心血管藥物在血栓栓塞性疾病中的治療原則

心血管藥物在血栓栓塞性疾病中的治療原則（一）靜脈血栓栓塞性疾病。肺血栓栓塞癥（PTE）是指來源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。引起PTE的主要來源為深靜脈血栓形成（DVT）。PTE和DVT是同一疾病過程中兩種不同表現(xiàn)，統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE）。肺血栓栓塞癥對于疑似肺血栓栓塞的患者，應首先根據(jù)其臨床特點進行系統(tǒng)性評估，然后視情況確定是否需要進一步檢查。診斷PE的檢查措施主要包括D-二聚體檢測、超聲心動圖、CT成像和肺通氣/灌注掃描（V/Q）等。對可疑靜脈血栓的患者應對其PE的可能性進行評估?！局委熢瓌t】1.危險分層。依據(jù)危險分層指標對肺栓塞早期死亡（即住院或30d病死率）的風險進行危險分層。伴有休克或低血壓臨床表現(xiàn)的患者，無論是否伴有右室功能不全表現(xiàn)的證據(jù)或肌鈣蛋白增高均屬于高?；颊撸渌劳雎矢哂?5％；若患者無休克或低血壓臨床表現(xiàn)，且同時無右室功能不全的證據(jù)或肌鈣蛋白水平升高者為低危人群，其死亡率低于1％；無休克或低血壓臨床表現(xiàn)，但有右心室功能不全證據(jù)（包括超聲心動圖示右心擴大、運動減弱或壓力負荷過重表現(xiàn)、CT示右心擴大、B型利鈉肽（BNP）或NT末端利鈉肽原（NT-proBNP）升高、右心導管術(shù)示右心室壓力增大和（或）肌鈣蛋白水平升高者為中危人群，其死亡率約3％～15％。這種危險分層也適用于疑診肺栓塞的患者。2.選擇診斷措施及治療方案。危險分層將有助于針對不同的患者選擇最佳的診斷措施及治療方案。高危患者應盡早行溶栓或栓子切除術(shù)；中?；颊咦≡盒腥芩ɑ蚩鼓委?；低?；颊呖稍缙诔鲈翰⒃和庥杩鼓委?。3.介入治療。包括經(jīng)靜脈導管碎解和取栓、肺動脈血栓摘除術(shù)、腔靜脈濾器植入術(shù)。植入下腔靜脈濾器可防止深靜脈大塊血栓再次脫落引起肺動脈栓塞，適用于：肺栓塞合并抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥者，充分抗凝治療后肺栓塞復發(fā)者，以及高?；颊叩念A防：廣泛、進行性靜脈血栓形成，行導管介入治療或肺動脈血栓剝脫術(shù)者，嚴重肺動脈高壓或肺心病者。因濾器只能預防PE復發(fā)，并不能治療DVT，因此安裝濾器后仍需抗凝，防止進一步血栓形成?！拘难芩幬锏膽谩?.溶栓治療。心原性休克和（或）持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者不存在禁忌證，溶栓是一線治療；高?；颊叽嬖谌芩ń蓵r可采用導管碎栓或外科取栓；導管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果相同；對非高危(中危、低危）患者不推薦常規(guī)溶栓治療；對于一些中?；颊呷鏅?quán)衡出血獲益風險后可給予溶栓治療；低?；颊卟煌扑]溶栓治療。溶栓治療時間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病或復發(fā)后2周以內(nèi)，癥狀出現(xiàn)48小時內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療開始越早，療效越好。溶栓藥物使用見表2。急性肺栓塞溶栓治療。禁忌證參見“纖維蛋白溶解藥物”部分內(nèi)容。3.抗凝治療。急性肺栓塞初始抗凝治療的目的是減少死亡及再發(fā)栓塞事件；長期抗凝治療的目的是預防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。懷疑急性肺栓塞的患者等待進一步確診過程中即應開始抗凝治療。高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委?；中、低?；颊呖鼓秊榛局委煷胧?。（1）常用藥物：非口服抗凝藥主要包括普通肝素、低分子量肝素；口服抗凝藥主要指華法林；阿司匹林和氯吡格雷不推薦應用于治療靜脈血栓。常用抗凝藥物使用見表3。（2）抗凝時程。急性肺栓塞的抗凝時間長短應個體化。如果急性肺栓塞（0.5％～5％患者）發(fā)展成慢性血栓栓塞性肺動脈高壓者應長期抗凝治療。如果急性肺栓塞治療成功，癥狀基本消失，無右心壓力負荷，影像學檢查肺栓塞基本消失者應根據(jù)血栓形成的誘發(fā)因素類型決定抗凝時程：由暫時或可逆性誘發(fā)因素（服用雌激素、臨時制動、創(chuàng)傷和手術(shù)）導致的肺栓塞患者推薦抗凝療程為3個月；對于無明顯誘發(fā)因素的首次肺栓塞患者（特發(fā)性靜脈血栓）建議抗凝至少3個月，3個月后評估出血和獲益風險再決定是否長期抗凝治療，對于無出血風險且方便進行抗凝監(jiān)測的患者建議長期抗凝治療；對于再次發(fā)生的無誘發(fā)因素的肺栓塞患者建議長期抗凝；對于靜脈血栓栓塞危險因素長期存在的患者應長期抗凝治療，如癌癥患者、抗心脂抗體綜合征、易栓癥等。（3）初始抗凝治療。靜脈注射普通肝素或皮下注射低分子肝素快速啟動初始抗凝。普通肝素應用指征：血液動力學不穩(wěn)定的高危肺栓塞患者；腎功能不全患者（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代謝）；高出血風險患者（普通肝素抗凝作用可迅速被中和）；對其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。（4）長期抗凝治療。口服華法林，初期應與肝素類藥物重疊使用3～5d，直到INR達標（2.0～3.0）2d后再停用肝素。對于年輕（小于60歲）患者或者既往健康的院外患者，起始劑量通常為5mg；而對于老年及住院患者，起始劑量通常為3mg，以后根據(jù)INR調(diào)整劑量。對于合并癌癥的肺栓塞患者，在抗凝治療的前3～6個月首選低分子肝素治療。表2臨床常用溶栓藥物及使用方法藥物使用方法鏈激酶25萬IU，30min內(nèi)靜脈注射，繼以10萬IU/h靜脈維持12～72h；快速給藥：150萬IU，靜脈滴注2h尿激酶4400IU/kg，10min內(nèi)靜脈注射，繼以2200IU·kg-1·h-1維持12h；快速給藥：2萬IU/kg，靜脈滴注2hrt-PA100mg靜脈滴注2h或0.6mg/kg靜脈滴注15min（最大劑量50mg）

表3臨床常用抗凝藥物及使用方法藥物使用方法普通肝素2000～5000IU或80IU/kg，靜脈滴注，繼之以18IU·kg-1·h-1持續(xù)靜脈滴注24h（每4～6h，檢測aPTT，據(jù)此調(diào)整劑量）低分子肝素依諾肝素1mg/kg，每12h皮下注射1次那屈肝素85IU/kg，每12h皮下注射1次達肝素200IU/kg，每日皮下注射1次；對于出血風險較高的患者，可與100IU/kg，每12h皮下注射1次。最大劑量18000IU/d華法林3～5mg，每日1次，其后根據(jù)目標INR(2.0～3.0之間)調(diào)整劑量深靜脈血栓對于高?；颊撸ò◥盒阅[瘤、長期臥床或下肢制動以及近期行重大外科手術(shù)），根據(jù)其臨床癥狀（常表現(xiàn)為單側(cè)下肢水腫、疼痛）和體征（常表現(xiàn)為患肢增粗）以及D-二聚體、深靜脈多普勒超聲、體積描記測定、靜脈造影等輔助檢查結(jié)果，可獲得診斷?！局委熢瓌t】1.健康教育：對患者及家屬進行健康教育，使其了解長期臥床的風險，深靜脈血栓形成的危害，以及存在遺傳易感性的可能。2.抬高患肢，將患肢抬高超過心臟水平，有助于減輕疼痛和水腫。3.分級加壓彈力襪，持續(xù)刺激靜脈血液流動，防止下肢靜脈系統(tǒng)的擴張，可預防無癥狀深靜脈血栓形成和癥狀性肺栓塞，亦可用于有癥狀的近端深靜脈血栓癥，減少下肢血栓后遺癥。4.短期內(nèi)選用肝素或低分子肝素抗凝治療，長期口服華法林。5.介入治療。包括腔靜脈濾器植入術(shù)等，應當嚴格掌握適應證。【心血管藥物的應用】1.肝素類藥物抗凝治療。任選靜脈注射普通肝素或皮下注射低分子肝素；在深靜脈血栓癥患者中優(yōu)先選用低分子肝素，可輕度減少深靜脈血栓癥的復發(fā)，有些患者可門診接受皮下注射；治療應持續(xù)5d以上，并與口服抗凝藥重疊至少4～5d，連續(xù)2天INR達到治療水平（2.0～3.0）可停用。2.口服華法林。用于需長期抗凝治療的靜脈血栓癥患者，目標INR為2.0～3.0。（二）動脈血栓性疾病。動脈血栓性疾病主要包括動脈血栓形成和動脈栓塞性疾病，大多數(shù)為急性發(fā)病，少量患者是亞急性或呈慢性起病。動脈粥樣硬化是急性動脈血栓形成的最常見易患因素，醫(yī)源性急性動脈血栓形成的發(fā)生率近年來有增高的趨勢。急性動脈栓塞由脫落的血栓或其它異物堵塞周圍動脈或內(nèi)臟動脈，造成血流障礙，并產(chǎn)生栓塞，造成受累動脈供應的肢體、臟器、組織等急性缺血甚至壞死；90%以上的血栓栓子來自心臟病，90%血栓栓子嵌塞于腹主動脈末端及其下方的下肢動脈，其持點是發(fā)病突然，癥狀明顯，進展迅速，預后嚴重，需緊急處理。肢體血管血栓【治療原則】1.對于肢體瀕死的患者，需要立即處理并快速恢復滋養(yǎng)血流至瀕危患肢，治療方案包括手術(shù)或?qū)Ч苋∷?、旁路血管、溶栓治療或直接?jīng)皮血運重建。2.藥物治療往往作為輔助手段，療效有限，尤其是當動脈栓塞的栓子是動脈硬化的斑塊、心內(nèi)膜、陳舊性血栓或空氣、腫瘤、脂肪等組織時，藥物治療幾乎無效。但對于以下情況，只能采用單一的藥物治療：伴有心、腦或其他臟器病變，處于瀕危狀態(tài)，不能耐受手術(shù)者；四肢遠端末梢動脈的栓塞或血栓；肢體已有壞疽，不適宜手術(shù)取栓者。3.無論采用手術(shù)取栓還是溶栓治療，都需輔助抗凝、抗血小板、擴張血管及解除血管痙攣等藥物治療。4.對于急性肢體缺血轉(zhuǎn)歸為慢性，而且不適合進行動脈旁路移植手術(shù)的患者可考慮試行干細胞移植和治療性血管生成等治療?！拘难芩幬锏膽谩?.溶栓治療。對短期內(nèi)的（<14d）動脈血栓形成或栓塞性疾病，溶栓治療使血運重建期間發(fā)生壞疽和缺血性神經(jīng)損傷的危險性降低，建議行動脈內(nèi)溶栓治療，如尿激酶在發(fā)病后48～72h應用最佳，常用劑量為50～100萬U/d。2.抗凝治療。對急性動脈血栓栓塞或血栓形成患者，建議立即應用普通肝素或低分子量肝素；進行血栓切除術(shù)的患者，應用肝素后長期服用華法林。3.抗血小板治療。常用藥物包括阿司匹林、雙嘧達莫、噻氯匹啶等，動脈硬化所致的間歇性跛行建議終身服用阿司匹林75～150mg/d。4.擴張血管及解除血管痙攣。尤其對四肢遠端末梢動脈的痙攣或小動脈栓塞有一定治療作用。腸系膜血管血栓【治療原則】1.高度懷疑本病且出現(xiàn)腹膜刺激征者，應盡快行動脈造影確診，一旦確診腸系膜血管栓塞或血栓形成，應盡早剖腹腔探查術(shù)中取栓或行Fogarty導管取栓，同時注射溶栓藥物；血栓形成則以腸系膜上動脈、主動脈旁路移植手術(shù)效果為好；對腸襻已有壞死者，腸切除是惟一有效的治療方法。2.溶栓治療。經(jīng)腸系膜血管造影證實有腸系膜動脈栓塞而無腸壞死的患者且腹痛8h內(nèi)、無腹膜刺激征者可予以溶栓治療；若溶栓治療4h內(nèi)無效或出現(xiàn)腹膜刺激征須立即行手術(shù)治療。3.隨著診斷手段及手術(shù)器械的改進，