粒是安全的明膠海綿顆粒的大小也是眾說紛紜，但大部分動物實(shí)驗(yàn)和臨床應(yīng)用都控制在0.5～2mm之間，過小易于阻塞毛細(xì)血管，過大不利于注射，易堵塞導(dǎo)管栓塞劑大小PVA顆粒大小的安全性尚無一致意見，大部分學(xué)者認(rèn)為36DSA在不明原因消化道出血診斷中的價(jià)值課件37彈簧圈永久性栓塞劑，有不同型號可供選擇以適合不同直徑的血管；不透X線，在透視下能夠準(zhǔn)確釋放、精確定位栓塞水平，近年來得以迅速推廣。彈簧圈永久性栓塞劑，有不同型號可供選擇以適合不同直徑的血管；38彈簧圈彈簧圈39栓塞治療栓塞治療40栓塞治療栓塞治療41栓塞治療栓塞治療42栓塞治療栓塞治療43栓塞治療栓塞治療44并發(fā)癥栓塞劑反流控制注射栓塞劑的速度和壓力，可采用栓塞劑與生理鹽水交替注射一旦發(fā)現(xiàn)血流明顯減緩即停止栓塞劑注射，用生理鹽水將導(dǎo)管中殘余的栓塞劑沖出即可腸缺血壞死（發(fā)生率約為10～25％）掌握適應(yīng)證和栓塞范圍，選用合適的栓塞劑。一旦發(fā)生腸壞死，應(yīng)及時切除壞死腸管并發(fā)癥栓塞劑反流45缺血性腸病腸系膜上動脈阻塞非閉塞性腸系膜缺血腸系膜靜脈血栓形成慢性缺血性腸?。ǘ酁槟c系膜上動脈狹窄）缺血性腸病腸系膜上動脈阻塞46缺血性腸病介入治療抗凝動脈導(dǎo)管溶栓動脈內(nèi)灌注（罌粟堿）取栓球囊擴(kuò)張及支架缺血性腸病介入治療47腸系膜上動脈栓塞腸系膜上動脈栓塞48腸系膜上動脈痙攣腸系膜上動脈痙攣49腸系膜上靜脈血栓腸系膜上靜脈血栓50選擇性血管造影的價(jià)值明確出血部位某些病變可以定性介入治療止血治療成功率提高診斷準(zhǔn)確率提高選擇性血管造影的價(jià)值明確出血部位介入治療止血治療成功率提高診51Thankyou！Thankyou！52DSA在不明原因消化道出血

診療中的價(jià)值DSA在不明原因消化道出血

診療中的價(jià)值53Nusbaum1963年首次報(bào)道用動脈造影方法診斷胃腸道出血1972年Rosch提出選擇性動脈栓塞治療急性胃腸出血的方法近年來隨著介入放射學(xué)技術(shù)的逐漸普及，大大提高了消化道出血病變的檢出率，多數(shù)患者在血管造影的基礎(chǔ)上可同時進(jìn)行止血治療，改善了消化道出血患者的預(yù)后。Nusbaum1963年首次報(bào)道用動脈造影方法診斷胃腸道出血54數(shù)字減影血管造影（DSA）診斷血管造影CTA（門靜脈高壓食道胃底靜脈曲張）治療栓塞藥物灌注取栓數(shù)字減影血管造影（DSA）診斷55造影方法經(jīng)股動脈穿刺插管動脈造影適用于血管畸形、腫瘤、潰瘍、憩室、膽道出血以及缺血性腸病等經(jīng)皮經(jīng)肝或經(jīng)脾門靜脈造影門靜脈高壓胃底靜脈曲張及腸系膜靜脈血栓的診療造影方法經(jīng)股動脈穿刺插管動脈造影56血管造影動脈造影腹腔動脈腸系膜上動脈腸系膜下動脈髂內(nèi)動脈血管造影動脈造影57血管造影直接征像：對比劑外溢于空腔臟器。對比劑外溢的顯示率與單位時間出血量及治療有關(guān)出血量大者，可見明顯的對比劑外溢，隨造影時間延長，外溢對比劑逐漸增多向周圍腸腔或膽管彌散，甚至勾劃出部分胃腸道、膽道的輪廓量小者，顯示為淺淡的小點(diǎn)狀影，需仔細(xì)對比觀察方可發(fā)現(xiàn)，并需選擇性插管造影方可證實(shí)。血管造影直接征像：對比劑外溢于空腔臟器。58空腸出血，對比劑涂布腸道黏膜肝內(nèi)假性動脈瘤，對比劑排入膽道空腸出血，對比劑涂布腸道黏膜肝內(nèi)假性動脈瘤，對比劑排入膽道59胰頭出血胰頭出血60潰瘍潰瘍61間接征像：原發(fā)病的血管造影表現(xiàn)。局部血管密集、粗細(xì)不均，小靜脈及毛細(xì)血管迂曲、擴(kuò)張，腫瘤血管、腫瘤染色，畸形血管團(tuán)及動脈瘤等由極小的息肉、憩室及其他無明顯異常血管的原發(fā)病所致的消化道慢性出血，或急性出血中的靜止期為動脈造影的盲點(diǎn)間接征像：原發(fā)病的血管造影表現(xiàn)。62腫瘤腫瘤63肝內(nèi)假性動脈瘤肝內(nèi)假性動脈瘤64憩室出血憩室出血65血管畸形血管畸形66造影檢出率實(shí)驗(yàn)表明，當(dāng)出血速度達(dá)到0.5～1ml/min時，選擇性動脈造影檢出陽性率達(dá)50％～72％當(dāng)出血速度低于0.5ml/min或出血停止時，造影檢出陽性率降低至25％～50％造影檢出率實(shí)驗(yàn)表明，當(dāng)出血速度達(dá)到0.5～1ml/min時，67影響動脈造影檢出率的因素休克插管刺激造成的血管痙攣腸道氣體和腸蠕動產(chǎn)生的偽影超選擇插管的水平出血量小造影時處于出血間隙期出血為粘膜糜爛所致影響動脈造影檢出率的因素休克68改善動脈造影檢出率的措施插管成功后經(jīng)導(dǎo)管注入2％利多卡因10ml和山莨菪堿（654－2）15mg，以抑制腸蠕動和血管痙攣。適當(dāng)升高血壓。超選擇插管水平不宜過低。改善動脈造影檢出率的措施插管成功后經(jīng)導(dǎo)管注入2％利多卡因1069改善動脈造影檢出率的措施改善動脈造影檢出率的措施70改善動脈造影檢出率的措施氣體穿過小孔的能力明顯強(qiáng)于液體，且氣體在動脈內(nèi)被壓縮，一旦進(jìn)入空腔臟器內(nèi)會迅速膨脹，微小的血管裂口即可導(dǎo)致大量氣體外溢。時用碘對比劑檢查陰性時，試用CO2-DSA造影，可能顯示消化道出血的直接征像改善動脈造影檢出率的措施氣體穿過小孔的能力明顯強(qiáng)于液體，且氣71靜脈造影：門靜脈方法：間接門靜脈造影、經(jīng)皮肝穿刺門靜脈造影、經(jīng)TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)）通道、經(jīng)皮脾穿刺門靜脈造影造影表現(xiàn)：門靜脈擴(kuò)張、門靜脈海綿樣變、門靜脈血栓或癌栓形成，胃冠狀靜脈、胃短靜脈曲張，胃腎分流靜脈造影：門靜脈方法：間接門靜脈造影、經(jīng)皮肝穿刺門靜脈造影、72門靜脈血栓癌栓門靜脈血栓癌栓73門靜脈胃底靜脈曲張，胃腎分流門靜脈胃底靜脈曲張，胃腎分流74DSA在不明原因消化道出血診斷中的價(jià)值課件75血管腔內(nèi)介入治療適應(yīng)證不明原因消化道出血，經(jīng)纖維內(nèi)徑等檢查仍不能明確出血部位者各種原因引起的消化道出血，經(jīng)內(nèi)科保守治療無效者急性消化道大出血，臨床上暫不能行外科手術(shù)治療者因外科手術(shù)、介入操作、經(jīng)皮肝穿等醫(yī)源性因素引起肝臟損傷導(dǎo)致膽道出血者血管腔內(nèi)介入治療適應(yīng)證76血管腔內(nèi)介入治療禁忌證出現(xiàn)休克，不能耐受血管造影的危重患者肝、腎功能嚴(yán)重衰竭，凝血功能嚴(yán)重障礙者對比劑嚴(yán)重過敏者血管腔內(nèi)介入治療禁忌證77血管腔內(nèi)介入治療方法栓塞造影證實(shí)較大量的動脈出血和胃底靜脈曲張破裂出血局部藥物灌注（垂體加壓素）持續(xù)少量出血而動脈造影陰性者缺血性腸?。▌用}因素）器械取栓和／或溶栓腸系膜動脈栓塞或血栓以及門靜脈系統(tǒng)血栓血管腔內(nèi)介入治療方法78栓塞劑常用的栓塞劑包括自體凝血塊、液體栓塞劑、明膠海綿、PVA、微彈簧圈等。自體凝血塊雖然具有良好的生物相容性，但起作用僅維持1～2天即可再通，故臨床已很少使用液體栓塞劑如生物膠等，為末梢栓塞劑，可用于胃底靜脈曲張出血治療，動脈出血禁用栓塞劑常用的栓塞劑包括自體凝血塊、液體栓塞劑、明膠海綿、PV79明膠海綿中效栓塞劑，7～21天后可以再通價(jià)格低廉，容易獲得，可根據(jù)需要制成不同大小的顆?；驐l狀作用機(jī)制為機(jī)械性栓塞和后續(xù)血栓形成，是目前應(yīng)用范圍最為廣泛的栓塞材料明膠海綿中效栓塞劑，7～21天后可以再通80明膠海綿潰瘍性結(jié)腸炎，直腸下動脈出血明膠海綿潰瘍性結(jié)腸炎，直腸下動脈出血81DSA在不明原因消化道出血診斷中的價(jià)值課件82PVA是永久性栓塞劑，有不同大小范圍的顆?？晒┻x擇，其栓塞機(jī)制主要依賴于機(jī)械性栓塞作用。主要應(yīng)用于血管畸形的栓塞治療PVA是永久性栓塞劑，有不同大小范圍的顆粒可供選擇，其栓塞機(jī)83PVAPVA84栓塞范圍和栓塞動脈級別栓塞范圍的大小取決于栓塞動脈的級別和栓塞動脈的數(shù)目。肝臟、胃、十二指腸、直腸等部位和器官，由于其血液供應(yīng)來源于多支動脈，且相互之間吻合支豐富，栓塞治療安全可靠。栓塞范圍和栓塞動脈級別栓塞范圍的大小取決于栓塞動脈的級別和栓85腸系膜動脈栓塞治療消化道出血的機(jī)制主要在于降低出血動脈的灌注壓而不是直接栓塞出血點(diǎn)通常將腸系膜動脈的栓塞級別定位于末級動脈弓前一級分支較為安全腸系膜動脈栓塞治療消化道出血的機(jī)制主要在于降低出血動脈的灌注86栓塞劑大小栓塞劑的大小直接決定栓塞動脈的級別顆粒過大會造成近端栓塞，不僅起不到止血作用，而起可能會引起較長范圍的腸斷缺血顆粒過小，則可能直接進(jìn)入腸壁血管網(wǎng)，導(dǎo)致毛細(xì)血管水平栓塞。兩者都會造成腸壞死栓塞劑大小栓塞劑的大小直接決定栓塞動脈的級別87栓塞劑大小PVA顆粒大小的安全性尚無一致意見，大部分學(xué)者認(rèn)為590~1000μm的大顆粒是安全的明膠海綿顆粒的大小也是眾說紛紜，但大部分動物實(shí)驗(yàn)和臨床應(yīng)用都控制在0.5～2