ACEI與ARB在冠心病急性心肌梗中應(yīng)用共50張課件

ACEI與ARB在冠心病急性心肌梗中應(yīng)用ACEI與ARB在冠心病急性心肌梗中應(yīng)用ACEI與ARB在冠心病急性心肌梗中應(yīng)用ACEI與ARB在冠心病急性心肌梗中的應(yīng)用

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院心內(nèi)科張瑞英

19851990199520002005(年)腦血管病冠心病標化死亡率(1/10萬)中國心血管病死亡率呈上升趨勢冠心病為第二位心血管病死因冠心病是心血管死亡的重要原因《中國心血管病報告2005》《中國心血管病報告2007》2006年城市居民冠心病死亡占所有心臟病死亡的69%2006冠心病死亡69%ACEI與ARB在冠心病急性心肌梗中應(yīng)用ACEI與ARB在冠1ACEI與ARB在冠心病急性心肌梗中應(yīng)用共50張課件2ACEI與ARB在冠心病急性心肌梗中應(yīng)用共50張課件3ACEI與ARB在冠心病急性心肌梗中應(yīng)用共50張課件4ACEI與ARB在冠心病急性心肌梗中應(yīng)用共50張課件5Jessup,Brozena.NewEnglJMed2003;348:2007–18心肌梗死后重構(gòu):RAAS激活初發(fā)梗死梗死段擴大（數(shù)小時至數(shù)天）心臟重構(gòu)（數(shù)天至數(shù)月）SV100mlEF60%SV100mlEF40%SV100mlEF25%Jessup,Brozena.NewEnglJMe6血管緊張素II-直接與間接的靶器官損傷AngⅡ死亡 腎小球濾過率下降

蛋白尿/白蛋白尿

腎小球硬化 醛固酮增多腎衰左室肥大心肌纖維化心臟重構(gòu)心肌凋亡血管收縮血管肥大內(nèi)皮功能障礙動脈硬化卒中高血壓血栓心律失常心衰心梗AT1

受體血管重構(gòu)DzauVJ.JCardiovascPharmacol.1993;22(suppl5):S1-S9.WhitworthJA.JHypertens2003;21(11):1983–92.血管緊張素II-直接與間接的靶器官損傷AngⅡ死亡 7NO合酶受損AngII致動脈粥樣硬化的機制JacobyDS,RaderDJ.ArchInternMed.2003;163:1155-64.IL-6MCP-1PDGFLOX-1PAI-1TFTGF-VCAMICAM脂質(zhì)氧化血栓形成炎癥增殖纖維化黏附內(nèi)皮功能紊亂AngIINO合酶受損AngII致動脈粥樣硬化的機制Jaco

心臟的正常功能

Thecommonfunctionoftheheart竇房結(jié)房室結(jié)竇房結(jié)傳導(dǎo)沖動到房室結(jié)再到左右束支及蒲肯野氏纖維刺激心臟收縮和舒張完成有效射血心臟的正常功能

Thecommon血管緊張素原血管緊張素Ⅰ血管緊張素Ⅱ腎素腎素受體ACE2Ang(1-9)Ang(1-7)Ang–(1-5)BradykininACEACE.NEPNEPPEPACE糜蛋白酶類組織蛋白酶AIRAPAngⅣAngⅢD-AMPAMPAMPAT1受體血管收縮細胞增殖過度增生血管擴張抗增生抗增殖AT2受體Mas降解產(chǎn)物緊張肽組織蛋白酶GExpPhysiol93.5pp519–527認識血管緊張素(1-7)Ang:血管緊張素血管緊張素原血管緊張素Ⅰ血管緊張素Ⅱ腎素腎素受體ACE2An

心律失常常見癥狀

Thecommonsymptomofthecardiacarrhythmia腦供血不足:

頭暈Dizzy眼花Eyesblurred黑朦Vague暈厥Syncope癲癇樣抽搐Twitch精神錯亂

Mentaldisorder周身供血不足:

心悸Palpitation胸悶Chestdistress氣短Shortbreath疲乏Weak心衰等

Heartfailure心律失常常見癥狀

Thecommonsympt內(nèi)臟內(nèi)血管舒張抗纖維化增加腎血流量水鈉控制抗纖維化血管舒張抗血管生成抗血栓抗增生血管緊張素(1-7)壓力反射促進AVP釋放交感神經(jīng)張力調(diào)節(jié)改善心臟功能抗肥大抗心律失?？估w維化ExpPhysiol93.5pp519–527血管緊張素(1-7)的作用內(nèi)臟內(nèi)血管舒張抗纖維化增加腎血流量抗纖維化血管舒張血管緊張素適應(yīng)證植入臨時起搏器：適用于急需起搏、房室傳導(dǎo)阻滯有可能恢復(fù)；超速抑制治療異位快速心律失常或需“保護性”應(yīng)用的病人。適應(yīng)證植入臨時起搏器：護理術(shù)前準備心理護理完善輔助檢查皮膚準備抗生素試敏訓(xùn)練床上平臥排便應(yīng)用抗凝劑者停用護理術(shù)前準備心理護理護理術(shù)中配合嚴密監(jiān)測心理護理護理術(shù)中配合嚴密監(jiān)測ACEI與ARB在冠心病急性心肌梗中應(yīng)用共50張課件?心梗后患者何時開始ACEI治療?心梗后患者何時開始ACEI治療冠心病改善預(yù)后的藥物阿司匹林/氯吡格雷β受體阻滯劑調(diào)脂治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

中華心血管病雜志2007,35(3):193-206冠心病改善預(yù)后的藥物阿司匹林/氯吡格雷中華心血管病雜志心梗后患者應(yīng)用ACEI的循證證據(jù)研究患者人群(N)活性藥物起始時間隨訪時間主要結(jié)果SAVE1992年心梗后LVEF<40%(N=2231)卡托普利vs.安慰劑3-16天42月復(fù)合終點(反復(fù)心梗、心臟血管重建、不穩(wěn)定心絞痛住院的)↓14%(P=0.047)

TRACE1995年心梗后LVEF≤35％(N=1749)群多普利vs.安慰劑3-7天36月全因死亡↓22%(P=0.001);心血管死亡↓25%(P=0.001)心衰↓29%(P=0.003AIRE1993年心梗后心衰(N=2006)雷米普利vs.安慰劑3-10天15月全因死亡↓27%(P=0.002)次要終點(死亡/重度、頑固性心衰/MI/卒中)↓19%(P=0.008)AIRE=AcuteInfarctionRamiprilEfficacy;

SAVE=SurvivalAndVentricularEnlargement;

TRACE=TRAndolaprilCardiacEvaluation心梗后患者應(yīng)用ACEI的循證證據(jù)研究患者人群(N)活性藥物起SAVE/AIRE/TRACE薈萃分析:

ACEI顯著降低心梗后死亡率0.400.350.300.250.200.150.100.050

2995 2250 1617 892 223ACEIACEIs安慰劑CumulativemortalityinSAVE,AIREandTRACE(%)Time(years)

0 1 2 3 4

2971 2184 1521 853 138安慰劑FlatherMD,etal.Lancet.2000;355:1575–1581OR:0.74(0.66–0.83)

ACE-I:702/2995(23.4%) 安慰劑:866/2971(29.1%)26%SAVE/AIRE/TRACE薈萃分析:

ACEI顯著降低心AMI后早期（0-36h）使用ACEI的臨床試驗CONSENSUS-IIGISSI-3ISIS-4CCS-1入組標準<24h;ST抬高;Q波或心肌酶升高<24h;典型癥狀,ECG和酶異常<24h;疑似或確診的心梗<36h;疑似或確診心梗N6090193945805014962治療依那普利Vs.安慰劑賴諾普利卡托普利Vs.安慰劑卡托普利Vs.安慰劑劑量1mg靜脈注射+5-20mgQD5mg+10mgQD開始2小時6.25mg+12.5mg,之后50mgBID

6.25mg+12.5mgTID治療時間6個月42天28天28天AMI后早期（0-36h）使用ACEI的臨床試驗CONSEN薈萃分析:早期使用ACEI顯著降低

心梗后死亡率0.50.751.01.251.5TreatEff.x28.2(2p=0.004)ACEI更佳對照更佳死亡例數(shù)/隨機例數(shù)ACEI對照O---EVariance比值比&95%可信區(qū)間(ACEI:Control)CONSENSUS-II220/3044192/304614.0796.05GISSI-3570/9682650/9712-39.06285.83ISIS-42035/290282171/29022-68.22975.33CCS-1676/7460727/7489-24.14317.85TOTAL3501/492143740/49269-117.351675.06(7.23%)(6.30%)(5.89%)(6.69%)(7.01%)(7.48%)(9.06%)(9.71%)(7.11%)(7.59%)相對風(fēng)險下降(±S.D.)7±2Circulation1998;97:2202–2212薈萃分析:早期使用ACEI顯著降低

心梗后死亡率0.50.7STEMI急性期常規(guī)預(yù)防性治療推薦推薦級別證據(jù)水平ACEI:口服制劑第一天使用所有無禁忌癥患IIaA高危患者IAEuropeanHeartJournal(2008)29,2909–2945ACC/AHA2007不穩(wěn)定性心絞痛/NSTEMI指南在無禁忌癥并且不導(dǎo)致低血壓的情況下,在伴肺充血或LVEF≤0.40的不穩(wěn)定性心絞痛/NSTEMI患者,應(yīng)在開始的24小時內(nèi)應(yīng)用ACEI(IA)UA/NSTEMI早期院內(nèi)治療推薦Circulation2007;116;803-877STEMI急性期常規(guī)預(yù)防性治療推薦推薦級別證據(jù)水平ACEI:?低危心梗后患者可否應(yīng)用ACEI?低危心梗后患者可否應(yīng)用ACEI低?；颊週VEF正常心血管危險因素被控制已行血管重建低危患者LVEF正常不合并心力衰竭或LV功能障礙的患者中使用ACEI的長期隨機對照研究的薈萃分析ARCHINTERNMED/VOL166,APR10,2006787不合并心力衰竭或LV功能障礙的患者中使用ACEI的長期隨機對0.60.81.01.20.82[0.75-0.89]0.89[0.56-1.41]0.79[0.69-0.90]0.95[0.49-1.84]0.575[0.22-1.49]0.77[0.66-0.90]1.00[0.82-1.22]0.56[0.26-1.18]OR全因死亡

心肌梗死0.60.81.01.2CochranQhetP=.87QUIETHOPETotalCAMELOTPEACEEUROPASCATPART-2QUIETHOPEPART-2SCATEUROPAPEACECAMELOTTotalCochranQhetP=.870.99[0.58-1.70]0.83[0.73-0.95]0.62[0.33-1.19]0.72[0.29-1.84]0.88[0.77-1.02]0.88[0.75-1.04]1.30[0.45-3.77]0.86[0.79-0.93]ORTotalARCHINTERNMED/VOL166,APR10,20067870.60.81.01.20.82[0.75-0.89]0.8心衰住院因不穩(wěn)定性心絞痛住院HOPEEUROPAPEACECAMELOTTotalCochranQhetP=.48MacMahonHOPEQUIETMacMahonEUROPA0.88[0.70-1.11]0.78[0.29-2.11]0.61[0.44-0.83]0.75[0.58-0.95]0.78[0.21-2.91]0.76[0.66-0.88]0.16[0.77-1.71]0.98[0.86-1.11]1.09[0.69-1.71]0.93[0.80-1.08]0.97[0.89-1.07]CochranQhetP=.73Total0.60.81.01.20.60.81.01.2ORORARCHINTERNMED/VOL166,APR10,2006787心衰住院因不穩(wěn)定性心絞痛住院HOPEEUROPAPEACEC血管重建新發(fā)糖尿病QUIETHOPESCATEUROPAPEACECAMELOTTotalCochranQhetP=.480.94[0.78-1.14]0.85[0.76-0.95]0.62[0.32-1.19]0.96[0.85-1.08]0.99[0.88-1.10]0.88[0.65-1.19]0.92[0.87-0.98]0.77[0.68-0.88]0.82[0.70-0.96]0.65[0.51-0.84]CochranQhetP=.13TotalPEACEHOPE0.60.81.01.20.60.81.01.2ORORARCHINTERNMED/VOL166,APR10,2006787血管重建新發(fā)糖尿病QUIETHOPESCATEUROPAPE指南對低危心?；颊逜CEI應(yīng)用推薦STEMI指南不穩(wěn)定心絞痛/NSTEMI指南穩(wěn)定性心絞痛指南對于從STEMI恢復(fù)的低?；颊?使用ACEI是合理的對于從UA/NSTEMI恢復(fù)的不伴左室功能不全、高血壓或糖尿病的患者,無禁忌癥情況下使用ACEI是合理的在LVEF正?；蜉p度下降的心血管危險因素很好控制和已行血管重建的低?；颊邞?yīng)用ACEI是合理的IIaIIaIIaACC/AHA指南推薦級別推薦內(nèi)容IIaESCSTEMI指南所有無禁忌癥的患者,無論血壓或左室功能情況,均應(yīng)考慮使用ACEI指南對低危心?；颊逜CEI應(yīng)用推薦STEMI指南不穩(wěn)定心絞痛?ACEI在冠心病二級預(yù)防的作用?ACEI在冠心病二級預(yù)防的作用我國急性冠脈綜合征患者ACEI使用現(xiàn)狀發(fā)表于AmHeartJ2009年刊的中國急性冠脈綜合征(ACS)路徑研究(CPACS)67.8%60.1%60.5%出院時(n=2901)出院后6月(n=2521)出院后12月(n=238)ACEI使用率%我國ACS患者的ACEI使用情況亟待進一步改善1.出院時30%的ACS患者沒有服用ACEI2.出院6、12個月，ACEI使用率進一步降低2009AmHeartJ2009;157:509-516.e1我國急性冠脈綜合征患者ACEI使用現(xiàn)狀發(fā)表于AmHeart32冠心病二級預(yù)防中ACEI用藥比例更低770例明確診斷冠心病并已經(jīng)進行治療的門診患者,以問卷方式對其用藥情況進行隨訪調(diào)查ShanghaiMedJ,2007Vol30,68冠心病二級預(yù)防中ACEI用藥比例更低770例明確診斷冠心病并33STEMI指南不穩(wěn)定心絞痛/NSTEMI指南穩(wěn)定性心絞痛指南二級預(yù)防：所有LVEF≤40%以及有高血壓、糖尿病和慢性腎病的患者均應(yīng)持續(xù)服用ACEI出院用藥：所有存在心衰、左室功能不全、高血壓或糖尿病的患者均應(yīng)持續(xù)服用ACEI所有LVEF≤40%以及有高血壓、糖尿病和慢性腎病的患者均應(yīng)持續(xù)服用ACEIIAIAIAACEI對心臟的保護作用受到權(quán)威冠心病指南的認可ACC/AHA指南推薦級別推薦內(nèi)容IAESCSTEMI指南所有無禁忌癥的合并心力衰竭或左室功能不全患者推薦使用ACEISTEMI指南不穩(wěn)定心絞痛/NSTEMI指南穩(wěn)定性心絞痛指改善預(yù)后的藥物治療建議Ⅰ類無用藥禁忌（如胃腸道活動性出血、阿司匹林過敏或有不耐受阿司匹林的病史）者口服阿司匹林（證據(jù)水平A）所有冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者接受他汀類藥物治療，LDL-C的目標值<2.60mmol/L(100mg/dl)（證據(jù)水平A）所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全、高血壓、心肌梗死后左室功能不全的患者，使用ACEI（證據(jù)水平A）心肌梗死后穩(wěn)定性心絞痛或心力衰竭患者使用β受體阻滯劑（證據(jù)水平A）中華心血管病雜志2007,35(3):193-206改善預(yù)后的藥物治療建議Ⅰ類中華心血管病雜志2007,35(臨床常用ACEI劑量推薦藥品名稱常用劑量服用方法分類卡托普利12.5-50mg每日3次口服巰基伊那普利5-10mg每日2次口服羧基培哚普利4-8mg每日1次口服羧基雷米普利5-10mg每日1次口服羧基貝那普利10-20mg每日1次口服羧基西那普利2.5-5mg每日1次口服羧基賴諾普利10.20mg每日1次口服羧基福辛普利10-20mg每日1次口服磷酸基中華心血管病雜志2007,35(3):193-206臨床常用ACEI劑量推薦藥品名稱常用劑量服用方法分類卡托普利?所有的ACEI都一樣嗎?所有的ACEI都一樣嗎組織ACE:占體內(nèi)ACE總量的90%90%組織ACE人體內(nèi)，90%的ACE存在于組織中，參與局部血管緊張素II的合成組織血管內(nèi)皮中心、腎、腦、腎上腺的實質(zhì)中CardiovascularDurgsandTherapy2002;16:149-160組織ACE:占體內(nèi)ACE總量的90%90%組織ACE人體內(nèi)

循環(huán)AngⅡ濃度低，組織AngⅡ濃度高

vanKats等報道，腎組織AngⅡ濃度是循環(huán)中AngⅡ濃度的60～100倍，其中85%為器官局部產(chǎn)生，僅15%來源于循環(huán)（由AT1R介導(dǎo)攝取）

循環(huán)AngⅡ短時效應(yīng),組織AngⅡ長時效應(yīng)vanKatsJP,etal.KidneyInt,2001,60:2311-2317循環(huán)RAS和組織RAS的區(qū)別循環(huán)AngⅡ濃度低，組織AngⅡ濃度高循環(huán)AngⅡ短時效組織ACE與心血管保護密切相關(guān)心臟中的組織ACE血管內(nèi)皮中的組織ACECardiovascularDurgsandTherapy2002;16:149-160心臟結(jié)構(gòu)和功能血管內(nèi)皮功能心血管疾病和事件組織ACE與心血管保護密切相關(guān)心臟中的組織ACE血管內(nèi)皮中的內(nèi)皮細胞ACE表達↑血管收縮炎癥反應(yīng)血栓形成↑VSMC生長,移行↑促炎癥分子表達↑血小板聚集NO

↓血管內(nèi)皮細胞中的ACE上調(diào)：損害內(nèi)皮功能損傷(高膽固醇血癥、吸煙、高血壓、糖尿病等)滅活緩激肽AngII合成↑氧化應(yīng)激↑內(nèi)皮素1（強血管收縮劑）↑

PAI-1打破血管纖溶平衡CardiovascularDurgsandTherapy2002;16:149-160PAI-1：纖溶酶原激活抑制因子1；VSMC：血管平滑肌細胞內(nèi)皮功能損害的核心路徑：血管內(nèi)皮細胞ACE↑→AngII↑→通過氧化應(yīng)激反應(yīng)清除NO→破壞NO的血管保護作用心血管事件內(nèi)皮細胞ACE表達↑血管收縮炎癥反應(yīng)血栓形成↑VSMC生長ACEI的組織親和力：影響靶器官保護功效的重要因素AmJCardiol2001;88(suppl):1L–20LACEI歐美專家共識

“每種ACEI均有獨特的藥代動力學(xué)特性，導(dǎo)致臨床療效有所不同。影響ACEI臨床療效最重要的藥理學(xué)特性是藥物與組織ACE的親和力”ACEI的組織親和力：影響靶器官保護功效的重要因素AmJACEI在血漿和組織中的親和力排序

血漿喹那普利、貝那普利雷米普利培哚普利賴諾普利依那普利福辛普利卡托普利

組織貝那普利、喹那普利雷米普利培哚普利賴諾普利依那普利福辛普利卡托普利高低DzauVJ,etal.AmJCardiol2001;88(suppl):1L-20LACEI在血漿和組織中的親和力排序ACEI和ARB之間有無差異2011年37項ARB研究薈萃分析目的：評價與ARB相關(guān)的心血管預(yù)后以及其他預(yù)后結(jié)論：ARB在降壓同時，降低卒中、心衰及新發(fā)糖尿病風(fēng)險，但沒有降低心肌梗死和全因死亡的風(fēng)險，ARB沒有超越ACEIARB對心衰的治療作用是否相當(dāng)于ACEI尚無有說服力的證據(jù)ACEI和ARB之間有無差異2011年37項ARB研究薈萃分ACEI對心肌梗死研究9項，ARB3項權(quán)威冠心病指南引用ACEI循證研究數(shù)量遠多于ARB，ACEI在冠心病心肌梗死治療中的地位無法撼動ACEI顯著降低心肌梗死后30天死亡率ACEI對心肌梗死研究9項，ARB3項小結(jié)心梗后患者中提倡早期使用ACEI,高危患者應(yīng)在24小時內(nèi)開始治療ACEI對于冠心病二級預(yù)防證據(jù)充分,是心梗后患者長期治療的必選無論高危還是低危的冠心病患者,使用ACEI均能獲益組織親和力越高,臨床冠心病患越應(yīng)選擇小結(jié)心梗后患者中提倡早期使用ACEI,高?；颊邞?yīng)在24小時內(nèi)小結(jié)最新關(guān)于RASS抑制劑降低高血壓死亡率薈萃分析顯示獲益全部源于ACEIs(EurHeartJ,2012,33:1050-1060)ACEIs具有降壓非依賴性冠心病風(fēng)險的效應(yīng)，而ARB不具備2012ESC心衰指南ACEIs優(yōu)先用于心衰和伴高血壓、糖尿病或慢性腎病者，ARBs用于心衰或心肌梗死(EF≤40%)和不能耐受ACEIs者小結(jié)最新關(guān)于RASS抑制劑降低高血壓死亡率薈萃分析顯示獲益全小結(jié)2012ESC關(guān)于急性心肌梗死指南：對于有心力衰竭、左室功能障礙、糖尿病或前壁心肌梗死的患者應(yīng)用ACEIARB可以作為ACEI的選擇藥物如果EF≤40%、心衰或糖尿病，只要沒有腎功能損害或高鉀血癥、有指征應(yīng)用醛固酮拮抗劑小結(jié)2012ESC關(guān)于急性心肌梗死指南：ThankYou!ThankYou!31、只有永遠躺在泥坑里的人，才不會再掉進坑里。——黑格爾

32、希望的燈一旦熄滅，生活剎那間變成了一片黑暗?！樟心凡?/p>

33、希望是人生的乳母?！撇卟?/p>

34、形成天才的決定因素應(yīng)該是勤奮。——郭沫若

35、學(xué)到很多東西的訣竅，就是一下子不要學(xué)很多。——洛克31、只有永遠躺在泥坑里的人，才不會再掉進坑里50ACEI與ARB在冠心病急性心肌梗中應(yīng)用ACEI與ARB在冠心病急性心肌梗中應(yīng)用ACEI與ARB在冠心病急性心肌梗中應(yīng)用ACEI與ARB在冠心病急性心肌梗中的應(yīng)用

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院心內(nèi)科張瑞英

19851990199520002005(年)腦血管病冠心病標化死亡率(1/10萬)中國心血管病死亡率呈上升趨勢冠心病為第二位心血管病死因冠心病是心血管死亡的重要原因《中國心血管病報告2005》《中國心血管病報告2007》2006年城市居民冠心病死亡占所有心臟病死亡的69%2006冠心病死亡69%ACEI與ARB在冠心病急性心肌梗中應(yīng)用ACEI與ARB在冠51ACEI與ARB在冠心病急性心肌梗中應(yīng)用共50張課件52ACEI與ARB在冠心病急性心肌梗中應(yīng)用共50張課件53ACEI與ARB在冠心病急性心肌梗中應(yīng)用共50張課件54ACEI與ARB在冠心病急性心肌梗中應(yīng)用共50張課件55Jessup,Brozena.NewEnglJMed2003;348:2007–18心肌梗死后重構(gòu):RAAS激活初發(fā)梗死梗死段擴大（數(shù)小時至數(shù)天）心臟重構(gòu)（數(shù)天至數(shù)月）SV100mlEF60%SV100mlEF40%SV100mlEF25%Jessup,Brozena.NewEnglJMe56血管緊張素II-直接與間接的靶器官損傷AngⅡ死亡 腎小球濾過率下降

蛋白尿/白蛋白尿

腎小球硬化 醛固酮增多腎衰左室肥大心肌纖維化心臟重構(gòu)心肌凋亡血管收縮血管肥大內(nèi)皮功能障礙動脈硬化卒中高血壓血栓心律失常心衰心梗AT1

受體血管重構(gòu)DzauVJ.JCardiovascPharmacol.1993;22(suppl5):S1-S9.WhitworthJA.JHypertens2003;21(11):1983–92.血管緊張素II-直接與間接的靶器官損傷AngⅡ死亡 57NO合酶受損AngII致動脈粥樣硬化的機制JacobyDS,RaderDJ.ArchInternMed.2003;163:1155-64.IL-6MCP-1PDGFLOX-1PAI-1TFTGF-VCAMICAM脂質(zhì)氧化血栓形成炎癥增殖纖維化黏附內(nèi)皮功能紊亂AngIINO合酶受損AngII致動脈粥樣硬化的機制Jaco

心臟的正常功能

Thecommonfunctionoftheheart竇房結(jié)房室結(jié)竇房結(jié)傳導(dǎo)沖動到房室結(jié)再到左右束支及蒲肯野氏纖維刺激心臟收縮和舒張完成有效射血心臟的正常功能

Thecommon血管緊張素原血管緊張素Ⅰ血管緊張素Ⅱ腎素腎素受體ACE2Ang(1-9)Ang(1-7)Ang–(1-5)BradykininACEACE.NEPNEPPEPACE糜蛋白酶類組織蛋白酶AIRAPAngⅣAngⅢD-AMPAMPAMPAT1受體血管收縮細胞增殖過度增生血管擴張抗增生抗增殖AT2受體Mas降解產(chǎn)物緊張肽組織蛋白酶GExpPhysiol93.5pp519–527認識血管緊張素(1-7)Ang:血管緊張素血管緊張素原血管緊張素Ⅰ血管緊張素Ⅱ腎素腎素受體ACE2An

心律失常常見癥狀

Thecommonsymptomofthecardiacarrhythmia腦供血不足:

頭暈Dizzy眼花Eyesblurred黑朦Vague暈厥Syncope癲癇樣抽搐Twitch精神錯亂

Mentaldisorder周身供血不足:

心悸Palpitation胸悶Chestdistress氣短Shortbreath疲乏Weak心衰等

Heartfailure心律失常常見癥狀

Thecommonsympt內(nèi)臟內(nèi)血管舒張抗纖維化增加腎血流量水鈉控制抗纖維化血管舒張抗血管生成抗血栓抗增生血管緊張素(1-7)壓力反射促進AVP釋放交感神經(jīng)張力調(diào)節(jié)改善心臟功能抗肥大抗心律失?？估w維化ExpPhysiol93.5pp519–527血管緊張素(1-7)的作用內(nèi)臟內(nèi)血管舒張抗纖維化增加腎血流量抗纖維化血管舒張血管緊張素適應(yīng)證植入臨時起搏器：適用于急需起搏、房室傳導(dǎo)阻滯有可能恢復(fù)；超速抑制治療異位快速心律失常或需“保護性”應(yīng)用的病人。適應(yīng)證植入臨時起搏器：護理術(shù)前準備心理護理完善輔助檢查皮膚準備抗生素試敏訓(xùn)練床上平臥排便應(yīng)用抗凝劑者停用護理術(shù)前準備心理護理護理術(shù)中配合嚴密監(jiān)測心理護理護理術(shù)中配合嚴密監(jiān)測ACEI與ARB在冠心病急性心肌梗中應(yīng)用共50張課件?心梗后患者何時開始ACEI治療?心梗后患者何時開始ACEI治療冠心病改善預(yù)后的藥物阿司匹林/氯吡格雷β受體阻滯劑調(diào)脂治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

中華心血管病雜志2007,35(3):193-206冠心病改善預(yù)后的藥物阿司匹林/氯吡格雷中華心血管病雜志心梗后患者應(yīng)用ACEI的循證證據(jù)研究患者人群(N)活性藥物起始時間隨訪時間主要結(jié)果SAVE1992年心梗后LVEF<40%(N=2231)卡托普利vs.安慰劑3-16天42月復(fù)合終點(反復(fù)心梗、心臟血管重建、不穩(wěn)定心絞痛住院的)↓14%(P=0.047)

TRACE1995年心梗后LVEF≤35％(N=1749)群多普利vs.安慰劑3-7天36月全因死亡↓22%(P=0.001);心血管死亡↓25%(P=0.001)心衰↓29%(P=0.003AIRE1993年心梗后心衰(N=2006)雷米普利vs.安慰劑3-10天15月全因死亡↓27%(P=0.002)次要終點(死亡/重度、頑固性心衰/MI/卒中)↓19%(P=0.008)AIRE=AcuteInfarctionRamiprilEfficacy;

SAVE=SurvivalAndVentricularEnlargement;

TRACE=TRAndolaprilCardiacEvaluation心梗后患者應(yīng)用ACEI的循證證據(jù)研究患者人群(N)活性藥物起SAVE/AIRE/TRACE薈萃分析:

ACEI顯著降低心梗后死亡率0.400.350.300.250.200.150.100.050

2995 2250 1617 892 223ACEIACEIs安慰劑CumulativemortalityinSAVE,AIREandTRACE(%)Time(years)

0 1 2 3 4

2971 2184 1521 853 138安慰劑FlatherMD,etal.Lancet.2000;355:1575–1581OR:0.74(0.66–0.83)

ACE-I:702/2995(23.4%) 安慰劑:866/2971(29.1%)26%SAVE/AIRE/TRACE薈萃分析:

ACEI顯著降低心AMI后早期（0-36h）使用ACEI的臨床試驗CONSENSUS-IIGISSI-3ISIS-4CCS-1入組標準<24h;ST抬高;Q波或心肌酶升高<24h;典型癥狀,ECG和酶異常<24h;疑似或確診的心梗<36h;疑似或確診心梗N6090193945805014962治療依那普利Vs.安慰劑賴諾普利卡托普利Vs.安慰劑卡托普利Vs.安慰劑劑量1mg靜脈注射+5-20mgQD5mg+10mgQD開始2小時6.25mg+12.5mg,之后50mgBID

6.25mg+12.5mgTID治療時間6個月42天28天28天AMI后早期（0-36h）使用ACEI的臨床試驗CONSEN薈萃分析:早期使用ACEI顯著降低

心梗后死亡率0.50.751.01.251.5TreatEff.x28.2(2p=0.004)ACEI更佳對照更佳死亡例數(shù)/隨機例數(shù)ACEI對照O---EVariance比值比&95%可信區(qū)間(ACEI:Control)CONSENSUS-II220/3044192/304614.0796.05GISSI-3570/9682650/9712-39.06285.83ISIS-42035/290282171/29022-68.22975.33CCS-1676/7460727/7489-24.14317.85TOTAL3501/492143740/49269-117.351675.06(7.23%)(6.30%)(5.89%)(6.69%)(7.01%)(7.48%)(9.06%)(9.71%)(7.11%)(7.59%)相對風(fēng)險下降(±S.D.)7±2Circulation1998;97:2202–2212薈萃分析:早期使用ACEI顯著降低

心梗后死亡率0.50.7STEMI急性期常規(guī)預(yù)防性治療推薦推薦級別證據(jù)水平ACEI:口服制劑第一天使用所有無禁忌癥患IIaA高?；颊逫AEuropeanHeartJournal(2008)29,2909–2945ACC/AHA2007不穩(wěn)定性心絞痛/NSTEMI指南在無禁忌癥并且不導(dǎo)致低血壓的情況下,在伴肺充血或LVEF≤0.40的不穩(wěn)定性心絞痛/NSTEMI患者,應(yīng)在開始的24小時內(nèi)應(yīng)用ACEI(IA)UA/NSTEMI早期院內(nèi)治療推薦Circulation2007;116;803-877STEMI急性期常規(guī)預(yù)防性治療推薦推薦級別證據(jù)水平ACEI:?低危心梗后患者可否應(yīng)用ACEI?低危心梗后患者可否應(yīng)用ACEI低危患者LVEF正常心血管危險因素被控制已行血管重建低危患者LVEF正常不合并心力衰竭或LV功能障礙的患者中使用ACEI的長期隨機對照研究的薈萃分析ARCHINTERNMED/VOL166,APR10,2006787不合并心力衰竭或LV功能障礙的患者中使用ACEI的長期隨機對0.60.81.01.20.82[0.75-0.89]0.89[0.56-1.41]0.79[0.69-0.90]0.95[0.49-1.84]0.575[0.22-1.49]0.77[0.66-0.90]1.00[0.82-1.22]0.56[0.26-1.18]OR全因死亡

心肌梗死0.60.81.01.2CochranQhetP=.87QUIETHOPETotalCAMELOTPEACEEUROPASCATPART-2QUIETHOPEPART-2SCATEUROPAPEACECAMELOTTotalCochranQhetP=.870.99[0.58-1.70]0.83[0.73-0.95]0.62[0.33-1.19]0.72[0.29-1.84]0.88[0.77-1.02]0.88[0.75-1.04]1.30[0.45-3.77]0.86[0.79-0.93]ORTotalARCHINTERNMED/VOL166,APR10,20067870.60.81.01.20.82[0.75-0.89]0.8心衰住院因不穩(wěn)定性心絞痛住院HOPEEUROPAPEACECAMELOTTotalCochranQhetP=.48MacMahonHOPEQUIETMacMahonEUROPA0.88[0.70-1.11]0.78[0.29-2.11]0.61[0.44-0.83]0.75[0.58-0.95]0.78[0.21-2.91]0.76[0.66-0.88]0.16[0.77-1.71]0.98[0.86-1.11]1.09[0.69-1.71]0.93[0.80-1.08]0.97[0.89-1.07]CochranQhetP=.73Total0.60.81.01.20.60.81.01.2ORORARCHINTERNMED/VOL166,APR10,2006787心衰住院因不穩(wěn)定性心絞痛住院HOPEEUROPAPEACEC血管重建新發(fā)糖尿病QUIETHOPESCATEUROPAPEACECAMELOTTotalCochranQhetP=.480.94[0.78-1.14]0.85[0.76-0.95]0.62[0.32-1.19]0.96[0.85-1.08]0.99[0.88-1.10]0.88[0.65-1.19]0.92[0.87-0.98]0.77[0.68-0.88]0.82[0.70-0.96]0.65[0.51-0.84]CochranQhetP=.13TotalPEACEHOPE0.60.81.01.20.60.81.01.2ORORARCHINTERNMED/VOL166,APR10,2006787血管重建新發(fā)糖尿病QUIETHOPESCATEUROPAPE指南對低危心?；颊逜CEI應(yīng)用推薦STEMI指南不穩(wěn)定心絞痛/NSTEMI指南穩(wěn)定性心絞痛指南對于從STEMI恢復(fù)的低?；颊?使用ACEI是合理的對于從UA/NSTEMI恢復(fù)的不伴左室功能不全、高血壓或糖尿病的患者,無禁忌癥情況下使用ACEI是合理的在LVEF正?；蜉p度下降的心血管危險因素很好控制和已行血管重建的低?；颊邞?yīng)用ACEI是合理的IIaIIaIIaACC/AHA指南推薦級別推薦內(nèi)容IIaESCSTEMI指南所有無禁忌癥的患者,無論血壓或左室功能情況,均應(yīng)考慮使用ACEI指南對低危心?；颊逜CEI應(yīng)用推薦STEMI指南不穩(wěn)定心絞痛?ACEI在冠心病二級預(yù)防的作用?ACEI在冠心病二級預(yù)防的作用我國急性冠脈綜合征患者ACEI使用現(xiàn)狀發(fā)表于AmHeartJ2009年刊的中國急性冠脈綜合征(ACS)路徑研究(CPACS)67.8%60.1%60.5%出院時(n=2901)出院后6月(n=2521)出院后12月(n=238)ACEI使用率%我國ACS患者的ACEI使用情況亟待進一步改善1.出院時30%的ACS患者沒有服用ACEI2.出院6、12個月，ACEI使用率進一步降低2009AmHeartJ2009;157:509-516.e1我國急性冠脈綜合征患者ACEI使用現(xiàn)狀發(fā)表于AmHeart82冠心病二級預(yù)防中ACEI用藥比例更低770例明確診斷冠心病并已經(jīng)進行治療的門診患者,以問卷方式對其用藥情況進行隨訪調(diào)查ShanghaiMedJ,2007Vol30,68冠心病二級預(yù)防中ACEI用藥比例更低770例明確診斷冠心病并83STEMI指南不穩(wěn)定心絞痛/NSTEMI指南穩(wěn)定性心絞痛指南二級預(yù)防：所有LVEF≤40%以及有高血壓、糖尿病和慢性腎病的患者均應(yīng)持續(xù)服用ACEI出院用藥：所有存在心衰、左室功能不全、高血壓或糖尿病的患者均應(yīng)持續(xù)服用ACEI所有LVEF≤40%以及有高血壓、糖尿病和慢性腎病的患者均應(yīng)持續(xù)服用ACEIIAIAIAACEI對心臟的保護作用受到權(quán)威冠心病指南的認可ACC/AHA指南推薦級別推薦內(nèi)容IAESCSTEMI指南所有無禁忌癥的合并心力衰竭或左室功能不全患者推薦使用ACEISTEMI指南不穩(wěn)定心絞痛/NSTEMI指南穩(wěn)定性心絞痛指改善預(yù)后的藥物治療建議Ⅰ類無用藥禁忌（如胃腸道活動性出血、阿司匹林過敏或有不耐受阿司匹林的病史）者口服阿司匹林（證據(jù)水平A）所有冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者接受他汀類藥物治療，LDL-C的目標值<2.60mmol/L(100mg/dl)（證據(jù)水平A）所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全、高血壓、心肌梗死后左室功能不全的患者，使用ACEI（證據(jù)水平A）心肌梗死后穩(wěn)定性心絞痛或心力衰竭患者使用β受體阻滯劑（證據(jù)水平A）中華心血管病雜志2007,35(3):193-206改善預(yù)后的藥物治療建議Ⅰ類中華心血管病雜志2007,35(臨床常用ACEI劑量推薦藥品名稱常用劑量服用方法分類卡托普利12.5-50mg每日3次口服巰基伊那普利5-10mg每日2次口服羧基培哚普利4-8mg每日1次口服羧基雷米普利5-10mg每日1次口服羧基貝那普利10-20mg每日1次口服羧基西那普利2.5-5mg每日1次口服羧基賴諾普利10.20mg每日1次口服羧基福辛普利10-20mg每日1次口服磷酸基中華心血管病雜志2007,35(3):193-206臨床常用ACEI劑量推薦藥品名稱常用劑量服用方法分類卡托普利?所有的ACEI都一樣嗎?所有的ACEI都一樣嗎組織ACE:占體內(nèi)ACE總量的90%90%組織ACE人體內(nèi)，90%的ACE存在于組織中，參與局部血管緊張素II的合成組織血管內(nèi)皮中心、腎、腦、腎上腺的實質(zhì)中CardiovascularDurgsandTherapy2002;16:149-160組織ACE:占體內(nèi)ACE總量的90%90%組織ACE人體內(nèi)

循環(huán)AngⅡ濃度低，組織AngⅡ濃度高

vanKats等報道，腎組織AngⅡ濃度是循環(huán)中AngⅡ濃度的60～100倍，其中85%為器官局部產(chǎn)生，僅15%來源于循環(huán)（由AT1R介導(dǎo)攝?。?/p>

循環(huán)AngⅡ短時效應(yīng),組織AngⅡ長時效應(yīng)vanKatsJP,